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第十七章第十七章 利尿药与脱水药利尿药与脱水药Diuretics and Dehydrants（一）、利尿药（一）、利尿药 利尿药利尿药是作用于肾脏，影响是作用于肾脏，影响电解质电解质及及水水的排泄，使的排泄，使尿量增加尿量增加的药物。的药物。临床主要用于临床主要用于水肿水肿和和腹水腹水的对症治的对症治疗，也可用于促进体内疗，也可用于促进体内毒物毒物的排出等。的排出等。利尿药能增加肾小球的滤过作用，利尿药能增加肾小球的滤过作用，抑制肾小管与集合管对抑制肾小管与集合管对钠重吸收钠重吸收，使，使水液水液随钠随钠排出，达到增加尿量，利尿的作用。排出，达到增加尿量，利尿的作用。泌尿系统泌尿系统(一一)肾单位肾单位肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管近球小管近球小管髓袢细段髓袢细段远球小管远球小管袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段远曲小管远曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管袢降细段袢降细段水水NaclNacl尿素尿素髓袢降支细段髓袢降支细段高度通透高度通透不易通透不易通透不易通透不易通透髓袢升支细段髓袢升支细段不通透不通透高度通透高度通透中等通透中等通透髓袢升支粗段髓袢升支粗段不易通透不易通透主动重吸收主动重吸收不易通透不易通透远远 曲曲 小小 管管有有ADHADH时时易通透易通透主动重吸收主动重吸收不易通透不易通透 集集 合合 管管有有ADHADH时时易通透易通透主动重吸收主动重吸收外髓部不通透外髓部不通透内髓部易通透内髓部易通透肾髓质高渗梯度的形成肾髓质高渗梯度的形成 1.1.髓袢、远曲小管和集合管髓袢、远曲小管和集合管的通透性的通透性2.2.肾髓质高渗梯肾髓质高渗梯度形成机制度形成机制髓袢降支细段髓袢降支细段对对NaClNaCl不易通透不易通透对尿素不易通透对尿素不易通透对水高度通透对水高度通透水被重吸收水被重吸收管内浓度倍增管内浓度倍增 (管内为高渗梯度管内为高渗梯度)髓袢升支细段髓袢升支细段对对NaClNaCl高度通透高度通透对尿素中等通透对尿素中等通透对水不通透对水不通透 由由肾内髓高渗梯肾内髓高渗梯度已形成。度已形成。NaClNaCl向管外扩散向管外扩散尿素向管内扩散尿素向管内扩散管内浓度减小管内浓度减小 (管外为高渗梯度管外为高渗梯度)(管内管内 钠盐钠盐 渐渐)(管内管内 尿素尿素 渐渐)髓袢升支粗段髓袢升支粗段对对NaClNaCl主动转运主动转运对尿素不通透对尿素不通透对水不通透对水不通透NaClNaCl向管外扩散向管外扩散管内浓度减小管内浓度减小 (管内为低渗液管内为低渗液)(管外为高渗梯度管外为高渗梯度)(钠盐钠盐 管内管内 钠盐钠盐 管外管外)因此肾外髓高渗梯度因此肾外髓高渗梯度已形成。已形成。远曲小管和皮质远曲小管和皮质集合管集合管对对NaClNaCl主动转运主动转运对尿素不通透对尿素不通透对水不通透对水不通透(有有ADHADH时通透时通透)NaClNaCl向管外扩散向管外扩散管内浓度减小管内浓度减小 (管内为低渗液管内为低渗液)(管内尿素浓度增加管内尿素浓度增加)髓质集合管髓质集合管对对NaClNaCl主动转运主动转运对尿素对尿素易易通透通透(尿素浓度高尿素浓度高)对水不易通透对水不易通透(有有ADHADH时通透时通透)NaClNaCl向管外扩散向管外扩散尿素向管外扩散尿素向管外扩散形成肾内尿素循环形成肾内尿素循环 (管内外为高渗梯度管内外为高渗梯度)尿素循环进一步增强尿素循环进一步增强肾内髓高渗梯度。肾内髓高渗梯度。