肺癌放疗靶区的定义和勾画课件

中山大学附属肿瘤医院中山大学肺癌研究中心陈明肺癌放疗靶区的定义和勾画1n中山大学附属肿瘤医院肺癌放疗靶区的定义和勾画1概述点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容1 12 23 32n概述1232靶区勾画的差异性 I II I II I II I II I II I II I II I IICase1 case2 case3 case4 case5 case6 case7 case8GTV-T+N3n靶区勾画的差异性IIIIIII内容提要nICRU62关于放疗靶区的定义n局部晚期非小细胞肺癌的靶区n早期非小细胞肺癌的靶区n局限期小细胞肺癌的靶区n晚期肺癌姑息性放疗的靶区4n内容提要ICRU62关于放疗靶区的定义4ICRU62：放疗靶区定义n大体肿瘤体积（GTV）n临床靶区体积（CTV）n内移动靶体积（ITV）n计划靶区体积（PTV）5nICRU62：放疗靶区定义大体肿瘤体积（GTV）5GTVnGTV-T：原发病灶nGTV-N：阳性的区域淋巴结6nGTVGTV-T：原发病灶6CTVnCTV-T：原发灶周围的亚临床病灶nCTV-N：预防性照射的区域淋巴引流区7nCTVCTV-T：原发灶周围的亚临床病灶7ITVn器官生理运动造成的靶区移动n疗程中器官形态变化造成的靶区移动n疗程中肿瘤退缩造成的靶区形变8nITV器官生理运动造成的靶区移动8PTVn设备和器具相关的误差n摆位误差n每个单位都不一样9nPTV设备和器具相关的误差9内容提要nICRU62关于放疗靶区的定义n局部晚期非小细胞肺癌的靶区n早期非小细胞肺癌的靶区n局限期小细胞肺癌的靶区n晚期肺癌姑息性放疗的靶区10n内容提要ICRU62关于放疗靶区的定义10增强扫描11n增强扫描11GTV-T窗宽窗位窗位-750/窗宽850窗位20/窗宽40012nGTV-T窗宽窗位窗位-750/窗宽850窗GTV-T毛刺密集而短的毛刺可勾画在GTV内稀疏而长的毛刺则不必全部包括13nGTV-T毛刺密集而短的毛刺稀疏而长的毛刺13纵隔、胸壁14n纵隔、胸壁14GTV-T肺不张15nGTV-T肺不张15GTV-T阻塞性肺炎16nGTV-T阻塞性肺炎16GTV-Nn螺旋CT上最短径1.0cmn一个结区内两个成簇的淋巴结n纵隔镜或者穿刺病理阳性nPET/CT阳性17nGTV-N螺旋CT上最短径1.0cm17GTV-N短径1cm为阳性标准PET-CT准确性更高18nGTV-N短径1cm为阳性标准PET-CT准确性更高PET在靶区勾画中的作用n对原发灶好处不多除了肺不张、肿瘤异质性n对淋巴结好处较多阴性预测准确性高阳性预测准确性低，假阳性约3019nPET在靶区勾画中的作用对原发灶好处不多19CTV-T鳞癌=6mm腺癌=7-8mm20nCTV-T 鳞癌=6mm腺癌=7-8mm20CTV-NnChenM.IntJRadiatOncol,2006,64(1):14021nCTV-NChenM.IntJRadiatOncoNCCN的相关指引22nNCCN的相关指引22不做引流区的预防性照射23n不做引流区的预防性照射23CTV-N推荐n多数情况下，局部晚期NSCLC病灶大且分布广，正常器官耐受量捉衿见肘，此时可不再外放CTV-Nn如果靶区体积不大，正常器官耐受量游刃有余，可以考虑外扩CTV-N至阳性淋巴结所在的结区24nCTV-N推荐多数情况下，局部晚期NSCLC病灶大且分纵隔淋巴引流区定义(AJCC)25n纵隔淋巴引流区定义(AJCC)25纵隔淋巴引流区定义(AJCC)26n纵隔淋巴引流区定义(AJCC)26纵隔分区(冠状位)-IASLC环状软骨胸骨切迹隆突水平下叶支气管27n纵隔分区(冠状位)-IASLC环状软骨胸骨切迹隆突水平下叶支纵隔分区(右矢状位)环状软骨胸骨切迹隆突水平下叶支气管28n纵隔分区(右矢状位)环状软骨胸骨切迹隆突水平下叶支气管28纵隔分区(左矢状位)环状软骨胸骨切迹隆突水平29n纵隔分区(左矢状位)环状软骨胸骨切迹隆突水平29纵隔分区(横断面)30n纵隔分区(横断面)30手工修