气管插管病人气道管理ppt课件

气管插管病人气道管理的新进展 重症监护小组 1PPT学习交流气管插管病人气道管理的新进展 1PPT学习交流人工气道管理范畴人工气道管理范畴人工气道的建立人工气道的建立咽部气道、喉罩导气管（咽部气道、喉罩导气管（咽部气道、喉罩导气管（咽部气道、喉罩导气管（LMA)LMA)LMA)LMA)、联合气管插管、联合气管插管、联合气管插管、联合气管插管（combitube)combitube)combitube)combitube)气管插管、气管切开、环甲膜穿刺气管插管、气管切开、环甲膜穿刺气管插管、气管切开、环甲膜穿刺气管插管、气管切开、环甲膜穿刺困难气管插管困难气管插管困难气管插管困难气管插管人工气道的维护人工气道的维护-安全性、有效性安全性、有效性安全性、有效性安全性、有效性人工气道的固定人工气道的固定人工气道的固定人工气道的固定人工气道的净化：分泌物的清除和防止返流人工气道的净化：分泌物的清除和防止返流人工气道的净化：分泌物的清除和防止返流人工气道的净化：分泌物的清除和防止返流人工气道的温湿化人工气道的温湿化人工气道的温湿化人工气道的温湿化感染和非感染相关并发症的预防及处理感染和非感染相关并发症的预防及处理感染和非感染相关并发症的预防及处理感染和非感染相关并发症的预防及处理人工气道的撤离人工气道的撤离2PPT学习交流人工气道管理范畴人工气道的建立2PPT学习交流气管插管的大小及深度气管插管的大小及深度男性：男性：男性：男性：7-9mm7-9mm7-9mm7-9mm女性；女性；女性；女性；6-8mm6-8mm6-8mm6-8mm导管尖端在气管的中段导管尖端在气管的中段导管尖端在气管的中段导管尖端在气管的中段,距隆突距隆突距隆突距隆突2-3cm2-3cm2-3cm2-3cm经口气管插管门齿刻度经口气管插管门齿刻度经口气管插管门齿刻度经口气管插管门齿刻度222cm222cm222cm222cm经鼻气管插管鼻孔刻度经鼻气管插管鼻孔刻度经鼻气管插管鼻孔刻度经鼻气管插管鼻孔刻度272cm272cm272cm272cm3PPT学习交流气管插管的大小及深度男性：7-9mm3PPT学习交流检查气管插管位置的方法检查气管插管位置的方法听诊听诊听诊听诊:听诊胸部和上腹部听诊胸部和上腹部听诊胸部和上腹部听诊胸部和上腹部,确定插管在气管还是食道。确定插管在气管还是食道。确定插管在气管还是食道。确定插管在气管还是食道。观察观察观察观察:双侧胸部膨胀是否一致双侧胸部膨胀是否一致双侧胸部膨胀是否一致双侧胸部膨胀是否一致,气管插管内是否有冷气管插管内是否有冷气管插管内是否有冷气管插管内是否有冷凝湿化气。凝湿化气。凝湿化气。凝湿化气。ETCOETCOETCOETCO2 2 2 2监测监测监测监测:当无当无当无当无ETCO2ETCO2ETCO2ETCO2波形或呼出波形或呼出波形或呼出波形或呼出COCOCOCO2 2 2 25mmHg5mmHg5mmHg35350 0C C，湿度，湿度100%100%），即吸收呼气），即吸收呼气阶段的热和湿度，在阶段的热和湿度，在下次吸气时释放。下次吸气时释放。