医学胰十二指肠切除术教学查房课件

胰十二指胰十二指肠肠切除切除术术教学教学查查房房胰十二指肠切除术教学查房护士长：查房的目的护士长：查房的目的通过今天的教学查房使大家能够掌握以下的通过今天的教学查房使大家能够掌握以下的内容，并做到学以致用，真正运用到自己的以后内容，并做到学以致用，真正运用到自己的以后 工作当中：工作当中：v胰十二指肠术的适用范围胰十二指肠术的适用范围v胰十二指肠术的四个吻合胰十二指肠术的四个吻合v胰十二指肠术术前准备胰十二指肠术术前准备v胰十二指肠术术后常规护理胰十二指肠术术后常规护理v胰十二指肠术术后并发症的护理胰十二指肠术术后并发症的护理护士长：查房的目的2XX（护师）：在进行查房前先讲解胰十二指肠术的相关理论知识（护师）：在进行查房前先讲解胰十二指肠术的相关理论知识胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术:是一种复杂且创伤很大的腹部手术，手术方是一种复杂且创伤很大的腹部手术，手术方式包括胰头十二指肠切除术、式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠扩大胰头十二指肠切除术切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺、全胰腺切除术等。切除术等。简称PPPD手术，保留了完整的幽门，不切除胃窦，对于手术后营养恢复具有很大好处进行淋巴结清扫、神经丛廓清、以及血管联合切除，再吻合XX（护师）：在进行查房前先讲解胰十二指肠术的相关理论知识3手手术适适应症症1术前准前准备2手手术步步骤34术后并后并发症症手术适应症1术前准备2手术步骤34术后并发症4手手 术术 适适 应应 症症v胰头癌胰头癌v壶腹癌壶腹癌v胆总管下段癌胆总管下段癌v壶腹周围的十二指肠癌。壶腹周围的十二指肠癌。v其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病类癌、胰腺囊腺癌等疾病手术适应症5手术不适应症手术不适应症v肝、肝管、胆总管转移肝、肝管、胆总管转移v肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移v肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；v胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连v严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行段端侧吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情引流后，待病情好转后再行好转后再行二期二期或择期根治切除。或择期根治切除。二期手术一般争取在第二期手术一般争取在第1期手术后期手术后10日左右施行，最迟不得超过日左右施行，最迟不得超过2周。二周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。应尽量争取一期根治手术。