多发伤的护理查房ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,多发伤护理查房,多发伤护理查房,病因,交通事故,工程建设,公共事件,灾难,多发伤,病因 交通事故多发伤,多发伤？,复合伤？,多处伤？,胸腹联合伤？,多发伤？,多发伤,同一机械,致伤因素,2,个,解剖部位,或器官损伤,1,处损伤,危及生命或并发休克,2,个致伤,因素,2,个解剖部位或器官损伤,1,处损伤危及生命,复合伤,(combined injuries),概念,多发伤 复合伤(combined injuries)概念,多处伤,同一脏器及部位的多处损伤,胸腹联合伤,膈肌破裂,概念,多处伤 同一脏器及部位的多处损伤概念,多发伤的临床特点,严重创伤患者的三个死亡高峰,（一）伤情严重，病死率高,加重效应,（,1+1,2,）,伤情迅速恶化,严重的病理生理紊乱及耗竭,三个死亡高峰？,多发伤的临床特点严重创伤患者的三个死亡高峰（一）伤情严重，,三大死亡高峰,1,2,3,出现在伤后,数分钟,内，为即时死亡，死亡原因主要为脑，脑干，高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管破裂，往往来不及救治,出现在伤后,6-48,小时,之内，这一时间称为抢救的“,黄金时间,”如抢救迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡，这类病人是抢救的主要对象,出现在伤后,数天或数周,，死亡原因为严重感染或多脏器功能衰竭,三大死亡高峰123出现在伤后数分钟内，为即时死亡，死亡原因主,多发伤的临床特点,（二）诊断困难，漏诊率高,意识障碍,受伤机制,+,病史,医生,专业局限性,忽略创伤,合并损伤,及其引起的全身,并发症,不,宜多,搬动,，检查不便,只注意显而易见创伤、忽略,隐蔽深在部位,多发伤的临床特点（二）诊断困难，漏诊率高,8/14/2024,先后次序决定于伤情、部位、累及脏器,伤情均很严重，多个需要处理手术，顺序出现矛盾,处理顺序,脑外伤合并内脏大出血,休克治疗与脱水治疗,？,腹部出血合并创伤休克,在出血控制之前不能过 快地输液，加重出血及凝血功能障碍,？,处理原则,（三）处理顺序及原则的矛盾,？,2024/8/14,8/24/2023先后次序决定于伤情、部位、累及脏器 处理,8/14/2024,生理紊乱,大量失血,机体免疫力下降,器官组织广发损伤,（四）并发症多,2024/8/14,8/24/2023生理紊乱 大量失血 机体免疫力下降,生理紊乱严重,致死性三联征,代谢性,酸中毒,凝血,功能障碍,低体温,2024/8/14,生理紊乱严重致死性三联征代谢性凝血低体温 2023/8/2,多发伤的检查,监测生命体征,受伤病史,实验室检查,辅助检查,穿刺,胸腹部创伤首选,腹腔灌洗,影像学,超声 床边无创,X,骨关节首选,CT,实质性脏器可以定性,MRI,脑和脊柱,DSA,诊治,腹部骨盆创伤,内镜技术,胸腹部创伤的诊治,2024/8/14,多发伤的检查监测生命体征2023/8/24,推荐采用,单一检查地点、单一检查体位,完成多部位多系统检查的,多层螺旋,C,T,扫描,，,.,多发伤的检查,2024/8/14,推荐采用单一检查地点、单一检查体位完成多部位多系统检查的多层,多发伤的伤情评估顺序,由上而下：,所有诊断按“头颈,-,面,-,胸,-,腹,-,四肢,-,体表”的排列,从内向外：,按“,内脏,-,骨骼,-,皮肤,”的顺序排列，,如胸侧肺挫伤、右侧血气胸、右侧肋骨骨折、右胸部皮下气肿,先重后轻：,同一解剖区域先重后轻,2024/8/14,多发伤的伤情评估顺序由上而下：所有诊断按“头颈-面-胸-腹-,身体,6,个部位分区，具体如下：,头和颈部,包括脑、颅骨及颈椎损伤,面部,包括眼、耳、鼻、口和颌面骨骼损伤,胸部,包括肋骨、,胸椎,、膈肌及胸内脏器的损伤,腹部和盆腔,包括腹部和盆腔内所有脏器和,腰椎,损伤,四肢和骨盆,包括四肢、骨盆和肩胛骨的损伤,体表,发生于身体任何部位的体表损伤,多发伤的伤情评估,2024/8/14,身体6个部位分区，具体如下：多发伤的伤情评估2023/8/2,多发伤的治疗,原则,生命支持,，,防止伤情恶化,，,减少伤残,2024/8/14,多发伤的治疗原则生命支持，防止伤情恶化，减少伤残2023/8,（一） 现场救治,心肺复苏,开放气道,安全转运,包扎止血抗休克,骨折固定,多发伤的救治,2024/8/14,（一） 现场救治心肺复苏开放气道安全转运包扎止血抗休克骨折固,（二）院内救治,先治疗，后诊断,迅速危及生命，又可逆转的严重情况先处理,边治疗，边诊断,2024/8/14,（二）院内救治先治疗，后诊断迅速危及生命，又可逆转的严重情况,（三）黄金,1,小时内完成,VIPCO,程序,V,，,Ventilation,， 保持,通气,和呼吸道通畅,I,，,Infusion,，,输液,-,保持良好的灌注,P,，,Pulsation,，,复苏,-,监护心脏功能,C,，,Control bleeding,， 控制出血,O,，,Operation,， 确定手术,多发伤致呼吸心跳停止,抢救成功率极低,2024/8/14,（三）黄金1小时内完成 VIPCO 程序V，Venti,（四）速度是多发伤救治的灵魂,速度是多发伤救治的灵魂,黄金一小时,是从创伤到在手术室内给予决定性处理的理想时间,包括紧急呼救，现场抢救，转运到医院，急救部和确定性手术,缩短院内处理时间是提高救治水平的关键,2024/8/14,（四）速度是多发伤救治的灵魂速度是多发伤救治的灵魂黄金一小时,（五）进一步治疗,进一步治疗,手术治疗,观察预防并发症,营养支持,预防感染,2024/8/14,（五）进一步治疗进一步治疗手术治疗观察预防并发症营养支持预防,颅脑伤伴有脏器损伤,先重后轻顺序,胸腹联合伤,可同时进行，胸腔闭式引流后剖腹探查,腹部多脏器伤,先实质性脏器及大血管控制出血再空腔脏器,四肢骨折,开放急诊，闭合择期,多发性骨折,早期内固定,多发伤手术治疗顺序,2024/8/14,颅脑伤伴有脏器损伤 先重后轻顺序 