脑梗死的护理查房课件

个案护理查房个案护理查房 脑梗死脑梗死内科护理组内科护理组1精选ppt个案护理查房 病例介绍病例介绍2精选ppt病例介绍2精选ppt基本资料基本资料n612 n性别：女性别：女n年龄：年龄：86岁岁n婚姻：已婚婚姻：已婚n职业：农民职业：农民n主诉：突发头晕、头痛伴右侧肢体无力主诉：突发头晕、头痛伴右侧肢体无力3日日3精选ppt基本资料612 3精选ppt现病史现病史n2015年年12月月24日日n无明显诱因下突然出现头晕、头痛、恶无明显诱因下突然出现头晕、头痛、恶心，右侧肢体无力心，右侧肢体无力n当地医院进行当地医院进行“活血化瘀活血化瘀”治疗治疗2天，效果天，效果不明显，头晕、头痛、右侧肢体无力加不明显，头晕、头痛、右侧肢体无力加重重n26日在子女陪同下轮椅推入病房日在子女陪同下轮椅推入病房4精选ppt现病史2015年12月24日4精选ppt既往史既往史n高血压病史高血压病史20余年，最高余年，最高180/120mmHg，长期服用吲达帕胺，长期服用吲达帕胺1.5mgBid，服药不，服药不规则，近期血压未监测规则，近期血压未监测n曾两次因脑梗死入住我院曾两次因脑梗死入住我院n否认糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结否认糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核病史，否认大输血、手术史。核病史，否认大输血、手术史。5精选ppt既往史高血压病史20余年，最高180/120mmHg，长期服四史四史n过敏史：无过敏史：无n家族史：否认有家族遗传病史家族史：否认有家族遗传病史n生育史：二子五女生育史：二子五女6精选ppt四史过敏史：无6精选ppt五方面五方面饮食：低盐低脂饮食饮食：低盐低脂饮食睡眠：睡眠可，每天约睡眠：睡眠可，每天约6小时小时二便：正常二便：正常自理能力：自理能力：41分分健康意识：差，吸烟史健康意识：差，吸烟史40余年余年7精选ppt五方面饮食：低盐低脂饮食7精选ppt心理社会心理社会心理状态：心理状态：焦虑焦虑精神状态：精神状态：差差社交能力：社交能力：希望与别人多交流希望与别人多交流对疾病的认识：担心疾病预后对疾病的认识：担心疾病预后经济状况：经济状况：无医保无医保家庭关系：家庭关系：和睦和睦文化程度：文盲文化程度：文盲8精选ppt心理社会心理状态：焦虑8精选ppt身体评估身体评估-一般状态一般状态nT：36.2nP：62次次/分分nBP：159/65mmHgnR：20次次/分分nW：卧床：卧床n身高：身高：148cmn意识状态：神志清醒，精神差，查体合意识状态：神志清醒，精神差，查体合作，对答切题。作，对答切题。9精选ppt身体评估-一般状态T：36.29精选ppt身体评估身体评估2、皮肤与粘膜：、皮肤与粘膜：n 患者全身黏膜无黄染，皮肤无瘀点瘀斑，患者全身黏膜无黄染，皮肤无瘀点瘀斑，无破损，水肿。无破损，水肿。3、头部检查、头部检查n头颅外观大小正常；双侧瞳孔等大等圆，头颅外观大小正常；双侧瞳孔等大等圆，直径直径3mm，对光反射灵敏，无压痛，结，对光反射灵敏，无压痛，结膜无充血，黄染；口角向左侧歪斜，伸膜无充血，黄染；口角向左侧歪斜，伸舌轻度左偏。舌轻度左偏。10精选ppt身体评估2、皮肤与粘膜：10精选ppt身体评估身体评估n4、颈部、颈部n无淋巴结肿大，颈软，气管居中，颈静脉充盈。无淋巴结肿大，颈软，气管居中，颈静脉充盈。