等级医院评审章节解读课件

二二级综合医院合医院评审细则二级综合医院评审细则1n第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 （部分条款解读与材料准备建议）（部分条款解读与材料准备建议）第四章医疗质量安全管理与持续改进2医院评审卫生部相关文件医院评审卫生部相关文件2012-01-13二级综合医院评审标准（2012年版）通知卫医管发【2012】2号2012-05-31二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的通知卫办医管发【2012】57号在制定新增的委员会（如医院质量与安全管理委员会）；制度（4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价；PDCA材料准备）等等注意2012-05-31这个时间节点。医院评审卫生部相关文件32012版标准特点版标准特点u指导医院加强日常管理与质量持续改进u注重内涵管理和过程管理u评审重点评审重点：以医疗品质和医疗服务作为评审的重点围绕“质量、安全质量、安全、服务、管理、绩效、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心。u评价方法：体现追踪检查法理念：个案追踪个案追踪，系统追踪。采取查阅资料查阅资料、访谈医院员工和患者、现场查看、抽考医院员工等形式。2012版标准特点指导医院加强日常管理与质量持续改进4评审表达方式评审表达方式u评审采用评审采用A、B、C、D、E五档表达方式五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。u判定原则是要达到判定原则是要达到“A-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“B-良好良好”档的要求档的要求，要达到要达到“B-良好良好”档，必须先符合档，必须先符合“C-合格合格”档的要求档的要求。u与过去的千分制表达方式不同与过去的千分制表达方式不同评审表达方式评审采用A、B、C、D、E五档表达方式5PDCA简介简介uPDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。uPDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。PDCA简介PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博6PDCA结果表达PDCA结果表达7持续改进持续改进落实、考核落实、考核基本要求基本要求 PDCA意义意义持续改进落实、考核基本要求PDCA意义8第一章至第六章获得通过条件第一章至第六章获得通过条件第一章至第六章获得通过条件9各章节的条款分布各章节的条款分布各章节的条款分布10条款格式条款格式条款格式11条款格式条款格式条款格式12条款特点条款特点条款特点13谁来评？谁来评？实行专家负责制、组长负责制实行专家负责制、组长负责制谁来评？实行专家负责制、组长负责制14如何评？如何评？现场查看现场查看资料查阅资料查阅病案检查病案检查专业理论与技术操作考核专业理论与技术操作考核人员访谈人员访谈患者追踪患者追踪系统追踪系统追踪如何评？现场查看15第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进u以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。u共23节141条322款核心条款13第四章医疗质量安全管理与持续改进以医疗质量与安全为核心，全16第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理-二十三节二十三节第四章医疗质量安全管理-二十三节17核核 心心 条条 款（重点）款（重点）u为保持医院的为保持医院的医疗质量与患者安医疗质量与患者安全全，对那些，对那些最基本、最常用、最易最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款做到、必须做好的标准条款，且若，且若未达到合格以上要求，势必影响医未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准核心（重点）标准”!”!核心条款（重点）为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些18医疗技术分类医疗技术分类 手术分级管理手术分级管理医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法卫医政发卫医政发200918号号医疗技术分类手术分级管理医疗技术临床应用管理办法卫19第四章第四章 质量安全管理质量安全管理-核心条款核心条款u4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）u4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）u 4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）u4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（）第四章质量安全管理-核心条款4.3.5.1对实施手术、麻20第四章第四章 质量安全管理质量安全管理-核心条款核心条款u4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（）u4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（）u4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（）u4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）u4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（）第四章质量安全管理-核心条款4.18.5.1有血液贮存质21医院科室的医疗质量管理责任体系医院科室的医疗质量管理责任体系医院科室的医疗质量管理责任体系22质量管理体系架构图质量管理体系架构图质量管理体系架构图23医院质量管理委员会组织体系医院质量管理委员会组织体系医院质量与安全管理委员会护理质量管理委员会药事管理与药物治疗学委员会输血管理委员会病案管理委员会医院感染管理委员会医疗质量管理委员会医院质量管理委员会组织体系医院质量护理质药事管理输血病案医院242012年5月31日以后的科室治疗管理重点要增加“非计划手术”，“住院超过30天管理”，科室“临床路径管理”等内容。