焦虑(综合医院非精神科医生对焦虑状态诊断与治疗)课件

换个角度看焦虑综合医院非精神科医生对焦虑状态的诊断与治疗目录综合医院焦虑患者众多，常以躯体主诉就诊，漏诊误诊常见非精神专科焦虑诊断存在特殊性非精神专科医生焦虑状态治疗的药物选择焦虑患者常就诊于综合医院非精神专科社区中常见精神障碍(多数是焦虑和抑郁)患者若求诊，多数就诊于非精神专科。焦虑障碍的求诊分布，非专科略高于专科。张明园，提高焦虑障碍治疗率.2009-全国焦虑障碍学术会议社区中精神障碍(多数是焦虑和抑郁)患者87.6%从未考虑过医学帮助焦虑患者就诊非精神科精神科抑郁/焦虑障碍在综合医院常见4中华内科杂志.2009;48:748-751.神经内科21.61%消化内科19.20%心内科14.27%妇科11.10%焦虑障碍患者伴发躯体症状比例高头痛/头昏腹痛疲倦心悸失眠0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%23.2%13.2%10.7%10.0%7.7%焦虑障碍患者前5位躯体主诉该横断面研究对8487例患者进行HADS量表筛查并对2456例HADS8分的患者使用MINI5.0.0进行评估，以了解综合医院患者躯体症状与焦虑抑郁的关系。中国全科医学,2012,15(8B):2656-61.当存在躯体不适症状时，焦虑抑郁等精神因素往往被忽视精神主诉躯体主诉0102030405060708090精神主诉，77躯体主诉，22MDD/AD正确诊断比例（%）AmJPsychiatry.1993;150(5):734-41.该研究纳入685例参与家庭医生随访的患者，通过完成结构式访谈评估患者主诉、症状的自我评估、疑病症状、诊断访谈计划表（DIS）和流调中心抑郁量表（CES-D）。医生对抑郁焦虑的识别可通过12个月随访期间病例中精神状况的记录情况判断。躯体主诉导致反复检查和误诊误治1.中华医学杂志.2012;92(31):2174-81.2.中国全科医学2008;11(9):774-6.焦虑障碍临床表现1情感症状躯体症状运动症状焦虑患者通常首先至综合性医院的非专科门诊就诊，往往以躯体症状为主诉，而躯体症状的多种多样与严重程度有时会掩盖焦虑障碍的其他症状，从而导致反复检查和误诊、误治2国内焦虑障碍整体治疗率低42.2%社区中焦虑障碍患者曾接受过治疗的比例为33.8%接受治疗者中符合最低合适治疗标准的比例为美国中国（四省资料）焦虑障碍治疗率仅为6.1%精神专科2.9。非精神专科3.4我国焦虑障碍干预率极低，与发达国家差距很大张明园，提高焦虑障碍治疗率.2009-全国焦虑障碍学术会议发病的隐匿性加重患者经济负担造成资源浪费因情绪相关躯体症状反复求诊不必要的检查不必要的治疗巨大的医疗花费和浪费焦虑障碍患者的医疗花费为一般人口的9倍吴文源.焦虑障碍防治指南焦虑症状的持续存在会进一步增加躯体疾病风险焦虑症状持续存在，不仅增加患其他疾病的风险，而且显著增加心血管疾病死亡风险，是冠心病致病致残的重要危险因素，焦虑和抑郁对稳定性心绞痛2年内心血管事件(心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停)有显著预测效应1。不治疗焦虑抑郁情绪，可加重疾病严重程度、延迟康复、影响患者的生活质量1。得到恰当的治疗，患者的躯体疾病和症状也往往明显好转2。自杀风险焦虑情绪的治疗与躯体疾病和症状密切相关1.中华医学杂志.2012;92(31):2174-81.2.中华精神科杂志.2013;46(3):180-1.目录综合医院焦虑患者众多，常以躯体主诉就诊，漏诊误诊常见非精神专科焦虑诊断存在特殊性非精神专科医生焦虑状态治疗的药物选择综合医院非精神专科医生易忽视患者存在的焦虑障碍100%80%60%40%20%0%了解焦虑障碍诊断标准了解焦虑障碍亚型诊断标准98.5%94.2%51.3%30.3%精神专科医师非精神专科医师我国精神专科医师与非精神专科医师对焦虑障碍的诊疗现状该问卷调查以自制的调查表，对16个省市的三级综合医院和专科医院各20所的医师进行调查和比较。对569名医师完成调查，其中，精神科医师394名，内专科医院261名，综合医院133名；非精神科医院152名。结果显示，非精神专科医师对焦虑障碍的诊断标准知晓率远低于专科医生。