n5、四肢及躯干、四肢及躯干n脊柱异常，胸椎后突，胸廓对称，肋间隙正常，双侧脊柱异常，胸椎后突，胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，两肺呼吸音粗，心前区无膨隆，心浊呼吸动度一致，两肺呼吸音粗，心前区无膨隆，心浊音界无扩大，律齐，各瓣膜无病理性杂音腹部平坦，音界无扩大，律齐，各瓣膜无病理性杂音腹部平坦，肠鸣音正常，无压痛反跳痛，四肢无畸形，左侧肢体肠鸣音正常，无压痛反跳痛，四肢无畸形，左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力肌力正常，右侧上肢肌力4级，右下肢肌力级，右下肢肌力3级。级。n6、神经反射、神经反射n生理反射存在，右侧生理反射存在，右侧Babinski阳性阳性11精选ppt身体评估4、颈部11精选ppt评估单评估单n跌倒跌倒/坠床评分：坠床评分：4分分n压疮危险因素评分：压疮危险因素评分：17分分n生活自理能力评估：生活自理能力评估：41分分n肌力评估：左侧肢体肌力正常，右侧上肌力评估：左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力肢肌力4级，右下肢肌力级，右下肢肌力3级级n吞咽功能评估：洼田饮水试验吞咽功能评估：洼田饮水试验1级级12精选ppt评估单跌倒/坠床评分：4分12精选ppt辅助检查辅助检查头颅头颅CTCT：双侧基底节区及侧脑室旁腔梗；老年性脑萎缩：双侧基底节区及侧脑室旁腔梗；老年性脑萎缩13精选ppt辅助检查头颅CT：双侧基底节区及侧脑室旁腔梗；老年性脑萎缩1实验室检查实验室检查n2015年年12月月26日电解质：血钾日电解质：血钾2.8mmol/L，血氯，血氯96mmol/L14精选ppt实验室检查2015年12月26日电解质：血钾2.8mmol/实验室检查实验室检查n12月月28日肝功能：总胆红素日肝功能：总胆红素24umol/L，直接胆红素直接胆红素11umol/L；电解质：钾；电解质：钾3.5mmol/L，钠，钠145mmol/L，氯，氯110mmol/L，总胆固醇，总胆固醇3.4mmol/l15精选ppt实验室检查12月28日肝功能：总胆红素24umol/L，直接实验室检查实验室检查n2016年年1月月1日电解质：钾日电解质：钾3.5mmol/L，钠钠133mmol/L，氯，氯96mmol/L.16精选ppt实验室检查2016年1月1日电解质：钾3.5mmol/L，钠辅助检查辅助检查n心电图：心电图：窦性心律、一度窦性心律、一度房室传导阻滞、房室传导阻滞、部分导联部分导联t波倒波倒置置17精选ppt辅助检查心电图：17精选ppt医疗诊断医疗诊断n脑梗死脑梗死n高血压高血压18精选ppt医疗诊断脑梗死18精选ppt治疗治疗n静脉用药静脉用药n口服用药口服用药降低颅内压降低颅内压甘油果糖甘油果糖保护胃黏膜泮托拉唑改善脑代谢及肢体功能单唾液酸四已糖神经节苷脂改善神经症状及功能障碍依达拉奉营养神经三磷酸胞苷二钠能量合剂增加营养维生素c、b6，氯化钾活血化瘀血塞通调节血压调节血压吲达帕胺吲达帕胺护胃莫沙必利补钾氯化钾缓释片19精选ppt治疗静脉用药降低颅内压甘油果糖保护胃黏膜泮托拉唑改善脑代谢及脑梗死相关知识脑梗死相关知识脑梗死相关知识脑梗死相关知识20精选ppt脑梗死相关知识脑梗死相关知识20精选ppt定义定义临床最常见的有临床最常见的有脑血栓形成脑血栓形成和和脑栓塞脑栓塞。又称又称“缺血性脑卒中缺血性脑卒中”指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死和软化。所致的局限性脑组织的缺血性坏死和软化。