2012年5月31日以后的科室治疗管理重点要增加“非计划手术25等级医院评审章节解读课件26科室使用管理工具质控举例科室使用管理工具质控举例科室使用管理工具质控举例27注意事项：各委员会要以医院正式文件的形式发文。注意事项：各委员会要以医院正式文件的形式发文。等级医院评审章节解读课件28各委员会会议记录要标准化，包括会议时间、地各委员会会议记录要标准化，包括会议时间、地点、主持人、参加人员签名，原始记录等。最好点、主持人、参加人员签名，原始记录等。最好有会议照片，增加原始材料的真实性。有会议照片，增加原始材料的真实性。等级医院评审章节解读课件29等级医院评审章节解读课件30各项质量管理制度编印成册。制度的修订和更新要有出处（如新的规章制度发布后作相应更新，病历书写规范等）。培训要有计划，签到，课件等原始记录。等级医院评审章节解读课件31各专业制定符合本院实际的操作规范。不能照搬卫生部操作规范。如无MRI，纤支镜等。等级医院评审章节解读课件32医院“三基”培训考核计划、原始成绩。现场评审现场评审仍然采用抽考的形式，计算平均成绩。等级医院评审章节解读课件33重点在于医疗不良事件的知晓和报告流程。管理部门有不良事件的汇总、分析、反馈及改进措施。等级医院评审章节解读课件34参照中国医院协会网站（）建立院级报告系统。并将不良事件上报率作为医院科室质控指标。等级医院评审章节解读课件35等级医院评审章节解读课件36等级医院评审章节解读课件37等级医院评审章节解读课件38数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入、查询。Excel数据库应付检查。等级医院评审章节解读课件39u主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医疗技40等级医院评审章节解读课件41提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数，效果等）建立Access或Excel数据库。等级医院评审章节解读课件42等级医院评审章节解读课件43参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。等级医院评审章节解读课件44重点病历准备重点病历准备v医疗技术项目病历医疗技术项目病历v临床路径临床路径(CP)病历病历v单病种管理病历单病种管理病历v疑难危重、重点手术病历疑难危重、重点手术病历v死亡死亡(自动自动出院出院)、输血病历输血病历v在院（运行）病历在院（运行）病历 v住院（住院（3030天）和多次入院病历天）和多次入院病历v门诊病历门诊病历v门诊处方门诊处方v医学影像等医技报告医学影像等医技报告v电子病历质量控制电子病历质量控制v新的病案首页新的病案首页重点病历准备医疗技术项目病历45个案追踪举例个案追踪举例个案追踪举例46 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无监管记录。追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病47追踪检查之二：手术病人安全管理：追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检48追踪检查之三：危急值登记与报告：追踪检查之三：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录差职能部门是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。追踪检查之三：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目49追踪检查之四：不良事件登记与上报：追踪检查之四：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员相关制度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制度查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。追踪检查之四：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病50追踪检查之五，血液净化管理：追踪检查之五，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录调阅该病人血液净化记录询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况查看科室培训记录追查相关制度的落实情况查看医院职能部门的督查记录。追踪检查之五，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病51追踪检查之六，病案管理：追踪检查之六，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例病案室微机查询系统查询相关信息调阅该病人的归档病历检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况考核书写医师病案书写规范掌握情况询问培训情况查看培训记录。