机械通气BIPAP模式理解(非常之好)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,机械通气BIPAP模式理解,王晨收集整理制作,（严禁盗用）,初次,接,接触BIPAP的,人,人，,往,往往,会,会感,到,到一,种,种疑,惑,惑：,这,这究,竟,竟是,一,一种,什,什么,模,模式,？,？,BIPAP给,我,我的,第,第一,印,印象,就,就是,“,“变,”,”，,根,根据,不,不同,的,的设,置,置、,不,不同,的,的病,情,情，,可,可以,表,表现,出,出不,同,同的,结,结果,。,。,BIPAP的,定,定义,，,，Benzer等,的,的描,述,述是,：,：让,病,病人,的,的自,主,主呼,吸,吸在,双,双压,力,力水,平,平的,基,基础,上,上进,行,行，,气,气道,压,压力,周,周期,性,性的,在,在高,压,压力,和,和低,压,压力,两,两个,水,水平,之,之间,转,转换,，,，每,个,个压,力,力水,平,平均,可,可以,独,独立,调,调节,，,，以,两,两个,压,压力,水,水平,之,之间,转,转换,时,时引,起,起的,呼,呼吸,容,容量,改,改变,来,来达,到,到机,械,械通,气,气辅,助,助的,作,作用,。,。,如何,来,来解,读,读这,个,个定,义,义,拿压,力,力控,制,制通,气,气(pcv),作,作为,对,对比,在PCV,模,模式,下,下，,只,只要,我,我们,设,设置,了,了PEEP，,那,那么,整,整个,通,通气,过,过程,中,中就,存,存在,两,两个,压,压力,水,水平,（,（PC和PEEP,）,），,而,而且,气,气道,压,压力,周,周期,性,性的,在,在高,压,压力,（,（吸,气,气时,的,的PC）,和,和低,压,压力,（,（呼,气,气时,的,的PEEP）,之,之间,转,转换,，,，病,人,人能,够,够得,到,到多,少,少潮,气,气量,或,或者,说,说通,气,气辅,助,助是,由,由这,两,两个,压,压力,转,转换,时,时的,差,差值,（,（PCabovePEEP,）,）产,生,生的,。,。,BIPAP是衍,生,生于PCV，属,于,于PCV,与BIPAP唯,一,一不同的地方在,于,于，PCV模式,下,下患者的自主呼,吸,吸是无从发挥的,，,，在高压相（也,就,就是吸气相）患,者,者如果出现吸气,是,是无法得到额外,的,的流量支持的；,在,在低压相（也就,是,是呼气相）患者,如,如果有吸气则会,触,触发另外一次辅,助,助通气。而BIPAP则能够固,定,定高压相和低压,相,相的时间（Thigh和Tlow），并且允许,患,患者在这两个压,力,力水平上自主呼,吸,吸，这就是它的,工,工作原理。,相当于P-SIMV,从对BIPAP,定,定义的解读可以,看,看出，不管它用,的,的是什么名字，,其,其本质与PCV,一,一样，还是一种,压,压力限制，时间,切,切换的通气模式,。,。,由于自主呼吸在,其,其中可以发挥的,余,余地比较大，使,得,得BIPAP看,起,起来更像是多种,压,压力目标型通气,模,模式的总合，因,此,此也被称为“万,能,能模式”。,“万能”到底体,现,现在哪里？来看,看,看下面这张图：,1.如果患者完,全,全没有自主呼吸,，,，那就如同第一,道,道波形，就是传,统,统的压力控制通,气,气PCV（图中CMV的含义是Controlled MechanicalVentilation，控,制,制通气）,2. 