新版抗心律失常药专家讲座

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗心律失常药,Anti-Arrhythmia Agents,新版抗心律失常药,第1页,第一节 概 述,心律失常是因为心脏冲动(,动作电位-,离子通道,),形成,和,传导,异常所致心动节律和速率紊乱.,电活动异常,新版抗心律失常药,第2页,心律失常分类,迟缓型（窦性心动过缓、房室传导阻滞-,阿托品或异丙肾上腺素treatment,）,快速型（房性早搏、房性心动过速、心房纤颤,心房扑动、陈发性室上性心动过速、,室性早搏、心室颤动等）,新版抗心律失常药,第3页,新版抗心律失常药,第4页,一、正常心肌电生理,1.心肌细胞膜电位,心肌细胞可分为两类：,工作细胞，包含心房肌和心室肌，含有兴奋性、传导性、收缩性而,无自律性,；,自律细胞，包含P细胞（起搏细胞）和普肯耶细胞，含有自律性、兴奋性、传导性而,无收缩性,。,新版抗心律失常药,第5页,静息膜电位,(,resting membrane potential ，RMP）,，膜内负于膜外90mV，处于极化状态。,动作电位(action potential),心肌细胞兴奋时，细胞膜,离子通道,通透性发生改变，产生除极和复极而形成动作电位。,K,+,Cl,-,Channel currents,Pump,Exchanger,K,+,Ca,2+,Na,+,Na,+,Ca,2+,100ms,Outside,0mV,Na,+,inside,Membrance,-85mV,0,1,2,3,4,新版抗心律失常药,第6页,心肌动作电位与心电图,新版抗心律失常药,第7页,动作电位,可分为5个时相，,0相,为除极期，由,Na,+,经快通道快速进入细胞所致，使细胞内电位快速由负变正。,复极化过程包含l4相,：,l相,为快速复极早期，由,Na,+,内流停顿，,K,+,短暂外流所致；,新版抗心律失常药,第8页,2相,为迟缓复极期（即,平台期,），由,Ca,2+,及少许,Na,+,迟缓内流与,K,+,外流所致；,3相,为快速复极末期，由膜内外,K,+,浓度差及,电位差,促使,K,+,快速外流所致，膜内电位快速下降，直至恢复到内负外正静息电位水平；,4相,为静息期，在非自律性细胞，膜电位保持在静息水平，在自律性细胞如窦房结，产生,自动迟缓除极,，到达阈电位水平重新激发动作电位。,新版抗心律失常药,第9页,mv,30,0,-70,-90,0相,Na,+,内流,1相,K,+,外流,2相,K,+,外流,Ca,2+,内流,3相,K,+,外流,4相,APD,新版抗心律失常药,第10页,动作电位可分为五个时相（期）,0,1,2,3,4,心室肌,0,-90,心肌细胞动作电位及其形成机制,快速复极化期，钠通道失活，K,+,外流和Cl,-,内流,快速复极化末期，K,+,外流,4期，电舒张期，自律性细胞有自发迟缓去极化倾向,0相，除极或去极，大量细胞外Na,+,内流,迟缓复极化期（平台期），Ca,2+,迟缓内流和少许K,+,外流。,新版抗心律失常药,第11页,2.动作电位时间,（action potential duration，APD） 指O相至3相时程。,3.有效不应期,（effective refractory period，ERP） 指从除极开始到膜电位恢复至能对刺激产生可扩布动作电位之前这一段时间,（,50 -60mv,）,。它反应,快钠通道恢复有效开放所需最短时间,，,ERP数值大，意味着心肌不起反应时间延长，不易发生快速性心律失常,新版抗心律失常药,第12页,新版抗心律失常药,第13页,4.快反应和慢反应电活动,快反应细胞：,正常心脏,工作肌,和,房室传导系统,细胞，膜电位大，除极主要由,Na,+,内流所致，除极速度和传导速度快，表现为快反应电活动，,称快反应细胞,。