21精选ppt定义又称“缺血性脑卒中”21精选ppt（一）脑血栓形成（一）脑血栓形成n脑血管疾病中最常见的类型脑血管疾病中最常见的类型颅内外供应脑组织的颅内外供应脑组织的动脉血管壁动脉血管壁发生病理改变，管腔变发生病理改变，管腔变狭窄或在此基础上狭窄或在此基础上形成血栓形成血栓，造成脑组织局部急性血流，造成脑组织局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征，常出现系统症状和体征，常出现偏瘫、失语偏瘫、失语。22精选ppt（一）脑血栓形成脑血管疾病中最常见的类型颅内外供应脑组织的动病因病因1.脑动脉粥样硬化2.脑动脉炎3.先天性血管畸形，肿瘤，血液高凝状态等最常见最常见的病因，高血压高血压常与脑动脉硬化并存，相互影响，使病变加重。高脂血症、糖尿病高脂血症、糖尿病等往往加速脑动脉硬化进展。如钩端螺旋体体引起的脑动脉炎4.颈动脉粥样硬化斑块颈动脉粥样硬化斑块脱脱落引起的栓塞称为血栓落引起的栓塞称为血栓-栓塞。栓塞。23精选ppt病因1.脑动脉粥样硬化2.脑动脉炎3.先天性血管畸形，肿瘤，危险因素危险因素24精选ppt危险因素24精选ppt发病机制发病机制在颅内血管病变基础在颅内血管病变基础如动脉内膜损害破裂或形成溃疡在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常时胆固醇沉积于内膜下血管壁脂肪透明、变性、纤维增生、动脉变硬、迂曲、管壁厚薄不匀、血小板及纤维素等粘附、聚集、沉着、形成血栓血栓扩大，管腔狭窄，最终动脉完全闭塞。随血管闭塞快慢，部位及侧支循环提供代偿程度，出现不同范围、部位的梗死血压下降，血流缓慢25精选ppt发病机制在颅内血管病变基础在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常时26精选ppt26精选ppt临床表现临床表现27精选ppt临床表现27精选ppt临床表现临床表现头晕 头痛口角歪斜 流涎 失语偏瘫 偏身感觉障碍28精选ppt临床表现头晕 头痛口角歪斜 流涎 偏瘫 偏身感觉障碍2临床表现临床表现其他还可能出现：其他还可能出现：n眼睑闭合不全眼睑闭合不全n眼球震颤眼球震颤n伸舌偏斜伸舌偏斜n饮水呛咳、吞咽困难饮水呛咳、吞咽困难n病理反射：巴彬斯基征阳性、霍纳征、欧本海姆征、夏道克病理反射：巴彬斯基征阳性、霍纳征、欧本海姆征、夏道克征征n感觉异常：痛觉、温度觉异常感觉异常：痛觉、温度觉异常n痴呆痴呆n严重者出现意识障碍严重者出现意识障碍 29精选ppt临床表现其他还可能出现：29精选ppt临床表现临床表现30精选ppt临床表现30精选ppt临床表现临床表现好发于老年人，50-60岁以上动脉硬化者，多伴有高血压，冠心病或糖尿病等年轻发病者多见各种原因引起的脑动脉炎前驱症状，头晕、头痛部分病人有TIA史多为安静休息或睡眠中发生。多数意识清楚，少数有不同程度意识障碍。神经系统体征常表现如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。31精选ppt临床表现好发于老年人，50-60岁以上动脉硬化者，年轻发病者临床分型临床分型n根据梗死部位不同分为：根据梗死部位不同分为：n1 前循环梗死前循环梗死 颈动脉颈动脉n2 后循环梗死后循环梗死 椎基底动脉椎基底动脉n3 腔隙性梗死腔隙性梗死32精选ppt临床分型根据梗死部位不同分为：32精选ppt33精选ppt33精选ppt分分 型型据起病形据起病形势势特特 点点1.可逆型缺血性可逆型缺血性神经功能缺失神经功能缺失 持续时间超过24小时，1-3周内完全恢复，不留任何后遗症。2.完全型完全型 起病6小时达高峰，完全性偏瘫，病情重，甚者昏迷，多见 血栓-栓塞。3.进展型进展型 逐渐加重，持续6小时至数日。可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，重者颅内压增高、昏迷、死亡。