手术不适应症肝、肝管、胆总管转移二期手术一般争6内窥镜逆行胆管胰管造内窥镜逆行胆管胰管造影，简称影，简称ERCP经皮肝穿刺胆道经皮肝穿刺胆道引流引流,简称简称PTCD内窥镜逆行胆管胰管造影，简称ERCP经皮肝穿刺胆道7术术 前前 准准 备备v常规准备：如禁食禁饮、肠道准备、术前针、放置胃管常规准备：如禁食禁饮、肠道准备、术前针、放置胃管v纠正全身情况：进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，纠正全身情况：进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，以助消化吸收。术前反复多次少量输血，能提高血红蛋白以助消化吸收。术前反复多次少量输血，能提高血红蛋白和血压。和血压。v治疗黄疸：主要是保护和改善肝、肾功能。有条件时先行治疗黄疸：主要是保护和改善肝、肾功能。有条件时先行PTCD或或ERCP引流是最好的减黄措施。引流是最好的减黄措施。v改善凝血功能：除反复输新鲜血外，应给足量的钙和维生改善凝血功能：除反复输新鲜血外，应给足量的钙和维生素素K1、K3、C。术前。术前3日肌肉注射止血剂。日肌肉注射止血剂。v胆道梗阻后常引起肝内感染，术前应常规应用抗生素、灭胆道梗阻后常引起肝内感染，术前应常规应用抗生素、灭滴灵等，以预防感染。滴灵等，以预防感染。术前准备常规准备：如禁食禁饮、肠道准备、术前针、放置胃8手手 术术 步步 骤骤切除病变切除病变放置引流管放置引流管关腹关腹消化道重建消化道重建切口选择切口选择消毒皮肤消毒皮肤进腹进腹探查探查手术步骤切除病变放置引流管关腹消化道重建切口选择消毒皮9 切切 除除 病病 变变4、十二指肠全、十二指肠全部部5、近端空肠、近端空肠（空肠上端（空肠上端510cm）6、区域淋巴结、区域淋巴结1、胆管下端、胆管下端及胆囊及胆囊2、胰头、胰头3、远端胃（、远端胃（60%的胃）的胃）切除范围切除范围切除病变4、十二指肠全部1、胆管下端及胆囊10 肝左管肝左管胆囊体胆囊体胆总管胆总管上部上部十二指肠上曲十二指肠上曲十二指肠小乳头十二指肠小乳头降部降部十二指肠大乳头十二指肠大乳头十二指肠下曲十二指肠下曲下部（水平部）下部（水平部）升部升部空肠空肠胰管胰管胰体胰体胰尾胰尾钩突钩突肠系膜上动静脉肠系膜上动静脉胆囊底胆囊底胆囊颈胆囊颈胆囊管胆囊管肝右管肝右管肝固有动脉肝固有动脉 门静脉门静脉胰头及钩突部、胆总管以下胆管胰头及钩突部、胆总管以下胆管胰头及钩突部、胆总管以下胆管胰头及钩突部、胆总管以下胆管(包括胆囊包括胆囊包括胆囊包括胆囊)、胃远端、胃远端、胃远端、胃远端1/21/21/21/2 、全十二指肠、空肠上段、全十二指肠、空肠上段、全十二指肠、空肠上段、全十二指肠、空肠上段10-15cm10-15cm10-15cm10-15cm ，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结胆胰壶腹部解剖及手术切除范围胆胰壶腹部解剖及手术切除范围胆胰壶腹部解剖及手术切除范围胆胰壶腹部解剖及手术切除范围肝左管胆囊体胆总管上部十二指肠上曲十二指肠小乳头降部十二11消化道重建方式消化道重建方式胆肠胆肠胆肠胆肠胰肠胰肠胰肠胰肠胃肠胃肠胃肠胃肠胰肠胰肠胰肠胰肠胆肠胆肠胆肠胆肠胃肠胃肠胃肠胃肠胃肠胃肠胃肠胃肠胰肠胰肠胰肠胰肠胆肠胆肠胆肠胆肠消化道重建方式胆肠胰肠胃肠胰肠胆肠胃肠胃肠胰肠胆12医学胰十二指肠切除术教学查房课件13切切 除除 病病 变变4.3.2.1.断断 肝肝 总总 管管断断 胃胃断断 胰胰 腺腺断断 空空 肠肠切除病变4.3.2.1.