,慢反应细胞:,窦房结和房室结膜电位小，除极由,Ca,2+,内流所致，除极速度和传导速度慢，动作电位幅度小，表现为慢反应电活动，称,慢反应细胞,。,新版抗心律失常药,第14页,细胞,膜电位,除极,传导,离子改变,快反应电活动,心肌、,传导系统细胞,大,快,快,Na,+,内流,慢反应电活动,窦房结,房室结,心肌病心肌,小,慢,慢,Ca,2+,内流,心肌病变时，缺血缺氧，可使快反应细胞变为慢反应细胞。,快反应和慢反应电活动,新版抗心律失常药,第15页,5.膜反应性,指膜电位水平与其所激发0相最大上升速率之间关系，即心肌细胞膜对刺激反应性能。它是决定,传导速度,主要原因，当膜反应性高时，0相上升速率快，动作电位振幅大，传导速度快。反之，则传导减慢,新版抗心律失常药,第16页,膜反应性,膜电位,0相上升,速度,幅度,高,大,快,高,低,小,慢,低,膜反应性和传导速度,膜反应性：,指膜电位水平和0相上升最大速率之间关系。,新版抗心律失常药,第17页,二、心律失常发生电生理学基础,心律失常可由冲动形成异常及（或）冲动传导异常所引发。,1.冲动形成异常,(1)自律性增高,心肌自律细胞在没有外来原因刺激条件下，可从最大舒张电位自动除极发生节律性兴奋，心肌细胞这一特征称为自律性。其高低主要取决于：,自律细胞,4相,自动除极速度；,舒张期最大电位水平；,新版抗心律失常药,第18页,阈电位水平,。若自律细胞4相自动除极速度加紧，从舒张期电位抵达阈电位时间缩短，自律性增高。4相除极速度在快反应自律细胞取决于,Na,+,内流超出,K,+,外流速度，在慢反应自律细胞取决于,Ca,2+,内流速度。,最大舒张电位减小或阈电位下移,(负值增大)，可使自律细胞兴奋所需刺激减小，抵达阈电位时间缩短，均可使自律性增高，反之，自律性降低。,新版抗心律失常药,第19页,新版抗心律失常药,第20页,新版抗心律失常药,第21页,新版抗心律失常药,第22页,在心肌梗死、缺血缺氧、血钾改变、强心苷中毒等病理情况下，心肌膜电位减小到,-60mV,或更小时，膜快钠通道失活，,不论自律和非自律细胞，快反应电位可转变为慢反应电位,，兴奋频率可随膜电位减小而不停增高，发放冲动，称为异常自律性。,新版抗心律失常药,第23页,(2)后除极与触发活动,(afterdepolarization and,triggered activity ）,后除极是指在一个动作电位0相除极后，发生于,2,相、,3,相或,4,相中除极，其频率快，振幅小，呈振荡性波动。发生于2相或3相中后除极称为,早后除极,（early afterdepolarization, EAD）,，由,Ca,2+,内流增多所致。发生于4相中后除极叫,迟后除极,（delayed afterdepolarization, DAD）,，由细胞内,过多Ca,2+,释放诱发Na,+,短暂内流所致,。由后除极所引发异常冲动发放称为触发活动，多由迟后除极所致,新版抗心律失常药,第24页,新版抗心律失常药,第25页,图23-4 A早后除极和触发活动，B迟后除极和触发活动,1000ms,750ms,80/min,60/min,0,-90,0,-90,a,b,c,早后除极与触发活,a早后除极膜电位改变； b.早后除极引发第二个动作电位；,c 早后除极引发一连串触发动作电位,B迟后除极与触发活,a.迟后除极膜电位改变（,指示）； b.迟后除极引发触发活动（,指示）；,a,b,新版抗心律失常药,第26页,2.冲动传导异常,(1)单纯性传导障碍,包含传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞等。,新版抗心律失常药,第27页,(2)折返激动,(,reentry,),指冲动经传导通路折回原处而重复运行现象。形成折返主要条件是解剖学上,环行通路,与功效上,单向传导阻滞、传导减慢,。正常情况下，浦肯野纤维AB支与AC支同时传导冲动抵达心室肌，激发除极后，冲动在BC段各自消失在对方不应期中。