29PPT学习交流吸湿性冷凝湿化器（HME）模拟人体解剖湿化系统机制，可循环呼气管内滴入的问题气管内滴入的问题临床现状临床现状:还在使用还在使用,湿化量湿化量2424小时至少小时至少250ml250ml文献报道文献报道:不主张使用不主张使用30PPT学习交流气管内滴入的问题临床现状:还在使用,湿化量24小时至少250目前临床常用的湿化液目前临床常用的湿化液无菌蒸馏水无菌蒸馏水0.9%0.9%氯化钠氯化钠0.45%0.45%氯化钠氯化钠2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠31PPT学习交流目前临床常用的湿化液无菌蒸馏水31PPT学习交流无菌蒸馏水无菌蒸馏水稀释黏液的作用较强，但刺激性稀释黏液的作用较强，但刺激性较生理盐水为强较生理盐水为强适宜分泌稠厚，量多，需要积极适宜分泌稠厚，量多，需要积极排痰的患者排痰的患者32PPT学习交流无菌蒸馏水稀释黏液的作用较强，但刺激性较生理盐水为强32PP0.45%0.45%氯化钠氯化钠吸入后在气道内再浓缩吸入后在气道内再浓缩,使之接近使之接近生理盐水生理盐水,对气道无刺激作用对气道无刺激作用,效果效果较为满意较为满意33PPT学习交流0.45%氯化钠吸入后在气道内再浓缩,使之接近生理盐水,对气0.9%0.9%氯化钠氯化钠0.9%0.9%氯化钠进入支气管肺内氯化钠进入支气管肺内,水分水分蒸发后蒸发后,盐分沉积在肺泡支气管形盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态成高渗状态,易引起支气管肺水肿易引起支气管肺水肿,不利于气体交换不利于气体交换.34PPT学习交流0.9%氯化钠0.9%氯化钠进入支气管肺内,水分蒸发后,盐分2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠可迅速降低痰液泡沫的表面张可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其易于力，从而稀释痰液，使其易于吸出。吸出。35PPT学习交流2%碳酸氢钠可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其NSNS滴入问题滴入问题没有证据表明吸痰前滴入生理盐没有证据表明吸痰前滴入生理盐水有助于痰液的吸出水有助于痰液的吸出吸痰前常规滴入生理盐水可增加吸痰前常规滴入生理盐水可增加肺炎的几率肺炎的几率36PPT学习交流NS滴入问题没有证据表明吸痰前滴入生理盐水有助于痰液的吸出3NSNS滴入问题滴入问题Musser,1992Musser,1992认为盐水滴入起源于机械通认为盐水滴入起源于机械通气早期，由于气道不能有效湿化，现在气早期，由于气道不能有效湿化，现在不需要了。不需要了。有研究认为盐水和痰液即使剧烈摇晃也有研究认为盐水和痰液即使剧烈摇晃也不能相混合，盐水滴入导致咳嗽而使分不能相混合，盐水滴入导致咳嗽而使分泌物出来，但是咳嗽通常是无法控制的，泌物出来，但是咳嗽通常是无法控制的，导致粘膜损伤。导致粘膜损伤。37PPT学习交流NS滴入问题37PPT学习交流NSNS滴入问题滴入问题一些研究者认为常规滴入盐水的方法应该放弃，一些研究者认为常规滴入盐水的方法应该放弃，一些研究者认为常规滴入盐水的方法应该放弃，一些研究者认为常规滴入盐水的方法应该放弃，以避免因滴入盐水导致的低氧血症、颅内压增以避免因滴入盐水导致的低氧血症、颅内压增以避免因滴入盐水导致的低氧血症、颅内压增以避免因滴入盐水导致的低氧血症、颅内压增高迷走神经刺激、肺不张、院内获得性肺炎，高迷走神经刺激、肺不张、院内获得性肺炎，高迷走神经刺激、肺不张、院内获得性肺炎，高迷走神经刺激、肺不张、院内获得性肺炎，除非痰液非常粘稠或有痰栓时，如压力在除非痰液非常粘稠或有痰栓时，如压力在除非痰液非常粘稠或有痰栓时，如压力在除非痰液非常粘稠或有痰栓时，如压力在120mmHg120mmHg120mmHg120mmHg时难以将分泌物吸出，可滴入时难以将分泌物吸出，可滴入时难以将分泌物吸出，可滴入时难以将分泌物吸出，可