2014房颤指南解读科内学习版-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014,年,AHA/ACC/HRS,心房颤动管理指南解读,2014,年,AHA/ACC/HRS,心房颤动管理指南,于,2014,年,3,月,ACC,会议公布,主要内容,房颤的分类和病理生理机制,房颤的危险因素和相关的心脏疾病,临床评估,血栓栓塞风险和治疗,心率控制,节律控制,特殊患者的房颤治疗,房颤分类,增加非瓣膜病性房颤的定义,分类,定义,阵发性房颤,自发终止或经过干预后在发作,7,天内终止,持续性房颤,持续发作超过,7,天,长期持续性房颤,持续发作超过,12,个月,永久性房颤,长期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和,/,或维持窦性心律,非瓣膜病性房颤,无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物瓣膜或二尖瓣修复情况下出现的房颤,血栓栓塞风险评分更新,摒弃了传统的,CHADS,2,评分系统，而采纳了,2010,年,ESC,房颤管理指南,推荐的,CHA,2,DS,2,-VASc,评分系统（,I,类推荐，证据水平,B,）,危险因素,评分,充血性心衰（,C,ongestive HF,）,1,高血压 （,H,ypertension,）,1,年龄,75,岁 （,A,ge 75 y,）,1,糖尿病 （,D,iabetes mellitus,）,1,卒中短暂脑缺血发作血栓栓塞 （,S,troke/TIA/TE,）,2,最高评分,6,危险因素,评分,充血性心衰 （,C,ongestive HF,）,1,高血压 （,H,ypertension,）,1,年龄,75,岁 （,A,ge 75 y,）,2,糖尿病 （,D,iabetes mellitus,）,1,卒中短暂脑缺血发作血栓栓塞 （,S,troke/TIA/TE,）,2,血管性疾病 （,V,ascular disease,）,1,年龄,65,74,岁,(,A,ge 6574 y),1,性别 （,S,ex,female,）,1,最高评分,9,CHA,2,DS,2,-VASc,评分系统的优势,CHADS,2,评分系统的主要局限是将评分为,1,分者定义为“中危”人群，不易区别真正低危的人群，从而不能精确指导抗凝策略,CHA,2,DS,2,-VASc,评分范围更广，纳入的危险因素更多，有助于更好的区分低危患者,丹麦一项全国性的注册研究发现,CHA,2,DS,2,-VASc,评分能更好的区分,CHADS,2,评分,0-1,分人群的卒中风险,美国弗吉尼亚大学房颤中心的研究发现,相,比,CHADS,2,评分，,CHA,2,DS,2,-VASc,评分更能明确房颤抗凝推荐的指征,依据,CHADS,2,和,CHA,2,DS,2,-VASc,评分对同一组患者进行抗凝推荐（图,A,为女性，图,B,为男性）,女性患者，,CHADS,2,评分,2,占,31%,，而,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,2,占,81%,男性患者，,CHADS,2,评分,2,占,25%,，而,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,2,占,39%,评分,2,推荐抗凝治疗,Am J Med,2012,125(6):603.e1-6,基于,CHA,2,DS,2,-VASc,评分系统的抗凝策略,Recommendations,COR,LOE,With nonvalvular AF and a CHA,2,DS,2,-VASc score of 1,no antithrombotic therapy or treatment with an oral anticoagulant or aspirin may be considered,IIb,C,With moderate-to-severe CKD and CHA,2,DS,2,-VASc scores of 2,reduced doses of direct thrombin or factor Xa inhibitors may be considered,IIb,C,Following coronary revascularization in patients with CHA,2,DS,2,-VASc score of 2,it may be reasonable to use clopidogrel concurrently with oral anticoagulants,but without aspirin,IIb,B,非瓣膜病性房颤，且评分,=1,，,可,不行,抗栓治,疗，或口服一种抗凝药或阿司匹林进行治疗,中至重度,慢性肾脏疾,病，且,评,分,2,，需减少直接凝血酶或,Xa,因子抑制剂的剂量,评分,2,，行冠脉血运重建，建议氯吡格雷联合口服抗凝药，无需另外服用阿司匹林,阿司匹林在预防非瓣膜性房颤患者,发生卒中的地位进一步下降,仅仅,SPAF,(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation)-1,研究支持阿司匹林的有效性,一项荟萃分析发现，在一级预防中，阿司匹林仅减少,19,（,95,CI:-1,35,）的卒中相对风险及每年,0.8,的绝对风险。,95,可信区间跨越,0,点提示存在无效的可能性，并且,19,的相对风险下降完全是由,SPAF-1,单一的试验结果所驱动,阿司匹林不能有效预防年龄超过,75,岁的房颤患者发生卒中,阿司匹林不能预防严重的卒中,目前没有关于阿司匹林在低危房颤人群中作用的研究,指南仅在非瓣膜病性房颤，且,CHA2DS2-VASc,评分为,1,分的患者中推荐口服阿司匹林（,IIb,类推荐，证据水平,C,）,新型口服抗凝药成为抗栓治疗新选择,既往有中风,/TIA,，或者评分,2,，推荐口服抗凝药。