多发伤手术治疗顺序2,多发伤怎么抢救,遵循抢救制度,1,、必须汇报当班最高级别的医生,2.,重大抢救汇报科主任，并汇报院部,成立抢救小组，各司其职,1,、指挥协调及与家属沟,通者,2,、 具体治疗措施实施者,3,、 医疗文书书写者,4,、影像学及检验资料收,集者,5,、联系血制品者,有条不紊按步抢救,2024/8/14,多发伤怎么抢救 遵循抢救制度成立抢救小组，各司其职有,第一步,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,第二步,第三步,第四步,第五步,1,：把握生命体征；呼吸、血压、心率、意识、瞳孔,2,：脱衣暴露，迅速初步评估,1,：心肺复苏，尤其注意呼吸道,2,：给氧,3,：止血,4,：心电监测,1,：询问病史：分析受伤情况、询问患者、护送及目击者，了解受伤机制,2,：全面仔细体格检查,CRASH PLAN,1,：各种诊断性穿刺如腹腔及胸腔穿刺,2,：辅助检查,(,全身螺旋,CT),实施各种确定性治疗,如手术、胸腔闭式引流、石膏及牵引等,抢救步骤,2024/8/14,第一步 TEXTTEXTTEXTTEXT第二步 第三步 第,创伤性休克如何进行液体复苏？,2024/8/14,创伤性休克如何进行液体复苏？2023/8/24,人体正常的血容量？,成人：占人体体重的,7-8%,（,70-80ml,每,kg,）,儿童：占人体体重的,8-9%,出血量的评估,休克指数,=,脉率、收缩压 正常为,0.5,指数,=1,，表示血容量丧失,20-30%,指数大于,1,，表示血容量丧失,30-50%,2024/8/14,人体正常的血容量？2023/8/24,创伤性休克的救治进展,限制性液体复苏 ：,控制出血前限制液体输注速度和输液量，使血压 维持在相对较低的水平即,允许性低血压,，至彻底止血 。,目的是寻求一个复苏的平衡点，即适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境。,尽快处理，尽早手术止血,，然后再充分的液体复苏才是抢救的关键。,2024/8/14,创伤性休克的救治进展限制性液体复苏 ： 控制出血前限制液体输,2016,年感染性休克指南的解读,SIRS,的概念？血压、乳酸、液体复苏量,乳酸的概念？动态复查,补液试验的,2-5,原则？,新指南,3h,和,6h,的治疗目标？,感染性休克患者首选的血管活性药物？为什么？,2024/8/14,2016年感染性休克指南的解读 SIRS的概念？血压、乳酸、,去甲肾上腺素：激动,a1a2,和,p1,受体,优点：收缩血管，增加外周阻力，但,CO,并不降低，对肾功能还有一定的保护作用，增加肠道血流量和氧输送,2024/8/14,去甲肾上腺素：激动a1a2和p1受体2023/8/24,血气胸概念？,气胸的分类？,血胸的分类？,2024/8/14,血气胸概念？2023/8/24,DIC,的概念？,DIC,的临床表现？,2024/8/14,DIC的概念？2023/8/24,概念,弥散性血管内凝血（,DIC,）是指在原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，并伴以继发性纤溶为特征的获得性血栓,-,出血综合征。,2024/8/14,概念2023/8/24,临床表现,DIC,主要临床症状可归纳为,出血、多器官功能障碍、微循环障碍（休克）和贫血。,急性,DIC,时以前三种症状较为多见。,2024/8/14,临床表现 DIC 主要临床症状可归纳为出血、多器官功能障,护理,-,病情观察,1,观察出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如,呕血,、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。,2,观察有无循环障碍症状 皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。,3,观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。,2024/8/14,护理-病情观察1观察出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤,护理,-,病情观察,4,观察有无黄疽溶血症状。,5,观察实验室检查结果如,血小板计数、凝血酶原时间、,D-2,聚体、血浆纤维蛋白含量、,3P,试验,等。,6,观察原发性疾病的病情。,2024/8/14,护理-病情观察4观察有无黄疽溶血症状。2023/8/2,DIC,不是独立的疾病，而是多种疾病发展过程中可能出现的严重病理状态。急性,DIC,病情变化迅速，如不及时治疗，往往危及生命，应提高警惕，严密观察病情变化 ！,2024/8/14,DIC不是独立的疾病，而是多种疾病发展过程中可,腹腔压力？,腹腔高压,?,腹腔间隔室综合征？,2024/8/14,腹腔压力？2023/8/24,三个概念,IAP,IAH,ACS,腹腔内压力：,腹腔内的稳态压力，生理状态下，腹内压平均为,0,，或接近,0,正常,IAP: 0-5 mm Hg,腹腔内高压,IAP12 mm Hg,腹腔间隔室综合征,IAP 20 mm Hg,出现一个或多个脏器功能障碍,2024/8/14,三个概念 IAPIAHACS腹腔内压力：腹腔内的稳态压力，生,IAH/ACS,易感危险因素,胃肠道内容物增加,：,如胃肠动力障碍，肠麻痹，假性肠梗阻等。,腹腔内容物增加,：,如腹腔内积血、积气、腹水，腹腔感染，腹膜或腹膜后的肿瘤。,毛细血管渗漏综合征,：无尿；大量液体复苏、大量输血；低血压；低体温；凝血功能障碍；脓毒症；剖腹术后，休克，凝血功能障碍。