滴入5-10ml5-10ml5-10ml5-10ml生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水有研究发现未滴入盐水的吸痰较滴入盐水的吸有研究发现未滴入盐水的吸痰较滴入盐水的吸有研究发现未滴入盐水的吸痰较滴入盐水的吸有研究发现未滴入盐水的吸痰较滴入盐水的吸痰有更好的氧饱和度痰有更好的氧饱和度痰有更好的氧饱和度痰有更好的氧饱和度38PPT学习交流NS滴入问题一些研究者认为常规滴入盐水的方法应该放弃，以避免湿化程度的判断标准湿化程度的判断标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。有突然的呼吸困难，发绀加重。湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发绀加重。多，病人烦躁不安，发绀加重。39PPT学习交流湿化程度的判断标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导气管内吸痰气管内吸痰目的：保持气道通畅，清除气道内分泌物，目的：保持气道通畅，清除气道内分泌物，获得化验标本。获得化验标本。40PPT学习交流气管内吸痰目的：保持气道通畅，清除气道内分泌物，获得化验标本气管内吸痰气管内吸痰吸痰的可能伤害：气道损伤，吸痰导致低吸痰的可能伤害：气道损伤，吸痰导致低血氧水平，肺不张，高血压，心律失常，血氧水平，肺不张，高血压，心律失常，颅内压增高。颅内压增高。病人反应吸痰可导致疼痛和焦虑。病人反应吸痰可导致疼痛和焦虑。吸痰时机：按需吸痰，吸痰前必须进行吸吸痰时机：按需吸痰，吸痰前必须进行吸痰必要性的评估，不能进行常规吸痰。痰必要性的评估，不能进行常规吸痰。只要可能，尽可能鼓励病人自己咳痰。只要可能，尽可能鼓励病人自己咳痰。41PPT学习交流气管内吸痰吸痰的可能伤害：气道损伤，吸痰导致低血氧水平，肺不气管内吸痰气管内吸痰客观情况：病人咳嗽、气道压力报警、血客观情况：病人咳嗽、气道压力报警、血氧饱和度下降、肺部听诊等。氧饱和度下降、肺部听诊等。病人方面：主动要求。病人方面：主动要求。42PPT学习交流气管内吸痰42PPT学习交流吸痰管的选择吸痰管的选择比气管套管长比气管套管长比气管套管长比气管套管长4-5cm4-5cm4-5cm4-5cm。吸痰管外径小于气管套管内径吸痰管外径小于气管套管内径吸痰管外径小于气管套管内径吸痰管外径小于气管套管内径1/2,1/2,1/2,1/2,以避免气道更以避免气道更以避免气道更以避免气道更大的负压，减少氧分压的下降。大的负压，减少氧分压的下降。大的负压，减少氧分压的下降。大的负压，减少氧分压的下降。7mm-7mm-7mm-7mm-10FR10FR10FR10FR7.5mm-7.5mm-7.5mm-7.5mm-12FR12FR12FR12FR8mm-8mm-8mm-8mm-14FR14FR14FR14FR8.5mm-8.5mm-8.5mm-8.5mm-14FR14FR14FR14FR9mm-9mm-9mm-9mm-16FR16FR16FR16FR43PPT学习交流吸痰管的选择比气管套管长4-5cm。43PPT学习交流吸痰时的微粒吸痰时的微粒吸痰时溅出的微粒可达吸痰时溅出的微粒可达6039cm(25-6039cm(25-168cm)168cm)44PPT学习交流吸痰时的微粒吸痰时溅出的微粒可达6039cm(25-168密闭式吸痰管密闭式吸痰管密闭式吸痰装置可以避免吸痰时病人与密闭式吸痰装置可以避免吸痰时病人与呼吸机脱开。呼吸机脱开。保证吸痰时维持氧合和呼气末增压。