断肝总管断14医学胰十二指肠切除术教学查房课件LOGO消消 化化 道道 重重 建建初初吻吻再吻再吻吻别吻别吻吻别别胰胰肠肠吻吻合合胆胆肠肠吻吻合合胃胃肠肠吻吻合合肠肠肠肠吻吻合合LOGO消化道16胰空肠吻合胰空肠吻合：胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即两种，即Child和和Whipple法。现介绍法。现介绍Child法行端端吻合，法行端端吻合，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端1cm处与胰腺距其残端处与胰腺距其残端1cm处吻合。处吻合。胰空肠吻合：17肝总管空肠吻合肝总管空肠吻合：因肝总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。在因肝总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。在距空肠断端距空肠断端510cm处选定吻合部位，切除肝总管残端钳处选定吻合部位，切除肝总管残端钳夹过的部分，用夹过的部分，用1-0号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆肌层，切开空肠，残端后壁的浆肌层，切开空肠，全层间断内翻缝合吻合口一圈。全层间断内翻缝合吻合口一圈。最后，间断缝合吻合口前壁浆最后，间断缝合吻合口前壁浆肌层。单层间断缝合，效果亦肌层。单层间断缝合，效果亦很满意。很满意。肝总管空肠吻合：18胃空肠吻合胃空肠吻合：在距胆总管吻合口以远约在距胆总管吻合口以远约20cm处作结肠前空肠近端对处作结肠前空肠近端对胃小弯的胃空肠吻合。先将胃断端与空肠行端侧吻合胃小弯的胃空肠吻合。先将胃断端与空肠行端侧吻合肠肠吻合肠肠吻合胃空肠吻合：肠肠吻合19消化道重建后简图消化道重建后简图消化道重建后简图20引引 流流 管管 摆摆 放放 简简 图图T管胰管胃管空肠造瘘管引流管摆放简图T管胰管胃管空肠造瘘管21XXX（责任护士）：患者的基本情况介绍（责任护士）：患者的基本情况介绍姓名：XXX女性XXX（责任护士）：患者的基本情况介绍姓名：XXX22 XXX XXX（护师）（护师）术后并发症护理术后并发症护理v胰瘘胰瘘胰瘘胰瘘v出血出血出血出血v胃排空障碍胃排空障碍胃排空障碍胃排空障碍v胆瘘胆瘘胆瘘胆瘘v腹腔内感染腹腔内感染腹腔内感染腹腔内感染v其他腹腔手术后并发症其他腹腔手术后并发症其他腹腔手术后并发症其他腹腔手术后并发症最最为常常见，病情，病情严重，腹腔内感重，腹腔内感染、染、岀血等的血等的始因始因XXX（护师）术后并发症护理胰瘘最为常见，病情严重，腹腔内23 生化检验淀粉酶、血常规、生化检验淀粉酶、血常规、生化检验淀粉酶、血常规、生化检验淀粉酶、血常规、肝肾功、水电解质、酸碱平衡肝肾功、水电解质、酸碱平衡肝肾功、水电解质、酸碱平衡肝肾功、水电解质、酸碱平衡术术术术后后后后监监监监测测测测生命体征体温、脉搏、心率、生命体征体温、脉搏、心率、生命体征体温、脉搏、心率、生命体征体温、脉搏、心率、血压、血氧饱和度血压、血氧饱和度血压、血氧饱和度血压、血氧饱和度引流液观察胃液及引流管引流液观察胃液及引流管引流液观察胃液及引流管引流液观察胃液及引流管的引流量及性状的引流量及性状的引流量及性状的引流量及性状 观察尿量观察尿量观察尿量观察尿量-保持保持保持保持24242424小时尿量小时尿量小时尿量小时尿量 1500ml1500ml1500ml1500mlXXX（责任护士）：患者术后常规护理（责任护士）：患者术后常规护理 生化检验淀粉酶、血常规、肝肾功、水电解质、酸碱平衡术后监24腹腹 