,新版抗心律失常药,第28页,在病理情况下,，若AC支发生,单向传导阻滞,，冲动只能沿AB支下传，然后经BC段逆行至CA段，再折回至AB处从而形成折返。一个冲动就会重复屡次激动心脏，单次折返引发1次早搏。连续折返则引发各种室上性、室性心动过速，甚至引发心房纤颤或心室纤颤(,多个微型折返),。,邻近细胞ERP不均一性,也是形成折返原因，如AC支不应期延长，冲动抵达时正处于ERP而不能下传，这么冲动就可沿AB支下传而形成折返,新版抗心律失常药,第29页,正常冲动传导,单向阻滞与折返,折返激动示意图,新版抗心律失常药,第30页,三、抗心律失常药作用机制,1.降低异位起搏点自律性,对慢反应细胞经过抑制,4相Ca,2+,内流，对快反应细胞经过促进,4相K,+,外流或抑制,4相Na,+,内流，降低其自律性。,2.降低后除极与触发活动,经过抑制,Ca,2+,或,Na,+,内流而产生作用。,3.改变传导性,增强膜反应性加紧传导，消除单向传导阻滞；减弱膜反应性减慢传导，使单向阻滞变为双向阻滞，,消除折返,。,新版抗心律失常药,第31页,4.延长ERP及APD,(1)绝对延长ERP,指在延长APD、ERP时，延长ERP更显著，使ERP/APD比值增大而降低期前兴奋发生机会，,消除折返,。,(2)相对延长ERP,指在缩短APD、ERP时，缩短APD更显著，使ERP/APD比值仍较正常为大而,消除折返,。,(3)提升邻近细胞ERP均一性,使冲动同时下传，,消除折返,。,新版抗心律失常药,第32页,四、抗心律失常药分类,依据药品对心肌电生理影响，将抗心律失常药分为：,1.I类钠通道阻滞药,（也称膜稳定剂） 依据作用特点又分为A、B、C三类,(,1)I,A,类,抑制,Na,+,内流和,K,+,外流药品，如奎尼丁。,新版抗心律失常药,第33页,(2)I,B,类,轻度抑制,Na,+,内流，捉进,K,+,外流药品，如利多卡因、苯妥英钠等。,(3)I,C,类,显著阻滞,Na,+,内流药品，如氟卡尼、普罗帕酮等。,新版抗心律失常药,第34页,2.类受体阻断药,如普萘洛尔等,3.类延长动作电位时程药,延长APD、ERP，使ERP/APD比值增大药品，如胺碘酮。,4.类钙拮抗药,如维拉帕米等。,5.其它类,如腺苷等。,新版抗心律失常药,第35页,抗心律失常药分类,分类 作用机制 代表药品,类型,钠通道阻滞药,a 类,适度阻滞钠内流，减慢传导 奎尼丁,b 类,轻度阻滞钠内流,轻度阻钾延长复极 利多卡因,传导略减慢或不变，加速复极 苯妥英钠,c 类,重度阻钠，显著减慢传导 普罗帕酮,对复极影响小,类,-受体阻断药 普萘洛尔,类,延长药品 胺碘酮,类,钙拮抗药 维拉帕米,新版抗心律失常药,第36页,新版抗心律失常药,第37页,0,1,2,3,4,心室肌,0,-90,类,类,类,类,抗心律失常药作用步骤,新版抗心律失常药,第38页,第二节 惯用抗心律失常药,一、I类钠通道阻滞药,(一)I,A,类药品,奎尼丁,(quinidine),奎尼丁为茜草科植物金鸡纳树皮中所含一个生物碱,为右旋体（奎宁为左旋体）。,新版抗心律失常药,第39页,新版抗心律失常药,第40页,【体内过程】,口服吸收快而完全，,F 70%。,30min起效，血药浓度23h达峰值,t,1/2,为46h，血浆蛋白结合率8090，心肌中分布浓度较高。主要在肝代谢，10-20原形由肾排出，尿液呈酸性时排泄增加。肝功效不全时，因游离药品增多及t,1/2,延长，易发生中毒,新版抗心律失常药,第41页,【药理作用,Pharmacologic effects,】,可与细胞膜上离子通道蛋白结合。降低离子通道对,K,+,、Na,+,通透性，抑制Na,+,内流强于抑制K,-,外流。,1.降低自律性,主要抑制,4,相,Na,+,内流，降低心房、心室、浦肯耶纤维自律性，对,窦房结,影响小。,2.减慢传导,抑制,0,相,Na,+,内流，降低0相上升速度，膜反应性降低，减慢传导，使单向阻滞变为双向阻滞，消除折返。