《诊断学培训ppt课件》血栓与止血检测

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血栓与止血检测血栓与止血检测(Laboratory Diagnostics in Thrombosis and Hemostasis)P296血栓与止血检测(LaboratoryDiagnostic1止血止血凝血系统凝血系统抗凝血抗凝血纤溶系统纤溶系统前言动动 态态 平平 衡衡止血抗凝血前言动态平衡2第一节基础理论可做笔记一、止血机制一、止血机制二、凝血机制二、凝血机制三、抗凝系统三、抗凝系统四、纤溶系统四、纤溶系统第一节基础理论可做笔记一、止血机制3一一.止血机制:止血机制:要素要素血管壁血管壁结构和功能结构和功能血小板血小板质量和数量质量和数量凝血因子凝血因子活性活性一.止血机制:血管壁结构和功能血小板质量和数量凝血因子活性41.Hemorrhage(Bleeding)2.Hemostasis(White Thrombus)3.Coagulation(Red Thrombus)Bleeding and Clotting-11.Hemorrhage(Bleeding)2.He54.Restoration(endothelial cell regenerate)5.fibrolysis6.RecoveredBleeding and Clotting-24.Restoration5.fibrolysis6.6二、凝血机制 血血液液由由液液体体状状态态变变为为凝凝胶胶状状态态称称为为血液凝固,这一过程分为血液凝固,这一过程分为三条三条途径途径两个两个系统。系统。二、凝血机制血液由液体状态变为凝胶状态称为7F(a)血管损伤血管损伤TFTF-Fa-Ca2+表面接触表面接触FFaFFaFFaFaFCa2+PF3Ca2+FXaFVaCa2+PF3FXFFVFgFbFXIIIa Ca2+FXIIIThe coagulation cascade外外 源源 凝凝 血血 系系 统统内内 源源 凝凝 血血 系系 统统Fa共共同同途途径径如血管胶原暴露组织因子,第三因子血凝瀑布系统血凝瀑布系统F(a)血管损伤TFTF-Fa-Ca2+表面接触FF8三条途径两个系统外源性凝血途径:TF与F结合直至激活FX 的过程,是体内凝血的主要途径。内源性凝血途径:从F激活,Fa激活,到a-a-Ca2+-PF3复合物形成后激活FX的过程。凝血共同途径:从FX被激活至纤维蛋白形成。外源性凝血系统:外源性凝血途径+共同途径内源性凝血系统:内源性凝血途径+共同途径三条途径两个系统外源性凝血途径:TF与F结合直至激活FX9Thecoagulationcascade(依赖依赖vitK因子:因子因子:因子、)爱吃酒,死爱吃酒,死Thecoagulationcascade(依赖vit10三、抗凝系统三、抗凝系统细胞抗凝作用细胞抗凝作用体液抗凝作用:体液抗凝作用:P305P3051 1、抗凝血酶、抗凝血酶AT-AT-:可灭活活化的凝血因子。:可灭活活化的凝血因子。(、等等)AT-AT-:体内最主要的生理抗凝物质。:体内最主要的生理抗凝物质。2 2、蛋白、蛋白C C和蛋白和蛋白S S系统。系统。三、抗凝系统11 纤纤溶溶:纤纤溶溶酶酶原原(PLGPLG)被被特特异异性性激激活活物物转转化化为为纤纤溶酶(溶酶(PLPL),继而降解纤维蛋白(原)。),继而降解纤维蛋白(原)。凝血系统激活,凝血酶生成凝血系统激活,凝血酶生成 纤溶酶激活纤溶酶激活 继发性纤溶继发性纤溶t-PA、u-PA 直接激活纤溶酶直接激活纤溶酶 原发性纤溶原发性纤溶四、纤溶系统四、纤溶系统(组织型纤溶酶原激活物(t-PA),在血管内皮细胞合成;尿激酶型纤溶酶原激活物(U-PA),肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生。原纤,纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解)P306纤溶:纤溶酶原(PLG)被特异性激活物转化为纤溶酶(12纤溶酶PL可降解Fg和Fb纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物D-二聚体二聚体纤溶酶PL可降解Fg和Fb纤维蛋白原降解产物纤维蛋白降解产物13FDP与D-二聚体Fibrin degradation products(FDPs):纤纤维维蛋蛋白白原原和和纤纤维维蛋蛋白白被被纤纤溶酶降解产物的总称。溶酶降解产物的总称。