药物包括,：,华,法,林（,I,类,推荐，证,据,水平,A,）,达比加群，利伐沙,班，,阿哌,沙,班,（,I,类推荐，,证,据,水,平,B,）,无法维持治疗,INR,时，推荐直接凝血酶抑制剂或,Xa,因子抑制剂（,I,类推,荐，证,据水平,C,）,抗栓治疗体现以患者为中心的原则,抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者的偏好,Recommendations,COR,LOE,Antithrombotic therapy based on shared decision-making,discussion of risks of stroke and bleeding,and patients preferences,I,C,卒中的非药物预防,经皮左心耳封堵装置,由于手术技术不一致，左心耳封堵成功率存在高度差异，以及左心耳封堵装置对未来血栓事件的未知影响等因素，目前对于在心脏手术同时行左心耳封堵治疗未达成明确共识,卒中的非药物预防,通过心脏外科手术封堵,/,切除左心耳,行心脏外科手术的患者可考虑经手术切除左心耳,Recommendations,COR,LOE,Surgical excision of the LAA may be considered in patients undergoing cardiac surgery,IIb,C,心率控制 目标从严,对于有症状的房颤患者推荐严格的心率控制策略,（,静息心率,80,bpm,）,无症状房颤患者且左室射血分数保留，推荐宽松的心率控制策略,（,静息心率,110,bpm,）,Recommendations,COR,LOE,A heart rate control(resting heart rate 80 bpm)strategy is reasonable for symptomatic management of AF,IIa,B,A lenient rate-control strategy(resting heart rate 110 bpm)may be reasonable as long as patients remain asymptomatic and LV,systolic function is preserved,IIb,B,心率控制的目标 争议从未间断,2010,年以前指南主张严格的心率控制,静息时，心室率控制在,60-80 bpm,中等强度体力活动时，心室率控制在,90-115,bpm,严格心率控制的目标值是基于,AFFIRM,研究的设计，并非临床证据,RACE II,研究首次比较了严格和宽松的心率控制策略对房颤患者预后的影响,研究发现,:,严格的心率控制并没有增加获益,RACE II,研究,严格的心率控制组,静息心率,80,bpm,中等强度体力活动,时,心,率,110,bpm,宽松的心率控制,组,静息心率,110 bpm,主,要观察终,点,心,血管原因死亡 心衰住院 血栓栓塞并发,症,出血事件 危及生命的心律失常事件,随,访,2-3,年,Van et al.N Engl J Med,2010,362(15):1363-73.,宽松的心率控制组主要终点事件的累积发生率下降了两个百分点,宽松的心率控制组自觉症状、生活质量及不良事件发生率等不劣于严格的心率控制组，,且患者就医次数减少,结论：对于永久性房颤患者，宽松的心率控制策略和严格的,心率控制策略一样有效且更易达标,RACE II,研究存在的问题,&,新指南建议,回归传统的原因,入选的多是左室射血分数保留的患者,复合终点的可信区间为,90%,在严格心率控制组，仅仅,67%,的患者达到了目标心率；而在宽松心率控制组，,98%,达到预期值,研究结束时两组患者的静息心率仅仅相差,10 bpm,，接受宽松心率控制的患者中有,78%,静息心率,12,个月）的房颤，可以考虑消,融,对,于有症状持续型房颤，经导管消融可能优于,I,类或,III,类抗心律失常药,物,Recommendations,COR,LOE,AF catheter ablation may be considered for symptomatic long-standing(12 months)persistent AF refractory or intolerant to at least 1 class I or III antiarrhythmic medication,when a rhythm control strategy is desired,IIb,B,AF catheter ablation may be considered prior to initiation of antiarrhythmic drug therapy with a class I or III antiarrhythmic medication for symptomatic persistent AF,when a rhythm control strategy is desired,IIb,C,指南新增导管消融禁忌症 体现抗凝的重要性,对于术中和术后不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融,术,不推荐仅仅为了避免服用抗凝药而使用经导管消融维持窦律,Recommendations,COR,LOE,AF catheter ablation should not be performed in patients who cannot be treated with anticoagulant therapy during and following the procedure,III,C,AF catheter ablation to restore sinus rhythm should not be performed with the sole intent of obviating the need for anticoagulation,III,C,建议,2010,ESC,2011,ACCF/AHA/HRS,2012,ESC,2013,ACCF/A