腔腔 出出 血血表现表现：腹腔引流管管壁温热腹腔引流管管壁温热引流液颜色较鲜且速度快引流液颜色较鲜且速度快高度腹胀高度腹胀心率变快，脉搏进行性增快心率变快，脉搏进行性增快血压进行性下降甚至出现休克血压进行性下降甚至出现休克少尿或无尿少尿或无尿腹腔出血表现：25褥疮术术 后后 并并 发发 症症胃肠道出血术后并发症术后并发症胰瘘胆漏应激性溃疡胃瘫腹腔出血腹腔出血腹腔感染褥疮术后并发症胃肠道出血26腹腹 腔腔 出出 血血原原因因：v手术中止血不彻底，造成手术后局部出血手术中止血不彻底，造成手术后局部出血v吻合口瘘或胰瘘吻合口瘘或胰瘘v胰瘘胰液流入腹腔，腐蚀周围组织所致。胰瘘胰液流入腹腔，腐蚀周围组织所致。v凝血功能差凝血功能差腹腔出血原因：27腹腹 腔腔 出出 血血措施措施v观察生命体征，腹部体征，腹腔引流管内引流液颜色，观察生命体征，腹部体征，腹腔引流管内引流液颜色，性质，量以及神志，尿量的变化性质，量以及神志，尿量的变化v若出现腹胀、心率加快、脉搏细速、脸色苍白、尿量若出现腹胀、心率加快、脉搏细速、脸色苍白、尿量减少和口干等症状，实验室检查发现血红蛋白和红细减少和口干等症状，实验室检查发现血红蛋白和红细胞比容进行性下降，应诊断为腹腔内出血胞比容进行性下降，应诊断为腹腔内出血v若经积极补液、输血抗休克治疗并应用止血药物后，若经积极补液、输血抗休克治疗并应用止血药物后，血流动力学仍不稳定，应果断准备行二次手术剖腹探血流动力学仍不稳定，应果断准备行二次手术剖腹探查止血查止血腹腔出血措施观察生命体征，腹部体征，腹腔引流管内引28早期出血早期出血晚期出血晚期出血2天天原因原因应激性溃疡应激性溃疡吻合口溃疡吻合口溃疡凝血机制障碍凝血机制障碍缝合处血管缝扎不牢缝合处血管缝扎不牢创面渗血创面渗血出血出血早期出血晚期出血2天原因应激性溃疡吻合口溃疡凝血机制障碍缝合29v 早期（术后早期（术后36小时内）小时内）胃肠吻合口出血、胰腺残端出血胃肠吻合口出血、胰腺残端出血v晚期（术后晚期（术后1-2周）周）应激性溃疡、吻合口溃疡、胰腺残端坏死脱落应激性溃疡、吻合口溃疡、胰腺残端坏死脱落v呕血、黑便、胃管引出血性液体呕血、黑便、胃管引出血性液体v早期生命体征变化为心率加快，随后出现血压下降早期生命体征变化为心率加快，随后出现血压下降消化道出血消化道出血 临床表现临床表现 早期（术后36小时内）消化道出血30v明确病因明确病因胃镜检查胃镜检查v药物治疗药物治疗少量出血可治愈、少量出血可治愈、为手术争取时间为手术争取时间v胃肠减压胃肠减压观察出血情况观察出血情况冰盐水肾上腺素冰盐水肾上腺素不用凝血酶不用凝血酶 消化道出血消化道出血 防治对策防治对策 明确病因胃镜检查消化道出血31v 严密监测生命体征变化严密监测生命体征变化v心理护理心理护理准确有序的配合治疗，安慰鼓励患者，准确有序的配合治疗，安慰鼓励患者，v及时移除血性污染物及时移除血性污染物缓解患者紧张恐惧心理缓解患者紧张恐惧心理v留置胃管，呕血时避免误吸，保持呼吸通畅留置胃管，呕血时避免误吸，保持呼吸通畅v遵医嘱积极补充血容量，应用止血药遵医嘱积极补充血容量，应用止血药v胃管内注入止血药物前，先抽尽胃内残留液体胃管内注入止血药物前，先抽尽胃内残留液体消化道出血消化道出血 护理护理 