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急救中心主治医师 发 热 第一节 概 述 发 热 主要教学内容 一、定一、定 义义 二、正常体温与生理变异二、正常体温与生理变异 三、病理生理机制三、病理生理机制 定义 发发 热热 是机体在内、外致热源的作用是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围，一功能障碍，体温超出正常范围，一般认为，口腔温度般认为，口腔温度37.337.3、直肠、直肠温度温度37.6 37.6 正常人体体温范围 腋窝温度腋窝温度 口腔温度口腔温度 直肠内温度直肠内温度 比口腔温度比口腔温度略低略低0.20.20.4 0.4 36.3 36.3 37.237.2 比口腔温度比口腔温度稍高稍高0.30.30.5 0.5 直肠体温最准确直肠体温最准确直肠体温最准确直肠体温最准确 正常人体温生理变异2424小时内下午体温小时内下午体温 剧烈运动、劳动或进餐后剧烈运动、劳动或进餐后 女性月经前及妊娠期女性月经前及妊娠期 略高于正常略高于正常波动范围波动范围11 病理生理机制机体机体产热产热散热散热 发发 热热 外源性致热原外源性致热原（exogenous pyrogen ）内源性致热原内源性致热原（endogenous pyrogen）第二节 临床表现主要教学内容 一、热一、热一、热一、热 度度度度 二、热二、热二、热二、热 程程程程 三、热三、热三、热三、热 型型型型 四、发热时相及特点四、发热时相及特点四、发热时相及特点四、发热时相及特点 热度 低低低低 热热热热 37.337.337.337.338383838 中等度热中等度热中等度热中等度热38.138.138.138.139393939 超高热超高热超高热超高热41414141以上以上以上以上 高高高高 热热热热39.139.139.139.141414141 热程 长期长期发热发热 指体温升高持续指体温升高持续2 23 3周以上，包周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热因发热（fever of undetermined origin,FUO）急性急性发热发热 病程在病程在2 2周以内。可分为急性感染性周以内。可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等的急性发热等.热型稽留热稽留热 弛张热弛张热 波状热波状热 回归热回归热 体温持续于体温持续于3940，达数日或数达数日或数周之久，周之久，24小时内体温小时内体温波动不超过波动不超过l 体温在体温在24小小时内波动达时内波动达2或更多，或更多，且均在正常且均在正常水平以上水平以上体温在数日体温在数日内逐渐上升内逐渐上升至高峰，后至高峰，后逐渐下降至逐渐下降至常温或微热常温或微热状态，不久状态，不久又再发，呈又再发，呈波浪式起伏波浪式起伏高热期与无高热期与无热期各持续热期各持续数日，周期数日，周期性互相交替性互相交替不规则热不规则热 发热持续时发热持续时间不定，变间不定，变动无规律，动无规律，视为不规则视为不规则热热稽留热弛张热波状热回归热不规则热发热时相体温体温上升期上升期高温高温持续期持续期体温体温下降期下降期第三节 诊断与鉴别诊断主要教学内容主要教学内容一、病一、病一、病一、病 史史史史 二、体格检查二、体格检查二、体格检查二、体格检查 三、辅助检查三、辅助检查三、辅助检查三、辅助检查 四、鉴别诊断四、鉴别诊断四、鉴别诊断四、鉴别诊断 病史病病 程程 时间快慢时间快慢 伴随症状伴随症状其其 他他 热热 型型 用药史用药史病病 史史体格检查1体温体温心率心率呼吸频率呼吸频率2头颈部头颈部3胸部胸部肺部及心肺部及心脏听诊脏听诊4皮疹、关皮疹、关节红肿热节红肿热痛及软组痛及软组织感染织感染辅助检查1 1一般来说，发热患者尤其是老年人最重一般来说，发热患者尤其是老年人最重要的检查是血、尿常规和胸片要的检查是血、尿常规和胸片 2 2其他反映患者感染和炎症程度的指标，其他反映患者感染和炎症程度的指标，临床应用中应该联合其他项目综合考虑临床应用中应该联合其他项目综合考虑 3 3发热患者腹部发热患者腹部X线平片不做常规检查线平片不做常规检查 鉴别诊断 感感 染染 性性 发发 热热 非感染性非感染性 发热的感染性病因受累系受累系统统急危重症急危重症诊诊断断急症急症诊诊断断非急症非急症诊诊断断呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系统统细细菌性肺炎伴呼吸菌性肺炎伴呼吸菌性肺炎伴呼吸菌性肺炎伴呼吸衰竭衰竭衰竭衰竭细细菌性肺炎、扁桃菌性肺炎、扁桃菌性肺炎、扁桃菌性肺炎、扁桃体周体周体周体周围脓肿围脓肿、咽后咽后咽后咽后脓肿脓肿、会、会、会、会厌厌炎炎炎炎中耳炎、鼻中耳炎、鼻中耳炎、鼻中耳炎、鼻窦窦炎、炎、炎、炎、咽炎、支气管咽炎、支气管咽炎、支气管咽炎、支气管炎、流感、炎、流感、炎、流感、炎、流感、结结核核核核心血管系心血管系心血管系心血管系统统心内膜炎、心包炎心内膜炎、心包炎心内膜炎、心包炎心内膜炎、心包炎消化系消化系消化系消化系统统腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎阑阑尾炎、胆囊炎、尾炎、胆囊炎、尾炎、胆囊炎、尾炎、胆囊炎、憩室炎、腹腔憩室炎、腹腔憩室炎、腹腔憩室炎、腹腔内内内内脓肿脓肿、胰腺、胰腺、胰腺、胰腺炎炎炎炎结肠结肠炎炎炎炎/小小小小肠肠炎炎炎炎泌尿生殖系泌尿生殖系泌尿生殖系泌尿生殖系统统肾肾盂盂盂盂肾肾炎、炎、炎、炎、输输卵管卵管卵管卵管卵巢卵巢卵巢卵巢脓肿脓肿、盆、盆、盆、盆腔炎腔炎腔炎腔炎膀胱炎、附睾炎、膀胱炎、附睾炎、膀胱炎、附睾炎、膀胱炎、附睾炎、前列腺炎前列腺炎前列腺炎前列腺炎神神神神经经系系系系统统脑脑膜炎、海膜炎、海膜炎、海膜炎、海绵窦绵窦血血血血栓形成栓形成栓形成栓形成脑脑炎、炎、炎、炎、脑脓肿脑脓肿皮肤、皮肤、皮肤、皮肤、软组织软组织蜂蜂蜂蜂窝组织窝组织炎、褥炎、褥炎、褥炎、褥疮疮感染、感染、感染、感染、软组织软组织脓肿脓肿全身性疾病全身性疾病全身性疾病全身性疾病脓脓毒症毒症毒症毒症/感染性休感染性休感染性休感染性休克、克、克、克、脑脑膜炎球膜炎球膜炎球膜炎球菌血症菌血症菌血症菌血症发热的非感染性病因 