调脂治疗最新进展

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Slide Source,LipidsOnline,最近几项临床研究对,NCEP ATP III,指南的启示,Scott Grundy, MD, for the Writing Group,近期临床试验对,NCEP ATP III,指南的提示,写作组成员：,Grundy, Cleeman, Bairey Merz, Brewer, Clark, Hunninghake, Pasternak, Smith, Stone,NCEP,报告,签署机构,国家心肺血液学会,美国心脏病协会,美国心脏病学学院,Grundy SM et al.,Circulation,2019;110:227239.,ATP III:,循证医学报告,流行病学证据,临床试验,他汀之前的试验,(,荟萃分析):,ATP II,小规模他汀类药物试验,(,荟萃分析,),大规模他汀类药物试验,ATP III,LDL-C:,降脂治疗的首要目标,ATP III,公布后发表的临床试验,HPS,：,心脏保护研究,(,辛伐他汀,40mg),PROSPER,：,高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究,(,普伐他汀,40mg),ALLHAT-LLT,：,抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死研究降脂研究,(,普伐他汀,40mg),ASCOT-LLA,：,盎格鲁斯堪地纳维亚心脏终点试验,降脂分支,(,阿托伐他汀,10mg),PROVE IT：,普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染,(,普伐他汀,40mg vs.,阿托伐他汀,80mg),ATP III,对于高危患者建议,LDL-C,130 mg/dL,治疗方案: 药物,+,治疗性生活方式改变,LDL-C 100129 mg/dL,治疗方案,:,选择：,降,LDL,药物,贝特类,烟酸,或单纯治疗性生活方式改变,LDL-C 100 mg/dL,治疗方案,:,无需治疗,ATP III,指南对于高危患者治疗原则,LDL-C,130,LDL,-C,100129,LDL,-C,20%),LDL-C,目标值100,mg/dL,2+,危险因素 (10年,患冠心病的风险,1020%),LDL-C,目标值,130,mg/dL,2+,危险因素 (10年,患冠心病的,风险,10%),LDL-C,目标值,130,mg/dL,01,危险因素,LDL-C,目标值,160,mg/dL,心脏保护研究（,HPS,）:,设计,20,536,英国成年人,(4080,岁),高危患者,:,冠心病,周围血管疾病,糖尿病,高血压,不同的基线,LDL-C,水平,治疗方案,:,辛伐他汀,40 mg vs.,安慰剂,(,包括维生素的分支试验,),平均随访5年,Heart Protection Study Collaborative Group.,Lancet,2019;360:722.,心脏保护研究,（,HPS,）:,结果,总死亡率降低 13%,主要血管事件下降 24%,主要冠脉事件下降,27%,中风下降 25%,血管重建术下降 24%,Heart Protection Study Collaborative Group.,Lancet,2019;360:722.,心脏保护研究,（,HPS,）,:,主要发现,降低所有,LDL-C,水平患者的危险性,降低,LDL-C 100 mg/dL,患者的危险性,老年患者获益,糖尿病患者获益,Heart Protection Study Collaborative Group.,Lancet,2019;360:722.,HPS:,不同基线,LDL-C,水平的主要血管事件下降,%,相对危险降低,LDL-C130,-22%,-30%,-22%,mg/dL,高危老年患者普伐他汀前瞻性研究,(PROSPER),5804,例高危患者,(7082,岁,),治疗方案,:,普伐他汀,40 mg vs.,安慰剂,主要冠脉事件减少19%,冠心病死亡率降低24%,短暂性脑缺血发作减少25%,(,中风发作未见减少,),结论,:,老年患者可以从降低,LDL-C,治疗中获益,Shepherd J et al.,Lancet,2019;360:16231630.,ALLHAT,降脂试验,10,355,例,55,岁高危患者,治疗方案,:,普伐他汀,40 mg (,非双盲,) vs.,常规治疗,常规组大量进行积极治疗,(,常规治疗组中,32%,患有冠心病,),主要冠脉事件未见减少,美国黑人亚组获益,ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.,JAMA,2019;288:29983007.,ASCOT,降脂分支试验,10,305,例高血压患者,(4079,岁,),高危患者的一级预防,平均,LDL-C 132 mg/dL,治疗方案,:,阿托伐他汀,10 mg vs.,安慰剂,3.3,年终止研究,(,阳性结果,),总的冠脉事件减少29%,中风减少27%,Sever PS et al.,Lancet,2019;361:11491158.,PROVE IT,4162例急性冠脉综合征患者,治疗方案,:,普伐他汀,40 mg vs.,阿托伐他汀,80 mg,治疗过程中,LDL-C,水平,:,普伐他汀,95 mg/dL,阿托伐他汀,62 mg/dL,平均随访2年,阿托伐他汀较普伐他汀复合心血管终点事件减少16%,Cannon CP et al.,N Engl J Med,2019;350:1495-1504.,LDL-C,和冠心病风险之间 存在何种关系？