剪nCTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通常不至于突破骨性和致密结构，比如骨皮质、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道n当自动扩出的CTV超出以上结构时，应耐心进行手工修剪n因为体积与半径的立方成正比，细小外缘变化都可引起较大的体积变化31n手工修剪CTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通常不至于突破骨性手工修剪的重要性面积之比0.69:13.14X2.52=19.633.14X32=28.265cm6cm32n手工修剪的重要性面积之比3.14X2.52=19.633.1手工修剪的重要性体积之比0.57:13.14X2.53=48.153.14X33=84.785cm6cm33n手工修剪的重要性体积之比3.14X2.53=48.153.1修剪胸壁34n修剪胸壁34心脏、大血管、脊柱35n心脏、大血管、脊柱35肺裂36n肺裂36ITV37nITV37器官活动时CT-Sim的缺陷nCT图像是一薄层体积的瞬间二维成像n每层CT图像在不同的时间获得，重建三维体积，却假定是在中间呼吸时相获得n以自由呼吸状态下的图像代表平均或中间状态，平均外扩边界存在一定的误差n器官运动还可造成一定程度的运动伪影38n器官活动时CT-Sim的缺陷CT图像是一薄层体积的瞬间二维成ITV-基于呼吸中段影像呼吸运动曲线39nITV-基于呼吸中段影像呼吸运动曲线39ITV-基于吸气末段影像呼吸运动曲线40nITV-基于吸气末段影像呼吸运动曲线40ITV-基于呼气末段影像呼吸运动曲线41nITV-基于呼气末段影像呼吸运动曲线41ITV解决方法n统一外扩IMn模拟机透视n双相模拟CTn慢速模拟CTn四维模拟CT42nITV解决方法统一外扩IM42四维CTnCine：轴向电影扫描nRPM：实时呼吸检测nMIP：最大密度投影43n四维CTCine：轴向电影扫描43ITV44nITV44ITVMaximum Intensity ProjectionM I P45nITVMaximum45PTV(IM+SM)头脚方向n肺尖部：5mmn肺上部：8mmn肺中部：10mmn肺下部：15mm46nPTV(IM+SM)头脚方向肺尖部：5mm46PTV(IM+SM)左右方向n肺尖部：5mmn肺上部：6mmn肺中部：8mmn肺下部：10mm47nPTV(IM+SM)左右方向肺尖部：5mm47PTV(IM+SM)前后方向n肺尖部：5mmn肺上部：6mmn肺中部：6mmn肺下部：8mm48nPTV(IM+SM)前后方向肺尖部：5mm48内容提要nICRU62关于放疗靶区的定义n局部晚期非小细胞肺癌的靶区n早期非小细胞肺癌的靶区n局限期小细胞肺癌的靶区n晚期肺癌姑息性放疗的靶区49n内容提要ICRU62关于放疗靶区的定义49因病不能手术的早期NSCLC年龄大、体质弱、夹杂症多，放疗耐受性差。发现早、肿瘤小、转移率低，治愈可能性大。掌握平衡50n因病不能手术的早期NSCLC年龄大、体质弱、夹杂症多，发现早可手术的早期NSCLCn目前在临床上限于拒绝手术的患者n国外SBRT与手术对照的研究正在进行n国内正在酝酿启动这样的研究51n可手术的早期NSCLC目前在临床上限于拒绝手术的患者51SBRT-靶区52nSBRT-靶区52SBRT-靶区基于CT-SIM基于4DCT53nSBRT-靶区基于CT-SIM基于4DCT53确定器官运动的方法n基于普通CT-Sim结合模拟机透视n基于四维CT-Sim个体化确定靶区移动54n确定器官运动的方法基于普通CT-Sim54靶区定义-基于普通CT-SimnGTV：可见肿瘤nPTV：头脚10mm，轴向5mmn肺底部肿瘤，头脚方向需要12-15mm55n靶区定义-基于普通CT-SimGTV：可见肿瘤55靶区定义-基于4DCT-SimnGTV：可见肿瘤nITV：由MIP融合而成nPTV：ITV外扩5mm56n靶区定义-基于4DCT-SimGTV：可见肿瘤56基于门控SBRT的靶区nGTV：同前述定义nCTV：0-5mmnITV：2-5mmnPTV：5mm57n基于门控SBRT的靶区GTV：同前述定义57内容提要nICRU62关于放疗靶区的定义n局部晚期非小细胞肺癌的靶区n早期非小细胞肺癌的靶区n局限期小细胞肺癌的靶区n晚期肺癌姑息性放疗的靶区58n内容提要ICRU62关于放疗靶区的定义58传统的放疗靶区n化疗前原发灶n同侧肺门n双侧纵隔n双侧锁骨上区59n传统的放疗靶区化疗前原发灶59GTV：化疗前vs.