如果患者,的,的自主呼吸只出,现,现在低压相，那,就,就如同第二道波,形,形所示，实际上,是,是P-IMV（,当,当然现在实际应,用,用的BIPAP,模,模式都存在同步,功,功能，所以也就,是,是P-SIMV,，,，也可以叠加PSV）,3. 如果患者,的,的自主呼吸能够,同,同时出现在高压,相,相和低压相，如,同,同第三道波形所,示,示，此时才是我,们,们真正意义上所,说,说的“双水平气,道,道正压通气”BIPAP，如果,此,此时高压时间设,置,置的明显长于低,压,压时间，那就用,另,另外一种特有的,名,名字称呼它-气道压力释放,通,通气APRV（,在,在欧洲有时候BIPAP和APRV是可以通用,的,的）,4. 如果患者,有,有稳定的自主呼,吸,吸能力，而我们,又,又将BIPAP,的,的高压水平和低,压,压水平设置一致,，,，如同第四道波,形,形所示，就成了,常,常见的CPAP,模,模式，这种情况,往,往往见于用BIPAP模式脱机,的,的最后阶段。,从上到下，患者,的,的做功在逐渐增,加,加，而机器的做,功,功则相应减少，,模,模拟出了病人从,完,完全控制通气到,完,完全自主呼吸的,整,整个过程，这也,是,是为什么把BIPAP称为“万,能,能模式”的原因,。,。,容易的疑惑,开始的时候觉得,很,很难理解高压相,的,的自主呼吸，觉,得,得在肺膨胀的时,候,候，再去吸一口,气,气是一件不可思,议,议的事情，后来,想,想想也不是不可,能,能，毕竟，我们,的,的呼吸调控是由,中,中枢神经完成的,，,，而不是肺本身,。,。,双兔傍地走，安,能,能辨我是雌雄-BIPAP,和,和BiPAP的,区,区别,BIPAP的中,文,文名字叫做“双,水,水平气道正压通,气,气”，而BiPAP的中文名字,则,则叫做“双相气,道,道正压通气”,BiPAP实际,上,上已经是伟康公,司,司的注册商标，,特,特指伟康研发的,无,无创呼吸机上的,通,通气模式等等,两者最本质差异,“双水平”指的,是,是两个不同的压,力,力水平，与患者,的,的呼吸状态无关,，,，换句话说，在BIPAP模式,下,下，患者既可以,在,在高压相吸和呼,，,，也可以在低压,相,相吸和呼；而“,双,双相”的含义是,两,两个呼吸相，即,吸,吸气相和呼气相,，,，也就是说，在BiPAP模式,下,下，患者只能在,高,高压相吸，在低,压,压相呼，两个压,力,力会跟着患者的,一,一呼一吸来回切,换,换，这就是我认,为,为得两者内在的,最,最大差别。,-BIPAP的,诸,诸多马甲,Drager最,早,早注册了BIPAP这个名字，,当,当然是保护了它,的,的利益，但客观,上,上也造成了一些,混,混乱的情况，在,其,其之后出现的诸,多,多其他公司相近,似,似的通气模式，,都,都不得不冠以另,外,外的名字，好比,是,是PB的Bi-Level，MAQUET的Bi-vent，Hamilton的DuoPAP等等，,Drager机,器,器在低压相患者,存,存在自主呼吸的,时,时候，可以得到,压,压力支持（ASB），而高压相,则,则没有。,PB840上的Bi-Level模式允许在高,低,低压相都给予压,力,力支持,对于在BIPAP模式上叠加压,力,力支持，这种做,法,法本身还是存在,争,争议的。,一般来说，在低,压,压相合用PS基,本,本得到大家的认,可,可，可以增强自,主,主呼吸的幅度，,减,减少呼吸功；但,在,在高压相是否应,该,该再加压力支持,分,分歧很大,其实，多一点选,择,择余地总是好的,，,，最多把PS设,置,置成0就OK咯,再次疑惑:BIPAP从低压相,到,到高压相就相当,于,于PCV的吸气,期,期 那怎么能进,行,行自由呼吸呢为,什,什么PCV的时,候,候吸气相自主呼,吸,吸就没用会产生,对,对抗,所谓的BIPAP，可以用CPAP的概念来理,解,解它。