2017老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识7-28

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识,新疆医科大学第一附属 高血压科,陈玉岚,提 要,血压波动的概念和临床意义,血压波动的分类和影响因素,血压波动的临床表现,血压波动的诊断,血压波动的治疗,血压波动的概念和临床意义,血压波动,是指一定时间内血压的变化程度，是人类血压最基本的生理特征之一，又叫作血压变异,(BPV),。,年龄是影响血压的重要因素，老年人不仅血压水平较中青年人高，而且容易发 生血压波动幅度和频率的非生理性变化，称为,异常血压波动,，临床上可表现为,昼夜节律异常、体位性低血压、晨峰血压增高、餐后低血压、白大衣性高血压 和隐蔽性高血压、随访间和季节间的血压波动,等。,临床研究发现，,异常血压波动,与,靶器官结构和功能损害,、,心脑血管事件,及,死亡率,密切相关，其对预后的影响独立于血压的绝对水平，有可能成为新的风险预测指标和潜在的治疗靶点。,正确处理异常血压波动是当今我国老年人血压管理过程中面临的重要问题。,中国老年医学学会高血压分会邀请国内相关领域的专家讨论和制订了,老 年共识 结合现有的循证医学证据和临床实践经验人异常血压波动临床诊疗中国专家共识,。对老年 人异常血压波动的影响因素和临床特点进行了总 结，并据此提出了治疗方案。,血压波动的概念和临床意义,提 要,血压波动的概念和临床意义,血压波动的分类和影响因素,血压波动的临床表现,血压波动的诊断,血压波动的治疗,血压波动的分类和影响因素,分类,临床上常根据时间跨度将血压波动分为,:,短时变异,包括数次心搏之间、数分钟,(,如,:,一次随访内的血压变化,),以及,24 h,内,(,昼夜节律变化,),的血压波动。,长时变异,包括日 间、数周,(,如,:,随访间变异,),、数月,(,如,:,季节间变异,),甚至数年间的血压波动。,血压波动的分类和影响因素,影响老年人血压波动的因素,1.,病理生理因素,老年人,大动脉弹性下降,和僵硬度增加、内皮功能障碍、,压力反射敏感性下降,、自主神经功能失调、内分泌功能减退、,肾脏排钠和容量调节能力减弱,。,2.,并存疾患,老年人常见的疾病，如高血压、,2,型糖尿病、高脂血症、心脑血管病、神经系统疾病,(,如帕金森病,),、肾病、呼吸道疾病、炎 症、淀粉样变、副癌综合征等。,3.,不良状态,贫血、容量减低、营养不良、寒冷、睡眠障碍、慢性疼痛、便秘、前列腺肥大、焦虑、抑郁或情绪波动、围手术期血压波动等。,4.,继发性高血压、,动脉粥样硬化导致的大中动脉狭窄,(,特别是肾动脉狭窄,),、原醛增多症、睡眠呼吸暂停综合征和嗜铬细胞瘤等。,5.,其他,血压测量不规范、降压治疗方案不合理、药物相互作用、治疗的依从性差等。,血压波动的分类和影响因素,提 要,血压波动的概念和临床意义,血压波动的分类和影响因素,血压波动的临床表现,血压波动的诊断,血压波动的治疗,血压波动的临床表现,1.,血压昼夜节律异常,正常人的血压表现为,夜低昼高 型,，多数学者认为正常人,24 h,血压节律呈,双峰双 谷,，,即清晨觉醒和起床后明显升高，,8 00,10 00,达 高峰,;,此后下降，在,16 00,18 00,血压再次升高,;,以 后缓慢下降，直至凌晨,2 00,3 00,至最低值，,即“,杓 型,”现象，对适应机体活动，保护心血管结构和功能 起着十分重要的作用。这种节律随着增龄逐渐弱化。,根据夜间血压,(22:00,8,:00),较白天血压,(8:00,22:00),的下降率，把血压的昼夜节律分为,:,杓型,(dipper):10%,20%,非杓型,(non-dipper):,10%,超杓型,(extreme dipper):,20%,反杓型,(inverted dipper),：夜间血 压高于白天血压。,老年人或未治疗的高血压患者容易发生血压昼夜节律异常，常伴有夜间血压升高,(,夜 间 平 均 血 压,120/70 mm Hg),。