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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,脓毒症相关血小板减少症,目录,脓毒症相关血小板减少症流行病学特征,脓毒症相关血小板减少症原因及机制,脓毒症相关血小板减少症的临床处理及治疗,脓毒症新定义,脓毒症新定义的关键知识点,凝血紊乱是sepsis重要的病理生理,这种复杂的网路至今机制不明,ICU的获得性凝血病,稀释性凝血病,因血液被严重稀释而导致，主要由于严重失血而未补充足够的凝血物质,功能性凝血病,因凝血物质功能受损而导致，主要见于合并低温和酸中毒的重症病人,消耗性凝血病,因血液高凝而引发，主要见于特殊组织损伤或炎症反应性疾病,获得性凝血病可以同时存在,酸中毒,低温,凝血病,死亡三角,凝血紊乱临床演变,高凝,Sepsis、剧烈的全身炎症反应、颅脑损伤、肺挫裂伤、产科急症,TNF-、IL-6、IL-1等促炎细胞素,内皮细胞和单核细胞增强TF的表达释放，激活凝血,损害内皮细胞的抗凝功能,凝血物质耗竭,血液低凝,重症患者凝血改变，是否干预，何时干预？,血小板减少症（Thrombocytopenia）定义,重症患者血小板减少症,定义：重症患者外周血小板计数小于100 10,9,/L,住院期间血小板减少的发生率：,普通患者 20-25%,ICU患者：13-44.1%,创伤患者：35-41%,Chaari A,et al.,Trends in Anaesthesia and Critical Care,2011,1(4):199-202.,血小板下降程度可作为预后指标,Annals of Intensive Care 2012,ICU患者住院期间任何时间发生血小板减少都会增加死亡率,血小板减少患者并发症发生率高,血小板减少程度可作为患者预后的预测指标,王兵，王勇强，高红梅，等，中国急救医学，2008，28(12)：1072-1076,与死亡率相关的单变量因素分析,血小板减少是出血及死亡的独立因子,目 录,脓毒症相关血小板减少症流行病学特征,脓毒症相关血小板减少症原因及机制,脓毒症相关血小板减少症的临床处理及治疗,14,脓毒症相关血小板减少症原因,弥散性血管内凝血,骨髓抑制、药物因素,补液,外科手术,血小板在宿主炎症和免疫反应的多重作用,脓毒症致血小板减少机制,消耗或破坏增加,血小板产生受损,弥漫性血管内凝血（DIC）,Internal and Emergency Medicine 2015,17,感染直接损伤巨核细胞，使产生血小板减少,免疫机制,细菌及代谢产物通过免疫途径激活补体、破坏血小板,部分患者体内出现抗自身血小板抗体，使血小板破坏增多,血小板消耗过多,由于重症感染导致DIC引起血小板破坏增多,DIC,致血小板减少机制,与血小板减少可能与抗生素有关,阿昔单抗 对乙酰氨基酚 氨苄青霉素,依替巴肽 乙胺丁醇 氟哌啶醇,伊立替康,利奈唑胺,萘普生,苯妥英钠,哌拉西林,奎尼丁,利福平 辛伐他汀 磺胺异恶唑,丙戊酸,万古霉素,复方新诺明,卡马西平 布洛芬 奥沙利铂,奎宁 替罗非班,ISRN Infectious Diseases,，,2014,目录,脓毒症相关血小板减少症流行病学特征,脓毒症相关血小板减少症原因及机制,脓毒症相关血小板减少症的临床处理及治疗,重复监测确认血小板减少,当可疑的血小板减少症发生后，重复监测,血液常规采用,EDTA抗凝,采血后3h,内送检,Journal of Intensive Care Medicine 2012,脓毒症血小板减少症临床处理,主要针对病因，尽快,控制感染,除特别严重的病例外，一般不需输注血小板治疗,出血明显，血小板严重减少时，可考虑输注浓缩血小板及新鲜血,肾上腺皮质激素对改善出血症状有一定作用，但应注意禁忌证,注意预防颅内出血和DIC,Annals of intensive care 2012,血小板减少症临床处理,是否需要处理血小板减少症取决于,是否有活动性出血（类型、严重程度）,血小板减少的主要可能机制,病因（,DIC、ITP、HIT）,血栓的风险,出血的风险（侵入性操作、手术）,Annals of intensive care 2012,血小板减少症的实验室评估,Journal of Intensive Care Medicine 2012,2012严重脓毒症和感染性休克指南,对于血小板的减少症的主要治疗措施即为输注血小板。,严重脓毒症患者输注血小板指征：（Grade:2D,),血小板小于,10 10,9,/L不伴有明显出血,血小板小于20 10,9,/L伴有显著出血风险,手术或有创操作前血小板应大于50 10,9,/L,Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012.,Intensive Care Med.,2013;39(2):165-228,TPO概况,血小板生成素（,Thrombopoietin,）（巨核细胞生长因子）,在肝脏、肾脏和平滑肌细胞中表达,其受体,c-Mpl表达于巨核细胞表面,定位于第三号染色体,半衰期30小时,28,TPO,全程调控血小板生成,诱导分化,刺激增值、,核内复制,促进胞浆成熟、,血小板释放,TPO与特异性受体结合后调控血小板的生成,TPO调控血小板生成机制,研究目的：,评价rhTPO 治疗重症脓毒症血小板减少的疗效,研究设计：患者收集时间2012.3-2013.2,血小板计数10010,9,/L的患者分2组；,对照组：对症治疗(n=34)；,rhTPO,组：对症治疗+,rhTPO，300U/(kgd),(n=38),Qin Wu,MD,et al.Journal of Critical Care,2014,重组人血小板生成素在感染相关血小板减少症应用进展,rhTPO组血小板计数恢复患者数更多,(P0.05,),(P0.05),rhTPO组血小板输注率和死亡都较低,不良反应发生率:0%,血栓栓塞事件发生率:0%,死亡原因主要是多器官衰竭,rhTPO已开展该适应症相关的临床试验，已证实安全有效，,不良反应较少且可耐受，但长期疗效和安全性、干预时机，用药疗程等问题有待进一步研究。,小结,重视严重脓毒症患者的凝血病与血小板减少；,脓毒症相关血小板降低机制复杂；,研究证实rhTPO用于脓毒症相关的血小板减少症能减少血小板的输注。,谢 谢！,
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