（一）肾小球的滤过作用（一）肾小球的滤过作用滤过屏障滤过屏障:内层为毛细血管内皮细胞内层为毛细血管内皮细胞 中层为基膜中层为基膜 外层为肾小囊脏层上皮细胞外层为肾小囊脏层上皮细胞滤过作用的动力：肾小球有效滤过压滤过作用的动力：肾小球有效滤过压原尿：水、电解质原尿：水、电解质 （二）近曲小管的重吸收（二）近曲小管的重吸收原尿中的原尿中的约约60-65%的的Na+被主动重吸收，被主动重吸收，而水的重吸收是伴随着溶质的重吸收而而水的重吸收是伴随着溶质的重吸收而被动重吸收。被动重吸收。机制：基侧膜上的机制：基侧膜上的Na+泵、泵、H+-Na+交换交换 (三三)髓袢升支粗段髓袢升支粗段原尿中原尿中25%Na+、Cl-重吸收，重吸收，H2O不重吸收不重吸收机制：机制：Na+-K+-2Cl-转运体转运体（四）远曲小管和集合管（四）远曲小管和集合管远曲小管：远曲小管：10%Na+重吸收重吸收机制：机制：Na+-K+-2Cl-转运体转运体 H+-Na+K+-Na+（受醛固酮调节，（受醛固酮调节，醛固酮作用是保醛固酮作用是保Na+排排K+）集合管：少量集合管：少量Na+和大量和大量H2O的重吸收的重吸收机制：机制：K+-Na+（不依赖醛固酮调节）（不依赖醛固酮调节）H2O（受抗利尿激素（受抗利尿激素ADH调节）调节）弱效利尿药氨苯蝶啶、阿米洛利抑制远弱效利尿药氨苯蝶啶、阿米洛利抑制远曲小管远端和集合管曲小管远端和集合管K+-Na+交换，利尿交换，利尿THANK YOUSUCCESS2024/7/123可编辑利尿药的分类利尿药的分类按其效能和作用部位分为按其效能和作用部位分为 v高效能利尿药（高效能利尿药（15152525）v中效能利尿药（中效能利尿药（5 51010）v低效能利尿药（低效能利尿药（1 13 3）Fig.Tubular transport systems of diuretics and dehydrants 高效能利尿药高效能利尿药中效能利尿药中效能利尿药低效能利尿药低效能利尿药低效能利尿药低效能利尿药H+呋塞米呋塞米氢氯噻嗪氢氯噻嗪乙酰唑胺乙酰唑胺 噻嗪类噻嗪类氨苯蝶啶氨苯蝶啶阿米洛利阿米洛利呋塞米呋塞米 依他尼酸依他尼酸 布美他尼布美他尼1Na+-K+-2Cl cotransporterNa+-H+exchangerNa+-Cl cotransporter4 醛固酮醛固酮Na+channel螺内酯螺内酯 水水 +ADH+ADH利尿药作用部位利尿药作用部位碳酸酐酶碳酸酐酶32Na+,K+channelv呋塞米（呋塞米（furosemidefurosemide，速尿），速尿）v依他尼酸（依他尼酸（ethacrynic acidethacrynic acid，利尿酸），利尿酸）v布美他尼（布美他尼（bumetanidebumetanide）高效能利尿药高效能利尿药 又又名名速速尿尿，主主要要作作用用于于髓髓袢袢升升枝枝的的髓髓质质部部与与皮皮质质部部，抑抑制制氯氯离离子子的的主主动动重重吸吸收收和和钠钠离离子子的的被被动动重重吸吸收收，影影响响了了肾肾脏脏的的稀稀释释功功能能和和尿液的浓缩。尿液的浓缩。可可用用于于充充血血性性心心力力衰衰竭竭、肺肺充充血血、水水肿肿、腹腹水水、胸胸膜膜积积水水、尿尿毒毒症症、高高血血钾钾症症和和其其他他任何肺炎性病理积液。任何肺炎性病理积液。呋塞米呋塞米高效能利尿药高效能利尿药药理作用、临床应用药理作用、临床应用抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+/K/K+/2Cl/2Cl-共转运子共转运子肾稀释、浓缩功能破坏肾稀释、浓缩功能破坏严重水肿严重水肿 脑水肿脑水肿 急性肺水肿急性肺水肿 排毒排毒高钙血症高钙血症高高效效利利尿尿 扩张扩张血管血管 应用应用治疗治疗急慢性肾衰急慢性肾衰肾血流量肾血流量 回心血量回心血量v低钾血症低钾血症 v低血容量低血容量 v低钠血症低钠血症v低氯性碱中毒低氯性碱中毒v高尿酸血症高尿酸血症其他其他 “四低一高四低一高”u胃肠道反应胃肠道反应 u过敏反应过敏反应不不 良良 反反 应应氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide）氯噻嗪（氯噻嗪（chlorothiazidechlorothiazide）噻嗪类噻嗪类中效能利尿药中效能利尿药抑抑制制肾肾小小管管髓髓袢袢升升支支与与远远曲曲小小管管钠钠离离子子的的重重吸吸收收，间间接接抑抑制制氯氯离离子子的的吸吸收收，影影响响了了肾肾脏脏的的稀稀释释功功能能，对尿液的浓缩功能无影响。