,2024/8/14,IAH/ACS 易感危险因素胃肠道内容物增加：如胃肠动力障碍,ACS and MODS,ACS,IAP-MODS-DEATH,呼吸,循环,肾脏,颅脑,胃肠,其它,2024/8/14,ACS and MODSACSIAP-MODS-,循环系统,ACS and MODS,胸腔内压力,静脉回心血量,外周血管阻力,IAP,机械性压迫,心输出量,心脏负担,心功能不全,心脏停博,SvO2,PAWP,CVP,2024/8/14,循环系统 ACS and MODS胸腔内压力IAP心输出,呼吸系统,ACS and MODS,膈肌抬高,肺容积,IAP,胸腔内压,气道峰压,潮气量,气压伤,肺不张,低氧血症,高碳酸血症,2024/8/14,呼吸系统 ACS and MODS膈肌抬高胸腔内压气压伤2,肾脏,ACS and MODS,心输出量,IAP,肾动静脉血流量,肾脏充血、水肿,GFR,急性肾小管坏死,肾功能障碍,无尿或少尿,2024/8/14,肾脏 ACS and MODS肾动静脉血流量GFR 20,神经系统,ACS and MODS,胸腔内压,上腔静脉压,IAP,颈内静脉压,中心静脉压,颅内压,脑灌注,脑水肿、脑缺氧、脑损伤,2024/8/14,神经系统ACS and MODS胸腔内压颈内静脉压颅内压,胃肠道,ACS and MODS,肠系膜动脉受压,肠系膜静脉、,毛细血管淤血,心输出量,肠供血,IAP,肠壁水肿、渗出增多,缺血、坏死、细胞因子释放,细菌移位,加重,SIRS,进一步加重,IAH,2024/8/14,胃肠道ACS and MODS肠系膜动脉受压肠壁水肿、渗出增,IAP,监测方法,一般选用间接的,经膀胱测压法,优点：,非侵入性、准确性接近腹腔直接测压法； 可重复性好,2024/8/14,IAP监测方法 一般选用间接的经膀胱测压法2023/8/24,操作步骤：,留置,Foley,尿管，平卧位；,回路连接,NS,袋,(,无需肝素,),；,连接测压管 ；,测压前保证尿液引流通畅，膀胱排空，夹闭尿管；,向膀胱内注入,NS25ml,；,零点标定时压力换能器位于腋中线；,读取压力。,2024/8/14,操作步骤：2023/8/24,ACS,治疗,腹腔减压术,B,E,C,D,A,增加腹壁顺应性、镇静、镇痛、肌松,胃肠动力药物,适当的液体复苏,限制液体、利尿、胶体、,CRRT,胃肠减压,灌肠导泻,引流腹腔积液,2024/8/14,ACS治疗腹腔减压术BECDA增加腹壁顺应性、镇静、镇痛、肌,VSD,引流,2024/8/14,VSD引流2023/8/24,VSD,定义,VSD,引流负压封闭引流技术是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法，相对于现有各种外科引流技术而言,VSD,技术是一种革命性的进展。经过近十几年的临床应用和积极发展,VSD,技术已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式,2024/8/14,VSD定义VSD引流负压封闭引流技术是一种处理各种复杂,1,负压封闭引流是一种高效引流，高效体现在引流的全方位、高负压下引流的彻底性上，即被引流区内的渗液、脓液和脱落坏死组织能被及时、彻底地引出体外，不必受创腔在“低位”的限制，充分保持创面清洁。造就一个包括引流通道在内的“零积聚”被引流区。,2,医用泡沫材料的包裹保证了引流管在相当长时间内的通畅，也由此保证了引流效果。,3,负压封闭引流的创面渗出物随时被引出，减少了创面细菌数量，消除了细菌的培,4,大幅度地减少了抗生素的应用，有效地防止院内交叉感染的发生，缩短住院时间。,5,这种治疗方法是一种纯物理方法，完全避免了各种化学治疗可能引致的副作用，总体而言，也使医疗费用得以降低。,6,护理方便，透明的透性粘贴薄膜极有利于对伤口或创面的观察。,7,无需天天换药，病人免除频繁换药之苦，医务人员免除频繁换药之劳，同时也很大程度上缓解了患者的心理压力。,8,操作简便易行，对手术条件要求不高。,VSD,引流的优点,2024/8/14,1负压封闭引流是一种高效引流，高效体现在引流的全方位、高负压,VSD,护理,1,、易压迫的部位，如背部、骶尾部等处，应经常更换患者体位，用垫圈、被子等将其垫高、悬空，防止维斯第（,VSD,）护创材料的引流管被压迫或折叠，因而阻断负压,。,2,、应选用透明的吸引瓶，并经常更换。在更换吸引瓶时，为防止引流管内的液体回流到,VSD,内,，先夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶。使用VSD,方法期间，医护人员只需要观察：负压源的负压力是否在规定范围内：,0.01,7,-,0.060MPa,；观察,VSD,保护创面的材料是否塌陷。,3,、引流管管形是否存在,4,、有无大量新鲜血液被吸出,如以上四点都正常，则无需再做特殊处理,2024/8/14,VSD护理2023/8/24,危重病人为什么要镇静镇痛？,危重病人如何镇静镇痛？,2024/8/14,危重病人为什么要镇静镇痛？2023/8/24,镇痛镇静有无必要？,2024/8/14,镇痛镇静有无必要？2023/8/24,镇痛镇静有无必要？,背景,2024/8/14,镇痛镇静有无必要？背景2023/8/24,56,2024/8/14,562023/8/24,患者焦虑烦躁的后果,应激反应增强，发生高血糖，心动过速，机体代谢增加、耗氧量增加。,干扰疾病的诊断、治疗不配合。,增加患者的自残发生率,2024/8/14,患者焦虑烦躁的后果应激反应增强，发生高血糖，心动过速，机体代,镇痛镇静的概念及现状,50%的病人有痛苦的记忆,70%以上的病人在,ICU,期间存在着焦虑与躁动,没有哪个地方比ICU更恐怖了！,下辈子打死也不去ICU,2024/8/14,镇痛镇静的概念及现状50%的病人有痛苦的记忆 下辈子打死,评估工具,我们科现用的是镇静评分是,RASS,评分,镇痛评分是,数字疼痛评分法,2024/8/14,评估工具我们科现用的是镇静评分是RASS评分2023/8/2,1,、,Richmond,镇静躁动评分,（,RASS,）,常用,镇静,评估工具,RASS,镇静目标,0,-,-,2,2024/8/14,1、Richmond镇静躁动评分（RASS） 常用镇,怎样做好镇痛镇静评分,2024/8/14,2023/8/24,指南推荐,由于强调保持轻度镇静,因此无须进行每日唤醒,2024/8/14,指南推荐由于强调保持轻度镇静2023/8/24,讨论,1,、科学规范的护理程序是保证抢救成功率的保证,2,、及时、准确采取救护措施是抢救成功的关键,3,、熟练的业务技能是抢救成功的基础,多发伤在我科非常多见，此病历是非常典型的，此患者涉及的知识点非常多，下面请各位护士长予以指导。