追踪检查之六，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病52追踪检查之七，新技术管理：追踪检查之七，新技术管理：选取开展的新技术一项：查申报书填写情况（申报人资质）查科室讨论记录和审批意见查医院学术委员会讨论审批记录查职能部门质量追踪和动态管理记录评价该项技术的先进水平和安全性调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。追踪检查之七，新技术管理：选取开展的新技术一项：查申报书填写53追踪检查之八：追踪检查之八：核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性查相应培训资料查考核记录查临床医护人员掌握情况抽调相应病历资料，检查落实状况查职能部门督查资料查定期分析反馈资料查再培训资料。追踪检查之八：核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度54追踪检查之九：追踪检查之九：住院30天以上病员管理：随机选取现住院30天以上病例1人检查病历，分析住院时间较长的原因和相关病历记录询问相关医师对病情的解释以及对相关管理规定的知晓询问科室主任对病情的解释以及对相关管理规定的知晓检查科室讨论与管理记录检查职能部门监管记录。追踪检查之九：住院30天以上病员管理：随机选取现住院30天以55如何应对个案追踪如何应对个案追踪u要求加强各项制度的培训和考核。u开展自评模拟追踪u科室台账资料与智能部门的一直性，并相关人员知晓。如何应对个案追踪要求加强各项制度的培训和考核。56等级医院评审标准等级医院评审标准 第二章、第三章部分内容第二章、第三章部分内容解读解读等级医院评审标准第二章、第三章部分内容解读57等级医院评审的宗旨u保障医疗安全 提升医疗质量 u改善医疗服务 提高医疗效率等级医院评审的宗旨保障医疗安全提升医疗质量58评审的条款n围绕：n 质量质量 安全安全 服务服务 管理管理 绩效绩效n体现：n 以病人为中心n工作重点：n 质量与安全的持续改进评审的条款围绕：5960 第二章 医院服务 共37条48款 核心3款2-1 预约诊疗服务2-2 门诊流程管理2-3 急诊绿色通道管理2-4 住院、转诊、转科服务流程管理 2-5 基本医疗保障服务管理2-6 患者的合法权益2-7 投诉管理2-8 就诊环境管理60第二章医院服务共37条48款核心3款602-1 预约诊疗服务预约诊疗服务n n2-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长对门诊和出院复诊患者实行中长期预约（两周以上）期预约（两周以上）n评审重点：预约诊疗服务形式，现场模拟，登记资料查阅n目前现场、电话、医院网预约。诊间、出院预约部分开展，2-1预约诊疗服务2-1-1实施多种形式的预约诊疗与分61共四条 n2.1.2 强调的是工作制度、规范流程；患者获取预约门诊的信息；出诊医师管理措施，如有变动的提前公告；医务人员对制度和流程的知晓度。n 需要准备：医院预约诊疗服务管理规范各级医师出门诊的有关规定n 管理上：（B）信息化预约平台；专人负责；对号源的统一管理和协调。共四条2.1.2强调的是工作制度、规范流程；患者获取预62需要达到：（A）1、预约就诊比例逐步提高。有关部门在日常的工作中可以用线性图或柱状图作每个月的预约诊疗统计。2、对这项工作的分析，持续改进。可以一季度分析一次，部分科室预约分析和改进。3、对易造成病人拥堵的部门，有时间要求的检查等要有明确的时段预约，如：采血中心、CT、MRI、动态心电图，并要有工作制度和医院对这些科室的考核。需要达到：（A）632.1.3 改善门诊服务方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。n这是看医院如何管理门诊工作的，n双休日门诊的分配应与工作有所区别；n夏日开设夜间门诊（内科、儿科等）。n作满意度调查。2.1.3改善门诊服务方便患者就医的绩效考评和分配政策，支642-1-4 建立与上级对口支援及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务n评审重点：预约转诊制度、协议与评审重点：预约转诊制度、协议与工作记录工作记录n需要持续一年以上。需要持续一年以上。n持续改进双向转诊工作的措施。持续改进双向转诊工作的措施。n（查资料）查资料）2-1-4建立与上级对口支援及挂钩合作的基层医疗机构的预652-2 门诊流程管理 （共四款）n n2-2-1 优化门诊布局，落实便民措施 布局科学合理；流程有序便捷；标识、导诊示意图。n n 门诊管理制度 落实n n 门诊窗口弹性工作制度 n n 门诊高峰时段的应急预案n n n n 评审重点：跟踪门诊就诊流程，体验门诊便民服务2-2门诊流程管理（共四款）2-2-1优化门诊布66n2-2-2 出诊服务 （按时 变更 帮助）n 专家门诊全日制n 专家停诊提前告知 医院对外网站，现场游动电子屏显示。n满意度测评 结果 改进n 评审重点：医务人员出诊及时性，出诊服务的持续改进2-2-2出诊服务（按时变更帮助）67n2-2-3 门诊和辅助科室之间的协调服务n看现场 看资料 模拟评审重点：门诊与辅助科室之间的协调机制n辅助科室需简化流程，普通项目当日取报告。n遇到门诊病人与辅助科室之间有冲突，门诊与辅助科室要有一个协调机制。2-2-3门诊和辅助科室之间的协调服务68n2-2-3 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力常见：信息系统（网瘫）、停电（水）、就诊病人等候时的意外等。评审重点：门诊突发事件预警机制和处理预案n凡是门诊工作人员均应熟悉预案，流程。n各级人员熟悉预警级别。