4.缓慢进展型缓慢进展型 起病2周以后仍逐渐进展，多见于颈内动脉颅外端血栓形成。多于全身或局部因素所致脑灌流减少有关。临床分型临床分型34精选ppt分 型特 点1.可逆型缺血性神经功能缺失 实验室及其他检查实验室及其他检查n1.血液检查：血液检查：n血常规血常规n血糖、血脂血糖、血脂 病因病因n血液流变学血液流变学n凝血功能凝血功能n2.影像学检查影像学检查35精选ppt实验室及其他检查1.血液检查：35精选pptCT ：最常见，显示：最常见，显示低密度影低密度影36精选pptCT ：最常见，显示低密度影36精选pptMRI：显示缺血组织大小、部位，还可显示皮质：显示缺血组织大小、部位，还可显示皮质下、脑干、小脑小梗死灶。下、脑干、小脑小梗死灶。37精选pptMRI：显示缺血组织大小、部位，还可显示皮质下、脑干、小脑小nTCD：判断颅内外血管下肢或闭塞、血管痉：判断颅内外血管下肢或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立有帮助。挛、侧支循环建立有帮助。n放射性核素检查：有无局部血液灌注异常。放射性核素检查：有无局部血液灌注异常。38精选pptTCD：判断颅内外血管下肢或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立有帮DSA:显示血栓部位、程度、侧支循环，不作显示血栓部位、程度、侧支循环，不作为常规检查为常规检查39精选pptDSA:显示血栓部位、程度、侧支循环，不作为常规检查治疗要点治疗要点分型、分期的个体化治疗分型、分期的个体化治疗n急性期（急性期（1-2周周)、恢复期（、恢复期（2周周-6个月）个月）、后遗症期（、后遗症期（6个月以后）个月以后）40精选ppt治疗要点分型、分期的个体化治疗40精选ppt治疗要点治疗要点2.恢复期治疗恢复期治疗目的促进神经功能的恢复，系统的进行肢体运动和语言功能的训练。1.急性期治疗急性期治疗（1）早期溶栓早期溶栓：发病后6小时内溶栓治疗使血管再通药物：重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶（2）调整血压调整血压：一般不使用降压药，除非血压过高（收缩压220mmhg，以免导致脑血流量不足，加重脑梗。（3）防治脑水肿防治脑水肿：梗死范围大或发病急可引起脑水肿。脑水肿加剧脑梗死。（4）抗凝治疗抗凝治疗：适用于进展型。出血性梗死有高血压者禁用。（5）血管扩张剂血管扩张剂：脑水肿消退时可适当使用，（亚急性2-4周）（6）高压氧舱高压氧舱治疗 ：提高血氧供，组侧支循环形成，增加脑灌注，有氧代谢 （7）抗血小板聚集抗血小板聚集治疗：阿司匹林，氯吡咯雷等的使用（8)脑保护治疗脑保护治疗：降低脑代谢，减轻缺血性脑损伤。依达拉奉（9)中医药治疗中医药治疗（10）外科治疗外科治疗（11）血管介入治疗血管介入治疗41精选ppt治疗要点2.恢复期治疗41精选ppt（二）脑栓塞（二）脑栓塞由各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供应区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。42精选ppt（二）脑栓塞由各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）沿血液病因病因43精选ppt病因43精选ppt临床表现临床表现任何年龄均可发病风湿性心脏病引起者以中青年居多冠心病及大动脉病变引起以老年人居多发病无明显诱因，安静或活动时均可发病，急骤起病表现为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻。严重可突发昏迷、全身抽搐，可因继发脑疝死亡。44精选ppt临床表现任何年龄均可发病发病无明显诱因，安静或活动时均可发病治疗要点治疗要点n脑部病变脑部病变治疗治疗 与脑血栓形成相同与脑血栓形成相同n引起栓塞引起栓塞原发病原发病治疗治疗 消除栓子来源消除栓子来源45精选ppt治疗要点脑部病变治疗 与脑血栓形成相同4护理评估护理评估评评估估46精选ppt护理评估评46精选ppt身体评估身体评估n生命体征生命体征n意识与精神状态：意识与精神状态：大多意识清醒，大面积脑梗死或椎基底大多意识清醒，大面积脑梗死或椎基底动脉系统梗死可致意识障碍动脉系统梗死可致意识障碍。n头颈部：头颈部：瞳孔大小、对光反射瞳孔大小、对光反射，视野有无缺损，视野有无缺损 眼球有无震颤、运动受限，眼睑闭合不全眼球有无震颤、运动受限，眼睑闭合不全 面部表情有无异常面部表情有无异常 有无口角歪斜、鼻唇沟变浅有无口角歪斜、鼻唇沟变浅 有无听力下降或耳鸣有无听力下降或耳鸣 有无饮水呛咳、吞咽困难或咀嚼无力有无饮水呛咳、吞咽困难或咀嚼无力 有无吶吃或失语有无吶吃或失语 颈动脉搏动有无减弱或消失，有无杂音颈动脉搏动有无减弱或消失，有无杂音 47精选ppt身体评估生命体征47精选ppt吞咽功能评估吞咽功能评估48精选ppt吞咽功能评估48精选ppt四肢躯干检查四肢躯干检查n 有无肢体活动障碍和感觉缺失有无肢体活动障碍和感觉缺失n 有无步态不稳或异常不自主运动，四肢肌力和肌张有无步态不稳或异常不自主运动，四肢肌力和肌张力状态，力状态，有无肌肉萎缩或关节活动受限有无肌肉萎缩或关节活动受限n 皮肤有无水肿、多汗、脱屑或破损皮肤有无水肿、多汗、脱屑或破损 n 括约肌功能有无障碍括约肌功能有无障碍n 有无病理反射有无病理反射 49精选ppt四肢躯干检查 有无肢体活动障碍和感觉缺失49精选pp肌力评估肌力评估分级分级特点特点0级肌肉无收缩，无活动1级可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动2级肢体可平移，但不能抬起3级肢体可抬起，但不能对抗阻力4级5级肢体能对抗阻力，但肌力弱肌力正常50精选ppt肌力评估分级特点0级肌肉无收缩，无活动1级可见肌肉轻微收缩，讨论讨论患者存在哪些护理问题患者存在哪些护理问题？51精选ppt讨论患者存在哪些护理问题？51精选ppt护理诊断护理诊断护理诊断相关因素1、疼痛：头痛、疼痛：头痛与脑部器质性病变致颅内压增高有关与脑部器质性病变致颅内压增高有关2、电解质紊乱、电解质紊乱3、潜在并发症：猝死、潜在并发症：猝死与电解质紊乱有关与电解质紊乱有关4、焦虑、焦虑与担心预后及经济问题有关与担心预后及经济问题有关5、生活自理能力缺陷、生活自理能力缺陷与脑梗死导致肌力下降有关与脑梗死导致肌力下降有关6、有受伤的危险、有受伤的危险与头晕、应用特殊药物有关与头晕、应用特殊药物有关7、躯体活动障碍、躯体活动障碍与右侧肌力下降有关与右侧肌力下降有关8、处理治疗方案不当或无效、处理治疗方案不当或无效与患者缺乏健康信念有关与患者缺乏健康信念有关9、活动无耐力、活动无耐力与患者疲乏及无法从事日常活动有关与患者疲乏及无法从事日常活动有关10、有便秘的危险、有便秘的危险与患者卧床、活动减少有关与患者卧床、活动减少有关11、知识的缺乏、知识的缺乏与患者受教育程度有关与患者受教育程度有关52精选ppt护理诊断护理诊断相关因素1、疼痛：头痛与脑部器质性病变致颅内护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施nP 疼痛：头痛疼痛：头痛 与脑部器质性病变致颅内压增高有关与脑部器质性病变致颅内压增高有关nI （1）避免诱因）避免诱因，告知病人可能诱发本病的因素如情绪，告知病人可能诱发本病的因素如情绪紧张、饮食不当、用力过猛等紧张、饮食不当、用力过猛等n（2）指导缓解患者减轻头痛的方法如转移注意力、放）指导缓解患者减轻头痛的方法如转移注意力、放松身体、按摩头部松身体、按摩头部n（3）心理疏导耐心听病人主诉，解除思想顾虑，训练）心理疏导耐心听病人主诉，解除思想顾虑，训练身心放松，鼓励患者树立治疗的信心，积极配合治疗身心放松，鼓励患者树立治疗的信心，积极配合治疗n（4）用药护理，遵医嘱静脉输注甘油果糖。）用药护理，遵医嘱静脉输注甘油果糖。nO：1月月3日患者主诉头晕头痛症状缓解日患者主诉头晕头痛症状缓解n 53精选ppt护理诊断及护理措施P 疼痛：头痛 与脑部器质性病变致颅内护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施nP 电解质的紊乱电解质的紊乱nI n（1）正确记录）正确记录24小时出入量，及时补充水和电解质。小时出入量，及时补充水和电解质。n（2）及时采集血标本，监测电解质的变化）及时采集血标本，监测电解质的变化n（3）密切观察病情变化，监测血压、脉搏、呼吸的变）密切观察病情变化，监测血压、脉搏、呼吸的变化。化。n（4）根据病情及时调整病人的饮食方案：指导病人进）根据病情及时调整病人的饮食方案：指导病人进食含钾、钠高的食物，遵医嘱补充钠钾的摄入量。食含钾、钠高的食物，遵医嘱补充钠钾的摄入量。O:2015年年12月月28日电解质：血钾日电解质：血钾3.5mmol/L血钠血钠145mmol/L,氯氯110mmol/L,54精选ppt护理诊断及护理措施P 电解质的紊乱54精选ppt护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施nP潜在并发症：猝死潜在并发症：猝死 与电解质紊乱有关与电解质紊乱有关n I（1）遵医嘱及时补充钾，鼓励病人进食含有）遵医嘱及时补充钾，鼓励病人进食含有钾钠多的食物。钾钠多的食物。n（2）戒烟戒酒，饮食勿过饱，保持大便通畅）戒烟戒酒，饮食勿过饱，保持大便通畅n（3）有高血压史的患者应做到早诊断、早治）有高血压史的患者应做到早诊断、早治疗，预防心血管疾病，积极进行降压治疗。疗，预防心血管疾病，积极进行降压治疗。n（4）保持心情愉悦，避免情绪激动，避免诱）保持心情愉悦，避免情绪激动，避免诱发因素发因素nO:1月月15日患者好转出院日患者好转出院55精选ppt护理诊断及护理措施P潜在并发症：猝死 与电解质紊乱有关55护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施nP焦虑焦虑 与担心病情预后及经济问题有关与担心病情预后及经济问题有关n I（1）评估患者的焦虑程度，消除过多的刺激，）评估患者的焦虑程度，消除过多的刺激，让家属陪伴，表达赞同和理解的情感，让患者让家属陪伴，表达赞同和理解的情感，让患者感到放心和舒适感到放心和舒适n（2）与患者及家属探讨疾病及经济问题）与患者及家属探讨疾病及经济问题n（3）探讨减轻焦虑的措施如：听淮剧，放松）探讨减轻焦虑的措施如：听淮剧，放松训练，用浅显易懂的语句心平气和的与患者交训练，用浅显易懂的语句心平气和的与患者交流。流。