,2024/8/14,讨论1 、科学规范的护理程序是保证抢救成功率的保证2023/,Thank You!,2024/8/14,Thank You!2023/8/24,护理查房,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,查房的分类组织形,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,按性质和 护理教学查房 护理业务,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,制定查房计划,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在,20-40,分钟，不超过,60,分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解,的,内容,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（,case based study,，,CBS,）、以,问题为基础,（,problem based learning,，,PBL,）、以,护理程序为框架,，,PBL,与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1,、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2,、责任护生汇报病历；,3,、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4,、护士长或带教老师给予补充、指导；,5,、主查护生总结。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前,1h,内进行，总时间安排在,30-40min,。查房前先确定专题，挑选,2-3,名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1,、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2,、护士（生）简单汇报病历；,3,、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4,、带教老师示教操作步骤；,5,、护士（生）提问题请老师给予回答；,6,、总结。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房 全院查房 按组织形式分类,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日,1,次或,2,次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房,1,次,.,三级查房,护士长查房，每周,1-3,次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,Thank You !,谢谢！,Thank You !www.themegallery.co,三级护理查房及内科护理,查房示例,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,三级护理查房,-,临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,-,教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,-,常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长,/,高年资护士,护士长,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,查房,对象,.,1,、新收危重患者,2,、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3,、高危压疮患者,院外带入,期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4,、应用新业务、新技术的患者,查房. 1、新收危重患者,查房,对象,.,5,、疑难或护理效果不佳的患者,6,、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7,、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8,、特殊患者,查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士,:,查房至少,2,次,/,班,护理组长,/,高级责任护士,:2,次,/,周,护士长,:,至少,1,次,/,周,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,三级查房的组织 查房前. 物品准备：,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*,患者病情,*,阐述主要护理问题,*,护理措施及实施效果,*,护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约,5min,三级查房的组织,查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的,查房,程序,.,查：,*,高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*,对患者进行专科护理查体,*,询问、核实初级责任护士的,护理评估,*,检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*,点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房. 