消化道出血32v急诊胃镜检查时，协助医生吸尽口腔内血液急诊胃镜检查时，协助医生吸尽口腔内血液v出血时间禁食，静脉补充足够出血时间禁食，静脉补充足够维生素，维持机体代谢维生素，维持机体代谢v出血停止后给于低温流质饮食，清淡少食多餐为原则出血停止后给于低温流质饮食，清淡少食多餐为原则v及时采血、便标本及时采血、便标本,密切观察密切观察,及早发现再出血及早发现再出血v药物与急诊胃镜止血，无效后行急诊再手术药物与急诊胃镜止血，无效后行急诊再手术消化道出血消化道出血 护理护理 消化道出血33T管，腹腔引流管突然引出鲜红色血液，伴血压，管，腹腔引流管突然引出鲜红色血液，伴血压，脉搏等循环不稳定改变，腹部迅速膨隆，大出血脉搏等循环不稳定改变，腹部迅速膨隆，大出血时时-失血性休克失血性休克腹腔内出血腹腔内出血 表现表现 T管，腹腔引流管突然引出鲜红色血液，伴血压，脉搏等循34密切监测生命体征：血压，神志，脉搏，面色密切监测生命体征：血压，神志，脉搏，面色开通双重静脉通道，加快补液速度，维持循环稳定开通双重静脉通道，加快补液速度，维持循环稳定紧急配血，急查血常规，输注红细胞悬液和血浆紧急配血，急查血常规，输注红细胞悬液和血浆血压持续下降时，遵医嘱输注升压药物血压持续下降时，遵医嘱输注升压药物腹腔内出血腹腔内出血 护理护理 密切监测生命体征：血压，神志，脉搏，面色腹腔内出血35褥疮胃肠道出血术后并发症术后并发症胰胰瘘瘘胆漏应激性溃疡胃瘫腹腔出血腹腔感染褥疮胃肠道出血术后并发症36上消化道出血型上消化道出血型切口感染型切口感染型腹腔内出血型腹腔内出血型 腹腔内感染型腹腔内感染型单纯胰瘘型单纯胰瘘型胆漏胰瘘型胆漏胰瘘型胰胰胰胰 瘘瘘瘘瘘胰瘘胰瘘胰瘘胰瘘上消化道出血型切口感染型腹腔内出血型腹腔内感染型单纯胰37 临床表现临床表现发生时间发生时间术后术后4天天-3周周临床症状临床症状术后不明原因的发热、心率增快、术后不明原因的发热、心率增快、腹膜刺激征、腹痛、腹腔引流液腹膜刺激征、腹痛、腹腔引流液增多呈混浊样增多呈混浊样实验室诊断实验室诊断未完全统一，通常定义引流液未完全统一，通常定义引流液淀粉酶淀粉酶500U/L，每天引流量，每天引流量100ml，且持续，且持续7d以上以上与胃肠吻合口溃疡出血、单纯腹腔内出血、切口感染相鉴别与胃肠吻合口溃疡出血、单纯腹腔内出血、切口感染相鉴别与胃肠吻合口溃疡出血、单纯腹腔内出血、切口感染相鉴别与胃肠吻合口溃疡出血、单纯腹腔内出血、切口感染相鉴别胰瘘胰瘘胰瘘胰瘘临床表现发生时间术后4天-3周临床症状38胰胰 瘘瘘原原 因因v胰腺本身因素胰腺本身因素：胰腺大小、质地、胰管粗细胰腺大小、质地、胰管粗细v围手术期患者整体状态：围手术期患者整体状态：患者本身因素：年龄、黄疸程度及持续时间、病灶的部位、是患者本身因素：年龄、黄疸程度及持续时间、病灶的部位、是否合并内科疾病（如糖尿病等）、术后残胰外分泌功能否合并内科疾病（如糖尿病等）、术后残胰外分泌功能医源性因素：手术时间、术中出血量、术后使用抑酶药物。医源性因素：手术时间、术中出血量、术后使用抑酶药物。v手术质量手术质量：吻合技术及经验是预防胰瘘发生的最重要因素。：吻合技术及经验是预防胰瘘发生的最重要因素。临床上临床上最常见的问题是：最常见的问题是：胰肠吻合技术存在缺陷，胰液经胰肠吻合两针之间的间隙渗出胰肠吻合技术存在缺陷，胰液经胰肠吻合两针之间的间隙渗出钩突残留，胰腺组织缝针撕裂；钩突残留，胰腺组织缝针撕裂；胰腺断面处理粗糙；胰腺断面处理粗糙；胰肠吻合缝得太密，影响吻合口血运，发生胰瘘。胰肠吻合缝得太密，影响吻合口血运，发生胰瘘。胰瘘原因胰腺本身因素：胰腺大小、质地、胰管粗39胰瘘胰瘘护理护理v充分引流，定期冲洗引流管保持引流管通畅充分引流，定期冲洗引流管保持引流管通畅v预防感染，营养支持。