急危重症诊断急危重症诊断急症急症诊诊断断非急症非急症诊诊断断急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰药药物物物物热热肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞/梗死梗死梗死梗死脱水脱水脱水脱水恶恶性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤颅颅内出血内出血内出血内出血近期近期近期近期发发作的抽搐作的抽搐作的抽搐作的抽搐 痛痛痛痛风风脑脑卒中卒中卒中卒中镰镰状状状状细细胞病胞病胞病胞病结节结节病病病病抗精神病抗精神病抗精神病抗精神病药恶药恶性性性性综综合合合合征征征征移植后排斥反移植后排斥反移植后排斥反移植后排斥反应应 CrohnCrohnCrohnCrohn病病病病甲亢危象甲亢危象甲亢危象甲亢危象胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎急性急性急性急性肾肾上腺功能不全上腺功能不全上腺功能不全上腺功能不全 深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成输输血反血反血反血反应应肺水肺水肺水肺水肿肿第四节 急诊处理 发 热急诊处理流程 局限性感染口服抗生素局限性感染口服抗生素1慢性发热门诊治疗慢性发热门诊治疗2全身感染急诊留观全身感染急诊留观3严重感染住院治疗严重感染住院治疗4发热急诊处理流程发热急诊处理流程 第二节 急性头痛 主要教学内容 概概 述述1 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血2 高血压危象高血压危象3 一、概 述概概 述述诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断常见病因常见病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗原则治疗原则常见头痛常见头痛处处 理理 临床特点临床特点 治治 疗疗 头痛的常见病因 头痛的常见病因 发病机制牵引性头痛牵引性头痛 血管性头痛血管性头痛 紧张性头痛紧张性头痛 神经炎性头痛神经炎性头痛 脑膜刺激性头痛脑膜刺激性头痛 头痛头痛牵涉性头痛牵涉性头痛 临床表现症状 起病方式起病方式 诱发和缓解因素诱发和缓解因素 伴随症状伴随症状 程度与性质程度与性质 出现与出现与持续时间持续时间 部部 位位 症症 状状 临床表现体征头痛头痛体征体征神神 经经 系统检查系统检查 一般检查一般检查 CT检查颅内肿瘤颅内肿瘤蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治 疗治疗原则治疗原则对症处理对症处理治疗原发病治疗原发病 常见头痛处理常见头痛处理（1）偏头痛）偏头痛（2）丛集性头痛）丛集性头痛（3）颈性偏头痛）颈性偏头痛（4）肌收缩性头痛）肌收缩性头痛（5）神经炎头痛）神经炎头痛Text头痛诊治流程图（一）（一）病病 因因（二）（二）病理生理机制病理生理机制（三）（三）临床表现临床表现（四）（四）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断二、蛛网膜下腔出血（五）（五）治治 疗疗病 因Text2先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂约占约占57%高血压脑出血高血压脑出血约约15%颅内肿瘤卒中颅内肿瘤卒中血液病、中毒血液病、中毒抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症病理生理机制出血的部位、出血量出血的部位、出血量脑内血肿、血管痉挛脑内血肿、血管痉挛 脑组织移位或脑疝脑组织移位或脑疝脑血管痉挛的发生率约为脑血管痉挛的发生率约为30 病理生理病理生理机机 制制 再出血的发生率约为再出血的发生率约为11%主要临床表现主要临床表现 发性剧烈头痛发性剧烈头痛1 呕呕 吐吐2 意识障碍意识障碍3 脑膜刺激征脑膜刺激征4 血性脑脊液血性脑脊液5诊 断 蛛网膜下腔蛛网膜下腔出出 血血发病特点发病特点发病诱因发病诱因辅助检查辅助检查1）脑脊液检）脑脊液检查查 2）脑血）脑血管造影管造影3）头颅脑）头颅脑CT 4）磁共振成）磁共振成像像5）眼底检查）眼底检查 绝对卧床休息绝对卧床休息 止血止血适当降低血压适当降低血压 降低颅内压降低颅内压 外科外科治疗治疗脑血管痉挛脑血管痉挛防防 治治脑积水脑积水防治防治治 疗抢救流程抢救流程继发脑出血或脑梗死继发脑出血或脑梗死 脑出血脑出血 癫痫性头痛癫痫性头痛 脑膜炎脑膜炎偏头痛偏头痛 高血压脑病高血压脑病鉴 别 诊 断 蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血（一）（一）（一）（一）病理生理机制病理生理机制（二）（二）临床表现临床表现（三）（三）（三）（三）诊断依据诊断依据（四）（四）（四）（四）治治 疗疗三、高血压危象病理生理机制 高血压病高血压病 小动脉病变小动脉病变 肾损害肾损害 微血管内凝血微血管内凝血妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征病病病病 