在CPAP模式下，患者,可,可以完全“自由,”,”的呼吸，因为,此,此时呼吸机的呼,出,出阀保持打开状,态,态，相当于一个,持,持续流量系统，,患,患者可以随时从,中,中得到需要的气,流,流，呼出的气体,也,也可以随时通过,呼,呼出阀排出，因,此,此不会出现人机,对,对抗。,很多新型的呼吸,机,机都有“动态呼,出,出阀”的设计,至于传统的PCV，在吸气相时,流,流速递减，呼出,阀,阀关闭，如果此,时,时患者有吸气努,力,力，将无法得到,额,额外的气流供应,；,；同样的，如果,患,患者需要呼气，,由,由于呼出阀处于,关,关闭状态，也无,法,法顺利完成，除,非,非呼气动作增强,使,使得气道阻力明,显,显升高超出安全,范,范围造成保护性,压,压力切换，因此,在,在PCV模式下,患,患者如果有很强,的,的自主呼吸能力,，,，将造成明显的,人,人机对抗。,过高压力还是需,要,要避免,至于在高的压力,基,基线下呼吸的阻,力,力肯定会增大，,不,不仅是呼气，由,于,于高压下肺容量,增,增加，达一定程,度,度后吸气阻力也,会,会增加，因此在,应,应用BIPAP,时,时也强调对高压,水,水平的控制，一,般,般高限在35cm H2O左右,，,，更高的压力肯,定,定会对患者的自,主,主呼吸带来影响,。,。,有一种肺复张的,方,方法（RecruitmentManeuver，RM）就,是,是采用高水平的CPAP，把压,力,力调节到40cm H2O，维,持,持40秒钟。一,般,般理解CPAP,模,模式下是允许患,者,者自由呼吸的，,但,但在这样高的压,力,力水平下，即使,没,没有深度镇静肌,松,松，之前尚存在,自,自主呼吸的患者,，,，很多也完全无,法,法完成自主呼吸,，,，所以过高的高,压,压水平肯定还是,需,需要避免的。,P-SIMV与BIPAP到底,有,有多大区别,，从基本原理和,实,实际在临床上应,用,用的情况来看，BIPAP与P-SIMV差别,不,不大，Drager的呼吸机，,不,不仅没有P-SIMV，连PC,也,也没有，所以大,多,多数时间临床上,都,都在把BIPAP当成P-SIMV甚至PC用,，,，可能是厂家的,理,理念觉得BIPAP可以完全替,代,代这两种模式吧,。,。,一定要说BIPAP特别在什么,地,地方，高压相可,以,以完成自主呼吸,是,是最重要的特点,，,，其实现在很多,新,新型的呼吸机，,经,经过改进的P-SIMV模式，,由,由于“动态呼出,阀,阀”的存在，也,可,可以在一定程度,上,上允许患者进行,吸,吸气和呼气，,临床实践：纯呼,吸,吸治疗的角度来,看,看,在高压相（Phigh），主要,解,解决氧合问题，,相,相当于不断向肺,内,内充气使其膨胀,，,，改善气体交换,效,效率；但光有氧,合,合还不够，还必,须,须有CO2的排,除,除也就是通常的,呼,呼气过程，在BIPAP，这个,目,目的是通过气道,压,压力从高向低转,换,换，使得肺容量,降,降低而达到的。,这样BIPAP,的,的设置原则就清,楚,楚了,为了保证合适的,氧,氧合，就需要提,高,高Phigh，,延,延长Thigh,；,；为了保证充足,的,的CO2清除，,就,就需要延长Tlow，必要时降,低,低Plow，根,据,据血气情况，调,整,整这些参数的设,置,置，使之达到一,个,个平衡点，就是BIPAP模式,的,的设置原则。