n要有演练，案例2-2-3有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应69三、急诊绿色通道管理2-3-1-1 急诊科布局、设备设施、人员评审重点：急诊科布局、设备设施是否符合要求，跟踪急诊流程急诊科建设与管理指南（试行）医院感染管理办法单独区域、辅助检查药房等离急诊科的半径短三、急诊绿色通道管理2-3-1-1急诊科布局、设备设施70n2-3-1-2急诊医务人员配备评审重点：急诊医师、护士配备、资质，现场抽查危急重症抢救技能n固定急诊医师大于等于50%，科主任需由副主任以上专业技术职务；n固定急诊护士60%，护士长由主管护师和5年以上急诊工作经历的。2-3-1-2急诊医务人员配备评审重点：急诊医师、护士配备71n急诊科人员的准入制、急诊监护室的要有ICU专业培训。n科室要有年度培训计划，有落实。n提供不间断的急诊服务，包括医技科室、心肺复苏必备的设施。急诊科人员的准入制、急诊监护室的要有ICU专业培训。72n2-3-2-1 急诊首诊负责制 评审重点：急诊首诊负责制落实情况，n熟知并执行n急诊病历n急诊与基层建立的转接机制（看资料、登记本、信息）。2-3-2-1急诊首诊负责制评审重73n重大突发事件的处理n 院领导-负责指挥n 职能部门-协调日常管理n 部门之间的协作流程n 各级人员的知晓率。n 有演练 有记录重大突发事件的处理74n2-3-3-1 急诊检诊、分诊、急危重症与一般急诊患者分区诊治。n 分诊制度n 相关人员经过培训，掌握要求。n 分区救治，危重者有去向登记。2-3-3-1急诊检诊、分诊、急危重症与一般急诊患者分752-3-4 急诊的绿色通道n急诊与手术n急诊与检查n急诊与住院n急诊与药房n 均因有一个流程！2-3-4急诊的绿色通道急诊与手术76u急诊科相关人员比例要求及所设置科室工作、工作时间要求u急诊病人病情评估结果分为四级：1 级/A 级：濒危病人；2 级/B 级：危重病人；3 级/C 级：急症病人；4 级/D 级：非急症病人。u急诊服务区域从功能结构上分为“三区”：红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定；黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区；绿区，即4级病人诊疗区。急诊科相关人员比例要求及所设置科室工作、工作时间要求772-3-4-2 核心条款n重点病种的急诊服务流程和时限。n急诊与各相关科室之间的职责明确。2-3-4-2核心条款重点病种的急诊服务流程和时限。78六、保障患者合法权益n共5款 5条n患者的知情选择同意权。n患者与医务人员之间信息不对称时的沟通要求。n尊重患者的隐私权。n对实验性医疗的开展必须尊重患者。n医院全员培训。六、保障患者合法权益共5款5条79注意：n2-6-1-1 核心n对患者权益的保护制度 并落实。n尊重患者的知情选择权，能提供不同的诊疗方案。（病历 访谈）n督查总结反馈改进注意：2-6-1-1核心80医疗告知条款医疗告知条款2 26 62 21 1向患者或其近亲向患者或其近亲属、授权委托人属、授权委托人说明病情及治疗说明病情及治疗方式、特殊治疗方式、特殊治疗及处置，并获得及处置，并获得其同意，说明内其同意，说明内容应有记录。容应有记录。【】1 1医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、疗风险、替代医疗方案替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。2 2相关人员熟悉并遵循上述要求。相关人员熟悉并遵循上述要求。【】符合符合“”，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。有改进措施。【】符合符合“”，并，并持续改进有成效。持续改进有成效。医疗告知条款2621向患者或其近亲属、授权委托人说明81手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室（区）：住院号/门诊号：.一、疾病诊断及拟实施医疗方案1、术前诊断2、拟行医疗方案 根据术中具体病情，可能改变手术方式3、替代医疗方案 （例如：化疗 放疗 分子靶向治疗 中医正骨 内科治疗 ）4、拟行医疗方案的目的 （例如：完全性切除 姑息性切除 探查取活检 其他：）5、拟行医疗方案的常见并发症及风险 1）麻醉：麻醉可能存在的各种并发症详见麻醉知情同意书 2）术中：（略）3）术后：（略）4）其他：备注：由于医疗技术水平发展的局限和个体差异，存在医务人员难以预知的风险，故诊疗过程中实际出现的风险不限于上述说明内容。手术知情同意书患者姓名：性别：年82续页二、医师声明1、根据病情，患者需要接受上述医疗措施。该措施是一种诊断和/或治疗手段，一般是安全的，但也有一定的创伤性和风险性，且医师不能保证实施该措施可达到预期的诊疗效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施。2、本人已经尽量以患者所能了解之方式，说明该医疗措施相关的信息，特别是下列事项：1）实施该医疗措施的原因、目的、风险 2）并发症及可能处理方式 3）不实施拟行方案可能发生的后果及其他替代医疗方案3、已经给予患者充足时间，询问下列有关该医疗措施的问题，并给予答复（如患者无询问请填写“无”）.医师签名：日期：年 月 日 续页二、医师声明83七、投诉管理n医院投诉管理办法（试行）n医疗机构应告知患者及家属、本院职工本机构受理投诉的过程，以及患者参与、院职工参与这些过程的权利。n制定相应的程序，确定处理的部门，由谁负责处理，患者或家属如何参与。七、投诉管理医院投诉管理办法（试行）84n共5条，其中第一条是核心条款n从“以病人为中心”（医务人员）提高医疗服务质量出发。n要求：院长接待日制度、投诉电话、意见箱。n 专门科室 专门人员接待、记录n最好：配置完善的录音录像设施的投诉接待室。n 专门科室有明确的管理制度和处置流程，明确的处置时限共5条，其中第一条是核心条款85n对投诉定期进行案例分析，进行全员医疗安全培训及法律法规培训和考试，有奖惩措施。n每季召开一次专题讨论会，科主任均应参加。n职能部门的督查，汇总，分析，措施，落实。