理理理理生生生生 理理理理血压突然升高血压突然升高升高幅度较大升高幅度较大病程进展急剧病程进展急剧交感神经强交感神经强烈兴奋烈兴奋靶器官靶器官急性损害急性损害临 床 表 现概 念高血压高血压急症急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压压130mmHg，需要立即降压治疗（但并，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药损害，常需要静脉用药高血压高血压次急症次急症也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药低，不一定需要静脉用药诊 断 依 据病病 史史高血压病史高血压病史血血血血 压压压压靶器官靶器官损害损害血压急剧升高血压急剧升高心功能不全，心功能不全，高血压脑病高血压脑病肾功能不全肾功能不全视乳头水肿、渗出、出血视乳头水肿、渗出、出血治 疗 降降 压压1 保护心、脑重要器官保护心、脑重要器官2 原发病的治疗原发病的治疗3 过渡至常规抗高血压治疗过渡至常规抗高血压治疗4高血压危象抢救流程高血压危象抢救流程第二节 急性胸痛 急性疼痛（一）（一）（一）（一）概概 述述（二）（二）（二）（二）急性冠脉综合征急性冠脉综合征（三）（三）（三）（三）主动脉夹层主动脉夹层（四）（四）（四）（四）自发性食道破裂自发性食道破裂主要教学内容一、概 述（一）（一）（一）（一）病因及鉴别诊断病因及鉴别诊断（二）（二）（二）（二）快速评估及急诊处理快速评估及急诊处理胸痛的鉴别诊断 器官器官/系系统统危重症危重症诊诊断断急症急症诊诊断断非急症非急症诊诊断断心心脏脏血管血管急性心肌梗死急性心肌梗死急性冠脉急性冠脉综综合征合征主主动动脉脉夹层夹层心心脏压脏压塞塞不不稳稳定心定心绞绞痛痛冠状冠状动动脉脉痉挛痉挛变变异性心异性心绞绞痛痛心肌炎心肌炎心心脏脏瓣膜病瓣膜病主主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞张张力性气胸力性气胸气胸气胸纵纵隔炎隔炎肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎肿肿瘤瘤消化道系消化道系统统食道食道损伤损伤食道撕裂食道撕裂胆囊炎胆囊炎胰腺炎胰腺炎食道反流食道反流消化性消化性溃疡溃疡胆囊炎胆囊炎骨骼、肌肉、关骨骼、肌肉、关节节肌肉肌肉劳损劳损肋骨骨折肋骨骨折关关节节炎炎肿肿瘤瘤非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛神神经经系系统统脊神脊神经经根受根受压压胸廓出口胸廓出口综综合征合征带带状疱疹状疱疹其他其他心理性心理性过过度通气度通气病理生理病理生理机制机制急诊处理急诊处理临床特点临床特点及危险分层及危险分层二、急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征易致血栓栓塞易致血栓栓塞 血液成分血液成分动脉粥样斑块动脉粥样斑块 易损性心肌易损性心肌病理生理机制临 床 特 点临床表现临床表现体征体征辅助检查辅助检查1 胸胸 痛痛 胸部不适胸部不适3心电图心电图（ECG）早期心肌标志物早期心肌标志物超声心动图超声心动图2神志变化神志变化周围灌注状况周围灌注状况出汗情况出汗情况肺部啰音肺部啰音颈静脉怒张颈静脉怒张心音改变心音改变相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征 梗死部位梗死部位相关冠状相关冠状动动脉脉相相应导联应导联前壁前壁左冠状左冠状动动脉前降支脉前降支V V1 1V V4 4前前间间隔隔V V1 1、V V2 2前壁前壁+侧侧壁壁左冠状左冠状动动脉前降支近端脉前降支近端V V1 1V V6 6、aVLaVL下壁下壁右冠状右冠状动动脉脉左冠状左冠状动动脉回旋支脉回旋支、aVFaVF下壁下壁+右室右室右冠状右冠状动动脉近端脉近端、aVFaVF、V V1 1、V V2 2、V V3R3RV V5R5R下后壁下后壁右冠状右冠状动动脉脉左冠状左冠状动动脉回旋支脉回旋支、aVFaVF、V V1 1、V V2 2、V V7 7V V9 9后壁后壁右冠状右冠状动动脉脉左冠状左冠状动动脉回旋支脉回旋支V V1 1、V V2 2、V V7 7VV9 9侧侧 壁壁左冠状左冠状动动脉前降支脉前降支V V5 5、V V6 6、aVLaVL前前侧侧壁壁左冠状左冠状动动脉前降支脉前降支左冠状左冠状动动脉回旋支脉回旋支V V3 3V V6 6、aVLaVL下下侧侧壁壁左冠状左冠状动动脉前降支脉前降支左冠状左冠状动动脉回旋支脉回旋支、aVFaVF、aVLaVL、V V5 5、V V6 6后后侧侧壁壁左冠状左冠状动动脉前降支脉前降支左冠状左冠状动动脉回旋支脉回旋支V V1 1、V V2 2、V V7 7V V9 9V V5 5、V V6 6、aVLaVL心肌标志物变化的特点 心肌心肌标标志志物物开始升高开始升高时间时间 达峰达峰值时间值时间持持续时间续时间CK-MBCK-MB3 312h12h181824h24h363648h48h肌肌钙钙蛋白蛋白T/IT/I3 312h12h181824h24h101024d24d诊断及危险分层STEMINSTEMIUA 心肌标记物不升高或轻微升高心肌标记物不升高或轻微升高 静息心绞痛静息心绞痛 初发心绞痛初发心绞痛恶化心绞痛恶化心绞痛WHO诊断标准诊断标准 胸痛持续胸痛持续20分钟，不缓解分钟，不缓解 ECG特征性演变；特征性演变；心肌标志物升高心肌标志物升高 ST特征变化不显著，特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大心肌标志物检测意义更大心电图及缺血性胸痛患者危险程度 高危高危组组（1 1）中危中危组组（=1=1）低危低危组组（1 