韦格纳肉芽肿依据课件

韦格纳肉芽肿依据韦格纳肉芽肿依据1概 述临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭;还可累及关节、眼、耳和皮肤;亦可侵及心脏及神经系统等;无肾脏受累者被称为局限性WG。概 述临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰2历 史1931年柏林大学的医学生HeinzKlinger首次报道两例因血管壁的炎症累及全身导致败血症而 死亡的患者。1936年和1939年Friederich Wegener医生分别描述了3例以累及上下呼吸道的坏死性肉芽肿为突出症状症候群的患者。1954年,人们对这一综合征有了初步的认识,此病也因Friederich Wegener医生而得名。历 史1931年柏林大学的医学生HeinzKlinge3流行病学男性略多于女性;任何年龄可发病(5-91岁);40 50 岁高发,平均发病年龄41岁;儿童罕见;国外资料该病发病率为36/10万人,我国发病情况目前尚无统计资料。流行病学男性略多于女性;4病因与发病机制病因至今未明;目前认为,WG的病因包括遗传易感性和环境因素;遗传易感性:有文献报道,WG估计和 HLA-B50,B55,HLA-DR1以及HLA-DQw7有关;环境因素:有研究认为WG估计和病毒感染以及细菌感染有关,如EB病毒、巨细胞病毒(CMV)及金黄色葡萄球菌;发病机制包括ANCA的作用、T细胞的作用、内皮细胞及抗内皮细胞抗体(AECA)的作用,提示体液免疫和细胞免疫都参与WG的发病。病因与发病机制病因至今未明;5病理改变典型的韦格纳肉芽肿病理改变包括:坏死、肉芽肿形成以及血管炎。镜下可见:小动脉、小静脉血管炎、动脉壁或动脉周围或血管(动脉或微动脉)外区有中性粒细胞浸润,在炎性血管的周围伴有细胞浸润形成的肉芽肿。最常侵犯的部位是副鼻窦、鼻咽腔、气管粘膜、肺间质和肾小球。病理改变典型的韦格纳肉芽肿病理改变包括:坏死、肉芽肿形成以及6 临床表现多样性三联征 临床表现多样性三联征7临床表现上呼吸道症状下呼吸道症状肾脏其他部位关节、眼、皮肤心脏、神经系统临床表现上呼吸道症状8一般症状发热;疲劳;抑郁;纳差;体重下降;关节痛;盗汗;尿色改变;最常见一般症状发热;体重下降;最常见9上呼吸道症状常见(95%),常为首发症状,不易治疗、易复发耳:耳痛、中耳炎、听力丧失;鼻:持续地流鼻涕,且不断加重,导致鼻塞和疼痛;伴有鼻粘膜溃疡、结痂、鼻出血、涎中带血;重者鼻中隔穿孔,鼻骨破坏,出现鞍鼻;喉:声音嘶哑、呼吸喘鸣(声门下狭窄)口:口腔溃疡(痛或不痛)上呼吸道症状常见(95%),常为首发症状,不易治疗、易复发10鞍 鼻鼻中隔穿孔,鼻骨破坏,出现鞍鼻。鞍 鼻鼻中隔穿孔,鼻骨破坏,11声门下狭窄声门下狭窄12口腔出血、溃疡口腔出血、溃疡13下呼吸道症状肺部病变病理特点:坏死性肉芽肿性肺部炎症,间或能够是肺泡毛细血管炎。前者导致高密度的结节影,后者则引起弥漫性肺出血;肺部受累时WG的基本特征之一,50%的患者起病时即有肺部表现,80%以上在整个病程中出现肺部病变;胸闷、气短、咳嗽、咯血及胸膜炎是最常见症状;大量肺泡出血较少见,一旦出现,则可发生呼吸困难和呼吸衰竭;肺部影像具有多形、多变、多发、空洞特点;下呼吸道症状肺部病变病理特点:坏死性肉芽肿性肺部炎症,间或能14肺结节4070%病人出现;多发、双侧;大小不定、直径多在2-4cm;25%大于2cm的结节有空洞,厚壁或薄壁均可;66岁,男性WG示:中心低密度结节影Ananthakrishnan L、WG in the chest:HRCT findings、AJR、2009 Mar;192(3):676-82、肺结节4070%病人出现;66岁,男性WGAnanthak15空 洞49岁男性,活动性WG37岁女性,WG消散时显示薄壁空洞和小间隔(箭头处)Ananthakrishnan L、WG in the chest:HRCT findings、AJR、2009 Mar;192(3):676-82、3月后结节空洞化空 洞49岁男性,活动性WG37岁女性,WG消散时显示薄16小结节43岁男性、活动WG 箭头(左):胸膜下磨玻璃影箭头(右):小叶中心性密度增高影34岁女性、WG服用免疫抑制剂有流感样症状;箭头(arrow):小叶中心性密度增高影伴支气管壁增厚Ananthakrishnan L、WG in the chest:HRCT findings、AJR、2009 Mar;192(3):676-82、小结节43岁男性、活动WG 34岁女性、WG服用免疫抑制剂有17磨玻璃和实变59岁女性 缺氧 WG支气管周围和外周磨玻璃影63岁女性 WG支气管周围和外周实变影Ananthakrishnan L、WG in the