,LDL-C,和冠心病风险之间可能存在的关系,(2019),冠心病风险,100,LDL-C (mg/dL),阈值,:,没有必要降得太低,直线,:,越低越好,曲线,:,越低越好,效益递减,0,1,LDL-C,和,CHD,风险之间曲线（对数线性）关系的证据,(2019),冠心病风险,曲线,或,对数线性,100,LDL-C (mg/dL),?,临床试验,流形病学,心脏保护研究,HPS(5,年试验,),冠心病风险对数值,100,LDL-C (mg/dL),辛伐他汀,40 mg,60,心血管事件减少26%,心血管事件减少22%,辛伐他汀,40 mg,Heart Protection Study Collaborative Group.,Lancet,2019;360:722.,PROVE ITTIMI 22(2,年试验,),冠心病风险对数值,100,LDL-C Level,60,普伐他汀,40 mg,心血管事件减少16%,阿托伐他汀,80 mg,Cannon CP et al.,N Engl J Med,2019;350:1495-1504.,“越低越好,”,冠心病相对风险,(,对数值,),3.7,2.9,2.2,1.7,1.3,1.0,LDL-C (mg/dL),40,70,100,130,160,190,0,1,Grundy SM et al.,Circulation,2019;110:227239.,何时开始应用降低,LDL,药物,冠心病风险对数值,LDL-C (mg/dL),130,100,HPS,PROVE IT,支持,所有主要的他汀类试验均支持,普伐他汀试验,不支持,;,HPS,支持,高危患者,LDL-C,应降至什么水平,?,LDL-C (mg/dL),TNT?IDEAL?SEARCH?,所有主要他汀类试验均支持,普伐他汀试验不,支持,;,HPS,试验支持,冠心病风险对数值,130,100,70,2019 ATPIII,制定,LDL-C100 mg/dL,的依据,流行病学和临床试验证据一致支持将,LDL-C,至少降到100,mg/dL (2019),尚无临床试验证明达到极低的,LDL-C,水平可以获益,标准他汀类药物治疗剂量的实际目标,使用高剂量他汀类药物的安全性尚未在大规模临床试验中被证明,新的治疗选择,:,LDL-C 70 mg/dL,的依据,HPS,结果,PROVE IT,结果,关于更低水平的,LDL-C,目标值尚未定论,TNT（,达到新的靶标?）,IDEAL（,强化降脂进一步减少事件）,SEARCH,（,额外降低胆固醇和同型半胱氨酸疗效研究）,LDL-C,需达到,150 mg/dL),药物降脂的最大程度,:,约,50%,近期降低,LDL-C,水平临床试验提示,不同,LDL-C,水平的高危患者,糖尿病患者,老年患者,急性冠脉综合征,中等高危患者,近期降低,LDL-C,水平临床试验提示,不同,LDL-C,水平的高危患者,LDL-C,130 mg/dL:,药物,+,饮食控制,LDL-C 100129:,首选降,LDL,药物,(,优于其它选择,),LDL-C 100 mg/dL,极高危患者,: LDL-C,目标值,70,其它高危患者,:,选择性的治疗包括他汀类,贝特类,烟酸,近期降低,LDL-C,水平临床试验提示,糖尿病患者,HPS,支持,ATP III,指南等危症定义,从他汀类药物治疗中获益,(HPS, CARDS),老年患者,可从降低,LDL,水平中获益,(HPS, PROSPER, ASCOT-LLA ALLHAT-LLT),急性冠脉综合征,考虑,LDL-C,目标值,70 mg/dL (PROVE IT),ATP III,关于中等高危患者的治疗原则,(10,年风险,: 1020%),LDL-C,160,LDL,-C,130159,LDL,-C,130,降,LDL,药物,饮食控制无效后予药物治疗,无需降,LDL,治疗,LDL-C,靶标,ASCOT,有关中等高危患者的结果,LDL-C,132,LDL-C,132,阿托伐他汀,10 mg,使冠心病风险,减少,1/3,ATP IIILDL-C,目标,对高危患者治疗新的建议,ATP III LDL-C,目标,: 100 mg/dL,极高危,:,选择的靶标,70 mg/dL,LDL-C,100,mg/dL,开始降,LDL,药物治疗，同时改变生活方式,LDL-C 100,mg/dL,可选择降,LDL,药物治疗,高,TG/,低,HDL-C,考虑贝特类或烟酸联合降,LDL,药物治疗,对中等高危患者治疗新的建议,ATP III LDL-C,目标,: 130 mg/dL,LDL-C,水平,130,mg/dL:,开始,药物治疗,+,饮食控制,新的治疗选择,: LDL-C,目标,100 mg/dL,(,根据,ASCOT,),LDL-C 100129 mg/dL:,选择性药物治疗,(,根据,ASCOT),与生活方式相关的危险因素,(,高危或中等高危,),治疗与生活方式相关的危险因素,无论,LDL-C,水平如何,肥胖,体力活动少,高甘油三酯,低,HDL-C,代谢综合征,应用降,LDL,药物治疗高危或中等高危患者时，其治疗强度应该要达到足以能将,LDL-C,水平降低 3040%,.,针对低危患者，近期临床试验并未对其治疗靶标和治疗切点作出修改。,