1）有心肌梗死病史，有心肌梗死病史，致命性心律失常致命性心律失常晕晕厥，已厥，已诊诊断冠心断冠心病病青年人心青年人心绞绞痛痛可疑心可疑心绞绞痛痛确定确定为为冠心病冠心病老年人可能心老年人可能心绞绞痛痛1 1个危个危险险因素、因素、无糖尿病无糖尿病伴有症状的伴有症状的STST改改变变可能有心可能有心绞绞痛痛糖尿病和另外糖尿病和另外3 3个危个危险险因素因素T T波倒置波倒置1mm1mm前壁前壁导联导联T T波明波明显显改改变变STST段段压压低低1mm1mm，R R波直立波直立正常心正常心电图电图导联导联T T波倒波倒置置1mm1mm可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危险性 高危高危组组中危中危组组低危低危组组胸痛胸痛2020分分钟钟，休息不，休息不缓缓解解与缺血有关的肺水与缺血有关的肺水肿肿STST或或R R波降低波降低合并高血合并高血压压静息心静息心绞绞痛伴痛伴晕晕厥厥STST段段1mm1mm肌肌钙钙蛋白蛋白T T、I I胸痛胸痛2020分分钟钟，已，已缓缓解解中度可能的冠心病中度可能的冠心病静息心静息心绞绞痛痛2020分分钟钟一个危一个危险险因素，但非糖因素，但非糖尿病尿病年年龄龄6565岁岁心心绞绞痛和痛和T T波波动态动态改改变变病理性病理性Q Q波或多个波或多个导联导联STST段段压压低低1mm1mm胸痛的胸痛的频频率、率、时间时间程度增加程度增加活活动动耐量降低耐量降低2 2周至周至2 2个月内新个月内新发发心心绞绞痛痛心心电图电图无改无改变变急 诊 处 理再灌注再灌注治疗治疗早期一早期一般治疗般治疗院前院前处理处理挽救心肌挽救心肌溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征救治流程溶栓禁忌证溶溶 栓栓明确明确3个月内个月内 颅内出血史颅内出血史活动性出血活动性出血或有出血因素或有出血因素严重头面严重头面 创创 伤伤未控制高血未控制高血压或脑卒中压或脑卒中（一）（一）病因及病理分型病因及病理分型（二）（二）临床特点及诊断临床特点及诊断（三）（三）急诊处理急诊处理三、主动脉夹层病 理 分 型Debakey分型分型1 型起源于升主动脉并累型起源于升主动脉并累 及腹主动脉及腹主动脉 型局限于升主动脉型局限于升主动脉 型起源于胸部降主动脉型起源于胸部降主动脉 A型未累及腹主动脉型未累及腹主动脉 B型累及腹主动脉型累及腹主动脉Stanford分型分型2A型：无论夹层起源于哪一型：无论夹层起源于哪一 部位累及升主动脉部位累及升主动脉B型：夹层起源于胸降主动型：夹层起源于胸降主动 脉且未累及升主动脉脉且未累及升主动脉主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化创创 伤伤遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形特发性主动脉特发性主动脉中层退性变中层退性变病 因主动脉主动脉 夹夹 层层体体 征征2 20%的患者可有的患者可有周围动脉搏动消失周围动脉搏动消失 根据夹层位置及变根据夹层位置及变化会出现不同体征化会出现不同体征临床表现临床表现1多见于中老年患者多见于中老年患者突发撕裂样胸、背突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛部剧烈疼痛90%有高血压病史有高血压病史辅助检查辅助检查3 ECG胸部胸部X 线平片线平片胸部胸部CT扫描扫描主动脉主动脉Doppler主动脉主动脉MRA主动脉主动脉 DSA临床特点及诊断急救处置急救处置内科治疗内科治疗外科治疗外科治疗急 诊 处 理四、自发性食道破裂（一）（一）（一）（一）病病 因因（二）（二）（二）（二）临床特点及诊断临床特点及诊断（三）（三）（三）（三）急诊处理急诊处理病 因 自发性自发性食道破裂食道破裂颅内疾病或颅内疾病或颅脑手术后颅脑手术后腹内压腹内压骤骤 升升 食管病变食管病变临床特点及诊断早期症状早期症状伴随症状伴随症状并发症并发症 X光胸片光胸片胸腔穿刺胸腔穿刺临床特征临床特征临床特征临床特征及诊断及诊断及诊断及诊断鉴别诊断鉴别诊断第三节 急性腹痛 急性疼痛（1）概概 述述（2）重症急性腹痛的临床特点重症急性腹痛的临床特点（3）急性腹痛的分类及诊治急性腹痛的分类及诊治主要教学内容一、概 述 （一）（一）发病机制发病机制 （二）（二）临床特点临床特点 （三）（三）诊断思路诊断思路 （四）（四）急诊处理急诊处理发病机制发病机制体性痛体性痛内脏痛内脏痛牵涉痛牵涉痛发 病 机 制临床特点临床特点轻、中、重三种轻、中、重三种起始和最明显起始和最明显处往往是病变处往往是病变所在部位所在部位持续性持续性阵发性阵发性持续性伴有持续性伴有阵发性加重阵发性加重某些急性腹痛某些急性腹痛有特征性的转有特征性的转移痛与放射痛移痛与放射痛临临 床床 特特 点点诊 断 思 路原发病变原发病变性性 质质确定急性确定急性腹膜炎腹膜炎鉴别腹痛鉴别腹痛急 诊 处 理 检查生命体征检查生命体征1 对症支持治疗对症支持治疗2 慎用止痛剂、泻药及灌肠慎用止痛剂、泻药及灌肠3 有指征及时剖腹探查有指征及时剖腹探查4急性腹痛的处理流程急性腹痛的处理流程二、重症急性腹痛的临床特点临床特点临床特点精神紧张、脉速、面色精神紧张、脉速、面色苍白、冷汗、肢端湿冷苍白、冷汗、肢端湿冷末梢循环障碍；少尿末梢循环障碍；少尿脉搏细速、血压下降；脉搏细速、血压下降；中心静脉压和心排出量中心静脉压和心排出量降低；降低；血红蛋白降低血红蛋白降低治疗原则治疗原则积极抗休克积极抗休克紧急剖腹手术紧急剖腹手术 控制出血控制出血 急性腹痛伴失血性休克急性腹痛伴失血性休克二、重症急性腹痛的临床特点 