,据统计，在年龄,60,岁的老年人中，非杓型血压的发生率可高 达,69%,，是中青年人的,3,倍以上。在年龄,80,岁的 高龄老年人中,83.3%,者丧失了正常的杓型血压节 律。血压昼夜节律异常是靶器官损害、心血 管事件、脑卒中和死亡的独立预测因素。,血压波动的临床表现,2.,与体位有关的血压波动,2.1,体位性低血压,由卧位变为直立体位的,3 min,内,，,收缩压下降,20,或 舒张压下降,10 mm Hg,，但也有一些老年人直立时间超过,3 min,才出现明显的血压下降。,体位性低血压在年龄,65,岁人群中的发生率可达,20%,50%;,我 国 年 龄,80,岁高龄人群中的发生率为,27.2%,，合并高血压者比例更高。,血压波动的临床表现,体位性低血压可出现,脑灌注不足,的症状，,头晕、目眩,最为常见。超过半数的患者出现心不在焉，难以聚精会神，症状持续,数分钟至十几分钟,不等。部分患者发生晕厥、跌倒，造成意外伤害并严重影响生活质量。,一些患者则表现为反复发作的,血管迷走性晕厥,。,不少老年人体位性低血压并无明显 症状，但在,体位性刺激合并其他诱发因素,时，如,:,餐 后、环境温度升高或劳累等，部分“无症状”患者可能会出现症状。,发生体位性低血压的老年人，心绞 痛、心肌梗死、脑卒中和死亡的,风险均显著增加,。即使是无明显症状的体位性低血压，也会导致老年人认知功能受损、活动减少或情绪波动。,血压波动的临床表现,2.2,体位性高血压,由卧位转为直立后的,3 min,内,收缩压升高幅度,20 mm Hg,。,老年人体位性高血压发生率为,8.7%,11.0%,。临床通常无特异性表现，严重者可出现心慌、疲倦等症状，体位性高血压可能与靶器官损害和脑卒中风险增加有关。,2.3,体位性低血压合并卧位高血压,指有,体位 性低血压,，且,卧位时收缩压,140 mm Hg,和,(,或,),舒张压,90 mm Hg,，发病率高达,30%,，是老年人较为常 见的临床类型。体位性低血压引起的灌注不足及卧位高血压所致的靶器官损害均可对患者造成危害。,血压波动的临床表现,3.,晨峰血压增高,人体由睡眠状态转为清醒状态并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，称为“,血压晨峰,”，是正常的生理现象。晨峰血压过 高可导致不良预后。,中国高血压防治指南,2010,把晨峰血压增高定义为,:,起床后,2 h,内,的 收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值,(,夜间血压最 低值前后共,3,次收缩压的平均值,),35 mm Hg,。我国老年人晨峰 血压增高的发生率为,21.6%,，高血压患者较正常人更多见。晨峰血 压增高的老年人，心脑血管事件和全因死亡率均显著增加。,血压波动的临床表现,4.,餐后低血压,指餐后,2 h,内收缩压较餐前下降幅度,20 mm Hg;,或餐前收缩压,100 mmHg,，而餐后,90 mm Hg;,或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症 状。,在我国人群中的发生率为,59.3%,，住院老年患 者中为,61.6%-74.7%,。餐后低血压的发生率远 较体位性低血压为高，随增龄而上升，高血压患者更 为多见。三餐中以,早餐后低血压发生率最高,，,早 餐或午餐后的血压下降幅度明显大于晚餐后。餐后收缩压 一 般 下 降,20,40 mm Hg,，严 重 者 可 达,90 mm Hg,。此外，餐前血压越高的患者，餐后低血压的 发生率越高，而且血压下降幅度也越大。,症状多 发生于,餐后,30-60 min,，持续,30-120 min,，可表现 为头晕、乏力、视物模糊、嗜睡、晕厥、跌倒等。,一项 随访,4.7,年的研究显示，老年人发生餐后低血压且收 缩压降至,120 mm Hg,，全因死亡率增加,69%,。,血压波动的临床表现,5,白大衣性高血压和隐蔽性高血压,5.1,白大衣性高血压,指,诊室血压,140/90 mm Hg,，但诊室外血压不高的现象,。