D-dimer(D-二聚体)二聚体)交交联联的的纤纤维维蛋蛋白白在在纤纤溶溶酶酶降降解解下下产产生生的的FDP的的一一个个成成分分,是是目目前前认认为为DIC实实验验诊诊断断中中一个特异性较强的指标一个特异性较强的指标 FDP与D-二聚体Fibrindegradationpr14第二节血栓与止血检测筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验一、血管壁检测一、血管壁检测二、血小板功能检测二、血小板功能检测三、凝血功能检查三、凝血功能检查四、抗凝系统检测四、抗凝系统检测五、纤溶功能检查五、纤溶功能检查 P296第二节血栓与止血检测筛选试验确诊试验P29615一、血管壁检测(vesselfunctionscreen)1.出血时间测定(Bleeding time,BT)【原原理理】刺刺破破皮皮肤肤毛毛细血血管管后后,从从血血液液自自然然流流出出到自然停止所需的到自然停止所需的时间。【方法】【方法】标准化出血准化出血时间测定器法定器法 (template bleeding time,TBT template bleeding time,TBT)一、血管壁检测(vesselfunctionscreen16TemplateBleedingTime,TBTTemplateBleedingTime,TBT17 出出血血时时间间(BTBT)测测定定主主要要受受血血小小板板的的数数量量和和质质量量、毛毛细细血血管管结结构构和和功功能能以以及及血血小小板板与与毛毛细细血血管管之之间间相相互互作作用用的的影响。影响。BT9min为异常出血时间(BT)测定主要受血小板的数18临床意义临床意义 BT 延长:延长:PLTPLT数量异常:数量异常:ITPITP、血栓性血小板减少、血栓性血小板减少性性紫癜紫癜等等PLTPLT功能缺陷:先天性血小板病如血小板无力症、功能缺陷:先天性血小板病如血小板无力症、获得性血小板病如得性血小板病如药物引起的血小板病等。物引起的血小板病等。血管性血友病(血管性血友病(vonWillebrandsdisease,VWDVWD)。)。血管壁及血管壁及结构异常:构异常:如如遗传性出血性毛性出血性毛细血管血管扩张症症药物干扰:如服用药物干扰:如服用阿司匹林阿司匹林、潘生丁等。、潘生丁等。临床意义192.2.毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验(毛细血管抵抗力试验、束臂试验,毛细血管抵抗力试验、束臂试验,CRT)CRT)主要反映毛细血管结构和功能,也与血小板质和量有关主要反映毛细血管结构和功能,也与血小板质和量有关2.毛细血管脆性试验20毛细血管脆性试验(CRT)原理原理 毛毛细细血血管管壁壁的的完完整整性性有有赖赖于于毛毛细细血血管管的的结结构构、功功能能和和血血小小板板质质和和量量的的正正常常,也也与与血血浆浆vWFvWF等等有有关关。当当这这些些因因素素有有缺缺陷陷时时,毛细血管的完整性就受到破坏。毛细血管的完整性就受到破坏。方法方法 在在上上臂臂给给静静脉脉及及毛毛细细血血管管外外加加“标标准准压压力力”、增增加加血血负负荷荷,观察前臂一定范围内皮肤出血点的数量。观察前臂一定范围内皮肤出血点的数量。意义意义 主要反映毛细血管结构和功能,也与血小板质和量有关。主要反映毛细血管结构和功能,也与血小板质和量有关。毛细血管脆性试验(CRT)原理21 参考值参考值 阳性:男性阳性:男性55个出血点;女性个出血点;女性1010个出血点。个出血点。参考值22临床意义 病理性病理性CRTCRT阳性:阳性:毛毛细细血血管管壁壁有有缺缺陷陷:如如遗遗传传性性出出血血性性毛毛细细血血管管扩扩张张(本本试试验验较较有有价价值值)、坏坏血血病病、过过敏敏性性紫紫癜癜、老老年年性紫癜等性紫癜等血血小小板板有有缺缺陷陷:原原发发性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜(ITPITP)、血小板无力症等;血小板无力症等;血管性血友病(血管性血友病(von willebrand disease,vWDvon willebrand disease,vWD)临床意义病理性CRT阳性:23PLT相关免疫球蛋白测定相关免疫球蛋白测定PAIgG增高:见于增高:见于ITP等等PLT粘附、聚集试验粘附、聚集试验二、血小板功能检测二、血小板功能检测 Platelet function screenP299PLT相关免疫球蛋白测定PAIgG增高:见于ITP等二、血小24 临床意义临床意义1.PLT粘附、聚集功能降低:常见于粘附、聚集功能降低:常见于PLT无力症、无力症、vWD、骨髓增生性疾病。