nO:患者能表达自己的情绪心理舒适感增加患者能表达自己的情绪心理舒适感增加56精选ppt护理诊断及护理措施P焦虑 与担心病情预后及经济问题有关56护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施nP 生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 与脑部器质性病变有关与脑部器质性病变有关nIn（1）给病人生活用品放置病人健侧）给病人生活用品放置病人健侧n（2）鼓励病人积极功能锻炼，家属陪同）鼓励病人积极功能锻炼，家属陪同n（3）心理护理：消除病人自卑的心理，鼓励多活动）心理护理：消除病人自卑的心理，鼓励多活动n（4）协助患者生活护理）协助患者生活护理nO:患者患者1月月15日生活自理评分日生活自理评分71分分57精选ppt护理诊断及护理措施P 生活自理能力缺陷 与脑部nP 有受伤的危险有受伤的危险 与头晕，应用降压药物有关与头晕，应用降压药物有关nIn（1）患者早期应卧床休息，拉好两侧床档。）患者早期应卧床休息，拉好两侧床档。n（2）协助患者床上大小便，使用轮椅、座便器时注意）协助患者床上大小便，使用轮椅、座便器时注意固定。并将生活用品放置患者伸手可触及处，。固定。并将生活用品放置患者伸手可触及处，。n（3）患者应避免突然改变姿势，教会患者起床三部曲，）患者应避免突然改变姿势，教会患者起床三部曲，服降压药后休息一段时间再活动。服降压药后休息一段时间再活动。n（4）指导患者穿大小合适的衣裤及合脚的防滑鞋。物）指导患者穿大小合适的衣裤及合脚的防滑鞋。物品尽量收于柜内，保持走道通畅。品尽量收于柜内，保持走道通畅。n（5）需留一家属）需留一家属24小时陪护，家属离开应告知护士。小时陪护，家属离开应告知护士。nO:患者在院期间未出现受伤患者在院期间未出现受伤58精选pptP 有受伤的危险 与头晕，应用降压药物有关58精选护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P 躯体活动障碍躯体活动障碍 与右侧肢体肌力下降有关与右侧肢体肌力下降有关nI（1）生活护理）生活护理 保持床单元清洁干燥，定时翻身拍背，保持患者保持床单元清洁干燥，定时翻身拍背，保持患者皮肤的清洁干燥。指导家属协助患者床上大小便。帮助皮肤的清洁干燥。指导家属协助患者床上大小便。帮助n（2）用药护理）用药护理 向病人讲解相关药物的作用与副作用，积极观察向病人讲解相关药物的作用与副作用，积极观察病人用药情况病人用药情况n（3）心理护理）心理护理 鼓励病人积极活动肢体，做好康复训练，稳定病鼓励病人积极活动肢体，做好康复训练，稳定病人情绪，增强战胜及病人信心人情绪，增强战胜及病人信心n（4）安全护理）安全护理 卧床时拉好两侧床档，教会患者及家属防止跌倒卧床时拉好两侧床档，教会患者及家属防止跌倒措施。措施。n（5）协助患者早期被动运动：肢体功能位的摆放，被动关节运动。）协助患者早期被动运动：肢体功能位的摆放，被动关节运动。指导患者主动运动：坐位练习，患侧扶持行走练习训练指导患者主动运动：坐位练习，患侧扶持行走练习训练nO:1月月6日患者右侧上下肢体肌力恢复至日患者右侧上下肢体肌力恢复至4级，级，1月月12日患者可自行日患者可自行下床慢步行走下床慢步行走59精选ppt护理诊断及护理措施P 躯体活动障碍 与右侧肢体肌力下护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施nP 处理治疗方案不当或无效处理治疗方案不当或无效 与患者健康信念缺乏有与患者健康信念缺乏有关关nI（1）促进个体和家庭的积极态度和主动参与：可以让）促进个体和家庭的积极态度和主动参与：可以让家属参与患者的治疗，提高患者的信任；不增加患者家属参与患者的治疗，提高患者的信任；不增加患者的压力；医护人员积极听取患者的意见及想法的压力；医护人员积极听取患者的意见及想法n（2）向患者讲解有关脑梗的治疗及效果，让患者认识）向患者讲解有关脑梗的治疗及效果，让患者认识到治疗的重要性到治疗的重要性n（3）向患者及家属讲解治疗计划及基本原理，与家属）向患者及家属讲解治疗计划及基本原理，与家属及患者讨论需要改变的生活方式及家庭环境，如：坚及患者讨论需要改变的生活方式及家庭环境，如：坚持高血压药物的服用，戒烟以及饮食习惯的改变持高血压药物的服用，戒烟以及饮食习惯的改变。