在整体人群中 的发生率约,13%,，老年人尤其高发，可达,40%,。白大衣性高血压人群发生持续性高血压、靶器官损害、心血管病 和死亡的风险显著高于正常血压者。,5.2,隐蔽性高血压,指患者在诊室内血压正常,，动态血压或家庭自测血压升高,的现象。整体人群中 患病率,7.6%,23.0%,。与白大衣性高血压相比，隐蔽性高血压有着更高的心血管事件及全因死亡风险，其对预 后的影响与持续性高血压相近。,血压波动的临床表现,6.,继发性高血压,约占老年高血压的,19.6%,，原发病包括,动脉粥样硬化性 肾动脉狭窄,、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综 合征和嗜铬细胞瘤等。老年人继发性高血压起 病较隐匿且发展缓慢，临床症状往往不够典型。血压波动方面常见 昼夜节律异常，呈非杓型或超杓型改变,;,也可表现为血压骤然升高。,血压波动的临床表现,7.,长时变异,包括日间,(day to day),、随访间、季节间或数年间的血压差异，年龄越大越显著。不仅与患者自身状况有关，更多地受行为和环境因素的影响。例如,:,生活方式、血压测量、降压治疗方案、依从性、环境温度变化等。多项研究证实，长时变异较短时变异能够 更好地预测远期心血管事件、脑卒中和死亡风 险。,血压波动的临床表现,提 要,血压波动的概念和临床意义,血压波动的分类和影响因素,血压波动的临床表现,血压波动的诊断,血压波动的治疗,老年人的短时血压变异，如昼夜节律异常、体位 变动引起的血压波动和餐后低血压等，根据其定义，通过规范地测量诊室血压、,24 h,动态血压或家庭自测血压，不难诊断。如果需要精确地量化血压波动，可计算血压的标准差、变异系数、平均实际变异性,(A,V),、血 压 变 异 性 比 值,(BPV,),、加 权 标 准 差（,wSD),、独立于均值的变 异系数,(VIM),、连续血 压读数绝对差的平均值,(ASV),和平滑指数等指标，计算公式见表,1,。,无论是诊室血压、动态血压还是家庭自测血压，都可以根据不同时间段的血压数值来计算上述指 标，以反映短时或长时血压变异。此外，也可以分别 选择收缩压、舒张压或脉压进行计算。有研究显 示，,收缩压或脉压波动的预后意义可能大于舒张压 波动,。,由于缺乏正常血压人群的大样本数据，优化的 血压波动检测方法、评价指标及其正常值尚未确 定。,血压波动的诊断,提 要,血压波动的概念和临床意义,血压波动的分类和影响因素,血压波动的临床表现,血压波动的诊断,血压波动的治疗,1.,一般治疗,尽管,老年人异常血压波动难以,完全,避免，通过适当的方法，仍可以减少发生率，降低其带来的危害。治疗过程中应该重视基础疾病的防治，同时积极纠正可能的诱因，通过反复摸索，制订以非药物疗法为主的,个体化,治疗方案。,1.1,充分了解患者的特点,仔细询问一般状况、生活方式、家庭情况、病史以及治疗经过等，并进行必要的体检或辅助检查。密切监测血压，掌握其,变化,规律，寻找与异常血压波动有关的因素。,血压波动的治疗,1.2,纠正,不良生活方式,和不利于身心健康的,行为及习惯,调整膳食结构,:,摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。膳食中脂肪含量应控制在总热量的,25%,以下，饱和脂肪酸的量 应,7%,。,减少食盐摄入,:5,6 g/d,以下。,戒烟及避免二手烟。,限酒,:,不鼓励老年人饮酒。饮酒 的男性 饮 用 酒 精 量,25 g/d,，女 性 饮 用 酒 精 量,15 g/d,。,规律适度的运动,:,可根据个人爱好和身体状况选择适合并容易坚持的运动方式。,保持心理健康，减少情绪波动。,有规律生活。健康的生活方式有助于控制体质量,(,体质量指数，,BMI,正常值,24 kg/m2),、改善胰岛素抵抗和代谢异常、延缓大动脉弹性下降和靶器官损害，以及提高心、肺功能，从而改善心血管系统的调节能力。,血压波动的治疗,1.3,去除诱因和综合治疗,纠正贫血、容量不足、营养不良、慢性疼痛、便秘