肺血栓栓塞症课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺血栓栓塞症PTE,呼吸内科 张晓林 主治医师,基本概念,肺栓塞,(pulmonary embolism,PE),是以各种栓子阻塞肺动脉,或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征,;,包括：肺血栓栓塞症,PTE,、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;,栓子为血栓者为肺血栓栓塞症,(pulmonary thromboembolism,PTE),占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞,肺梗死(PI):PTE后肺组织的坏死。,PTE,DVT=VTE,引起,PTE,的血栓主要来源于深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,，,DVT,），,PTE,常为,DVT,的并发症,;,DVT,与,PTE,为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（,Venous thromboembolism,，,VTE,）,PTE,流行病学特征,高发病率（常见病、多发病）；,高病死率（如未及时诊治）；,高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；,高漏诊率 高误诊率,危险因素,继发危险因素：,高龄 恶性肿瘤,血栓性静脉炎 制动,静脉曲张 妊娠和服用避孕药,外科手术 结缔组织病,骨折和创伤 肥胖,心肺脑血管疾病 吸烟,肾病综合症 糖尿病,长途旅行 植入人工假体等,肺栓塞病理,血栓来源,下腔静脉径路：最多见,上腔静脉径路：有增多,右心腔,栓塞部位,多发多于单发,双侧多于单侧,下肺多于上肺，右侧多于左侧,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔,增大,通气受限,表面活性,物质减少,通气,/,血流比值失调,严重低氧血症,肺梗死：15%出现肺组织坏死,CTEPH 慢性血栓栓塞性肺动脉高压,临床表现,症状：,表现多样、轻重不一、缺乏特异性,呼吸困难及气促,胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛）,咯血,晕厥,临床表现,体征,:,心动过速,血压变化，重者血压下降、休克 （,massive PTE,）,颈静脉充盈怒张或异常搏动,P,2,亢进，三尖瓣区收缩期杂音,DVT,临床表现,患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀加重,DVT,也可完全无症状、体征,辅助检查,常规筛选检查,:,动脉血气分析,心电图,胸部,X,线平片,血浆,D-,二聚体（,D-dimer,）,心电图,窦性过速,S,Q,T,征,;,II,、,III,、,AVF,及,V,1-4,T,波改变和,ST,段异常,;,肺型,P,波,;,完全或不完全性右束支传导阻滞,电轴右偏和顺钟向转位,ECG,示,S,I,Q,III,T,III,RBBB,I,导,II,导,III,导,ECG,示,V1,V4,导,T,波倒置,V1,V3,V2,V4,胸部,X,线平片,肺动脉阻塞征：肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺动脉高压右心扩大,肺组织继发改变,肺动脉栓塞的影像学表现,一、平片,价值在于排除其他相关疾病,1.较小分支栓塞可无异常表现。,2.较大分支或主干栓塞可见相应区域肺纹理减少或消失，透过度增加,（,肺,A,阻塞征）,。,CT,肺动脉造影（,CTPA,）,CTPA,直接征象为：肺动脉中充盈缺损；,中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；,直接征象阳性可确诊,PTE,间接征象有：（,1,）胸膜增厚及胸腔积液；（,2,）肺内基,底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；,（,3,）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减,低区；（,4,）肺内实变影；（,5,）“马赛克”征,CTA,表现,直接征象：,1.,充盈缺损；,2.,管腔突然狭窄；,充盈缺损,管腔突然狭窄,（一）,3.,腔内网格状改变和栓子钙化。,4.,实时,3D,成像显示肺动脉虫咬状完全闭塞和虫咬状不规则充盈缺损。,腔内网格状改变,本例为,2D,成像,血浆,D-,二聚体,敏感性高,:92%-100%,低于 500,ug/ml,，可基本除外急性,PTE,注意假阴性,结果,特异性低：老年、孕妇,、,外周血管疾病,、,肿瘤和感染,性疾病,疗效判断及,新旧血栓判断,指标,超声检查,心脏超声,直接征象有：右心血栓；,间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，,肺动脉压增高,外周血管超声,静脉不能被压陷或静脉内无血流信号(,DVT,的,直接征象)；,下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速,度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象),磁共振成像（,MRI,）,对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；,适用于碘造影剂过敏的患者,肺动脉造影（,PAA,）,肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法,（金标准）；,常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价,值最高；,肺动脉截断现象,肺栓塞介入治疗,溶栓球囊扩张术后,右侧肺动脉栓塞治疗前,诊断方案,诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊,CTPA,；,肺核素通气灌注显像,MRI,PAA,肺动脉造影目前仍为,PTE,诊断的“,金标准,”,鉴别诊断,肺炎；,胸膜炎；,肺部肿瘤；,冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝死）；,主动脉夹层；,急腹症等,急性,PTE,的治疗,一般治疗 呼吸循环支持,抗凝治疗,溶栓治疗 注意禁忌症,手术及介入治疗,病因治疗,一般治疗,一般处理：,监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染；,呼吸循环支持治疗：,吸氧,呼吸支持 无创；,有创保守，勿做气管切开；,血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺,溶栓治疗,绝对禁忌证：,活动性内出血；,近期(2个月内)自发性颅内出血；,对于危及生命的,PTE,，,上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证,溶栓治疗,相对禁忌证（,1,）：,二周内的大手术、分娩、器官活检；,不能以压迫止血部位的血管穿刺；,二个月内的缺血性中风；,10,天内的胃肠道出血；,15,天内的严重创伤；,1,个月内的神经外科或眼科手术,溶栓治疗,相对禁忌证（2）：,难于控制的重度高血压（收缩压180,mmHg,，,舒张压,110,mmHg,）；,近期曾行心肺复苏；,血小板计数低于100000/,mm,3,；,妊娠；,细菌性心内膜炎；,严重肝肾功能不全；,糖尿病出血性视网膜病变等,溶栓治疗,并发症：,最重要的并发症是出血，发生率约为,5,；,其它副作用有：发热、过敏反应、低血,压、呕吐等,溶栓治疗,时机选择：,溶栓的时间窗一般定为14天以内,溶栓应尽可能在,PTE,确诊的前提下慎重进行,推荐溶栓方案,尿激酶,12,hr,溶栓方案：负荷量4400,IU/kg,，,静注10,min,，随后以2200,IU/kg/h,持续静滴12,h,2hr,溶栓方案：20000,IU/kg,量持续静滴2,h,链激酶,负荷量250000,IU,，,静注30,min,，,随后以100000,IU/h,持续静滴24,h,rt-PA,（重组组织型纤溶酶原激活剂）,50-l00mg,持续静脉滴注2,h,抗,凝治疗,基本治疗,适应症和禁忌症（略）,抗凝药物：普通肝素（,UFH,）、低分子肝素,(LMWH),、华法林（口服）,PTE,可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗,LMWH,与,UFH,：效果相当、同样安全,口服抗凝药：只有在,PTE,确诊后方可使用,对间质性肺疾病最有诊断价值的检查是 A肺弥散功能 B放射核素扫描 C胸部CT D血清免疫学,下列那种疾病可使残气量增加,A.,特发性肺间质纤维化,B.,肺气肿,C.,间质性肺炎,D.,矽肺,