,在ALI或者ARDS病人，Phigh的设置,可,可以参考常规通,气,气时的平台压，,假,假如该患者常规,通,通气时平台压为25 cm H2O，那么初始,的,的Phigh建,议,议就设置在25cm H2O,，,，当然，从避免,肺,肺部过度膨胀的,角,角度，高于35cm H2O,以,以上的Phigh是应该避免的,；,；对于Plow,，,，有人觉得应该,从,从0开始，也有,人,人建议最佳PEEP为参照，我,个,个人感觉后一种,似,似乎更可行一些,；,；,研究表明短于4,秒,秒的Thigh,将,将无法保证足够,的,的平均气道压，,而,而会导致肺复张,的,的效果降低；,近年来更多学者,建,建议，缩短Tlow到0.5-1.0秒（如0.8秒），理,由,由是，过长Tlow容易导致肺,泡,泡塌陷，同时适,当,当的PEEPi,具,具有防止肺泡在,呼,呼气末塌陷的作,用,用，可能有积极,的,的意义,一般来讲,对于ARDS患,者,者，在血液动力,学,学情况允许的前,提,提下，应用合适,的,的Phigh（,不,不高于25cmH2O），延,长,长Thigh，,将,将Plow设置,在,在最佳PEEP,水,水平（可以通过,肺,肺复张操作以及PEEP滴定来,确,确定），缩短Tlow（个人感,觉,觉血液动力学稳,定,定的话PEEPi也并不是那么,可,可怕），可能对,肺,肺复张以及肺不,均,均一性的改善有,更,更好的作用。,至于脱机，也是BIPAP宣传,的,的重要优势之一,贯穿整个通气过,程,程的“无缝连接,”,”，从完全的控,制,制通气（PCV,）,），到部分控制,通,通气（P-SIMV），到完全,自,自主呼吸（CPAP）可以在同,一,一个模式下进行,BIPAP脱机,方,方法,“drop and stretch” ：drop指的是将,高,高压Phigh,逐,逐渐下调，而stretch则,是,是指将高压时间Thigh逐渐,延,延长，与此同时,，,，Tlow保持,不,不变，Plow,可,可以不变或稍稍,提,提高，当Phigh下调至14-16cmH2O，Thigh延长至12-15秒，患,者,者仍能保持良好,的,的通气状态时，,即,即可考虑将“双,水,水平气道正压”,转,转换为“单水平,气,气道正压”，也,就,就是CPAP，,直,直至最后停机拔,管,管。,PSV和BIPAP的差别,我在PSV模式,下,下设置PS水平,在,在12cm H2O，PEEP,为,为0，那么每次,患,患者吸气的时候,呼,呼吸机就给气道,施,施加一个12cm H2O的压,力,力，呼气的时候,气,气道压力下降，,到,到间歇期的时候,为,为0，再吸气的,时,时候呼吸机又提,供,供12cm H2O的压力。而,在,在BIPAP模,式,式下，如果高压,水,水平设在12cm H2O，低,压,压水平设在0，,高,高压时间4秒，,低,低压时间2秒，,那,那么患者在开始,的,的前4秒钟就处,在,在高压相呼吸，,不,不管是吸气还是,呼,呼气，气道压力,始,始终在12cmH2O，呼吸,机,机不会特别给每,次,次吸气提供额外,的,的压力支持。4,秒,秒钟结束后切换,到,到2秒钟的低压,时,时间，在这段时,间,间里，呼吸机提,供,供的压力就为0,，,，相当于患者在,自,自然状态下的平,静,静呼吸，呼吸机,也,也不会提供压力,支,支持。,BIPAP的优,势,势,保留自主呼吸在,机,机械通气中的意,义,义，已经为大家,所,所熟知和接受。,锻,锻炼膈肌防止废,用,用性萎缩；改善,通,通气/血流比例,，,，提高通气效率,；,；降低胸内压，,改,改善静脉血液回,流,流，增加心输出,量,量；降低颅内压,；,；改善消化、泌,尿,尿系统血供等等,。,。在BIPAP,模,模式中，由于能,够,够鼓励患者自主,呼,呼吸，这些优势,也,也被大量的循证,医,医学试验所证实,。