保证吸痰时维持氧合和呼气末增压。可以使用可以使用2424小时。小时。价值价值12-1312-13美元。美元。CraigCraig等人研究报告密闭式吸痰可以减少等人研究报告密闭式吸痰可以减少吸痰时氧饱和度的下降，避免了预先给吸痰时氧饱和度的下降，避免了预先给氧的必要。氧的必要。45PPT学习交流密闭式吸痰管密闭式吸痰装置可以避免吸痰时病人与呼吸机脱开。密闭式吸痰密闭式吸痰DeppeDeppe对对8484名插管病人进行研究，研究发名插管病人进行研究，研究发现使用密闭式吸痰可以减少院内获得性现使用密闭式吸痰可以减少院内获得性肺炎。肺炎。密闭式吸痰的效果与传统吸痰无区别。密闭式吸痰的效果与传统吸痰无区别。密闭式吸痰的缺点包括吸痰时气道负压密闭式吸痰的缺点包括吸痰时气道负压积累，可能增加费用。积累，可能增加费用。46PPT学习交流密闭式吸痰Deppe对84名插管病人进行研究，研究发现使用密47PPT学习交流47PPT学习交流吸痰的注意事项吸痰的注意事项吸痰前后予吸痰前后予吸痰前后予吸痰前后予100%100%100%100%氧氧氧氧1-21-21-21-2分钟分钟分钟分钟,吸痰前给氧可能会减少吸痰前给氧可能会减少吸痰前给氧可能会减少吸痰前给氧可能会减少吸痰导致的低氧血症。吸痰导致的低氧血症。吸痰导致的低氧血症。吸痰导致的低氧血症。有些研究认为吸痰前给氧和膨肺可能会减少吸痰导有些研究认为吸痰前给氧和膨肺可能会减少吸痰导有些研究认为吸痰前给氧和膨肺可能会减少吸痰导有些研究认为吸痰前给氧和膨肺可能会减少吸痰导致的低氧血症。致的低氧血症。致的低氧血症。致的低氧血症。一次吸痰时间一次吸痰时间一次吸痰时间一次吸痰时间15151515秒秒秒秒,延长一倍吸痰时间可使吸痰导延长一倍吸痰时间可使吸痰导延长一倍吸痰时间可使吸痰导延长一倍吸痰时间可使吸痰导致的氧分压下降增加一倍。致的氧分压下降增加一倍。致的氧分压下降增加一倍。致的氧分压下降增加一倍。将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压。将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压。吸痰前给氧技术的效果受病人个体状况、吸痰持续吸痰前给氧技术的效果受病人个体状况、吸痰持续吸痰前给氧技术的效果受病人个体状况、吸痰持续吸痰前给氧技术的效果受病人个体状况、吸痰持续时间、吸痰时负压、吸痰管与插管直径有关。时间、吸痰时负压、吸痰管与插管直径有关。时间、吸痰时负压、吸痰管与插管直径有关。时间、吸痰时负压、吸痰管与插管直径有关。48PPT学习交流吸痰的注意事项吸痰前后予100%氧1-2分钟,吸痰前给氧可能膨膨 肺肺有些病人会出现副作用，因此膨肺前应对病人进有些病人会出现副作用，因此膨肺前应对病人进有些病人会出现副作用，因此膨肺前应对病人进有些病人会出现副作用，因此膨肺前应对病人进行全面的评估。行全面的评估。行全面的评估。行全面的评估。膨肺适用于颅内压增高、血管膨肺适用于颅内压增高、血管膨肺适用于颅内压增高、血管膨肺适用于颅内压增高、血管/心脏手术后、血液心脏手术后、血液心脏手术后、血液心脏手术后、血液动力学不稳定者。动力学不稳定者。动力学不稳定者。动力学不稳定者。当潮气量大于当潮气量大于当潮气量大于当潮气量大于900ml900ml900ml900ml时病人主诉呼吸困难。时病人主诉呼吸困难。时病人主诉呼吸困难。时病人主诉呼吸困难。