,新版抗心律失常药,第42页,新版抗心律失常药,第43页,3.延长不应期,抑制,3,相,K,+,外流，使心房、心室和浦肯耶纤维ERP和APD均延长，其中ERP延长更显著，有利于消除折返。,4.抑制2相,C,a,2+,内流,负性肌力作用,5.,对自主神经影响,有显著,M受体,作用，尙有,受体,阻断作用，静脉注射时可致血压降低和心动过速 。,新版抗心律失常药,第44页,【临床应用,Therapeutic Uses,】,广谱抗心律失常药,现已少用,惯用于治疗心房纤颤、心房扑动，室上性及室性心动过速。对心房纤颤和心房扑动，当前多采取电转律术，奎尼丁应用主要是电转律术前后减慢心室频率及维持窦性节律。对强心苷不能控制心房扑动，用奎尼丁后能够恢复正常窦性心律。频发性房早时也可用奎尼丁来预防其转变为心房纤颤。,新版抗心律失常药,第45页,【不良反应,Adverse effects,】,安全范围小，个体差异大，不良反应多,1.胃肠反应 可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可能为直接刺激作用所致。,2.金鸡纳反应,表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头昏、耳鸣、视力含糊、呼吸抑制等，与剂量相关。,新版抗心律失常药,第46页,3.奎尼丁晕厥,发生于用量过大或高敏体质者，表现为突然意识丧失、四肢抽搐、大小便失禁、呼吸停顿、,甚至死亡,，需马上进行人工呼吸、胸外按摩、电除颤及采取异丙肾上腺素、乳酸钠等治疗。,4.其它 可有发烧、荨麻疹、血小板降低性紫癜、呼吸困难、发绀等过敏反应，也可引发低血压和心功效不全。,教授之死和假枪毙,新版抗心律失常药,第47页,【禁忌证】 各种传导阻滞、严重肝、肾功效不全、血小板降低症，强心苷中毒等禁用。,【药品相互作用】,与,肝药酶诱导剂,如苯巴比妥、苯妥英钠等适用，可使奎尼丁代谢增加，作用减弱；,与,硝酸甘油,适用易诱发严重体位性低血压；,普萘洛尔,能降低奎尼丁代谢，适用时应调整剂量。,新版抗心律失常药,第48页,普鲁卡因胺,(procainamide),是局麻药普鲁卡因衍生物。能够口服或静脉注射，不易被血液中酯酶破坏，血药浓度较高。,【药理作用】,与奎尼丁相同而较弱，主要降低,浦肯耶纤维,自律性，减慢传导速度，延长APD及ERP。尙有微弱抗胆碱作用。,新版抗心律失常药,第49页,【临床应用】,惯用于治疗室性心律失常，对房性心律失常效果较差。,【不良反应】,常见胃肠道反应；少数人出现皮疹、发烧、粒细胞降低等过敏反应；用药六个月以上约有2040患者出现,红斑狼疮样综合征,，及时停药可消失，必要时用皮质激素治疗。严重心、肾功效不全、传导阻滞者禁用,新版抗心律失常药,第50页,Ib类药,药品：,利多卡因，苯妥英钠，美西律，妥卡尼,电生理特点：,1、轻度阻,Na,+,（血K,+,浓度高时）,促,K,+,外流,（血K,+,浓度低时）,2、相对延长,ERP,（缩短APD）,3、选择浦氏纤维和心室肌,用于室性心律失常（窄谱）,新版抗心律失常药,第51页,利多卡因,（1idocaine）,1963,除有局部麻醉作用外，还有良好抗心律失常作用。,【体内过程】,口服易吸收，但,首关消除,显著,（,1/3,入体循环）,，所以常静脉给药，12min起效，维持1020min，t,1/2,约2h，血浆蛋白结合率约70，主要在肝代谢，约10以原形经肾排出。肝功效不全及心功效不全者，利多卡因消除减慢，应减量慎用。,新版抗心律失常药,第52页,【药理作用】,1.降低自律性,选择性作用于,浦肯耶纤维,，促进,4,相,K,+,外流，轻度抑制,4,相,Na,+,内流，使最大舒张电位增大，提升心室致颤阈，消除室性异位节律，对,窦房结和心房肌,几无作用。,2.