,。,BIPAP另一,个,个重要的优势是,可,可以有效的降低,气,气道压力。,气道峰压的降低,，,，得益于BIPAP独特的工作,模,模式-高压,相,相压力和时间的,双,双重限定。,但这里也存在一,个,个问题，除了气,道,道峰压以外，考,察,察机械通气对于,肺,肺保护的作用，,还,还有一个可能更,为,为重要的指标-平均气道压,，,，由于BIPAP需要同时设定,高,高压压力和高压,时,时间，所以平均,气,气道压会受到这,两,两个因素的影响,。,。降低高压相的,压,压力，当然气道,峰,峰压会随着下降,，,，但如果同时过,分,分延长高压相的,时,时间，那么平均,气,气道压就将升高,，,，这样对肺保护,和,和血液动力学将,产,产生不利影响,。,。,BIPAP之缺,陷,陷 一潮气量的,不,不确定性,其一：从BIPAP的机制来看,，,，它还是一个压,力,力目标的通气模,式,式，既然如此，,那,那如同PCV一,样,样，在BIPAP模式下患者得,到,到的实际潮气量,与,与气道压力、肺,顺,顺应性、气道阻,力,力等有关。,另一方面，由于BIPAP模式,下,下实际潮气量由,压,压力转换和患者,自,自主呼吸两部分,共,共同组成，患者,自,自主呼吸努力的,改,改变，也将明显,影,影响实际得到的,潮,潮气量,我们常常强调ARDS机械通气,时,时要控制平台压,，,，那是因为在镇,静,静肌松的条件下,，,，平台压可以近,似,似等于跨肺压，,而,而跨肺压才是真,正,正肺损伤的决定,因,因素。在BIPAP模式下，由,于,于有自主呼吸的,存,存在，胸腔负压,增,增加，同样的平,台,台压，自主呼吸,越,越强，跨肺压就,越,越高，造成肺损,伤,伤的可能性就越,大,大，这同样是需,要,要特别注意的方,面,面。,BIPAP之缺,陷,陷二对于自主呼,吸,吸作用的矛盾性,不知道有没有朋,友,友给病人用过10-15cmH2O以上的CPAP？在这,样,样的气道正压下,，,，患者的呼吸功,消,消耗会是怎样一,种,种情形？,想象中应该是更,加,加费力的，如果,这,这种假设成立，,那,那就带来一个矛,盾,盾性的后果：高,压,压相自主呼吸要,真,真正做到这一点,，,，患者可能要耗,费,费更多的呼吸功,患者必须要有足,够,够强的自主呼吸,能,能力，才能够真,正,正实现“理想”,中,中的BIPAP,通,通气，可如果能,够,够达到这样的要,求,求，为什么不直,接,接用PSV呢？,BIPAP之缺,陷,陷三对于病例选,择,择的限制性,任何一种模式，,都,都只能让一部分,的,的病人受益，BIPAP也不例,外,外。,目前比较公认适,合,合应用BIPAP的对象包括创,伤,伤病人、术后恢,复,复期的病人、ALI/ARDS,以,以及部分过渡脱,机,机的病人，但也,有,有一些病例可能,并,并不太适合应用BIPAP，COPD就是其中,之,之一。,对于COPD病,人,人，保证足够的,呼,呼气时间排除CO2，减轻动态,充,充气是至关重要,的,的，因此BIPAP模式下就必,须,须延长低压时间,，,，而低压时间延,长,长，高压时间必,然,然缩短，再加上,本,本来COPD病,人,人就习惯于比较,偏,偏慢的呼吸频率,，,，使得高压相的,自,自主呼吸成为空,谈,谈，到不如直接,用,用SIMV+PSV来的爽快。,BIPAP理论,上,上如此诱人但却,始,始终没有成为主,流,流模式,总结：通气模式,的,的优势发挥，建,立,立在正确的认识,和,和合理的应用基,础,础上，唯有深入,地,地了解模式的机,制,制和适用范围，,才,才能发挥出它最,大,大的效果来，否,则,则，再“先进”,的,的模式，也只能,是,是一堆冷冰冰的,机,机器。