维持水、电解质酸碱平衡预防感染，营养支持。维持水、电解质酸碱平衡v预防其他并发症，如呼吸道、泌尿生殖道感染等预防其他并发症，如呼吸道、泌尿生殖道感染等v使用抑酸、使用抑酸、抑酶药物抑酶药物。v留腹液（双套管、单腔管）查淀粉酶留腹液（双套管、单腔管）查淀粉酶胰瘘护理40抑酶药物抑酶药物思他宁思他宁v通用名:注射用生长抑素v主要成分：生长抑素醋酸盐。v适应症：胰、胆和肠瘘的辅助治疗。胰腺术后并发症的预防和治疗。v药理作用：静脉注射思他宁可抑制生长激素、甲状腺刺激抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌激素、胰岛素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌。生长抑素可减少胰腺的内分泌和外分泌，从而可有效预防和治疗胰腺手术后并发症。生长抑素还可以抑制胰高血糖的分泌，可有效治疗糖尿病酮症酸中毒。v药代动力学：静脉注射思他宁后，表现为很短的半衰期其半衰期一般在半衰期一般在1.1至至3分钟分钟之间。v每小时250微克的速度微泵维持微泵维持抑酶药物思他宁通用名:注射用生长抑素41抑抑 酶酶 药药 物物v善善宁宁：通用名：醋酸奥曲肽通用名：醋酸奥曲肽静脉注射后，静脉注射后，4分钟达到峰值，其消除呈双相性，半衰分钟达到峰值，其消除呈双相性，半衰期分别为期分别为10分钟和分钟和90分钟v生奥定生奥定：药品名称：注射用醋酸奥曲肽药品名称：注射用醋酸奥曲肽静脉注射后，静脉注射后，4分钟达到峰值，其消除呈双相性，半衰分钟达到峰值，其消除呈双相性，半衰期分别为期分别为10分钟和分钟和100分钟分钟抑酶药物善宁：42v 完善的外科技术完善的外科技术v重视吻合口附近肠袢内的引流减压重视吻合口附近肠袢内的引流减压v充分、通畅的腹腔引流充分、通畅的腹腔引流v术后密切观察、及时处理术后密切观察、及时处理v加强营养支持加强营养支持v控制胃酸、减少胰液、肠液分泌控制胃酸、减少胰液、肠液分泌 预预 防防 胰瘘胰瘘胰瘘胰瘘完善的外科技术43v单纯胰瘘型及切口感染型单纯胰瘘型及切口感染型通过禁食、充分腹腔引流可治愈通过禁食、充分腹腔引流可治愈v全身感染型全身感染型加强引流、广谱抗菌素治疗，密切观察病情变化，加强引流、广谱抗菌素治疗，密切观察病情变化，必要时手术治疗必要时手术治疗v上消化道出血及腹腔内出血型上消化道出血及腹腔内出血型积极药物止血、纠正低血容量同时，尽快明确病因，积极药物止血、纠正低血容量同时，尽快明确病因，必要时及时手术止血必要时及时手术止血急诊手术采取切除失功肠袢，将胆汁及胰液分别外引流为宜，急诊手术采取切除失功肠袢，将胆汁及胰液分别外引流为宜，日后行二期手术，勉强修补破损肠袢的做法不妥日后行二期手术，勉强修补破损肠袢的做法不妥 预防与治疗预防与治疗 胰瘘胰瘘胰瘘胰瘘单纯胰瘘型及切口感染型44褥疮胃肠道出血术后并发症术后并发症胰瘘胆胆漏漏应激性溃疡胃瘫腹腔出血腹腔感染褥疮胃肠道出血术后并发症45胆胆 漏漏胆漏观察：胆漏观察：患者常有轻微至中等程度的腹胀患者常有轻微至中等程度的腹胀腹腔双套管引流出胆汁样液体腹腔双套管引流出胆汁样液体严重者胆汁可经手术切口渗出严重者胆汁可经手术切口渗出腹部体征，腹膜刺激征。腹部体征，腹膜刺激征。