对投诉定期进行案例分析，进行全员医疗安全培训及法律法规培训和86三、患者安全部分的理解n分10节、25条、26款，含4个核心条款n部门、科室协作工作，通盘考虑n明确医院今后努力的方向三、患者安全部分的理解分10节、25条、26款，含4个核心条87十大患者安全目标n（一）、提高医务人员识别患者身份的准确性n（二）、做好特殊情况下的接口衔接工作n（三）、做好手术安全工作n（四）、做好手卫生以降低医院感染n（五）、做好用药安全工作n（六）、履行临床危急值报告制度n（七）、防范患者次生意外伤害事件的发生n（八）、防范与减少患者压疮发生n（九）、正确处理医疗质量安全事件n（十）、鼓励患者参与医疗安全工作十大患者安全目标（一）、提高医务人员识别患者身份的准确性88（一）、提高医务人员识别患者身份的准确性n1、实行就诊患者唯一标识的管理n2、执行诊疗活动中的查对制度n3、加强特殊患者及交接流程的识别管理n4、应用腕带标识识别患者（一）、提高医务人员识别患者身份的准确性1、实行就诊患者唯一89n这一条款的含义：n 要可靠地确认将接受服务或治疗的患者本人。n 要为该患者提供相符的服务或治疗。这一条款的含义：901、实行就诊患者唯一标识的管理nC 级：对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施nB级：对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。（病房号不得用于识别）nA级：对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理。1、实行就诊患者唯一标识的管理C级：对门诊就诊和住院患者的912、执行诊疗活动中的查对制度n属核心条款n C级：1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别性别、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。3、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。nB级：1、各科室严格执行查对制度。2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。nA级：查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。2、执行诊疗活动中的查对制度属核心条款923、加强特殊患者及交接流程的识别管理nC级：1、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。n 2、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。n 3、对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。n 4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。3、加强特殊患者及交接流程的识别管理C级：1、患者转科交接93nB级：科室有转科交接登记。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。nA级：重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。B级：科室有转科交接登记。职能部门对上述工作进行督导、检查944、应用腕带标识识别患者nC级：n对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。至少在重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份。nB级：对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。nA级：正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。4、应用腕带标识识别患者C级：95理解 执行n要结合卫生部医院工作制度相关内容制定医院、科室、部门的相应制度。n要注意整个医疗环节的身份识别与查对，如门诊、急诊、病区、手术室、各医技科室各个点及交接点的身份识别与查对。n要落实腕带制度，蓝色：手术患者、产妇。红色：昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者 粉红色：新生儿。n职能部门、各科室要有身份识别与查对的检查、考核、执行、改进记录。理解执行要结合卫生部医院工作制度相关内容制定医院、96（二）、做好特殊情况下的接口衔接工作 1、规范执行紧急抢救时的口头医嘱制度nC级：有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。下达口头医嘱应在抢救结束后及时补记。nB级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。nA级：医嘱制度规范执行，持续改进有成效。（二）、做好特殊情况下的接口衔接工作1、规范执行紧急抢97n现场访谈：n口头医嘱医院有没有规定？有。n请将规定拿来看看。没有！不得分n你将口头医嘱的执行流程叙述 一下。n什么情况下执行口头医嘱？n医院有无来检查过，有没有汇总意见给科室？现场访谈：983.2.3 做好危急值报告与接受衔接工作nC级：1、有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。n 2、接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。n 3、医生接获临床危急值后及时追踪与处置。n 4、相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。3.2.3做好危急值报告与接受衔接工作C级：1、有临床99nB级：n职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。