查：三级查房的组织,查房,程序,.,讲：,*,高级责任护士,/,护士长分析病情,*,就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*,对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*,对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房. 讲：三级查房的组织,查房,程序,.,总结：,*,护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*,结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*,纠正不适当的护理措施,*,结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*,向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房. 总结：三级查房的组织,查房,程序,.,记录：,*,记录人：,查房者,护士长（或专科护士）,/,高级责任护士,*,内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*,形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,查房. 记录：三级查房的组织,多发伤的护理查房ppt课件,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有,460,万人死于脑中风,(,又称脑卒中,),，中国每年死于脑中风者有,160,万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为,6,：,1,。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作,(TIA),、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,多发伤的护理查房ppt课件,脑梗塞,（内科护理查房）,脑梗塞（内科护理查房）,基本资料,患者女性，,66,岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有,2,子,1,女。,基本资料,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力,3,天。,主诉,现病史,患者于,9,日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于,12,日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力,0,级，左下肢肌力,级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。,T,：,37.0,、,P,：,90,次,/,分、,R,；,22,次,/,分、,BP165/105mmHg,。,入院后医嘱予,级护理，鼻饲流质，,3,升,/,分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于,12,日晚,21,：,00,示氧分压低加用,50%,面罩给氧，并于,21,号停止。,生命体征稳定于,21,日改内护,级。,22,日神志转清，但是反应迟钝。,现病史,既往史,患者,6,年前及今年,5,月曾有两次口角歪斜史，近,3,年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,既往史,功能性健康型态,健康感知,健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养,代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态,功能性健康型态,活动,运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠,休息型态：患者一般晚上,10,点入睡，早上,5:30,起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知,感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知,自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态,功能性健康型态,角色,关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性,生殖型态：丈夫已故,11,年，育,2,子,1,女。,应对,应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值,信仰型态：患者信仰佛教。,功能性健康型态,家属健康史,父母均故，,1,姐,1,妹均体健，育有,2,子,1,女，体健。,家属健康史,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,心理社会史,客观资料,头颅,+,胸部,CT,（,7-10,号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（,18,号）：窦性心律，,T,波改变，房性早搏。,头颅,CT,（,7-22,号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（,7-19,号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌,；干燥棒杆菌。