国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合课件

国家基本公卫高血压糖尿病国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合社区医防融合2019年9月国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合2019年9月1趋势01优势02模式03跟随跟随趋势认准准优势规范模式范模式趋势01优势02模式03跟随趋势认准优势规范模式趋势0101跟随趋势03趋势01跟随趋势03全国卫生与健康大会（2016.8）以治病为中心向以健康为中心转变十九大报告：要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。健康融于所有政策健康融于老百姓生活实施健康中国战略全国卫生与健康大会（2016.8）实施健康中国战略国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合课件国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合课件77882019年政府工作报告2019年政府工作报告 国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合课件老龄化不可老龄化不可抵挡抵挡 趋势趋势老龄化不可11国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合课件12基本公卫项目硬件基本基本医医疗软件基本基本预防防卫生院建设人力建设信息化建设国家基本公卫服务项目实施目的保健康，强基层2009201920092019年年基本公卫项目硬件基本医疗软件基本预防卫生院建设人力建设国家基13国家基本公卫服务项目发展趋势一是“整合”二是“弥合”一是“整合”一是“整合”三是“融合”四是“联合”国家基本公卫服务项目发展趋势一是“整合”二是“弥合”一是“整14国家基本公卫服务项目考核方向v更注重居民的获得感v从过程指标向效果指标转变v控制效果v并发症的发生率v当地居民的早死率国家基本公卫服务项目考核方向更注重居民的获得感152018年后三项重点工作任务u稳妥推进基层高血压医防融合试点扩大试点范围。国家心血管中心组织国家基层高血压防治管理指南培训。制订高血压防治管理质量评价及考核体系。2018年后三项重点工作任务稳妥推进基层高血压医防融合试点162018年后三项重点工作任务u积极开展基层糖尿病医防融合管理工作中华医学会糖尿病分会编写国家基层糖尿病防治管理指南采取“统一管理指南、统一人员考核、统一质量评价、统一监测评估、统一宣教内容”的服务模式2018年后三项重点工作任务积极开展基层糖尿病医防融合管理工172018年后三项重点工作任务u居民电子档案向居民个人公开制定居民电子健康档案向个人开放的指导意见以高血压、糖尿病、孕产妇、0-6岁儿童、65岁以上老年人为突破口在保障个人信息安全基础上，通过智能客户端、电视、APP、网站等形式，稳妥扎实推进向居民个人公开电子健康档案2018年后三项重点工作任务居民电子档案向居民个人公开18趋势0202认准优势03趋势02认准优势03基层医疗卫生机构优势一、医改医保政策支持：分等次报销、基层首诊二、点多面广、可及性好三、人员时间相对充裕，互动式医患关系四、全科医生：贵在全，不是专。基层医疗卫生机构优势一、医改医保政策支持：分等次报销、基层首一、医改医保政策支持国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见家庭医生签约服务一、医改医保政策支持国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指21广东省强基层举措广东省强基层举措22广东省强基层举措广东省强基层举措23二、点多面广，可及性好基层医疗机构点多与居民熟悉距离近二、点多面广，可及性好基层医疗机构点多与居民熟悉距离近24家庭医生签约医生app疾病自我管理三、人员时间相对宽裕，互助式医患关系家庭医生签约医生app疾病自我管理三、人员时间相对宽裕，互助25四、全科医生：贵在全，不是专全科医生广常见病防四、全科医生：贵在全，不是专全科医生广常见病防2601规范模式0301规范模式03高血压糖尿病规范管理内容高血压糖尿病规范管理内容筛查健康体检分类干预随访评估高血压糖尿病规范管理内容高血压糖尿病规范管理内容筛查健康体检症状询问体征检查生活方式指导辅助检查、药物反应药物治疗转诊症状询问体征检查生活方式指导辅助检查、药物反应药物治疗转诊基本“公卫”慢性病患者管理服务必须由临床医生来完成，公卫医生的职责是管理质量的控制，群体健康教育、风险评估，绩效评估。基本“公卫”慢性病患者管理服务必须由临床医生来完成，公卫医生基本医疗与基本公卫的关系基本医疗与基本公卫的关系矛盾？矛盾？不矛盾？不矛盾？