使用呼吸机进行膨肺或给氧较简易呼吸器进行操使用呼吸机进行膨肺或给氧较简易呼吸器进行操使用呼吸机进行膨肺或给氧较简易呼吸器进行操使用呼吸机进行膨肺或给氧较简易呼吸器进行操作可引起较少的血液动力学改变，因此必要时应作可引起较少的血液动力学改变，因此必要时应作可引起较少的血液动力学改变，因此必要时应作可引起较少的血液动力学改变，因此必要时应采用呼吸机进行膨肺和给氧。采用呼吸机进行膨肺和给氧。采用呼吸机进行膨肺和给氧。采用呼吸机进行膨肺和给氧。49PPT学习交流膨 肺有些病人会出现副作用，因此膨肺前应对病人进行全面的膨膨 肺肺连续三次膨肺连续三次膨肺/吸痰操作可导致显著的血吸痰操作可导致显著的血液动力学改变，包括平均动脉压，心输液动力学改变，包括平均动脉压，心输出量和心率，因此次数应限制。有些研出量和心率，因此次数应限制。有些研究者认为应限制为究者认为应限制为2 2次。次。50PPT学习交流膨 肺连续三次膨肺/吸痰操作可导致显著的血液动力学改变，包吸痰导致的创伤吸痰导致的创伤虽然吸痰导致损伤的研究主要在动物实虽然吸痰导致损伤的研究主要在动物实验，但是研究者认为经常吸痰者有粘膜验，但是研究者认为经常吸痰者有粘膜损伤的危险。损伤的危险。负压负压:80-120mmHg:80-120mmHg。气道损伤的发生直接与吸痰时气管内真气道损伤的发生直接与吸痰时气管内真空时间长短有关。空时间长短有关。在在200mmHg200mmHg压力下持续吸痰压力下持续吸痰10s10s或间断吸或间断吸痰痰10s10s均可引起轻度气管损伤、溃疡和坏均可引起轻度气管损伤、溃疡和坏死。死。51PPT学习交流吸痰导致的创伤虽然吸痰导致损伤的研究主要在动物实验，但是研究痰液粘稠度的判别标准痰液粘稠度的判别标准稀稀 :吸痰后吸痰管无分泌物。吸痰后吸痰管无分泌物。中度中度 :吸痰后吸痰管壁有分泌物，吸痰后吸痰管壁有分泌物，但容易被冲走。但容易被冲走。稠稠:吸痰后吸痰管壁有分泌物，吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被水冲走。不能被水冲走。52PPT学习交流痰液粘稠度的判别标准稀:吸痰后吸痰管无分泌物。52PPT头部损伤病人的吸痰问题头部损伤病人的吸痰问题连续吸痰可导致平均颅内压、平均动脉压、脑灌注压连续吸痰可导致平均颅内压、平均动脉压、脑灌注压连续吸痰可导致平均颅内压、平均动脉压、脑灌注压连续吸痰可导致平均颅内压、平均动脉压、脑灌注压持续增加。持续增加。持续增加。持续增加。因此连续三次吸痰安全性要小于两次。因此连续三次吸痰安全性要小于两次。因此连续三次吸痰安全性要小于两次。因此连续三次吸痰安全性要小于两次。吸痰后吸痰后吸痰后吸痰后10101010分钟血液动力学的改变和神经系统的反应能分钟血液动力学的改变和神经系统的反应能分钟血液动力学的改变和神经系统的反应能分钟血液动力学的改变和神经系统的反应能恢复到到吸痰前水平，因此两次吸痰的间隔应大于恢复到到吸痰前水平，因此两次吸痰的间隔应大于恢复到到吸痰前水平，因此两次吸痰的间隔应大于恢复到到吸痰前水平，因此两次吸痰的间隔应大于10101010分钟。分钟。分钟。分钟。严重的闭合性脑部损伤，吸痰时颅内压有增高的危险。严重的闭合性脑部损伤，吸痰时颅内压有增高的危险。严重的闭合性脑部损伤，吸痰时颅内压有增高的危险。严重的闭合性脑部损伤，吸痰时颅内压有增高的危险。护士吸痰前要评估神经系统和心血管系统，以减少潜护士吸痰前要评估神经系统和心血管系统，以减少潜护士吸痰前要评估神经系统和心血管系统，以减少潜护士吸痰前要评估神经系统和心血管系统，以减少潜在的并发症。在的并发症。在的并发症。在的并发症。53PPT学习交流头部损伤病人的吸痰问题连续吸痰可导致平均颅内压、平均动脉压、54PPT学习交流谢谢！54PPT学习交流