nA级：n危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。B级：100（六）、履行临床危急值报告制度制定和完善制度n3.6.1nC级：有临床危急值报告制度与工作流程。医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)有“危急值”项目表。相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。nB级：根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。（六）、履行临床危急值报告制度制定和完善制度3.6.1101nA级：职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。n如何评估？A级：职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效102（六）临床危急值报告制度n属核心条款nC级：医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。nB级：信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。nA级：网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。职能部门对上述工作进行职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（六）临床危急值报告制度属核心条款103“危急值危急值”管理条款管理条款3 36 62 21 1严格执行严格执行“危急值危急值”报报告制度与流告制度与流程。（程。（）【】1 1医技部门相关人员知晓本部门医技部门相关人员知晓本部门“危急值危急值”项目及内项目及内容，能够有效识别和确认容，能够有效识别和确认“危急值危急值”。2 2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。记录。3 3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。并记录。【】符合符合“”，并，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。醒目的文字提示。【】符合符合“”，并，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。“危急值”管理条款3621严格执行“危急值”报告制度104n3.2.3 3.6.1 3.6.2n均是临床危急值的要求。n 建立制度，建立医院内的“危急值”，符合实际的流程，要有记录，记录需符合要求，（口头报告、病历记录）并要进行培训，医护人员均要知晓。n 督查，定期汇总，分析，改进n 信息系统支持。n 定期评估3.2.33.6.13.6.2105（三）、做好手术安全工作n1、落实择期手术患者的术前准备工作n2、建立手术部位标识制度n3、执行手术安全核查与手术风险评估制度（三）、做好手术安全工作1、落实择期手术患者的术前准备工作106基本程序：n标记手术部位n拟定一项术前核查程序n在即将开始手术前进行一次“暂停”基本程序：标记手术部位1072、建立手术部位标识制度nC级：n 1、有手术部位识别标示相关制度与流程。n 2、对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。n 3、对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。n 4、患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。2、建立手术部位标识制度C级：108nB级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。nA级：涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率1 00。B级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措1093、执行手术安全核查与手术风险评估制度nC级：属核心条款 n 1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。n 2、实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前。第二步：手术开始前。第三步：患者离开手术室前。n 3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。n4、手术安全核查项目填写完整。3、执行手术安全核查与手术风险评估制度C级：属核心条款110nB级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。nA级：手术核查、手术风险评估执行率100n从日常检查中，绝大多数已达到（病历），但是B？明查暗访中？B级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措111手术安全核查的目的n核实正确的手术部位，手术程序，接受手术的患者。n确保所有有关文件、影像学和有关资料齐全，准确表明并显示。手术安全核查的目的核实正确的手术部位，手术程序，接受手术的患112手术部位识别标示制度n为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。n 一、手术患者涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。n二、主刀医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。