相对延长ERP,利多卡因经过促进,3,相,K,+,外流及抑制,2,相,Na,+,内流，缩短APD和ERP，因为缩短APD显著，使ERP/APD比值增大，有利于消除折返。,新版抗心律失常药,第53页,3.抑制缺血心肌传导,治疗浓度对,心室,正常传导系统无显著影响，但可抑制,缺血区,浦肯耶纤维,和心室肌,O相Na,+,内流，致O相除极速度减慢而抑制传导，使单向阻滞变为双向阻滞，消除折返。,新版抗心律失常药,第54页,【临床应用】,主要用于各种原因引发,室性,心律失常,（早搏、心动过速、室颤）,，对,急性心肌梗死,并发室性早搏、室性心动过速、心室纤颤等有显著疗效，可作,首选,。也用于防治心脏手术、全身麻醉、强心苷中毒、电转律后等引发各种室性心律失常。,新版抗心律失常药,第55页,【不良反应】,静脉注射过快时可出现嗜睡、头痛、出汗、定向障碍、肌肉震颤、视力含糊、语言障碍等中枢神经系统症状，大剂量可致惊厥，甚至循环和呼吸抑制。,【禁忌证】,严重房室传导阻滞、心功效不全。休克患者禁用。,新版抗心律失常药,第56页,苯妥英钠,（phenytoin sodium）,作用与利多卡因相同，可降低,浦肯耶纤维,自律性，能与强心苷竞争,Na,+,-K,+,-ATP酶,，抑制迟后除极及触发活动；能缩短APD，使ERP相对延长，有利于消除折返激动。在低血钾时，低浓度苯妥英钠可加紧,房室传导,（反抗强心苷中毒传导阻滞）,，如强心苷中毒时多伴有低血钾，所以治疗效果很好。主要用于,强心苷中毒,所引发室性心律失常。对其它原因如心肌梗死、电转律术、心脏手术、心导管术等引发室性心律失常也有效。,新版抗心律失常药,第57页,美西律,（mexiletine）,妥卡尼,（tocainide）,两药,为,利多卡因,衍生物，,作用与利多卡因相同，特点是,口服,有效，24h作用达高峰。美西律作用维持8h，主要用于治疗各种室性心律失常，尤其是对强心苷中毒、急性心肌梗死引发快速型室性心律失常，惯用于维持利多卡因疗效。妥卡尼可用于各种室性心律失常，尤其是室性早搏。两药不良反应相同，长久用药可引发头晕、震颤、共济失调、嗜睡、甚至昏迷等神经系统症状。,新版抗心律失常药,第58页,(三)I,C,类药品,-,显著阻滞钠通道（广谱）,普罗帕酮(,propafenone),【作用和应用】,阻滞,Na,+,通道，,抑制心房、心室、浦肯耶纤维冲动传导，降低自律性，延长APD和ERP，并含有,局部麻醉,作用、,受体阻断,作用和,钙拮抗,作用，,可致哮喘、心动过缓解负性肌力作用,。口服吸收完全，23h作用达高峰，连续68h。主要用于室性或室上性心动过速。,新版抗心律失常药,第59页,【不良反应】,可有恶心、呕吐、头痛、头晕、口腔金属味等，偶见低血压、房室传导阻滞、粒细胞缺乏等，应防止与奎尼丁、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米等适用，以免加重不良反应。,【禁忌证】,心力衰竭、休克、或度房室传导阻滞及窦房结病变者禁用。,新版抗心律失常药,第60页,氟卡尼(Flecainide),【药理作用和临床应用】 口服吸收快速，t,1/2,约20h，能显著阻滞希-浦氏系统细胞膜Na,+,通道，降低0相上升速率和幅度，抑制传导，降低心房和心室肌自律性，并有一定负性肌力作用、局麻作用。主要用于室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速。,【不良反应】 可见头痛、头昏、视力含糊等中枢神经系统反应。慢性心功效不全、心肌梗死患者禁用。,新版抗心律失常药,第61页,二、类受体阻断药,本类药品治疗心律失常主要是经过阻断受体而发挥作用，同时也与阻滞Na,+,内流、促进K,+,外流等作用相关。惯用药品有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔、阿普洛尔等。