、骨髓增生性疾病。2.PLT粘附、聚集功能升高:常见于一些高凝状态粘附、聚集功能升高:常见于一些高凝状态的疾病,如心梗、脑梗、静脉血栓形成等。的疾病,如心梗、脑梗、静脉血栓形成等。The PFA-100 Analyzer临床意义ThePFA-100Analyzer25三、凝血功能检查ExaminationforcoagulatingsystemAPTTAPTTPTPTP301三、凝血功能检查Examinationforcoag261.活化部分凝血活酶时间测定(Activated partial thromboplastin time,APTT)原原理理:在在抗抗凝凝血血浆浆中中,加加入入活活化化接接触触因因子子激激活活剂剂(白白陶陶土土)和和部部分分凝凝血血活活酶酶(主主要要是是脑脑磷磷脂脂,代代替替血血小小板板的的磷磷脂脂),再再加加入入适适量量的的CaCa2+2+即即可可满满足足内源性凝血的全部条件。内源性凝血的全部条件。从从加加入入CaCa2+2+到到血血浆浆凝凝固固所所需需的的时时间间即即称称为为活活化化部部分凝血活酶时间。分凝血活酶时间。1.活化部分凝血活酶时间测定(Activatedpa27Samplepreparation1.1.collete collete blood blood 2.anticoagulated with 2.anticoagulated with natrium citricumnatrium citricum (枸橼酸钠)(枸橼酸钠)3.3.centrifugated centrifugated by by 3000rpm 3000rpm for for 15min.15min.4.get the poor platelet plasma.4.get the poor platelet plasma.(PPP)(PPP)Samplepreparation1.colleteb28AddreagentsintoPPP.(1.Kaolin,phospholipids,2.calcium)3243s1113sDetect the clotting timeAddreagentsintoPPP.(1.Kaol29APTTAPTTAPTT的的长长短短:反反映映了了血血浆浆中中内内源源凝凝血血系系统统凝凝血血因因子子的的水平水平(、纤维蛋白原、纤维蛋白原)。APTTAPTT是是目目前前最最常常用用的的检检查查内内源源凝凝血血系系统统是是否否正正常常的的筛筛选试验。选试验。参参考考值值:不不同同实实验验室室稍稍有有不不同同,一一般般323243s 43s,超超过过正常对照正常对照10s10s以上即为异常以上即为异常 APTTAPTT的长短:反映了血浆中内源凝血系统凝血因子的水30临床意义 APTT延长:延长:APTT是是内内源源凝凝血血因因子子缺缺乏乏最最可可靠靠的的筛筛选选试试验验,可发现轻型的血友病。可发现轻型的血友病。共共同同途途径径的的凝凝血血酶酶原原、纤纤维维蛋蛋白白原原及及因因子子、缺乏时也可延长,但敏感性略差;缺乏时也可延长,但敏感性略差;血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等;血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等;其它:肝病、其它:肝病、DIC、大量输入库存血等。、大量输入库存血等。(凝血因子活性衰减)临床意义APTT延长:(凝血因子活性衰减)31APTT缩短:血栓前状态及血栓性疾病等缩短:血栓前状态及血栓性疾病等肝素治疗监护肝素治疗监护:肝素主要加强:肝素主要加强AT-III的作用,的作用,APTT对肝素高度敏感,目前对肝素高度敏感,目前广泛用在普通肝素抗广泛用在普通肝素抗凝治疗监护中。凝治疗监护中。一般在肝素治疗期间,一般在肝素治疗期间,APTT维持维持在正常对照的在正常对照的1.52.5倍为宜倍为宜。对于低分子量肝素,。对于低分子量肝素,APTT不敏感。不敏感。狼疮抗凝物的干扰:狼疮抗凝物的干扰:LAC是一种抗磷脂的自身是一种抗磷脂的自身抗体,在体内常引起静脉血栓抗体,在体内常引起静脉血栓;在体外和参与凝血在体外和参与凝血反应的磷脂相结合,故能干扰凝血使反应的磷脂相结合,故能干扰凝血使APTT延长。延长。APTT缩短:血栓前状态及血栓性疾病等322.2.血浆凝血酶原时间测定血浆凝血酶原时间测定(Prothrombin timeProthrombin time,PT)PT)原理原理 在在抗抗凝凝血血浆浆中中,加加入入足足够够量量的的组组织织凝凝血血活活酶酶(组组织织因因子子,TFTF)和适量的)和适量的CaCa2+2+,即可满足外源凝血的全部条件。