糖尿病指南的进展与解读修改版课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病指南的进展与解读,主要内容,糖尿病治疗的目标,血糖控制目标的变迁,首选用药的变迁,改善代谢，降低血糖，控制心血管风险,ADA Standards of Medical Care in Diabetes.,中国,2,型糖尿病防治指南,.ADA/EASD,指南,.AACE/ACE,指南,.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.Harris SB,et al.Can Fam Physician.1998;44:2465-6,2469-79.,Burgers JS,et al.Diabetes Care.2002;25(11):1933-9.,20,世纪,专家共识为基础的早期糖尿病指南,21,世纪,循证医学为基础的专科学会糖尿病指南,2012,美国临床医师协会（,ACP,）向全科医生推广的临床操作指南,糖尿病治疗的目的一直非常明确,TRIAD participants(n=11,927),final study population of 2,259,20002007,39%,死于心、脑血管疾病,46%,死于心、脑血管疾病,TRIAD participants(n=11,927),final study population of 540,20002002,McEwen LN,et al.Diabetes Care.2006;29(2):247-53.McEwen LN,et al.Diabetes Care.2011;34(7):1529-33.,心、脑血管疾病是糖尿病,患者最主要的死因,降糖,降压,调脂,抗凝,控制体重,改善生活方式,ADA Standards of Medical Care in Diabetes.,中国,2,型糖尿病防治指南,.ADA/EASD,指南,.AACE/ACE,指南,.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.,控制心血管风险,提高生活质量,延长寿命,糖尿病治疗策略,改善代谢，综合达标,ADA.Diabetes Care.2012;35 Suppl 1:S64-71.,Peacock I.J Clin Pathol.1984;37(8):841-51.DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329(14):977-86.,Diabet Med.1999;16(9):716-30.CMAJ.1992;147(5):697-712.Hanas R,et al;International HbA(c)Consensus Committee.Diabetes Res Clin Pract.2010;90(2):228-30.,20,世纪,60,年代,糖尿病患者,Hb,成分与正常人存在明显差异,20,世纪,70,年代,HbA,1c,与血糖水平、糖耐量成正比，并可用于反映糖尿病治疗效果,20,世纪,80,年代,HbA,1c,作为长期血糖控制指标逐步在临床推广，临床检测标准化换算被首次提出,20,世纪,90,年代,各国指南均采用,HbA,1c,作为血糖控制金标准，国际标准化问题得到高度重视,21,世纪,各国指南均以,HbA,1c,作为血糖控制金标准，并不断优化；国际标准化达成共识,HbA,1c,反映,长期平均血糖,HbA,1c,血糖,三重奏,FPG,PPG,HbA,1c,是评价血糖控制的金标准,4,6,10,12,8,并发症危险性,5,9,11,7,HbA,1c,（,%,）,ADA Standards of Medical Care in Diabetes.,中国,2,型糖尿病防治指南,.ADA/EASD,指南,.AACE/ACE,指南,.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.,HbA,1c,与糖尿病的并发症,风险,具有,显著的相关性,ADA Standards of Medical Care in Diabetes.,中国,2,型糖尿病防治指南,.ADA/EASD,指南,.AACE/ACE,指南,.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.NICE 2008.,6.5%,6.5%,2001,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2010,2011,2012,ADA,6.5%,7.0%,7.0%,IDF,ADA/EASD,AACE/ACE,6.5%,7.0%,CDS,7%,ACP,HbA,1c,7.0%,6.5,NICE,寻求更优化的,HbA1c,目标值是,各国学会一直努力的方向,2010,版中国指南推荐：,HbA,1c,7.0%,心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中,累积发生率,(%),随访时间,(,月,),25,20,15,10,5,0,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,HR 0.94,(0.84-1.06)P=0.32,标准治疗,强化治疗,ADVANCE,研究采用的强化降糖方案，,HbA,1c,降至,6.5%,未能降低大血管并发症风险和全因死亡率,ADVANCE Collaborative Group,et al.