,新版抗心律失常药,第62页,普萘洛尔(propranolol),【药理作用】 交感神经兴奋或儿茶酚胺释放过多，可使,4相Na,+,内流加紧，,心肌自律性增高，,0相Ca,2+,内流（慢反应细胞）加紧，,传导加速，ERP缩短，易引发心律失常。普萘洛尔阻断心肌细胞膜上,1,受体,，可降低窦房结、房室结、浦肯耶纤维自律性，减慢传导，显著延长房室结ERP。,新版抗心律失常药,第63页,【临床应用】,对,窦性心动过速,（运动、情绪激动、甲亢、受体亢进）,可作,为首选药,；对交感神经兴奋性过高、甲状腺功效亢进、嗜铬细胞瘤及缺血性心脏病、情绪激动等所引发室上性及室性心律失常效果良好；对心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速，可单独应用或与强心苷适用以控制心室率。,新版抗心律失常药,第64页,美托洛尔（metoprolol）,为选择性1受体阻断药，可降低,窦房结、房室结,自律性，显著减慢传导，临床主要用于室上性心律失常。禁用于严重心动过缓、房室传导阻滞、心功效不全、低血压及孕妇。肝、肾功效不全患者慎用。,新版抗心律失常药,第65页,三、类延长动作电位时程药,能选择性地延长APD与ERP，有利于消除折返，发挥抗心律失常作用。,胺碘酮(amiodarone),胺碘酮又称乙胺碘呋酮,新版抗心律失常药,第66页,【体内过程】,口服吸收迟缓而不完全，,6,8h,达高峰，,生物利用度,30%,40，血浆蛋白结合率可达95，口服47d起效，t,1/2,为40d，停药后仍可维持疗效达数十天。静脉注射10min起效，维持12h，主要在肝代谢，经胆汁排泄。,新版抗心律失常药,第67页,【药理作用】,1.降低自律性,主要降低,窦房结、浦肯耶纤维,自律性，与阻滞,Na,+,、Ca,2+,内流及阻断受体作用相关。,2.抑制传导,减慢,房室结和浦肯耶纤维,传导速度，与阻滞Na,+,、Ca,2+,内流相关。,3.延长不应期,心房、心室及浦肯耶纤维,APD和ERP均可显著延长，与阻滞,K,+,外流相关。,还有扩张冠状血管，降低外周阻力，降低血压；并有轻度负性肌力作用，可降低心肌耗氧量，保护缺血心肌,新版抗心律失常药,第68页,新版抗心律失常药,第69页,【临床应用】,为广谱抗心律失常药，对房性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动、室性心动过速及心室纤颤都有效，可预防重复发作。,新版抗心律失常药,第70页,新版抗心律失常药,第71页,【不良反应】,因含有,碘,，可致甲状腺功效亢进或低下；少许由泪腺排泄引发角膜微粒从容，普通不影响视力，停药后可逐步消失；过量可致窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心功效不全等。最为严重是引发,肺间质或肺泡纤维性肺炎,，形成肺纤维化，若能及早发觉并及时停药，肺部病变可消失。,新版抗心律失常药,第72页,角膜微粒从容,新版抗心律失常药,第73页,【禁忌证】,房室传导阻滞、室内传导阻滞、碘过敏、甲状腺功效异常、病态窦房结综合征等患者禁用，心功效不全患者慎用或禁用,新版抗心律失常药,第74页,四、类钙拮抗药,钙拮抗药在心血管疾病治疗中应用广泛，主要经过阻滞Ca,2+,进入细胞内并预防胞浆Ca,2+,超负荷,而发挥作用。在抗心律失常方面，临床上惯用主要有维拉帕米、地尔硫等。,维拉帕米（verapamil）,维拉帕米又名异搏定,新版抗心律失常药,第75页,【体内过程】,口服吸收完全，有首关消除，,生物利用度,2530。口服后2h起效，作用维持8h；静脉注射5lOmin作用达高峰，可维持15min以上。主要在肝代谢，肝功效不全患者应减量。,新版抗心律失常药,第76页,【药理作用】,经过阻滞心肌细胞膜外Ca,2+,内流，降低,窦房结,和,房室结,4相除极速度，降低自律性，减慢传导，延长ERP，有利于消除折返。