化疗后作者靶区例数复发中位生存(m)Kies1987化疗前残留灶93983228514660nGTV：化疗前vs.化疗后作者靶区例数复发中位生存(m)CTV：ENIorNot作者靶区例数野外复发DeRuysscher2006NoENI273(11%)都发生在同侧锁骨上区61nCTV：ENIorNot作者靶区例数野外复发DeRuySYSU02-02入组标准n局限期SCLCn年龄18-70岁nKPS70n体重减轻10%n没有其他放化疗禁忌62nSYSU02-02入组标准局限期SCLC62SYSU02-02研究设计组别GTVCTV-N研究组化疗后残留的原发灶和淋巴结阳性淋巴结的整个结区对照组化疗前的原发灶和转移淋巴结阳性淋巴结的整个结区63nSYSU02-02研究设计组别GTVCTV-N研究组SYSU02-02治疗方法64nSYSU02-02治疗方法64SYSU02-02入组病例n时间：2002.62010.1n例数：连续86例患者，85例适合分析n随访：中位随访时间16.9个月(687)65nSYSU02-02入组病例时间：2002.6201SYSU02-02病例特征特征研究组（n=42）对照组（n=43）P年龄中位数5756.20范围(40-75)(34-75)性别男81.0%83.7%.78女19.0%16.3%KPS9061.9%79.1%.098038.1%20.9%体重减轻5%85.7%95.3%.155%15.3%4.7%临床分期II4.8%9.8%.67IIIA26.2%34.9%IIIB69.0%55.8%66nSYSU02-02病例特征特征研究组（n=42）对照SYSU02-02局部复发分组复发P野内(%)野外(%)研究组9(23.7)3(7.9)0.81对照组10(23.8)2(4.8)注：5例野外复发部位均为锁骨上区域，对侧纵隔淋巴结转移(N3)是高危因素67nSYSU02-02局部复发分组复发P野内(%)野外SYSU02-02无进展生存P=0.5468nSYSU02-02无进展生存P=0.5468SYSU02-02总体生存P=0.4269nSYSU02-02总体生存P=0.4269NCCN指引:靶区n根据化疗后CT勾画原发灶靶区n参考化疗前CT勾画淋巴结区域n一般情况下不做引流区预防性照射n高位纵隔淋巴结转移和纵隔型N3者可预防性照射锁骨上区70nNCCN指引:靶区根据化疗后CT勾画原发灶靶区70内容提要nICRU62关于放疗靶区的定义n局部晚期非小细胞肺癌的靶区n早期非小细胞肺癌的靶区n局限期小细胞肺癌的靶区n晚期肺癌姑息性放疗的靶区71n内容提要ICRU62关于放疗靶区的定义71脑转移瘤放疗脑转移颅外控制颅外未控WBRT/SRS单发病灶2-33S/SRSWBRTSRSWBRTWBRT72n脑转移瘤放疗脑转移颅外控制颅外未控WBRT/SRS单发病灶2骨转移瘤n椎体转移n骨盆转移n长骨转移n包括病灶及其周边即可73n骨转移瘤椎体转移73提问与解答环节Questionsandanswers74n提问与解答环节74结束语CONCLUSION感谢参与本课程，也感激大家对我们工作的支持与积极的参与。课程后会发放课程满意度评估表，如果对我们课程或者工作有什么建议和一件，也请写在上边，来自于您的声音是对我们最大的鼓励和帮助，大家在填写评估表的同时，也预祝各位步步高升，真心期待着再次相会！75n结束语CONCLUSION感谢参与本课程，也感激大家对我谢谢您的观看与聆听Thankyouforwatchingandlistening76n谢谢您的观看与聆听76