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72.,标准组,HbA,1c,降至,7.3%,强化组,HbA,1c,降至,6.5%,标准治疗,强化治疗,HR,0.93,)P=0.28,全因死亡,随访时间,(,月,),2008,年,ADVANCE,研究结果,Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group,et al.N Engl J Med.2008;358(24):2545-59.,ACCORD,研究的强化降糖方案，,HbA1c,降至,6.4%,未能降低大血管并发症风险，反而导致全因死亡率显著上升，低血糖和体重增加也非常显著（,P0.001,）,心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中,标准组,HbA,1c,降至,7.5%,强化组,HbA,1c,降至,6.4%,全因死亡,HR 0.90,(0.78-1.04),P,=0.16,标准治疗,强化治疗,累积发生率,(%),随访时间,(,年,),HR,1.22,(1.01-1.46),P,=0.04,强化治疗,标准治疗,随访时间,(,年,),2008,年,ACCORD,研究结果,4,6,10,12,8,并发症危险性,5,9,11,7,HbA,1c,（,%,）,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,版）,血糖控制目标,HbA,1c,7.0%,2010,年版中国,指南推荐：,HbA,1c,7%,患者情况,HbA,1c,目标值,一般情况,7%,病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的,2,型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下,尽可能接近正常,6%,儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者,适当放宽,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,版）,;,Diabetes Care.2012;35 Suppl 1:S11-63.,患者情况,HbA,1c,目标值,一般情况,7%,病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病的,2,型糖尿病患者，未发生明显低血糖或其他不良事件,6.5%,有严重低血糖病史、预期寿命较短、合并严重微血管或大血管疾病、严重合并症，以及长期糖尿病史（即使严格监测血糖、包括胰岛素的多药联合方案亦无法达标）,8%,中国,CDS2010,指南,美国,ADA2012,指南,中国指南：,HbA,1c,目标值,应在规范治疗的基础上作个体化调整,糖尿病治疗的目标,血糖控制目标变迁,首选用药的变迁,主要内容,20,世纪,90,年代,21,世纪初,首选用药：,二甲双胍、磺脲类,；,初始用药达到足量才能加用其他药物,2005,年,IDF,确立了,二甲双胍,首选用药和基础用药的地位,2006-2008,年,ADA/EASD,明确,二甲双胍,起始治疗并贯穿,疗程,始终,2010-,至今,CDS,确定,二甲双胍,是所有中国糖尿病患者的首选用药,ACP,向全美临床医师推荐,二甲双胍,作为糖尿病首选用药,Burgers JS,et al.Diabetes Care.2002;25(11):1933-9.,中国,2,型糖尿病防治指南,.ADA/EASD,指南,.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.,糖尿病指南首选用药不断,优化,二甲双胍始终是首选,血管,HbA,1c,上升,糖输入,糖输出,DeFronzo RA.Diabetes.2009;58(4):773-795.DeFronzo RA.Med Clin N Am.2004;88(4):787-835.Srinivasan BT,et al.Postgrad Med J.2008;84(996):524-531.,胰脏,磺脲类的作用机制受限：,胰岛素抵抗,细胞功能衰竭,磺脲类的临床风险：,导致低血糖,增加体重,磺脲类药物的临床,局限性,淡出一线,Jaeschke H.Toxicol Sci.2007;97(1):1-3.,EMA,FDA,SFDA,公告,.,药品,上市时间,退市时间,退市原因,Troglitazone,1997,2000,肝脏毒性,Rosiglitazone,1999,2007,欧洲退市；,美国、中国警示：本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的,2,型糖尿病患者,显著增加心血管风险,命运多舛的噻唑烷二酮类增敏剂,改善胰岛素敏感性,全面降糖，,单药降低,HbA,1c,达,1-2%,轻微降低,舒张压,仅二甲双胍能降,LDL-C,达,10mg/dl,控制体重,二甲双胍,胰岛素抵抗,高血糖,高血压,高胆固醇血症,体重,DeFronzo RA.Br J Diabetes Vasc Dis 2003;3 Suppl 1:S24-S40.ADA/EASD,指南,.Saenz A,et al.Cochrane Database Syst Rev.2009;Issue 4.Bolen S,et al.Ann Intern Med.2007;147(6):386-99.Journal of Diabetes and Its Complications.Although 12;2:110-119,1998.,二甲双胍发挥全面疗效,UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet.1998;352(9131):854-65.,二甲双胍改善胰岛素抵抗，全面降糖，更有利于降低大血管风险,心肌梗塞,无显著性差异,全因死亡率,无显著性差异,磺脲,/,胰岛素,较单纯饮食控制,心肌梗塞,显著性差异,全因死亡率,显著性差异,二甲双胍较单纯饮食控制,21%,8%,39%,36%,1998,年,UKPDS,研究结果,治疗时间,肥胖,非肥胖,与二甲双胍治疗基线相比,*P 0.05,，,*P 0.01,；与肥胖相比,$P 0.01,Ito H,et al.Nutr Metab(Lond).2010;7:83.,二甲双胍对所有患者均可持续控制血糖和体重,时间,(,年,/,月,),70,80,60