chest:HRCT findings、AJR、2009 Mar;192(3):676-82、磨玻璃和实变59岁女性 缺氧 WG63岁女性 WGAnant18弥漫性肺出血63岁,女性,急诊室WG,双肺弥漫GGO,小叶间隔增厚、实变Ananthakrishnan L、WG in the chest:HRCT findings、AJR、2009 Mar;192(3):676-82、弥漫性肺出血63岁,女性,急诊室WG,双肺弥漫GGO,小19晕征和反晕征26岁,女性,活动WGA,水平CT显示右上肺空洞结节B,空洞穿过斜裂(箭头)晕征环绕代表出血51岁,男性,活动WG,右上肺磨玻璃密度增高结节周围环形实变影(反晕征),估计代表出血周围有机化。左上肺小灶性磨玻璃影Ananthakrishnan L、WG in the chest:HRCT findings、AJR、2009 Mar;192(3):676-82、晕征和反晕征26岁,女性,活动WG51岁,男性,活动WG,20气道狭窄Ananthakrishnan L、WG in the chest:HRCT findings、AJR、2009 Mar;192(3):676-82、气道狭窄Ananthakrishnan L、WG in t21肾脏损害肾脏病变的病理特点:局灶性坏死和不伴免疫球蛋白及补体沉积的新月体形成,亦称为微量免疫复合物的肾小球肾炎,有时与显微镜下多血管炎的肾脏病变不易鉴别。血尿;蛋白尿;红细胞管型(尿相差镜检);肾小球肾炎,肾病综合征;肾衰竭;肾脏损害肾脏病变的病理特点:局灶性坏死和不伴免疫球蛋白及补体22左上:节段性纤维素样坏死和核碎屑,早期寡免疫沉淀肾小球肾炎上:细胞新月体左:无免疫复合物沉积(Jones silver stain;original magnification x400)、(x8,000)(Jones silver stain;original magnification x400)、左上:节段性纤维素样坏死和核碎屑,早期寡免疫沉淀肾小球肾炎(23眼部损害眼受累的比例高达50%以上;可累及眼部的任何结构,表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等;眼部损害眼受累的比例高达50%以上;24皮肤粘膜多数患者有皮肤粘膜损伤;表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点(斑)、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂、雷诺现象等;皮肤紫癜最为常见。皮肤粘膜多数患者有皮肤粘膜损伤;25神经系统特别少为首发症状,但仍有约1/3的患者在病程中出现神经系统病变。以外周神经病变最常见,多发性单神经炎是主要的病变类型,临床表现为对称性的末梢神经病变。肌电图以及神经传导检查有助于外周神经病变的诊断。神经系统特别少为首发症状,但仍有约1/3的患者在病程中出现神26关节病变在WG中较为常见,约30%的患者有关节病变;全部病程中可有约70%的患者关节受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛;1/3的患者可出现对称性、非对称性以及游走性关节炎(可为单关节、寡关节或多关节的肿胀和疼痛)。关节病变在WG中较为常见,约30%的患者有关节病变;27其他系统心脏:心包炎、心肌炎;消化道:腹痛、腹泻、出血;脾脏:坏死、血管炎、肉芽肿形成;泌尿生殖系统:膀胱炎、睾丸炎、附睾炎;其他系统心脏:心包炎、心肌炎;28常规检查血常规:中性粒细胞计数、血小板计数增多,正细胞正色素贫血。ESR和CRP增高;RF阳性、血清免疫球蛋白增高;尿常规:镜下血尿(RBC5/高倍视野)或出现红细胞管型,后者对肾小球肾炎有诊断意义。常规检查血常规:中性粒细胞计数、血小板计数增多,正细胞正色素29特异性抗体检测:抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)c-ANCA:为胞浆型抗体,靶抗原为蛋白酶3(PR3),对活动性韦格纳肉芽肿的诊断有较高敏感性及特异性,其滴度与疾病的活动性相关,是WG的特异性的抗体;p-ANCA:为核周型抗体,其主要靶抗原为髓过氧化物酶(MPO);特异性抗体检测:抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)c-ANCA30c-ANCA(PR3-ANCA)对WG具有特别高的特异性。c-ANCA(PR3-ANCA)对WG具有特别高的特异性。