XXXX年病历质量缺陷及质控活动情况通报

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病历质量缺陷及质控活动情况通报,一级缺陷,首次病程记录,：,1、病例特点,、,、诊断、诊断,依,依据、鉴别诊,断,断，重点不突,出,出，语言不精,练,练，直接拷贝,入,入院记录或拷,贝,贝其他患者病,历,历,2、缺病情评,估,估描述，或没,有,有按照院发文,件,件要求执行,诊疗计划:,（1）缺根据,疾,疾病特点选择,具,具体辅助检查,项,项 目、药,物,物治疗较为详,细,细的原则、根,据,据专科特点制,定,定的特殊诊疗,计,计划及措施，,（2）缺饮食,、,、体位等以及,患,患者特别需要,注,注意及观察事,项,项，,（3）缺护理,计,计划及相应的,心,心理护理描述,，,，,（4）缺围手,术,术期处置计划,及,及可能出现的,并,并发症的处置,方,方案等,三级医师查房,记,记录：,1,、主（副）主任,医,医师查房记录：缺病因及病,情,情的分析，相,应,应的鉴别诊断,不,不全面，诊疗,计,计划补充缺或,不,不全面，缺本,专,专科较为前沿,进,进展描述,2,、主治医师查房,记,记录：缺病史、体,征,征的补充，诊,断,断及鉴别诊断,的,的分析，患者,会,会诊、转院、,转,转科等治疗效,果,果的分析,3,、,住,院,院,医,医,师,师,查,查,房,房,记,记,录,录,：,缺,缺,当,当,日,日,治,治,疗,疗,、,、,检,检,查,查,、,、,医,医,嘱,嘱,更,更,改,改,的,的,记,记,录,录,，,，,缺,缺,辅,辅,助,助,检,检,查,查,结,结,果,果,（,（,专,专,科,科,辅,辅,助,助,检,检,查,查,、,、,大,大,型,型,检,检,查,查,阳,阳,性,性,结,结,果,果,、,、,异,异,常,常,检,检,验,验,报,报,告,告,、,、,危,危,急,急,值,值,等,等,）,）,分,分,析,析,、,、,提,提,出,出,进,进,一,一,步,步,检,检,查,查,或,或,治,治,疗,疗,的,的,记,记,录,录,，,，,缺,缺,病,病,情,情,变,变,化,化,、,、,诊,诊,断,断,、,、,治,治,疗,疗,上,上,的,的,困,困,难,难,记,记,录,录,等,等,二级缺陷,重点病程记录,：,患者入院48小,时,时内无主治医师,及,及以上人员查房,记,记录；,危重病人缺副主,任,任医师及以上人,员,员查房记录；,输血治疗无记录,或,或缺输血前检查,；,；,重要诊疗措施变,更,更（包括医嘱）,未,未记录；,病程录中无主治,医,医师及以上人员,的,的诊疗方案或手,术,术方案;,病人出院前24,小,小时内无主治或,以,以上医师有关能,否,否出院评估的病,程,程记录；,术前一天无参与,手,手术者查房记录,；,；,病理报告结果无,记,记录,三级缺陷,主诉：冗长、描述欠,缺,缺，不能导致第,一,一诊断,现病史：不能与主诉紧,密,密结合，发病时,间,间、原因、诱因,记,记述不清，主要,病,病史症状与其发,展,展变化过程描述,不,不清，缺有关鉴,别,别诊断的重要阳,性,性症状、体征,既往史：缺输血史；疾,病,病史、输血史纪,录,录简单,个人史：缺疫地、疫区,、,、有毒物质接触,史,史，生活嗜好，,婚育史：缺结婚年龄，,配,配偶健康状况，,是,是否近亲结婚，,月经史：缺月经情况描,述,述，生育情况描,述,述；只描述“已,婚,婚已育”,家族史：缺父母、兄弟,、,、姐妹、子女健,康,康状况，是否患,有,有与患者一样的,疾,疾病，家族性遗,传,传性疾病描述，,家,家族性传染病史,描,描述,诊断：无初步诊断、,入,入院诊断及日期,，,，无医师签名；,诊,诊断不合理、依,据,据不充分，遗漏,次,次要诊断；诊,断,断名称不规范,质控小组人员组,成,成,组长：科主任,成员：住院总、,质,质控医师、护士,长,长、质控护士、,感,感染监控医师、,感,感染监控护士,质控小组每周与,科,科务会同时开展,活,活动，内容简单,记,记录在科务会,记,记录本，详细,内,内容记录在质,量,量与安全记录本,职能部门考核：1、质控科考核,质,质量与安全小组,开,开展的活动及所,监,监管的职能部分,；,；2、相关职能,部,部门检查考核所,监,监管的职能部分,（,（医务科、病案,科,科、药械科、输,血,血科、护理部、,院,院感科等）,科主任是科室质,量,量与安全管理第,一,一责任人，负责,组,组织落实质量与,安,安全管理及持续,改,改进相关任务。,科室副主任是质,控,控员，大力协助,科,科主任落实质控,活,活动正常进行，,负,负责记录质量,与,与安全活动记录,本,本,科主任、副主任,、,、护士长、住院,总,总、科秘书等组,成,成管理团队，通,过,过质控小组活动,平,平台，全面管控,科,科室医疗、护理,质,质量。