临床特点临床特点中毒表现中毒表现面色苍白，血压面色苍白，血压下降、少尿，脉搏下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障细速，末梢循环障碍等碍等白细胞明显升高白细胞明显升高或降低，出现异形或降低，出现异形核细胞核细胞 治疗原则治疗原则静脉补液静脉补液抗生素经验性初抗生素经验性初始治疗始治疗物理降温物理降温清除感染灶清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克急性腹痛伴感染性休克二、重症急性腹痛的临床特点继发性急性腹膜炎继发性急性腹膜炎临床特点临床特点治疗原则治疗原则腹痛腹痛 恶心、呕吐、食欲不振等恶心、呕吐、食欲不振等 腹膜刺激征腹膜刺激征 体温升高，甚至出现中毒体温升高，甚至出现中毒 性休克性休克 空腔脏器穿孔可出现空腔脏器穿孔可出现 气腹征气腹征腹部穿刺，常可以判断腹部穿刺，常可以判断出病因出病因动态监测病情变化，胃肠减动态监测病情变化，胃肠减 压，留置导尿管压，留置导尿管 补充血容量，应用抗生素补充血容量，应用抗生素 积极处理原发病灶，积极处理原发病灶，及时手术处理及时手术处理急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛出血性腹痛 损伤性腹痛损伤性腹痛急性腹痛急性腹痛急性腹痛急性腹痛的分类的分类的分类的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛缺血性腹痛炎症性腹痛急性阑尾炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎 腹痛腹痛 发热发热 压痛或腹肌紧张压痛或腹肌紧张临床基本特点临床基本特点突发持续性腹痛突发持续性腹痛腹膜刺激征腹膜刺激征气腹气腹脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛病种及诊治病种及诊治胃十二指肠胃十二指肠 溃疡穿孔溃疡穿孔伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛急性腹痛的分类及诊治梗阻性腹痛梗阻性腹痛痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭 胆绞痛胆绞痛胆道蛔虫病胆道蛔虫病 肠梗阻肠梗阻 嵌顿性疝嵌顿性疝 肾、输尿管结石肾、输尿管结石肝内、外胆管结石肝内、外胆管结石 肠套叠肠套叠出血性腹痛腹痛隐性出腹痛隐性出血或显性出血血或显性出血（呕血、便血（呕血、便血或血尿）失或血尿）失血性休克血性休克（1）胆道出血）胆道出血（2）肝癌破裂出）肝癌破裂出血血（3）腹主动脉瘤）腹主动脉瘤破裂出血破裂出血（4）异位妊娠破）异位妊娠破裂裂临床临床特点特点常见常见病种病种临床基本特点临床基本特点 持续腹痛随缺血持续腹痛随缺血坏死而出现的腹膜坏死而出现的腹膜刺激征刺激征缺血性腹痛缺血性腹痛常见病及诊治常见病及诊治（1）肠系膜动脉）肠系膜动脉 栓塞症栓塞症（2）缺血性肠病）缺血性肠病（3）卵巢囊肿蒂）卵巢囊肿蒂扭转扭转缺血性腹痛缺血性腹痛困难诊断困难诊断临床基本特点临床基本特点：外伤腹痛腹外伤腹痛腹膜炎或内出血症膜炎或内出血症候群候群处理原则处理原则多脏器受损多脏器受损多发性损伤多发性损伤判断内脏损伤判断内脏损伤损伤性腹痛损伤性损伤性 腹腹 痛痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其功能紊乱性或其他疾病所致腹痛他疾病所致腹痛腹痛无腹痛无明确定位明确定位全身性全身性疾病史疾病史精神因素精神因素 呕吐与腹泻呕吐与腹泻第一节第一节 呕呕 吐吐 图图16-1 16-1 呕吐的病理生理呕吐的病理生理呕吐呕吐呕吐呕吐vomitingvomiting是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，主要排出动力来自于状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，主要排出动力来自于腹肌和膈肌，而胃处于相对被动状态，具体表现为胃底腹肌和膈肌，而胃处于相对被动状态，具体表现为胃底和胃食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压和胃食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压力急剧上升，幽门括约肌收缩，导致胃内容物进入食道力急剧上升，幽门括约肌收缩，导致胃内容物进入食道并排出体外并排出体外呕吐的病因呕吐的病因 呕吐原因呕吐原因呕吐原因呕吐原因危重症危重症危重症危重症急症急症急症急症非急症非急症非急症非急症胃胃肠肠道道自自发发性食管破裂性食管破裂综综合征合征（Boerhaaves Boerhaaves syndromesyndrome）肠肠缺血缺血胃出口梗阻、胰腺炎胃出口梗阻、胰腺炎胆囊炎、胆囊炎、肠肠梗阻梗阻内内脏脏穿孔、穿孔、阑阑尾炎尾炎腹膜炎腹膜炎胃炎胃炎、胃胃轻瘫轻瘫、消化性消化性溃疡溃疡胃胃肠肠炎炎、胆胆绞绞痛、肝炎痛、肝炎神神经经系系统统颅颅内出血内出血脑脑膜炎膜炎偏偏头头痛、痛、颅颅内内压压增加增加神神经经系系统肿统肿瘤瘤内分泌系内分泌系统统糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒症酸中毒肾肾上腺功能不全上腺功能不全甲状腺甲状腺妊娠妊娠妊娠妊娠剧剧吐吐妊娠呕吐妊娠呕吐药药物中毒物中毒对对乙乙酰酰氨基酚、地高辛氨基酚、地高辛阿司匹林、茶碱阿司匹林、茶碱治治疗疗用用药药阿司匹林阿司匹林红红霉素、布洛芬霉素、布洛芬化化疗药疗药药药物成物成瘾瘾酒精、麻醉酒精、麻醉剂剂 麻醉麻醉剂剂撤撤药药泌尿生殖系泌尿生殖系统统性腺扭性腺扭转转尿路感染、尿路感染、肾结肾结石石其他其他心肌梗死心肌梗死脓脓毒症毒症一氧化碳中毒一氧化碳中毒电电解解质质紊乱紊乱晕动晕动病病迷路炎迷路炎Mallory-Weiss撕裂撕裂（食管贲门线形撕裂）（食管贲门线形撕裂）低血容量低血容量 