31诊断标准鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡,脓性或血性鼻腔分泌物胸片异常胸片示结节、固定浸润病灶或空洞尿沉渣异常镜下血尿(RBC5/高倍视野)或出现红细胞管型病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围,或血管(动脉或微动脉)外区有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎性改变1990年美国风湿病学院(ACR)WG分类标准 符合2条或2条以上时可诊断为WG;诊断的敏感性和特异性分别为88、2%和92、0%。诊断标准鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡,脓性或血性鼻腔分32诊断要点早期识别至关重要;无症状者可通过血液ANCA检测及鼻窦、胸部CT辅助诊断;病理活检为确诊金标准;因在临床上常被误诊,为了能早期诊断,对有以下情况者应反复进行活组织检查:不明原因的发热伴呼吸道症状;慢性鼻炎及副鼻窦炎,经查有粘膜糜烂或肉芽组织增生;眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿;肺内有可变性结节状阴影或空洞;皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。诊断要点早期识别至关重要;不明原因的发热伴呼吸道症状;33鉴别诊断显微镜下多血管炎(MPA)是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎,可侵犯肾脏、皮肤和肺的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾脏是出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。相似点:肺、肾损害基本一致,也可有全身损害不同点:上呼吸道损伤少、肺部空洞少、P-ANCA或MPO-ANCA阳性常见鉴别诊断显微镜下多血管炎(MPA)34变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss综合征,CSS)有重度哮喘;肺和肺外脏器有中小动脉、静脉压及坏死性肉芽肿;周围血嗜酸粒细胞增高;相似点:ANCA阳性;不同点:有哮喘,无上呼吸道坏死,E%增高;鉴别诊断变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss综合征,CS35鉴别诊断淋巴瘤样肉芽肿病:是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病,浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞;相似点:肺多发空洞性结节,也可有全身损害;不同点:主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质,但不侵犯上呼吸道。血管周围多形细胞浸润;鉴别诊断淋巴瘤样肉芽肿病:36肺出血-肾炎综合征(Goodpasture syndrome):是以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征,抗肾小球基底膜抗体阳性。由此引致的米慢性肺泡出血及肾小球肾炎综合征,以发热、咳嗽、咯血及肾炎为突出特征,但一般无其他血管炎征象;相似点:累计肺、肾;不同点:其他器官少受累,基底膜抗体阳性;鉴别诊断肺出血-肾炎综合征(Goodpasture syndrom37鉴别诊断复发性多软骨炎:是以软骨受累为主要表现,临床表现为也可有鼻塌陷、听力障碍、气管狭窄。相似点:累及上呼吸道;不同点:耳廓受累多件,无鼻窦受累,ANCA阴性活动期抗II型胶原抗体阳性;鉴别诊断复发性多软骨炎:38治疗方案及原则治疗分为3期:诱导缓解、维持缓解、控制复发;循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺(CTX)联合治疗有显著疗效,特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者,应作为首选治疗方案。治疗方案及原则治疗分为3期:诱导缓解、维持缓解、控制复发;39糖皮质激素活动期用甲泼尼龙1、01、5mg/kg/d,46周同时缓解后逐渐减量并以小剂量维持;对严重病例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症如肺泡出血、进行性肾衰竭,可采纳冲击疗法,甲泼尼龙1、0g/d,连用3天,第4天改口服泼尼松1、01、5mg/kg/d,然后依照病情逐渐减量;糖皮质激素活动期用甲泼尼龙1、01、5mg/kg/d,440感感谢您的聆听！您的聆听！感谢您的聆听！41