,活动内容及要求,一、活动时间：,与科务会同时进,行,行,二、活动内容：,1、医院近期出,台,台的有关医疗方,面,面的文件及院务,会,会纪要要求当前,完,完成工作情况；,2、本科室自查,中,中出现的问题（,重,重点自查质控小,组,组活动24项内,容,容）,3、相关职能部,门,门反馈存在的缺,陷,陷,制定针对性整改,措,措施，落实的个,人,人，督促整改,制定针,对,对性整,改,改措施,，,，落实,的,的个人,，,，督促,整,整改,三、记,录,录要求,：,：,质控活,动,动内容,简,简单的,记,记录在,科务,会,会记录,本,本，,详,详细内,容,容记录,在,在医,疗,疗质量,与,与安全,活,活动记,录,录本,科室质,量,量教育,：,：,每月对,科,科室质,量,量与安,全,全进行,检,检查（,质,质控小,组,组活动,内,内容等,）,），召,开,开会议,对,对相关,控,控制指,标,标及医,疗,疗护理,缺,缺陷进,行,行评价,分,分析，,提,提出整,改,改意见,并,并在全,科,科进行,通,通报、,教,教育,通过各,医,医疗与,安,安全控,制,制指标,，,，能够,体,体现持,续,续改进,和,和提高,。,。,质控24项内,容,容,质控24项内,容,容：,1、诊,疗,疗常规,的,的实用,性,性、有,效,效性、,前,前瞻性,检,检查及,评,评价,2、临,床,床路径,、,、单病,种,种管理,3、危,急,急值管,理,理,4、科,室,室申请,单,单、报,告,告单检,查,查,5、重,要,要医嘱,更,更改、,大,大型检,查,查适应,症,症异常,辅,辅助检,查,查结果,分,分析记,录,录,6、分,析,析评价,大,大型设,备,备检查,阳,阳性率,（,（CT,、,、MRT、DR、DSA,、,、CTA、ECT,等,等）,7、医,疗,疗核心,制,制度管,理,理,8、各,项,项记录,本,本规范,书,书写,9、住,院,院超过30天,患,患者管,理,理,10、,手,手术分,级,级管理,（,（手术,权,权限动,态,态管理,、,、大手,术,术上报,、,、围手,术,术期管,理,理）,11、,重,重点病,人,人、重,点,点病种,管,管理,12、,危,危重病,人,人管理,13、,新,新技术,、,、新项,目,目管理,14、,手,手术病,人,人安全,管,管理（,手,手术病,情,情评估,、,、手术,治,治疗计,划,划、方,案,案、术,后,后并发,症,症及预,防,防措施,）,）,15、,手,手术质,量,量评价,（,（按,安,安徽省,三,三级综,合,合医院,评,评审标,准,准细则2012年版,P107-4.6.8.2,进,进行评,价,价）,16、,医,医疗安,全,全管理,17、,病,病情评,估,估制度,18、,医,医师分,级,级管理,19、,患,患者拟,归,归档病,历,历及病,历,历内涵,质,质量检,查,查及评,价,价,20,、合理,用,用药及,抗,抗生素,使,使用管,控,控,21,、类,切,切口抗,菌,菌药物,使,使用管,控,控,22,、输血,质,质量管,理,理,23,、护理,管,管理,24,、医院,感,感染管,理,理,二、质,控,控活动,存,存在的,问,问题,质量与,安,安全活,动,动记录,本非,质,质控员,本,本人管,理,理，安,排,排他人,管,管理书,写,写,科室年,度,度质控,方,方案照,抄,抄印在,质量,与,与安全,活,活动记,录,录中,的,的医院,质,质控方,案,案,年度质,控,控计划,照,照抄质,控,控活动24项,内,内容，,无,无具体,落,落实的,计,计划,质量,与,与安全,记,记录本,缺质,控,控小组,活,活动时,间,间、地,点,点、参,加,加人员,、,、主持,人,人、签,名,名等或,周,周质控,活,活动参,加,加人员,未,未亲自,签,签名,月质控,活,活动内,容,容、项,目,目不全,质控指,标,标能够,量,量化的,未,未具体,量,量化填,写,写,月度对,存,存在的,问,问题分,析,析、评,估,估、制,定,定的整,改,改措施,不,不具体;比,如,如:未,责,责任到,人,人、未,限,限定时,间,间整等,整改措,施,施未体,现,现运用,管,管理技,能,能，未,能,能体现,持,持续改,进,进,建议整,改,改措施,质控活,动,动,：,开会活动（,每,每周一次）,，,，责任人：,科,科主任或质,控,控员,参会人员亲,自,自签名,填写质量,与,与安全管理,记,记录本，,责,责任人：质,控,控员,年度质控方,案,案、计划，,内,内容详细，,针,针对本专科,制,制定,月度计划杜,绝,绝连续2-3个月内容,重,重复,病历管理：,机构组织,建,建立三级病,历,历质量管理,体,体系。,第一级：科室各诊,疗,疗小组负责,本,本小组病历,质,质量,全,全面管理,第二级：各科室成,立,立病历质量,管,管理组（质,控,控小组），,科,科主任任组,长,长,第三级：医务部负,责,责对病历质,量,量管理各环,节,节的监督执,行,行及公示奖,惩,惩。,科室各诊疗,组,组小组对本,小,小组所有病,历,历进行检查,；,；由诊疗组,长,长负责、科,主,主任监督。,科室病历质,量,量管理组（,质,质控小组）,指,指定高年资,医,医师为质检,医,医师，负责,所,所有出科病,历,历的质量审,查,查签字；由,科,科主任负责,。,。,病历质量管,理,理是医院质量,管,管理的一个,重,重要内容，,病,病历质量的,优,优劣，直接,或,或间接的反,映,映着医院医,疗,疗、教学水,平,平的高低；,如,如何加强病,历,历质量的管,理,理，促进医,院,院管理、医,疗,疗质量水平,提,提升；因此,加,加强对病历,质,质量管理的,认,认识，不断,健,健全医院病,历,历质量管理,水,水平是医疗,工,工作中的重,中,中之重。,谢 谢！,