陆峥,吴文源,季建林,中国焦虑障碍诊治现状的初步分析.2008年沪鲁两地精神病学学术年会社会原因导致患者难以接受精神疾病诊断原因：最主要的是社会对精神病患者及家庭的偏见与歧视，导致患者不愿也不敢到精神专科医院求治。中国医院2011;15(10):17-8.精神病专科医院综合医院各门诊专家共识：提倡非精神科医生做状态（综合征）描述与诊断综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识：一般不主张非精神科医师做出精神障碍诊断；拟诊和确定治疗方案前需要做出状态(综合征)描述与诊断。中华医学杂志.2012;92(31):2174-81.面对如上的特殊客观情况，综合医院非精神科医生如何进行焦虑状态的识别和描述？辨别焦虑状态与焦虑障碍概念的不同中华医学杂志.2012;92(31):2174-81.焦虑障碍焦虑状态焦虑通常是一种处于应激状态时的正常情绪反应，多数不需要医学处理是一组症状综合征，包括躯体性焦虑症状、精神性焦虑症状以及坐立不安等运动性焦虑症状，个体有与处境不相符的情绪体验，可伴睡眠困难。属病理性，一般需要医学处理。即焦虑症，是一类疾病诊断，症状持续、痛苦，严重影响患者日常功能，并导致异常行为，需要治疗。使用工具较为简单的初筛焦虑症状情感症状躯体症状运动症状采用“90秒4问题询问法”快速筛查焦虑症状。如果回答阳性(即是或有)有2项或以上，则需进一步做精神检查。中华医学杂志.2012;92(31):2174-81.焦虑包括三方面的症状问题阳性你认为你是一个容易焦虑或紧张的人吗？是(了解是否有焦虑性人格或特质)最近一段时间，你是否比平时更感到焦虑或忐忑不安?是(了解是否有广泛性焦虑)是否有一些特殊场合或情景更容易使得你紧张、焦虑?是(了解是否有恐惧)你曾经有过惊恐发作吗，即突然发生的强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋气或呼吸困难等症状?有(了解是否有惊恐)焦虑症状的简易筛查焦虑状态的描述与诊断中华医学杂志.2012;92(31):2174-81.l各种焦虑症状妨碍患者应对环境和处境时需要发挥出来的各种功能，妨碍患者的生活功能、家庭功能及社会功能l患者同时有明显的焦虑情感症状、自主(植物)神经功能紊乱症状和运动症状焦虑状态的表现l围绕核心症状进行观察和询问l询问时要避免有主观推测，减少患者的抵触、否认和耻感。l敏锐识别存在自杀风险的患者观察和问诊要点l借助评估量表来筛查焦虑症状及判断严重程度：HADS、SAS、PHQ-4、STAI等工具目录综合医院焦虑患者众多，常以躯体主诉就诊，漏诊误诊常见非精神专科焦虑诊断存在特殊性非精神专科医生焦虑状态治疗的药物选择目前用于焦虑障碍治疗的药物众多CFDA注册的适应证主要适用于焦虑障碍的药物有丁螺环酮、坦度螺酮和苯二氮卓类；焦虑障碍和抑郁障碍均适用的药物有帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、曲唑酮和氟哌噻吨美利曲辛。中华医学杂志.2012;92(31):2174-81.面对综合医院医生和患者的特殊性，该如何选择药物？除了适应证医生选药的其他考虑因素43.6%22.3%21.4%12.7%医生选择抗焦虑药的考虑因素有效安全起效快其他46.1%39.2%14.7%长期使用抗焦虑药的考量因素不良反应成瘾其他陆峥,吴文源,季建林,中国焦虑障碍诊治现状的初步分析.2008年沪鲁两地精神病学学术年会该问卷调查以自制的调查表，对16个省市的三级综合医院和专科医院各20所的医师进行调查和比较。对569名医师完成调查，其中，精神科医师394名，内专科医院261名，综合医院133名；非精神科医院152名。调查结果显示，无论是短期或长期抗焦虑治疗，在医生来看安全性都是极为重要的药物选择依据。选择性5-HT1A受体部分激动剂希德为治疗焦虑状态用药希德（枸橼酸坦度螺酮片）适应证为1)各种神经症所致的焦虑状态，如广泛性焦虑症。2)原发性高血压、消化性溃疡等躯体疾病伴发的焦虑状态。