,即可满足外源凝血的全部条件。从从加加入入CaCa2+2+到到血血浆浆凝凝固固所所需需的的时时间间即即称称为为血血浆浆凝凝血血酶酶原原时时间。间。2.血浆凝血酶原时间测定333243s1113sTFTissue thromboplastinAddreagentsintoPPP.(1.TF,2.calcium)Detect the clotting time.3243s1113sTFAddreagentsin34 报告方式报告方式 PTPT:111113s 13s,超过正常对照超过正常对照3s以上为异常。以上为异常。PTR(凝凝血血酶酶原原比比值值):即即被被检检血血浆浆的的凝凝血血酶酶原时间原时间/正常血浆的凝血酶原时间比值正常血浆的凝血酶原时间比值,%,%表示。表示。INR(international INR(international normalized normalized ratioratio国国际际正正常常化化比比值值):):即即PTRPTRISIISI,ISIISI为为国国际际敏敏感感度度指指数数(international(international senstivity senstivity indexindex)INRINR正正常值范围为常值范围为0.81.20.81.2。报告方式35International Normalized Ratio(INR)International Sensitivity Index(ISI)PT:14 sPT:13.5 sISI为为国际参考制品国际参考制品校正而得出的,校正而得出的,大大约约1.0左右。试剂盒标有左右。试剂盒标有ISI值。值。采用采用INR使不同实验室和不同试剂测定使不同实验室和不同试剂测定的的PT具有可比性,便于统一用药标准。具有可比性,便于统一用药标准。INR正常范围为正常范围为0.81.2待测血浆正常血浆PTR=PTtest/PTnormal INR=PTRISI InternationalNormalizedRatio36临床意义PT延延长:a.先先天天性性因因子子、减减少少及及纤维蛋蛋白白原原的的缺缺乏乏(低低或或无无纤维蛋蛋白白血血症症);b.获得得性性凝凝血血因因子子缺缺乏乏,如如DIC、原原发性性纤溶溶亢亢进症症、维生素生素K缺乏缺乏、严重肝病等。、严重肝病等。PT缩缩短短常常见见于于血血液液高高凝凝状状态态:DIC早早期期、心心梗梗、脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。临床意义PT延长:a.先天性因子、减少及纤37口口服服抗抗凝凝药药的的监监护护:临临床床上上对对口口服服抗抗凝凝剂剂华华法法令令(双双香香刀刀豆豆素素)的的病病人人抗抗凝凝治治疗疗常常用用INR为为22.5为为合适范围合适范围。vv华法令的抗凝机理主要在于拮抗华法令的抗凝机理主要在于拮抗华法令的抗凝机理主要在于拮抗华法令的抗凝机理主要在于拮抗VitKVitKVitKVitK,使依,使依,使依,使依K K K K因因因因子活性下降而影响子活性下降而影响子活性下降而影响子活性下降而影响PTPTPTPT,对,对,对,对APTTAPTTAPTTAPTT影响较小。影响较小。影响较小。影响较小。如心脏换瓣术后病人口服抗凝药的监护:临床上对口服抗凝剂华法令(双香刀豆素)的383、凝血因子检测PT延延长为主:主:、检测等等 (先排除先排除华法林治法林治疗)APTT延延长为主:主:、检测等等 (先排除肝素干(先排除肝素干扰)PT、APTT都延都延长:VicK缺乏?老鼠缺乏?老鼠药中毒?中毒?、检测等等3、凝血因子检测PT延长为主:、检测等39四、抗凝系统检测增高:可导致出血,见于先天性凝血因子缺乏,如血友病;后天性凝血因子缺乏,如急性肝炎、肾移植、使用抗凝药物等。减低:可导致血栓形成,见于先天性缺乏和功能异常,如肺梗塞、深部静脉血栓等血栓性疾病;后天性减低,如 DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。发色底物法发色底物法:活性:活性100%左右左右抗凝血酶抗凝血酶-(AT-)P305四、抗凝系统检测增高:可导致出血,见于先天性凝血因子缺乏,如40五.纤溶功能检查P3061 1、D-D-二聚体测定二聚体测定 是是诊诊断断DICDIC和和溶溶栓栓治治疗疗的的重重要要指指标标,也也是是鉴鉴别别原原发性纤溶和发性纤溶和继发性纤溶继发性纤溶 的重要试验。的重要试验。