所以，轻,信,信“万能”的结,果,果，估计就是“,无,无能”。,附：脱机时要延,长,长吸气时间的相,关,关知识点,看来这个问题还,真,真是让很多人困,扰,扰 不知道小云,有,有没有用过drager的呼吸,机,机？其实T1和T2都是可以单,独,独设置的参数，,可,可以根据我们的,需,需要进行随意调,节,节。T1并不一,定,定代表吸气时间,，,，当然，如果T1设置的足够短,，,，而患者的自主,呼,呼吸努力不强，,在,在高压相没有自,主,主呼吸发生，那,么,么此时的T1就,相,相当于吸气时间,，,，但与伟康的BiPAP还是有,所,所不同的，区别,在,在于此时的BIPAP可以理解,为,为PCV+PEEP（如果低压,相,相患者也没有自,主,主呼吸出现的话,，,，也就是图中最,上,上方的情况），,而,而伟康的BiPAP则相当于PSV+PEEP,。,。,当T1设置延长,，,，患者的自主呼,吸,吸能力较强，能,够,够在高压相完成,自,自主呼吸，那么,就,就成为真正的BIPAP了（相,当,当于图中第三条,的,的情况），此时,更,更是与BiPAP完全不同,附设置面板,不是说Drager没有双水平,正,正压通气， Drager的双,水,水平用一种特殊,形,形式的双水平来,表,表示APRV，还是看图，,下,下图大家看参数,就,就知道了，高压,低,低压，高压时间,低,低压时间，这才,是,是双水平。,附,drager就,是,是喜欢搞些“另,类,类”的东西，VC非要叫IPPV，PC又用BIPAP这个名,字,字，有点误导之,嫌,嫌，APRV和BIPAP本身,在,在欧洲就可以通,用,用，在名字上搞,花,花样实在没啥意,思,思,附,BiPAP的定,义,义，BiPAP,起,起初是美国伟康,公,公司（RespironicsLtd. Co）在20世纪90年代初率先,应,应用于无创正压,通,通气的一种通气,方,方式，英文全称,为,为：Bi-Level Positive Airway Pressure,，,，中文应为双水,平,平气道内正压，,实,实际上就是压力,支,支持通气呼气,末,末正压（PSV,PEEP）或,吸,吸气相气道正压,呼气相气道正,压,压（IPAPEPAP）（见,图,图1），在每次,潮,潮气呼吸情况下,根,根据设定的参数,呼,呼吸机都给予患,者,者吸气相和呼气,相,相不同水平的气,道,道正压，以确保,有,有效的吸气支持,和,和维持呼气相肺,的,的有效氧合。由,于,于伟康公司较好,地,地解决了无创通,气,气条件下人机同,步,步和漏气补偿的,问,问题，BiPAP应用于临床治,疗,疗COPD等疾,病,病取得了明显的,疗,疗效。为了保护,自,自己的知识产权,，,，伟康公司将BiPAP作为注,册,册商标向有关部,门,门申请并获准，,因,因而BiPAP,不,不仅仅是一种通,气,气方式的简称，,也,也是美国伟康公,司,司的注册商标。,附,需要说明的是，,单,单纯认为BiPAP是一种通气,模,模式是错误的，,因,因为实施BiPAP需要调节IPAP、EPAP、呼吸频率（T模式）、吸气,时,时间（Ti，T,模,模式）等，呼吸,机,机上没有一个单,独,独旋钮或按键标,示,示为BiPAP,，,，临床应用时需,要,要调节几个旋钮,或,或按键方能实施BiPAP。