Boerhaave综合征综合征（食管破裂）（食管破裂）误吸误吸 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 低血钾低血钾 临床临床特点特点 呕吐临床特点呕吐患者的体检要点体格体格检查检查要要 点点临临床意床意义义一般体一般体一般体一般体检检皮肤皮肤皮肤皮肤弹弹性差，黏膜干燥性差，黏膜干燥性差，黏膜干燥性差，黏膜干燥脱水表脱水表脱水表脱水表现现生命体征生命体征生命体征生命体征发热发热胃胃胃胃肠肠炎、胆囊炎、炎、胆囊炎、炎、胆囊炎、炎、胆囊炎、阑阑尾炎、肝炎、尾炎、肝炎、尾炎、肝炎、尾炎、肝炎、肠肠穿穿穿穿孔孔孔孔心心心心动过动过速速速速/体位性改体位性改体位性改体位性改变变脱水脱水脱水脱水头头、眼、眼、眼、眼眼球震眼球震眼球震眼球震颤颤迷路炎、椎基底迷路炎、椎基底迷路炎、椎基底迷路炎、椎基底动动脉供血不足、脉供血不足、脉供血不足、脉供血不足、耳、鼻耳、鼻耳、鼻耳、鼻小小小小脑脑梗死或出血、小梗死或出血、小梗死或出血、小梗死或出血、小脑脑桥脑脑桥角角角角肿肿瘤瘤瘤瘤视视乳乳乳乳头头水水水水肿肿颅颅内内内内压压增加增加增加增加腹腹腹腹 部部部部腹腹腹腹胀胀、蠕、蠕、蠕、蠕动动波、高亢波、高亢波、高亢波、高亢肠鸣肠鸣音音音音肠肠梗阻、胃梗阻、胃梗阻、胃梗阻、胃轻瘫轻瘫、胃出口梗阻、胃出口梗阻、胃出口梗阻、胃出口梗阻肠鸣肠鸣音减弱音减弱音减弱音减弱肠肠梗阻梗阻梗阻梗阻疝或手疝或手疝或手疝或手术术瘢痕瘢痕瘢痕瘢痕可能是可能是可能是可能是肠肠梗阻梗阻梗阻梗阻腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征阑阑尾炎、胆囊炎、内尾炎、胆囊炎、内尾炎、胆囊炎、内尾炎、胆囊炎、内脏脏穿孔穿孔穿孔穿孔神神神神经经系系系系统统神志异常、小神志异常、小神志异常、小神志异常、小脑脑体征、体征、体征、体征、颅颅神神神神经经征征征征中枢神中枢神中枢神中枢神经经系系系系统统病病病病变变呕吐患者的鉴别诊断n n妊娠恶心呕吐（妊娠恶心呕吐（NVPNVP）n n胃肠炎胃肠炎n n消化性溃疡消化性溃疡n n胆道疾病胆道疾病n n心肌梗死心肌梗死n n糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒n n胰腺炎胰腺炎n n肠梗阻肠梗阻呕吐的治疗n n快速评估和处理快速评估和处理 n n首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况和呕吐造成的后遗症别危急状况和呕吐造成的后遗症n n初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏体复苏 n n病因治疗病因治疗 n n对症治疗对症治疗 n n图图16-2 16-2 呕吐的急诊处理流程图呕吐的急诊处理流程图 第二节 腹 泻n n腹泻是相对患者的正常状况而言，大便的量和次数增加，或粪便呈水腹泻是相对患者的正常状况而言，大便的量和次数增加，或粪便呈水样。样。n n腹泻是常见的急症状之一，腹泻是常见的急症状之一，85%85%病例与感染有关病例与感染有关n n大多数腹泻是自限性的大多数腹泻是自限性的n n腹泻也可以是腹部疾病、内分泌疾病、中毒以及其他系统疾病的表现腹泻也可以是腹部疾病、内分泌疾病、中毒以及其他系统疾病的表现之一之一n n病程小于病程小于4 4周的称为急性腹泻，超过周的称为急性腹泻，超过4 4周的为慢性腹泻周的为慢性腹泻 n n腹泻的特点又可分为：腹泻的特点又可分为：n n渗透性渗透性n n分泌性分泌性n n炎性炎性n n异常动力性腹泻异常动力性腹泻 询问腹泻患者病史n n大便的量、次数和特征；腹泻开始和持续的时间；伴随大便的量、次数和特征；腹泻开始和持续的时间；伴随症状，如呕吐、发热、腹痛、里急后重以及神经系统症症状，如呕吐、发热、腹痛、里急后重以及神经系统症状状n n腹泻开始与其他症状的关系腹泻开始与其他症状的关系n n大便中是否有血液和黏液大便中是否有血液和黏液n n腹泻治疗的效果如何，有无既往用药史和手术史，特别腹泻治疗的效果如何，有无既往用药史和手术史，特别注意对免疫有影响的治疗。注意对免疫有影响的治疗。n n个人和家族史中腹泻性疾病的情况；住院和公众接触史；个人和家族史中腹泻性疾病的情况；住院和公众接触史；性接触史。性接触史。n n特别应注意饮食情况；近期旅游史和户外活动情况；有特别应注意饮食情况；近期旅游史和户外活动情况；有无毒物接触史，包括重金属、一氧化碳、水杨酸盐和地无毒物接触史，包括重金属、一氧化碳、水杨酸盐和地高辛。高辛。n n有无过敏反应有无过敏反应腹泻患者的检查n n体格检查 n n一般情况，中毒表现，排除腹部外科情况，并一般情况，中毒表现，排除腹部外科情况，并明确有无血便明确有无血便n n辅助检查辅助检查 n n大便细菌培养n n在有发热、出现中毒表现、免疫抑制、高龄、在有发热、出现中毒表现、免疫抑制、高龄、病程延长和传统治疗无效的患者病程延长和传统治疗无效的患者腹泻患者的鉴别诊断n n最常见的原因还是急性胃肠炎，其中上消化道症状最突出，而腹泻可轻可重n n急性阑尾炎、异位妊娠、一氧化碳中毒和蛛网膜下腔出血也容易被误诊为急性胃肠炎n n急性胃肠炎患者在大量水样腹泻后多伴有腹肌痉挛，但在恶心和解稀便后出现腹痛也可以是阑尾炎的表现 图16-3 腹泻患者诊疗流程图第一节 昏 迷 急性意识障碍概概 述述昏昏 迷迷(coma)(coma)意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态的一种病理状态的一种病理状态的一种病理状态主要教学内容昏迷原因昏迷原因1临床表现临床表现2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3急诊处理急诊处理4昏迷原因昏迷原因脑功能失调脑功能失调 