非ST段抬高型急性冠脉综合征 诊断和治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,非ST段抬高型急性冠脉综合征,诊断和治疗指南2016,定义,诊断,危险分层,治疗,出血并发症处理,特殊人群,长期治疗,定义,NSTE-ACS:,1,、不稳定性型心绞痛,2,、非,ST,段抬高型心肌梗死,心肌标志物（肌钙蛋白）,病理生理,定义,诊断,危险分层,治疗,出血并发症处理,特殊人群,长期治疗,诊断,临床表现,体格检查,诊断方法,心电图,生物标志物,无创影像学检查,症状,胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。,不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。,临床特点,长时间(20 min)静息性心绞痛；,新发心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS或级)；,过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS级的特点(恶化性心绞痛)；,心肌梗死后1个月内发作心绞痛。,CCS,心绞痛分级,体格检查,对拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。,诊断方法,心电图：,特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变,诊断方法,生物标志物：,肌钙蛋白：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一,超敏肌钙蛋白：,hs-,cTn,肌酸激酶同工酶：,ck-mb,诊断方法,无创影像学检查：,运动负荷试验,冠状动脉CT,A,对无反复胸痛、心电图正常和cTn水平正常但疑似ACS的患者，冠心病可能性为低或中危,定义,诊断,危险分层,治疗,出血并发症处理,特殊人群,长期治疗,危险分层,临床表现,心电图表现,生化指标,缺血风险评估,出血风险评估,缺血风险评估,GRACE,风险评分,TIMI,风险评分,心电监测,出血风险评估,CRUSADE评分,ACUITY评分,定义,诊断,危险分层,治疗,出血并发症处理,特殊人群,长期治疗,治疗,一般治疗,抗缺血药物治疗,抗血小板治疗,抗凝治疗,他汀治疗,血运重建治疗,一般治疗,氧疗、心电监护,吗啡,禁用非甾体抗炎药,抗缺血治疗,硝酸酯类,受体阻滞剂 目标心率5560次/min,CCB,尼可地尔,ACEI&ARB,、螺内酯,短效硝苯地平可导致冠状动脉疾病死亡率增加,抗血小板治疗,阿司匹林：,150-300mg,负荷，,75-100mg/d,维持,P2Y12受体抑制剂：,替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg,/bid,维持)或氯吡格雷(负荷剂量300600 mg，75 mg/d维持),除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月,抗凝治疗,肝素,低分子肝素,OAC,：华法林、比伐卢定,CHA2DS2-VASc评分2,抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。,他汀治疗,阿托伐他汀钙,20mg/QN,或,瑞舒伐他汀,10mg/QN,如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持。,PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议PCI术前使用负荷剂量他汀。,血运重建治疗,侵入性治疗策略,至少,1条极高危标准 选择紧急侵入治疗策略(2 h),至少1条高危标准 选择早期侵入治疗策略(24 h),至少1条中危标准(或无创检查提示症状或缺血反复发作)选择侵入治疗策略(72 h),低危 先行无创检查(首选影像学检查)以寻找缺血证据,保守治疗,冠心病患者：,非阻塞性冠心病,不适合血运重建治疗的冠心病患者,冠状动脉造影正常的患者,应激性心脏病,冠状动脉栓塞,冠状动脉痉挛,冠状动脉微血管病变,血运重建,PCI,桡动脉路径,、血栓抽吸、,FFR,CABG,左主干或三支血管病变且左心室功能减低(LVEF50%)的患者(尤其合并糖尿病时),定义,诊断,危险分层,治疗,出血并发症处理,特殊人群,长期治疗,出血并发症的处理,控制性低血压,高危患者减少剂量,质子泵抑制剂,胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者；2种或以下情况：年龄65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒,输血：早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍,特殊人群,老年,女性,糖尿病,肾病,贫血,变异性心绞痛,房颤,长期治疗,建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食,二级预防,降脂,:LDL1.8mmol/L,降压,:140/90mmHg&140/85,mmHg,（糖尿病）,降糖,:HbA1c7%,小结,1,、明确,NSTE-ASC,并进行危险分层,2,、早期DAPT，并维持,12,月以上,3,、早期侵入治疗,4,、长期二级预防,