随,着,着BiPAP技,术,术的不断改进和,更,更多呼吸机厂家,的,的对该技术的应,用,用，人们多倾向,于,于将拥有BiPAP功能的无创,呼,呼吸机称之为BiPAP呼吸机,附,BIPAP(Biphasicpositiveairwaypressure)的中,文,文名称,为,为双相,气,气道正,压,压，这,是,是由德,国,国Dragger公,司,司于1988,年,年提出,的,的一种,机,机械通,气,气概念,，,，是一,种,种时间,切,切换一,压,压力控,制,制的机,械,械通气,模,模式，,目,目前有,多,多款呼,吸,吸机如Evita4、PB840等呼,吸,吸机均,有,有该功,能,能设置,。,。可以,从,从两个,方,方面理,解,解BIPAP,：,：一方,面,面它可,以,以提供,通,通过设,置,置高水,平,平压力,或,或吸气,相,相压力,（,（Phigh/Pinsp,）,）和低,水,水平压,力,力或呼,气,气相压,力,力（Plow/Pexp）,，,，并按,设,设定的,吸,吸呼时,间,间(Ti ,Te)进行,切,切换；,另,另一方,面,面它可,被,被看作,是,是两个,不,不同CPAP,水,水平(Pinsp和CPAP)之,间,间时间,周,周期切,换,换的混,合,合CPAP系,统,统，呼,吸,吸机通,过,过对一,个,个CPAP阀,施,施加两,个,个不同,层,层次的,阻,阻力或,两,两个CPAP,阀,阀产生,两,两个CPAP,水,水平，,而,而这两,个,个压力,水,水平的,各,各自的,工,工作时,间,间由设,定,定的吸,呼,呼时间,决,决定。,附,按病人,有,有无自,主,主呼吸,，,，BIPAP,可,可表现,为,为以下,几,几种形,式,式：完,全,全无自,主,主呼吸,时,时，表,现,现为Pinsp水平,的,的压力,控,控制通,气,气，仅,在,在呼气,相,相有自,主,主呼吸,时,时则表,现,现为压,力,力控制,的,的间隙,指,指令通,气,气，在,吸,吸气相,、,、呼气,相,相均存,在,在自主,呼,呼吸时,，,，表现,为,为双水,平,平的CPAP(即真,正,正意义,上,上的BIPAP，见,图,图2),。,。由于BIPAP先,进,进的设,计,计理念,，,，应用,于,于临床,可,可以贯,穿,穿有创,机,机械通,气,气的整,个,个治疗,过,过程，,故,故而有,学,学者将BIPAP称,为,为“全,能,能型”,机,机械通,气,气模式,。,。,附,参数设,置,置,根据测,算,算的顺,应,应性,BIPAP通,气,气起始,型,型式的,设,设置如,下,下：,BIPAP通,气,气呼吸,机,机的起,始,始调节,：,：,*较低,压,压力水,平,平（PEEP,）,）:68mbar,*较高,压,压力水,平,平（Phigh）:,在,在PEEP,以,以上的1215mbar,（,（约2022mbar）,*高压,持,持续时,间,间（TI）：2秒,*低压,持,持续时,间,间（TE）：4秒,*FIO2高,至,至使PaO2,在,在正常,范,范围以,内,内。,控制正,压,压通气,的,的平台,压,压即为,高,高压水,平,平,而,低,低压水,平,平相当,于,于PEEP值,。,。在起,始,始呼吸,频,频率10次/min(指呼,吸,吸机提,供,供的频,率,率)和I:E,之,之比为1:2,，,，高压,持,持续时,间,间为2,秒,秒，低,压,压持续,时,时间为4秒。,从IPPV转,换,换到BIPAP,平台压,力,力,高,高压,PEEP ,低压,参数设,置,置,根据血,气,气分析,修,修正通,气,气类型,假如PaO2,是,是低，,用,用下列,方,方法改,进,进氧合,作,作用：*同等,地,地增加,低,低压力,（,（PEEP）,和,和高压,力,力的水,平,平（使,P不,变,变，因,此,此在通,气,气方面,是,是无改,变,变）。,*在时,间,间相作,相,相反改,变,变化（,如,如TI=3秒,TE=3秒,）,）逐渐,发,发展至,反,反比的BIPAP（,见,见下）,，,，根据,进,进一步,肺,肺部气,体,体交换,而,而定。