昏昏 迷迷全身性疾病全身性疾病脑局灶病变脑局灶病变脑功能失调脑功能失调(1)(1)1缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代谢等共同或代谢等共同因素作用引起因素作用引起的神经损伤的神经损伤2内源性中枢神内源性中枢神经毒物经毒物3外源性中枢神外源性中枢神经毒物经毒物脑功能失调脑功能失调(2)(2)4 内分泌障碍内分泌障碍5中枢神经系统中枢神经系统离子环境异常离子环境异常6环境异常与体环境异常与体温调节障碍温调节障碍脑功能失调脑功能失调(3)(3)7 颅内高压颅内高压8中枢神经系统中枢神经系统(CNS)炎症或炎症或浸润浸润9原发性神经或原发性神经或胶质疾病胶质疾病脑局灶病变 出血及压迫出血及压迫1 梗梗 死死2 肿肿 瘤瘤3 脑脓肿脑脓肿4 二、临床二、临床表现表现 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(1)(1)觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(2)(2)1 1 首先应注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等 2 2 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 3 3 迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断 三、诊断与鉴别三、诊断与鉴别诊断诊断 四、诊断依据四、诊断依据四、诊断依据四、诊断依据（1 1）正正正正 确确确确 诊诊诊诊 断断断断 病史及症状病史及症状病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 体格检查体格检查体格检查体格检查 一般检查一般检查一般检查一般检查 不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响影响 神神经经系系统统检查检查病病变变部位部位幕上病幕上病变变幕下病幕下病变变弥漫性弥漫性脑损脑损害害/脑脑膜炎膜炎瞳孔大小瞳孔大小正常大小，反正常大小，反应应灵敏，灵敏，脑脑疝早期一疝早期一侧扩侧扩大，光大，光反反应应消失，晚期两消失，晚期两侧侧同同时扩时扩大，光反大，光反应应消失消失中中脑脑病病变变，瞳孔中等大小，瞳孔中等大小（约约5mm5mm），光反），光反应应消失消失;桥脑桥脑病病变变:针针尖尖样样（11.5mm11.5mm），光反），光反应迟应迟钝钝，HorneHorner r征阳性征阳性一般瞳孔大小及反一般瞳孔大小及反应应正常，正常，可同可同时变时变大（大（5mm)5mm)或同或同时变时变小（小（2mm7mm)7mm)或无反或无反应应；阿片中毒瞳孔呈；阿片中毒瞳孔呈针针尖尖样样眼球运眼球运动动正常正常同向凝同向凝视视（额额叶病叶病变变）凝凝视视鼻尖（丘鼻尖（丘脑脑病病变变）中中脑脑病病变变内收障碍；内收障碍；桥脑桥脑病病变变眼球固定，位置居中眼球固定，位置居中或一个半或一个半综综合征合征一般正常；水平或垂直眼一般正常；水平或垂直眼球震球震颤颤脑脑干功能干功能头头眼反射及眼前庭反射眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病存在，弥漫性病变头变头眼眼反射消失，前庭反射减反射消失，前庭反射减弱或消失弱或消失一一侧侧病病变变，病，病变侧头变侧头眼反眼反射消失射消失头头眼反射及眼前庭反射均眼反射及眼前庭反射均存在存在运运动动反反应应肌肌强强直直不不对对称或称或对对称性称性瘫痪瘫痪（双（双侧侧病病变变），去大），去大脑脑强强直直两两侧侧基本基本对对称，去皮称，去皮质质强强直直诊断依据诊断依据（2）皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等出血点及外伤等一般检查一般检查 全身检查全身检查有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏等等 1 1 血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质 2 2 脑脊液检查脑脊液检查 3 3 根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查诊断依据（诊断依据（3）昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高，状、颅压升高，结合脑脊液判结合脑脊液判断断有神经系统症状，结合病史判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图流程图流程图流程图鉴别诊断鉴别诊断（1）木木 僵僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者晕晕 厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断鉴别诊断（2）急诊处理急诊处理其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图附录附录1 1：格拉斯哥昏迷量表 对外界刺激无任何反应对外界刺激无任何反应1 无反射活动无反射活动2 无自主性活动无自主性活动3 依靠持续人工呼吸及机械通气依靠持续人工呼吸及机械通气4 脑电图长时间静息脑电图长时间静息5附录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标 小儿急症抽搐抽搐 性性 抽抽 搐搐 高高 热热 性性 抽抽 搐搐 低低 钙钙 