护理护理：胆漏患者应加强腹腔冲洗胆漏患者应加强腹腔冲洗 寒战者对症处理寒战者对症处理,警惕发生感染性休克警惕发生感染性休克 B B超观察腹腔内有无积液，是否需要行穿刺引流超观察腹腔内有无积液，是否需要行穿刺引流胆漏胆漏观察：46褥疮胃肠道出血胃肠道出血术后并发症术后并发症胰瘘胆漏应激性溃疡应激性溃疡胃瘫腹腔出血腹腔感染褥疮胃肠道出血术后并发症47v胃肠道出血：胃肠道出血：术后早期出血可考虑胃黏膜下止血不彻底或凝血功术后早期出血可考虑胃黏膜下止血不彻底或凝血功能障碍。能障碍。v应激性溃疡：应激性溃疡：术后术后1周左右出血多认为是应激性溃疡出血，可按周左右出血多认为是应激性溃疡出血，可按应激性溃疡出血处理，手术后早期常规应用抗酸药应激性溃疡出血处理，手术后早期常规应用抗酸药胃肠道出血：48褥疮胃肠道出血术后并发症术后并发症胰瘘胆漏应激性溃疡胃瘫腹腔出血腹腹腔腔感感染染褥疮胃肠道出血术后并发症49v腹腔内感染腹腔内感染是一种严重并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感是一种严重并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。可有腹痛高热，身体消耗，发生贫血、低蛋白血染所致。可有腹痛高热，身体消耗，发生贫血、低蛋白血症等。加强全身支持治疗，应注意症等。加强全身支持治疗，应注意抗生素抗生素的应用。的应用。腹腔内感染50褥疮胃瘫胃肠道出血术后并发症术后并发症胰瘘胆漏应激性溃疡腹腔出血腹腔感染褥疮胃瘫胃肠道出血51胃胃 瘫瘫v胃瘫（胃瘫（Gastroparesis）：又称胃排空障碍（又称胃排空障碍（Delayedgastricemptying，DGE）v定义：定义：胃瘫为术后胃瘫为术后7天以上患者仍不能耐受常规饮食或术后胃天以上患者仍不能耐受常规饮食或术后胃潴留需要胃肠减压潴留需要胃肠减压7天或天或10天。是胰十二指肠切除术后较天。是胰十二指肠切除术后较常见的并发症。发病率在常见的并发症。发病率在7%41之间之间。据多数学者报。据多数学者报道，道，DGE占胰十二指肠切除术后并发症的首位。占胰十二指肠切除术后并发症的首位。胃瘫胃瘫（Gastroparesis）：又52胃胃 瘫瘫原原 因因v手术损伤手术损伤手术后交感神经兴奋，兴奋的交感神经纤维可手术后交感神经兴奋，兴奋的交感神经纤维可通过多种神经反射抑制胃肠动力通过多种神经反射抑制胃肠动力v胃肠蠕动起搏点的十二指肠，十二指肠被切除，胃的节律胃肠蠕动起搏点的十二指肠，十二指肠被切除，胃的节律性活动消失。性活动消失。v手术过程中导致胃内吸入过多的空气或氧气，使胃过度膨手术过程中导致胃内吸入过多的空气或氧气，使胃过度膨胀，胃壁肌肉麻痹。胀，胃壁肌肉麻痹。v术后未作胃肠减压处理而发病术后未作胃肠减压处理而发病v术后营养不良状况术后营养不良状况营养状况不佳，可导致水电解质紊乱、营养状况不佳，可导致水电解质紊乱、酸碱失衡，进而导致酸碱失衡，进而导致DGEv术后胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔脓肿、腹腔出血以及再次手术后胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔脓肿、腹腔出血以及再次手术者，其胃排空障碍的发生率明显升高。术者，其胃排空障碍的发生率明显升高。胃瘫原因手术损伤手术后交感神经兴奋，兴奋的交感神53胃胃 瘫瘫护护 理理v积极治疗原发病、控制感染、控制血糖积极治疗原发病、控制感染、控制血糖v胃肠减压胃肠减压，密切观察引流液的性质、气味、颜色，准确密切观察引流液的性质、气味、颜色，准确记录引流量记录引流量v胃动力药物：甲氧氯普安、甲氨酰甲基胆碱、西沙比利、胃动力药物：甲氧氯普安、甲氨酰甲基胆碱、西沙比利、吗丁啉等都能改善吗丁啉等都能改善PD术后胃排空。