,*增加,功,功能残,气,气量（FRC,）,）.这,会,会导致,增,增加气,道,道平均,压,压。,*增加FIO2,假如PaCO2是太,高,高或太,低,低，用,以,以下方,法,法纠正,通,通气：,*PaCO2,太,太低（,过,过度通,气,气）=减,低,低高压,力,力水平,*PaCO2,太,太高（,通,通气不,足,足）=增,加,加高压,力,力水平,同步,缩,缩短时,间,间相以,增,增加呼,吸,吸频率,调节“,相,相时间,比,比”（PhTR）可,产,产生反,比,比的BIPAP(IR-BIPAP),BIPAP可,使,使反比,通,通气（IRV,）,）与自,主,主呼吸,的,的优点,结,结合在,一,一起。,自,自主呼,吸,吸仍能,维,维持而,不,不管机,械,械控制,的,的程度,如,如何。,因,因此有,机,机会从IRV,逐,逐步转,向,向自主,呼,呼吸.,正,正常,情,情况下,病,病人的,自,自主呼,吸,吸在低,压,压水平,期,期间开,始,始。,附,APRV,经过短,暂,暂压力,释,释放呼,气,气，呼,气,气（CO2排,除,除）改,善,善，再,回,回到原,来,来的CPAP,水,水平上,自,自主呼,吸,吸。因,为,为压力,释,释放极,短,短的时,间,间相，,在,在慢肺,区,区(大,的,的时间,常,常数),形,形成内,源,源性的PEEP，防,止,止了相,关,关气道,在,在呼气,末,末萎陷,。,。因此FRC,是,是升高,通气/灌注,失,失调的,改,改进导,致,致更好,的,的氧合,作,作用.,BIPAP-APRV在呼,吸,吸机上,需,需要调,节,节的是high ,Plow,Thigh, Tlow; 压,力,力上升,梯,梯度固,定,定在64 msec,期,期间。,BIPAPSIMV用SIMV,（,（SIMV+ASB,）,）方式,来,来撤机,而,而在自,主,主呼吸,期,期又有BIPAP的,优,优点。,这,这种通,气,气形式,称,称为真,正,正的BIPAP-ASB.压力,改,改变的,频,频率由IMV,的,的频率(SIMV),决,决定。,吸,吸气时,间,间即高,压,压的持,续,续期，,可,可通过,调,调节f,频,频率和TI:TE比,来,来达到,，,，压力,上,上升梯,度,度也可,调,调节,BIPAP用,于,于COPD的,理,理由,BIPAP不,太,太适于COPD患者,应,应用，,有,有人提,出,出自己,的,的看法,，,，首先,，,，BIPAP,现,现已有,高,高压相,后,后25%的呼,气,气触发,窗,窗，其,次,次，COPD,患,患者的,肺,肺内改,变,变更要,求,求在机,械,械通气,时,时，有,一,一个更,稳,稳定的,压,压力平,衡,衡，BIPAP可以,做,做到这,一,一点，,第,第三，,无,无论如,何,何，减,速,速气流,比,比之恆,流,流是更,生,生理的,，,，第四,，,，对于COPD患者,需,需要更,长,长时间,的,的呼气,，,，在下,觉,觉得呼,气,气时间,并,并不需,要,要过长,，,，因为CO2,的,的水平,仅,仅需稳,定,定在患,者,者缓解,期,期水平,即,即可，,这,这样才,可,可保证,患,患者在,准,准备脱,机,机时，,肾,肾脏有,足,足够的,代,代偿酸,血,血症的,能,能力，,第,第五，,在,在下应,用,用BIPAP,模,模式独,自,自进行,过,过近500例,的,的呼吸,机,机撤离,工,工作，,其,其中COPD,患,患者近,半,半数，,平,平均上,机,机时间7天左,右,右，脱,机,机成功,率,率80%以上,。,。,谢谢,