性性 抽抽 搐搐 其其 他他 原原 因因 假假 性性 抽抽 搐搐 概概 述述 抽抽 搐搐 痉挛性痉挛性 性发作性发作 发作性痉挛发作性痉挛各年龄组抽搐的常见原因各年龄组抽搐的常见原因发发 病病 机机 制制大脑皮质大脑皮质 抑制功能减弱抑制功能减弱 外来刺激外来刺激 因素增强因素增强 其其 他他 因因 素素 小儿高热抽搐小儿高热抽搐 皮质功能发育未完全皮质功能发育未完全 神经髓鞘未完全形成神经髓鞘未完全形成 皮质抑制功能发育不全皮质抑制功能发育不全大脑运动神经元异常放电大脑运动神经元异常放电 感染感染 脑出血脑出血 脑血栓形成脑血栓形成如如:低钙血症低钙血症突突 然然发发 作作 典型发作无任何先兆典型发作无任何先兆持持 续续 短短 暂暂 持续时间持续时间120s不不 被被 唤唤 醒醒 情绪刺激不能唤醒情绪刺激不能唤醒 儿童高热，成人停药戒断不在此列儿童高热，成人停药戒断不在此列抽搐发作特征（抽搐发作特征（1 1）意意 识识改改 变变 除轻微部分性发作，均伴意识状态改变除轻微部分性发作，均伴意识状态改变无目的无目的 性活动性活动 如：自主性、无方向性强直如：自主性、无方向性强直-阵挛性发作阵挛性发作发作后发作后状状 态态 除部分除部分/失神发作，几乎均有急性意识状态改变失神发作，几乎均有急性意识状态改变 不典型表现：神经源性肺水肿、不典型表现：神经源性肺水肿、Todds麻痹麻痹抽搐发作特征（抽搐发作特征（2 2）强直强直-阵挛性抽搐阵挛性抽搐局限阵挛性抽搐局限阵挛性抽搐强直强直/局限局限-阵挛性阵挛性1.意识丧失，头后仰，意识丧失，头后仰，眼球上翻，四肢强直，眼球上翻，四肢强直，持续持续10-20s2.尖叫、呼吸暂停、面尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、唇发绀、瞳孔散大、尿便失禁尿便失禁3.发作后转入昏迷状态发作后转入昏迷状态1.一般无意识障碍一般无意识障碍2.局部阵挛性抽搐局部阵挛性抽搐3.口角口角/眼睑眼睑/手指手指/足部多足部多见见3.持续时间多短暂持续时间多短暂4.也可达数小时也可达数小时/日日1.发作期间有意识障碍发作期间有意识障碍2.2.发作间隙越来越短发作间隙越来越短3.3.体温升高体温升高4.4.2h内控制内控制,否则易亡否则易亡 临临 床床 表表 现现反常躯体运动反常躯体运动/意识障碍意识障碍EEG一般无异常一般无异常无神经定位体征无神经定位体征鉴别主要靠鉴别主要靠EEG假性抽搐假性抽搐类似抽搐发作类似抽搐发作 常见于：常见于：癔症癔症 晕厥晕厥 精神性疾病精神性疾病 鉴别诊断鉴别诊断:假性抽搐假性抽搐急诊处理急诊处理n n抽搐急性发作期的处理流程图 立即肌注立即肌注地西泮地西泮10mg苯巴比妥钠苯巴比妥钠0.1g必要时必要时:2-4小时重复小时重复控制发作后控制发作后长期用抗长期用抗 药药(同强直同强直-阵挛性阵挛性)1 12 23 3治疗：局限阵挛性治疗：局限阵挛性静注射抗静注射抗 药药迅速控制发作迅速控制发作处理脑水肿处理脑水肿全麻药全麻药:硫喷妥钠硫喷妥钠保持气道通畅、吸氧保持气道通畅、吸氧鼻饲鼻饲/喂服抗喂服抗 药药纠正代谢障碍纠正代谢障碍水电解质紊乱水电解质紊乱持持 续续状状 态态 治疗：治疗：持续状态持续状态安定安定苯巴比妥钠苯巴比妥钠异戊巴比妥钠异戊巴比妥钠治疗：发作间期治疗：发作间期 以控制再发作为目的，合理用药改善预后以控制再发作为目的，合理用药改善预后随呼吸道或消化道感染，体温随呼吸道或消化道感染，体温38出现全身抽搐发作出现全身抽搐发作,持续数分钟持续数分钟发作后无神经系统症状和体征发作后无神经系统症状和体征排除排除CNS感染及其他脑损伤感染及其他脑损伤好发好发4个月个月-4岁小儿岁小儿约占小儿抽搐病因的约占小儿抽搐病因的5%，成年人少见，成年人少见高热抽搐高热抽搐febrile febrile seizuresseizures常见急症常见急症:高热抽搐高热抽搐 诊诊 断断 标标 准准1.1.初期初期初期初期3939或急骤高热开始后或急骤高热开始后或急骤高热开始后或急骤高热开始后12h12h内内内内2.2.过去有高热抽搐史或有家族史过去有高热抽搐史或有家族史过去有高热抽搐史或有家族史过去有高热抽搐史或有家族史3.3.无明显中毒症状无明显中毒症状无明显中毒症状无明显中毒症状4.4.抽搐停止后神经系统无异常抽搐停止后神经系统无异常抽搐停止后神经系统无异常抽搐停止后神经系统无异常5.5.退热后不再发作退热后不再发作退热后不再发作退热后不再发作,即可诊断即可诊断即可诊断即可诊断迅控制抽搐迅控制抽搐降低体温降低体温防止脑损伤防止脑损伤减少后遗症减少后遗症 抗抽搐药物抗抽搐药物 首选安定首选安定10min可以可以8-12h重复重复防止心律失常防止心律失常50mg/min3反复抽搐反复抽搐吸氧吸氧地西泮地西泮苯巴比妥苯巴比妥10%水合氯醛水合氯醛.2补钙补钙乳酸钙乳酸钙枸橼酸钙枸橼酸钙碳酸钙碳酸钙VitD癫 发作临床表现 急急 救救 生命体征监护，必要时脑电监护生命体征监护，必要时脑电监护保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸吸 氧氧固定四肢防脱臼固定四肢防脱臼置于安全通风地置于安全通风地头偏侧，防误吸头偏侧，防误吸解开衣扣解开衣扣癫癫 ：急救急救1.地西泮地西泮2.首选药物首选药物2.氯硝西泮氯硝西泮3.起效快起效快1.利多卡因利多卡因2.上述不能控制时上述不能控制时3.不降低意识水平不降低意识水平4.起效快起效快2.异戊巴比妥钠异戊巴比妥钠3.地西泮地西泮/苯妥英苯妥英钠钠 4.不能控制时不能控制时其他：其他：水和氯醛水和氯醛 苯巴比妥苯巴比妥 丙戊酸钠丙戊酸钠酌情选择使用酌情选择使用持续状态处理：持续状态处理：药物药物 1 13 32 2THANK YOU
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