术后胃排空。v饮食护理饮食护理：营养支持治疗，注意纠正水电解质酸碱平衡：营养支持治疗，注意纠正水电解质酸碱平衡紊乱，补充微量元素以及维生素，全胃肠外营养。肠内营紊乱，补充微量元素以及维生素，全胃肠外营养。肠内营养可以促进胃肠功能的恢复，是治疗胃瘫的有效措施。养可以促进胃肠功能的恢复，是治疗胃瘫的有效措施。v针灸：针灸疗法或合并应用皮肤电刺激，可促进胃肠动力针灸：针灸疗法或合并应用皮肤电刺激，可促进胃肠动力v心理护理心理护理胃瘫护理积极治疗原发病、控制感染、控制血糖54褥褥疮疮胃肠道出血术后并发症术后并发症胰瘘胆漏应激性溃疡胃瘫腹腔出血腹腔感染褥疮胃肠道出血术后55褥疮预防措施v褥疮褥疮：又称压迫性溃疡，是身体局部组织长期受压，血又称压迫性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，从液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，从而引起组织缺血、坏死所致。褥疮是临床上最常见的并发而引起组织缺血、坏死所致。褥疮是临床上最常见的并发症之一症之一。v原原因：因：黄疸，瘙痒易抓破黄疸，瘙痒易抓破瘦弱、年龄、营养差瘦弱、年龄、营养差PD手术大，术后卧床时间长手术大，术后卧床时间长术后身上引流管多，患者不愿多动术后身上引流管多，患者不愿多动褥疮预防措施褥疮：又称压迫性溃疡，是身体局部组织长期受压56褥疮褥疮预防措施预防措施v正确评估正确评估v床铺平整、清洁、干燥床铺平整、清洁、干燥v皮肤的清洁皮肤的清洁v加强营养加强营养v长期卧床患者的翻身，建立翻身卡长期卧床患者的翻身，建立翻身卡v做好宣教做好宣教褥疮预防措施正确评估57讨论发言讨论发言XXX（护士）：该病人术前带有PICC管，术后管道多且复杂，护理操作时应该严格无菌要求规范操作。XXX（护士）：患者属老年女性，大手术后存在严重焦虑恐惧心理，责任护士做好患者围手术期护理。讨论发言XXX（护士）：该病人术前带有PICC管，术后管道多58XXX（护士）：术后应加强患者的术后康复指导，指导床上活动的方法及预防导管滑脱的注意事项。XXX（护士）：术后患者存在的并发症较多，加强巡视的同时，出现问题及时报告医生，正确及时处置。讨论发言讨论发言XXX（护士）：术后应加强患者的术后康复指导，指导床上活动的591、XXX刚才讲的无菌操作是术后患者预防感染的重要措施，在操作时一定落实手卫生。2、XXX在讲解胰十二指肠术的基本情况时，讲到的四个吻合是这次查房每个肝胆外科专科护士都应该掌握的内容，对术后病情的观察特别重要。3、XXX讲到的患者心理问题，是在这个病人身上尤为体现的，一定要做好患者的心理护理。XXXXXX护士长护士长1、XXX刚才讲的无菌操作是术后患者预防感染的重要措施，在操60提提 问问v1、XXX作为责任护士对患者术后护理掌握的重点。v2、实习同学XX胰十二指肠的四个吻合。v3、XX胰十二指肠的适应症。提问1、XXX作为责任护士对患者术后护理掌握的重点。61大家今天做了充分准备，今天的教学查房很成功，通过这次教学查房希望大家对胰十二指肠术的围手术期护理及相关知识有了更深的了解。大家今天做了充分准备，今天的教学查房很成功，通过这次教学查房62医学胰十二指肠切除术教学查房课件