,【临床应用】,是治疗,阵发性室上性心动过速,首选药,，以静脉注射效果最好，可在数分钟内终止发作，恢复窦性节律。也可单用或与地高辛适用治疗心房纤颤、心房扑动。,新版抗心律失常药,第77页,【不良反应】,轻微，口服可见胃肠道反应、头晕、头痛等，静脉注射过量可引发心动过缓、低血压，心功效不全甚至心脏停搏，故,不宜与受体阻断药、奎尼丁适用,。病态窦房结综合征、重度低血压、严重心功效不全、度房室传导阻滞者禁用，肾功效不良、老年患者应慎用。,新版抗心律失常药,第78页,【药品相互作用】,与降压药适用需调整本药剂量，以免血压过低；,受体阻断药、奎尼丁等可增强维拉帕米抑制窦房结、房室结及减弱心肌收缩力作用，不宜适用；,同时使用强心苷类药品会加重对房室传导抑制作用；,本药尚可降低地高辛肾去除，适用需降低地高辛剂量。,新版抗心律失常药,第79页,地尔硫卓 （diltiazem）,作用、应用与维拉帕米相同，能抑制,窦房结,及,房室结,功效，减慢房室结传导，延长ERP，主要用于阵发性室上性心动过速和心房纤颤。不良反应轻微。,与受体阻断药适用，可加重对心肌收缩力、窦房结和房室结抑制,；与硝酸酯类适用可引发显著低血压。,新版抗心律失常药,第80页,五、其它类抗心律失常药,腺苷(adenosine),为内源性腺嘌呤核苷。经过激动,窦房结,、,房室结,和心房肌腺苷受体，促进,K,+,外流，使细胞膜超级化而降低自律性。另外，腺苷尙可增加细胞内cGMP水平，延长房室结ERP并减慢传导。静脉给药作用快速而短暂，t,1/2,约10s。临床主要用于阵发性室上性心动过速。治疗剂量，多数患者可出现胸闷、呼吸困难，静脉注射速度过快可致短暂心脏停搏。,新版抗心律失常药,第81页,第三节 临床用药标准,1.,依据病因和心律失常类型选择药品,（1）窦性心动过速,针对病因进行治疗，需要时,首选,受体阻断药，也可选取维拉帕米。,（2）心房纤颤或心房扑动,常先用电转律术纠正，然后用奎尼丁或普罗帕酮维持窦性心律，预防复发可加用或单用胺碘酮，控制心室频率用,强心苷,或加用维拉帕米或普萘洛尔。,新版抗心律失常药,第82页,（3）阵发性室上性心动过速,首选,维拉帕米，也可选取普萘洛尔、胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮等。,（4）室性早搏,偶发或无症状者不需治疗；必要时可选取普鲁卡因胺、妥卡尼、美西律、胺碘酮等，由急性心肌梗死所诱发者宜首选,利多卡因,，强心苷中毒诱发者首选,苯妥英钠,。,新版抗心律失常药,第83页,（5） 阵发性室性心动过速,首选利多卡因,，也可选取普鲁卡因胺、美西律、妥卡尼、普罗帕酮等。,（,6）心室纤颤,做胸外心脏按摩及电除颤术外，可选取利多卡因、普鲁卡因胺等。,新版抗心律失常药,第84页,2.治疗剂量个体化,患者身体情况如年纪、心功效状态、肝肾疾患及其它疾患等均可影响药品疗效，不一样患者对药品敏感性也有差异，所以必须依据病情适当调整剂量。必要时应作血药浓度测定并动态监测心电图。,新版抗心律失常药,第85页,3.联适用药,当单一药品治疗疗效不佳或为增强疗效降低不良反应时应联适用药，但作用机制相同同类药品或不良反应含有相加倾向药品不宜适用。,新版抗心律失常药,第86页,4.警觉诱发或加重心律失常,抗心律失常药品还有,致心律失常作用,，尤以广谱抗心律失常药为甚，或引发新心律失常，或加重原有心律失常。为此，应小剂量用药，少用广谱类抗心律失常药。,新版抗心律失常药,第87页,新版抗心律失常药,第88页,Where Do We Come From? What Are We? Where Are We Going?,One of the most famous paintings by Post-Impressionist,Paul Gauguin,.,新版抗心律失常药,第89页,Thank You!,Thank You!,新版抗心律失常药,第90页,