2 2、FDP FDP测定测定 体体内内总总FDPFDP升升高高是是体体内内纤纤溶溶亢亢进进的的标标志志,见见于于原原发性纤溶和继发性纤溶,但不能鉴别两者。发性纤溶和继发性纤溶,但不能鉴别两者。五.纤溶功能检查P3061、D-二聚体测定413 3、血血浆浆硫硫酸酸鱼鱼精精蛋蛋白白副副凝凝固固试试验验plasmaprotamineparacogulationtestplasmaprotamineparacogulationtest,3P3P)原理原理 凝凝血血过过程程中中形形成成的的纤纤维维蛋蛋白白单单体体可可与与FDPFDP形形成成可可溶溶性性复复合合物物,鱼鱼精精蛋蛋白白能能使使纤纤维维蛋蛋白白单单体体从从可可溶溶性性复复合合物物游游离离出出来来,使使纤纤维维蛋蛋白白单单体体再再聚聚合合成成不不溶溶性性纤纤维维蛋蛋白白丝丝,呈呈胶胶冻冻状状态态。这这种种不需凝血酶的不需凝血酶的 凝结凝结 现象叫副凝现象。现象叫副凝现象。P3073、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验plasmaprotamin42 临床意义临床意义 3P 3P试验阳性试验阳性1.1.主主要要说说明明体体内内凝凝血血酶酶的的生生成成,并并已已激激活活了了纤纤溶系统,因此主要见于溶系统,因此主要见于DICDIC的早期和中期的早期和中期;2.2.在在创创伤伤、大大手手术术后后、上上消消出出血血等等的的病病人人也也可可出现阳性。出现阳性。3P3P试验阴性试验阴性:见于正常人,见于正常人,DICDIC晚期及原发性纤溶症。晚期及原发性纤溶症。v3P试验是早年诊断试验是早年诊断DIC较特异的指标,但其假阴性和假阳性较多,较特异的指标,但其假阴性和假阳性较多,目前建议用血浆目前建议用血浆 D-二聚体来代替二聚体来代替3P试验。试验。临床意义3P试验是早年诊断DIC较特异的指标,但其假阴性43卫生部卫医发2000412号文件一一、停停止止使使用用出出血血时时间间测测定定项项目目的的DukeDuke法法,但但出出血血时时间间的的检检验验项项目目不不废废除除。若若临临床床怀怀疑疑血血管管壁壁异异常常所所致致出出血血性性疾疾病病时时(如如血血管管性性血血友友病病、单单纯纯性性紫紫癜癜、过过敏敏性性紫紫癜癜等等),可可使使用用出出血血时间测定器法检测出血时间。时间测定器法检测出血时间。二二、停停止止使使用用凝凝血血时时间间测测定定玻玻片片法法和和毛毛细细血血管管法法,用用活活化化部部分分凝凝血血活活酶酶时时间间(APTTAPTT)或或全全血血凝凝固固时时间间(CTCT,试试管管法法)测测定定进行替代。进行替代。三三、停停止止使使用用一一般般外外科科手手术术前前的的常常规规出出血血时时间间检检测测,用用活活化化部部分分凝凝血血活活酶酶时时间间(APTTAPTT)、血血浆浆凝凝血血酶酶原原时时间间(PTPT)和和血血小小板板计计数数(PLTPLT)联联合合检检测测取取代代,如如临临床床有有出出血血史史时时另另加加出出血血时时间间测测定定器器法法进进行行出出血血时时间间检检测测。卫生部卫医发2000412号文件44第三节检测项目的合理选择和应用筛选试验的选择:筛选试验的选择:一一期期止止血血缺缺陷陷:血血小小板板计计数数(PLTPLT)、出出血血时时间间(BTBT)二期止血缺陷二期止血缺陷 :PT PT、APTT APTT纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解综综合合征征 (纤纤溶溶亢亢进进):FDPFDP、D-D-二二聚聚体体第三节检测项目的合理选择和应用筛选试验的选择:45诊断出血病的思维程序诊断出血病的思维程序46凝血异常结果分析结果结果1 1 出血待查出血待查PT 120sPT 120sAPTT 180sAPTT 180sPLT 204x10PLT 204x109 9/L/L vicK vicK缺乏?缺乏?凝血异常结果分析结果1出血待查47凝血异常结果分析结果结果2 2PT 11.2s/12.5sPT 11.2s/12.5sAPTT APTT 20.320.3s/36.0ss/36.0s 抽抽 血血不顺?不顺?建建议议复查复查凝血异常结果分析结果248Summary掌握原理及临床意义:BT、CRT、PAIg、PLT粘附/聚集试验、APTT、PT、凝血因子检测、AT-、FDP、D-二聚体、3P试验掌握血栓与止血检测项目的选择和应用熟悉 止血、凝血和纤溶机制Summary掌握原理及临床意义:BT、CRT、PAIg49
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