n三、手术患者接入手术室前，手术组医生必须对手术患者手术切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识，并与患者或家属共同确认及核对。n四、手术部位有纱布、石膏等包扎物时，标示在包扎物上方。n五、病区护士护送手术病人到手术室前，应对手术部位标识进行检查，确定标手术部位标识正确后方可运送。手术室护士在办理手术患者交接时，必须查对手术患者切口位置是否有手术部位标识，若无标识，手术室护士可拒绝办理交接手续。n六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守手术安全核查制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标识，并查对术前切口标识是否和患者即将的手术部位一致。若无标识或标识与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。n七、手术患者或家属拒绝做手术部位标识，或标识部位在解剖学角度来说是不可能或不可行时，经治医生要采用书面的手术部位确认方式进行替代。手术部位识别标示制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程113手术风险评估制度手术风险评估制度u为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。u一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手114理解与执行n手术风险评估、手术患者安全核查是2009年2月中国医院协会发文和2010年卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知提出要求的，属于一项新工作，需要院部督导。n医院要有手术部位标识、手术患者安全核查、手术风险评估制度。理解与执行手术风险评估、手术患者安全核查是2009年2月中国115（九）、正确处理医疗质量安全事件n1、加强医疗质量安全事件基础管理n2、建立鼓励报告医疗质量安全事件n3、应用安全信息改进工作（九）、正确处理医疗质量安全事件1、加强医疗质量安全事件基1161、加强医疗质量安全事件基础管理n属核心条款nC级：有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。每百张床位年报告1 0件。医务人员对不良事件报告制度的知晓率100。nB级：有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。对医疗安全(不良)事件有分析，采取防范措施。每百张床位年报告15件。nA级：建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。每百张床位年报告2 0件。持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率，漏报率漏报率10%10%，不得漏报重大、特大医疗质量，不得漏报重大、特大医疗质量安全事件。安全事件。1、加强医疗质量安全事件基础管理属核心条款117患者安全妥善处理医疗安全（不良）事件uC：每百张开放床位年报告10件。uB：每百张开放床位年报告15件。uA：每百张开放床位年报告20件。有激励措施：鼓励不良事件呈报。患者安全妥善处理医疗安全（不良）事件1182、建立鼓励报告医疗质量安全事件nC级：(1)、建立有医务人员主动报告的激励机制。(2)、对不良事件呈报实行非惩罚制度。(3)、严格执行医疗质量安全事件报告暂行医疗质量安全事件报告暂行规定规定的规定，及时报告医疗质量安全事件及可疑的医疗质量安全事件。nB级：激励措施有效执行。使用卫生部医疗安全(不良)事件报告系统报告。nA级：医院医疗安全(不良)事件直报系统与卫生部医疗安全(不良)事件报告系统建立网络对接。2、建立鼓励报告医疗质量安全事件C级：(1)、建立有医务1193、应用安全信息改进工作nC级：定期分析安全信息，每季度不少于一次每季度不少于一次。医院要有医疗质量安全告诫谈话制度。（依据：参照医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法）对重大不安全事件进行根本原因分析。nB级：利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。对重大、特大医疗质量安全事件责任人、科室负责人要进行告诫谈话。（依据：参照医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法）对改进措施的执行情况进行评估。nA级：应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范，每年每年提供四个以上的改进的制度、新制度或成功案例提供四个以上的改进的制度、新制度或成功案例。3、应用安全信息改进工作C级：定期分析安全信息，每季度不少120（十）、鼓励患者参与医疗安全工作邀请患者主动参与医疗安全管理nC级：邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。nB级：职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。nA级：患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。（十）、鼓励患者参与医疗安全工作邀请患者主动参与医疗安121四、做好患者安全部分的基础管理做好患者安全部分的基础管理n注重基础管理，摒弃突击准备迎接检查的思想n加强学习、培训，提高条款的正确理解和执行率n强调接口管理，适应追踪检查法n完善和积累资料，体现PDCA理念n适当投入，改善医院硬件条件n努力改善医患关系，体现以患者为中心四、做好患者安全部分的基础管理注重基础管理，摒弃突击准备迎接122以上仅供参考，谢谢！以上仅供参考，谢谢！等级医院评审章节解读课件123