,客观资料,客观资料,电解质（,12,号）：钾：,3.34mmol/L,，氯：,111mmol/L,。,电解质（,13,号）：钾：,3.53mmol/L,，氯：,108mmol/L,。,血气分析（,12,号）：,PO2,：,69.2mmHg,，,PCO2,：,36.1mmHg,，,PH,：,7.396,。,血气分析（,13,号）：,PO2,：,89.5mmHg,，,PCO2,：,42.4mmHg,，,PH,：,7.379,。,血气分析（,14,号）：,PO2,：,102mmHg,，,PCO2,：,41.3mmHg,，,PH,：,7.368,。,血气分析（,18,号）：,PO2,：,96.8mmHg,，,PCO2,：,46.0mmHg,，,PH,：,7.355,。,血气分析（,19,号）：,PO2,：,76.9mmHg,，,PCO2,：,46.2mmHg,，,PH,：,7.362,。,客观资料,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常,-,留置导尿,皮肤完整性受损的危险,便秘,躯体移动障碍,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1,）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2,）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3,）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4,）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5,）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,现患者生命体征正常，无颅内高压出现,。,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1,）保持病室空气清新，温湿度适宜。,2,）加强翻身拍背,q2h,，口腔护理每天两次。,3,）及时监测生命体征的变化，注意,SaO2,的变化。,4,）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。,5,）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1,）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2,）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3,）保证每日的输液量。,4,）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,患者现神志清，仍于鼻饲流质,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病,排尿异常,-,留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1,）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。,2,）在无菌操作下更换引流管,QD,，会阴消毒,QD,。,3,）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。,4,）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。,5,）每周做好尿培养。,6,）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1,）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。,2,）加强翻身拍背,q2h,，适当按摩骨隆突处。,3,）进高蛋白高维生素富热量食物。,4,）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5,）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,患者皮肤完整无破损,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少,2-3,天排出成形的软便一次,1,）行顺时针腹部按摩。,2,）定时鼻饲温开水。,3,）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,4,）鼓励病人养成定时排便习惯。,现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强,1,）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,2,）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。,3,）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。,4,）意识恢复后鼓励进行主动运动。,现患者肢体肌力无明显改善,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯,谢谢！,谢谢！,护理查房,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,查房的分类组织形,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,按性质和 护理教学查房 护理业务,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的