希德治疗焦虑的临床优势希德治疗焦虑的临床优势希德治疗焦虑的临床优势希德有效改善焦虑患者的精神和躯体化症状疗效神经系统获益安全性在解决患者焦虑障碍和躯体化症状的同时，对神经疾病的治疗有着巨大的额外获益临床证据表明希德在治疗中具有极为优越的安全性联用坦度螺酮IBS-D患者焦虑症状和躯体症状均显著改善WorldJGastroenterol.2014;20(32):1142211428.观察组对照组010203040506070焦虑症状治疗应答率应答率（%）观察组对照组0102030405060腹痛和腹泻症状治疗应答率应答率（%）P0.01P0.05该随机对照研究纳入200例肠易激综合症-腹泻（IBS-D）伴中度焦虑患者，随机予匹维溴铵+坦度螺酮（观察组）或匹维溴铵+安慰剂（对照组）治疗，匹维溴铵剂量50mg/次，每日3次，坦度螺酮剂量10mg/次，每日3次，随访时间8周。随访结束时患者评估腹痛和腹泻症状，并使用HAMA量表评估焦虑症状的改善。结果显示，观察组精神和躯体症状改善要显著优于对照组。疗效坦度螺酮显著改善冠心病并发抑郁焦虑患者精神症状治疗前治疗后0510152025两组治疗前后HAMA评分变化试验组对照组P=0.901P=0.000治疗前治疗后051015202530两组治疗前后HAMD评分变化试验组对照组P=0.862P=0.000HAMA评分HAMD评分该随机对照研究纳入冠心病合并抑郁焦虑患者114例，随机均分为试验组与对照组，各57例。对照组行常规治疗，试验组在常规治疗的基础上联合坦度螺酮治疗，20mg/d，口服7后按照患者实际情况增加服用量，30d为1个疗程，2个疗程后对患者抑郁焦虑、生活质量、治疗依从性、临床疗效以及不良反应进行评价。结果显示，试验组相对于对照组焦虑和抑郁症状改善更为显著。医学综述2015;21(11):2055-7.疗效加用坦度螺酮患者依从性更好40134试验组患者依从性（n=57）完全依从不完全依从无依从19929对照组患者依从性（n=57）完全依从不完全依从无依从医学综述2015;21(11):2055-7.研究结果显示，治疗后试验组依从性优于对照组（Z=4.784，P0.05）。坦度螺酮治疗可以更为显著改善患者依从性。疗效试验组对照组坦度螺酮显著改善冠心病并发抑郁焦虑患者生活质量研究结果显示，坦度螺酮治疗可以更有效显著改善患者多方面生活质量。治疗前治疗后05101520生理领域P=0.982两组患者世界卫生组织编制的生活质量表评分比较疗效P=0.000治疗前治疗后05101520心理领域P=0.985P=0.000治疗前治疗后05101520社会领域P=0.968P=0.000治疗前治疗后0246810121416环境领域P=0.981P=0.000医学综述2015;21(11):2055-7.坦度螺酮大剂量起效更快不显著增加不良反应该研究采用双盲模拟方法，纳入47例患者分别服坦度螺酮30mg/d或坦度螺酮60mg/d，疗程8周，对两组患者治疗疗效及安全性进行评估。结果显示，高剂量用药组在治疗1周时就有显著疗效，与低剂量组相比，高剂量组不良反应发生率未显著增加。中外医疗2010;29:131.治疗前治疗1周治疗2周治疗4周治疗8周051015202530希德低剂量和高剂量疗效比较低剂量组（n=24）高剂量组（n=23）*治疗前后比较P0.01组间比较P0.05安全性分析TESS评分结果：坦度螺酮低 剂 量 组 均 分 为(0.261.32)分，坦度螺酮高 剂 量 组 均 分 为(0.321.25)分，两者差异没 有 统 计 学 意 义（P0.05）。疗效坦度螺酮与SSRI联用治疗GAD起效更快该随机对照研究纳入80例广泛性焦虑患者，随机分为两组，联用组予坦度螺酮（30mg/d）联合帕罗西汀（20mg/d）治疗，单用组予帕罗西汀（20mg/d）治疗，随访时间6周，使用HAMA评估疗效，用TESS评估不良反应。结果显示，坦度螺酮联用帕罗西汀在治疗第1周末HAMA总分与治疗前比较有显著下降（P0.01），在治疗第一周末两组间减分率有显著性差异。表明坦度螺酮联合帕罗西汀治疗焦虑症状比单用帕罗西汀起效更快。治疗期间两组间不良反应相近。中国民康医学2009;21(19):2349-50.