nO:患者能建立信心，配合治疗，但未戒烟患者能建立信心，配合治疗，但未戒烟60精选ppt护理诊断及护理措施P 处理治疗方案不当或无效 与患护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施nP 活动无耐力活动无耐力 与患者疲乏及无法从事日常活动有关与患者疲乏及无法从事日常活动有关nIn（1）评估患者目前的活动程度和休息方式）评估患者目前的活动程度和休息方式n（2）鼓励患者每天进行至少）鼓励患者每天进行至少2次关节活动；缓慢进行次关节活动；缓慢进行活动，增加个体活动耐力活动，增加个体活动耐力n（3）根据患者病情恢复情况，循序渐进的协助和指导）根据患者病情恢复情况，循序渐进的协助和指导患者进行日常生活自理，鼓励其尽可能做力所能及的患者进行日常生活自理，鼓励其尽可能做力所能及的事情事情nO:1月月12日患者可下床活动日患者可下床活动61精选ppt护理诊断及护理措施P 活动无耐力 与患者疲乏及无法从事护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P 知识的缺乏知识的缺乏 与患者受教育程度有关与患者受教育程度有关nI n（1）通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，）通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，评估学习的需要以及影响学习的因素。评估学习的需要以及影响学习的因素。n（2）让病人和家属共同参与计划和目标的制定过程）让病人和家属共同参与计划和目标的制定过程n（3）护理人员给予充分的解释和说明）护理人员给予充分的解释和说明n（4）使用各种方式提供信息：解释、讨论、示教、图）使用各种方式提供信息：解释、讨论、示教、图片、书面材料等片、书面材料等n（5）讲述内容由浅入深，帮助患者把学习用到生活中）讲述内容由浅入深，帮助患者把学习用到生活中nO：患者对脑梗死相关知识能有所了解：患者对脑梗死相关知识能有所了解62精选ppt护理诊断及护理措施P 知识的缺乏 与患者受教育程护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施nP 有便秘的危险有便秘的危险 与患者卧床，活动减少有关与患者卧床，活动减少有关nI（1）调整患者饮食如：多吃新鲜蔬菜水果；每天至）调整患者饮食如：多吃新鲜蔬菜水果；每天至少摄入少摄入2L水；建议早餐前水；建议早餐前30min喝一杯温水，可刺激喝一杯温水，可刺激排便。排便。n（2）确定一个有规律的排便时间。）确定一个有规律的排便时间。n（3）协助患者在床上轻度活动如：顺时针按摩腹部，）协助患者在床上轻度活动如：顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，定时翻身。促进肠蠕动，定时翻身。nO：患者住院期间未发生便秘：患者住院期间未发生便秘63精选ppt护理诊断及护理措施P 有便秘的危险 与患者卧床，活动减少有n患者于患者于1月月15日出院，予日出院，予以出院健康以出院健康指导指导64精选ppt患者于1月15日出院，予以出院健康指导64精选ppt谢谢大家65精选ppt谢谢大家65精选ppt感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，