n基本公卫将是基层医疗机构获取病人的主要渠道，失去基本公卫，临床诊疗也会逐步萎缩。以公卫医生为主开展高血压、糖尿病患者管理已走向绝路，必须以全科医生（临床医生）为核心通过门诊诊疗开展健康管理。全科医生的职责：疾病的健康教育、风险评估、行为干预、规范诊疗。基本医疗与基本公卫的关系矛盾？不矛盾？基本公卫将是基层医疗31基层医疗机构如何做抓机遇，转思维，建队伍，谋发展。防是特色，人无我有，由有到优。建立有效医防融合工作模式。完善医防融合考核机制。基层医疗机构如何做抓机遇，转思维，建队伍，谋发展。防是特色，32社区慢性病管理医防融合社区慢性病管理医防融合33国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合课件34国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合课件35患者不愿意来基层医疗水平不高没能告诉他怎么做仅仅填表式询问没能获得个人疾病风险评估未达到患者健康需求期望值患者不愿意来基层医疗水平不高没能告诉他怎么做仅仅填表式询问没36公卫医师群体患者健康教育、危险因素干预、健康支持环境改善、健康政策推进公卫医师个体针对性健康教育临床医生门诊危险因素、并发症筛查血压血糖控制、降脂治疗其他并发症治疗慢性病患者群体管理慢性病患者个体精准化管理面点公卫医师群体患者健康教育、危险因素干预、个体针对性健康教育37国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合课件38国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合课件39分级诊疗及家庭医生签约落实不够，社区服务能力不足医保及药物配置支持上转下转待遇低基本公共系统诊疗系统区域信息化医保支付慢性病大处方基层药物配置信息未能互联互通医防融合的瓶颈“四不”不联通、接不住、不稳定、下不来能力不足信息未能互联互通基本公共系统诊疗系统区域信息化分级诊疗及家庭40应该做什么能做什么能做好什么应该做什么能做什么能做好什么41有做才有做才有有为有有为才才有位有位有做才有为才42建基地，树典型建基地树典型高血压示范基地糖尿病示范基地优秀实践案例建基地，树典型建基地高血压示范基地糖尿病示范基地优秀实践案例43病例对照研究高血压糖尿病规范管理成本测算风险评估模型直接经济效益社会经济效益政策推进医保局病例对照研究高血压糖尿病规范管理成本测算直接经济效益医保局44慢性病管理区域信息化：宁波慢性病管理区域信息化：宁波45慢性病管理区域信息化：宁波慢性病管理区域信息化：宁波46慢性病管理区域信息化：宁波慢性病管理区域信息化：宁波47慢性病管理区域信息化：宁波慢性病管理区域信息化：宁波48分级诊疗：上海闵行分级诊疗：上海闵行4950分级诊疗：福建厦门u以双向转诊为基础，结合全市门诊预约统一平台，实现了医疗卫生资源的互联互通、患者就诊信息区域共享，为患者提供就诊信息与健康档案共享、重复检查检验智能提醒、诊间预约、基于诊间预约的双向转诊、检验转检服务、远程会诊、区域心电协同、远程眼底检查诊断等多项服务。u三师共管u基层常用药和大医院一致，慢性病签约对象可开4-8周的长处方药u可提前3天优先预约医院专家门诊u享受团队个性化健康管理和慢病精细化管理50分级诊疗：福建厦门以双向转诊为基础，结合全市门诊预约 统51.家庭医生签约：上海长宁51.家庭医生签约：上海长宁52p提高社区慢病患者对签约服务的吸引力开设处方外配服务实施慢病长处方扩大药品规模建立转诊绿色通道远程诊断+集约化检验p提高家庭医生开展慢病签约的动力家庭医生签约服务费：每月每名签约对象10元，经有效签约数量与质量考核后进行拨付行政助手：协助完成慢病患者预约/通知/信息更新完善/资料收集整理归档等事务性工作增效减负.家庭医生签约：上海长宁52提高社区慢病患者对签约服务的吸引力开设处方外配服务实施慢53.上海市浦东区花木街道社区健康管理模式政 府 主 导政 府 主 导 社 会 参 与社 会 参 与 居 民 自 治居 民 自 治53.上海市浦东区花木街道社区健康管理模式政府主导 社会54全人群全生命周期（1）全民健康2个维度54全 人 群全 生 命 周 期（1）全民健康2个维度55健康支持（2）全域共建55健康（2）全域共建（2）全域共建（2）全域共建56（3）全员参与（3）全员参与57活动评估反馈表居民满意度调查问卷居民评估员观察社区卫生服务中心巡查主管部门抽查健康评估团队（3）全员参与活动评估反馈表居民满意度调查问卷居民评估员观察健康评估团队（58（4）全居并进（4）全居并进59困难与思考v基本公卫经费是保基本的，基本随访提供不了高质量的慢性病管理，那么要做到优质慢性病管理如何破解？信息信息化化资金资金多项目整合政策 困难与思考基本公卫经费是保基本的，基本随访提供不了高质量的慢60国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合课件61