治疗后1周治疗后2周治疗后4周治疗后6周0102030405060708090两组治疗期间疗效对比联用组（n=40）单用组（n=40）HAMA量表减分率（%）P0.01P0.01P0.05疗效P0.05坦度螺酮显著改善癫痫后患者焦虑症状并有助患者康复该研究纳入癫痫合并焦虑、抑郁的住院患者131例，分为治疗组（88例）和对照组（43例）。治疗组在常规口服抗癫痫药物的基础上加服坦度螺酮，每次10mg，每天3次;对照组服用常规抗癫痫药物，疗程8周，对患者精神症状和癫痫发作次数改变进行评估。结果显示，坦度螺酮对伴焦虑与抑郁状态的癫痫患者的睡眠障碍及躯体性焦虑具有明显改善作用，治疗组癫痫发作减少。治疗前治疗后2周治疗后4周治疗后8周024681012141618两组治疗过程中焦虑症状改善治疗组对照组P=0.014P0.05HAMA评分治疗前治疗后2周治疗后4周治疗后8周0102030405060两组癫痫发作次数比较治疗组对照组P0.05中华脑科疾病与康复杂志（电子版）2014;4(2):85-8.神经系统坦度螺酮用于焦虑治疗有良好安全性研究名称观察组不良反应对照组不良反应P结论坦度螺酮与劳拉西泮治疗广泛性焦虑症的疗效和安全性比较1坦度螺酮12/45(26.7%)劳拉西泮20/44（45.5%）0.05治疗组不良反应的总发生率显著低于对照组，对照组患者嗜睡、头昏的发生率显著高于治疗组拘椽酸坦度螺酮与盐酸帕罗西汀治疗广泛性焦虑的对照研究2坦度螺酮盐酸帕罗西汀0.05坦度螺酮组不良反应发生率显著低于盐酸帕罗西汀组。枸橼酸坦度螺酮治疗精神科焦虑症状临床分析3坦度螺酮15%艾司西酞普兰35%0.05枸橼酸坦度螺酮能有效治疗精神科焦虑症，不良反应少，具有应用价值。坦度螺酮联合帕罗西汀治疗广泛性焦虑症40例的临床分析4坦度螺酮+帕罗西汀TESS2.64帕罗西汀TESS2.430.05坦度螺酮联合帕罗西汀治疗广泛性焦虑症比单用帕罗西汀治疗起效快，且无严重不良反应，安全性高，尽快缓解临床焦虑症状，减轻患者痛苦，增加依从性。高剂量与低剂量坦度螺酮治疗广泛性焦虑对照观察5坦度螺酮60mg/dTESS0.32坦度螺酮30mg/dTESS0.260.05坦度螺酮的高剂量(60mg/d)较常用剂量(30mg/d)有更明显的抗焦虑作用，起效早，两组不良反应发生率无显著差异。1.医药导报2008;27(10):1201-2.2.中国社区医师（医学专业）2012,14(21):55-6.3.世界最新医学信息文摘2014;14(32):130.4.中国民康医学2009;21(19):2349-50.5.中外医疗2010;29:131.安全性坦度螺酮不具成瘾性适于长期使用多指南指出，焦虑障碍需要长期的治疗1，因此治疗药物的成瘾性成为医生择药的重要考虑方面2。抗焦虑传统药物苯二氮卓类(BZDs)最大的缺点是多种药理作用均易产生耐受性，长期应用产生依赖，包括精神依赖和躯体依赖，骤停可引起戒断症状，这些不良反应限制了BZDs的使用3。焦虑障碍防治指南4指出：坦度螺酮药物无耐受性和依赖性，停药后无戒断反应；与苯二氮卓类药物无交叉耐受现象；镇静作用轻，不引起运动障碍，无呼吸抑制作用，对认知功能影响小。1.TheAmericanJ.ofManagedCare2005;11:S344-353.2.陆峥,吴文源,季建林,中国焦虑障碍诊治现状的初步分析.2008年沪鲁两地精神病学学术年会.3.中国医药2010;5(2):186-7.4.焦虑障碍防治指南.安全性151050-5-10安慰剂坦度螺酮地西泮*服药前1小时后4小时后刹车反应时间的变化率(%)地西泮和坦度螺酮对刹车反应时间影响*P=0.039,*P=0.0072,*P=0.002其他测定值在三组间都有统计学意义的差异Hum.PsychopharmacolClinExp2010;25:260-7.研究背景：验证抗焦虑药物对认知,精神运动功能及驾驶技能方面的影响研究对象：有正常驾驶技能的健康男性志愿者18名，年龄32-44岁，经健康检查及SCID检查明确无躯体及精神疾患结果显示：与地西泮不同，坦度螺酮治疗不会明显延长患者刹车反应时间坦度螺酮不影响患者驾驶技能相关认知能力安全性总结希德为焦虑状态用药，有效缓解焦虑患者躯体症状，并具有神经系统额外获益，安全性佳，为神经科医师上佳的焦虑治疗用药焦虑常以躯体症状为表现，患者因为种种原因多求诊于综合医院非精神科医生在焦虑的诊断和治疗中面临着诊断权限的问题谢谢谢谢谢谢