对尿液的浓缩功能无影响。可用于各种类型水肿，对心性水肿效果较好。可用于各种类型水肿，对心性水肿效果较好。大大量量或或长长期期用用药药可可引引起起低低血血钾钾症症。使使用用时时注注意意补补钾、氯。钾、氯。氢氯噻嗪氢氯噻嗪中效能利尿药中效能利尿药药理作用、临床应用药理作用、临床应用抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端NaNa+/Cl/Cl-共转运子共转运子 K K+、NaNa+、ClCl-排出排出促进促进PTHPTH的作用的作用CaCa2+2+排出排出抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶HCOHCO3 3-排出排出降压降压抗利尿抗利尿中中效效利利尿尿水肿水肿治疗治疗高尿钙高尿钙治疗治疗原发性高血压原发性高血压 治疗治疗尿崩症尿崩症 治疗治疗中效能利尿药中效能利尿药过敏反应：与磺胺类药物有交叉过敏反应过敏反应：与磺胺类药物有交叉过敏反应 u低钾血症低钾血症 u低血容量低血容量 u低钠血症低钠血症u低氯性碱中毒低氯性碱中毒 “四低三高四低三高”u高尿酸血高尿酸血症症 u高血糖高血糖u高脂血症高脂血症不不良良反反应应3、螺内酯、螺内酯 安体舒通、螺旋内酯固醇安体舒通、螺旋内酯固醇 化学结构与化学结构与醛固醛固酮酮相似，是人工合成相似，是人工合成的的醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂。为淡黄色粉末，为淡黄色粉末，味稍苦，可溶于水和味稍苦，可溶于水和酒精中。酒精中。H3COCH3CH2CH2OCOC22H30O3低效能利尿药低效能利尿药一、利尿药一、利尿药 螺内酯螺内酯利尿作用不强，起效利尿作用不强，起效慢慢而作用而作用持久持久。其作用部位是远曲小管和集合管，与其作用部位是远曲小管和集合管，与醛固酮受体醛固酮受体有很强有很强的亲和力，能与受体结合，但无内在活性，只起的亲和力，能与受体结合，但无内在活性，只起竞争性竞争性拮抗醛固酮拮抗醛固酮的作用。的作用。这样，便使这样，便使Na K交换减少，尿中交换减少，尿中Na、Cl 排出增加，排出增加，K 的排泄减少，故称为的排泄减少，故称为保钾利尿药保钾利尿药。临床应用很少，可用于应用其他利尿药后发生临床应用很少，可用于应用其他利尿药后发生低血钾症低血钾症的病人。的病人。本药可引起嗜睡、头痛、女性面部多本药可引起嗜睡、头痛、女性面部多毛、男性乳房女性化等，停药后可恢复。毛、男性乳房女性化等，停药后可恢复。常与噻嗪类或强效利尿药合用，以避免过分失常与噻嗪类或强效利尿药合用，以避免过分失钾，并产生最大的利尿效果。钾，并产生最大的利尿效果。低效能利尿药低效能利尿药螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比较螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比较 螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶、阿米洛利、阿米洛利作用原理作用原理作用原理作用原理 与醛固酮竞争集合管上与醛固酮竞争集合管上与醛固酮竞争集合管上与醛固酮竞争集合管上的醛固酮受体而排的醛固酮受体而排的醛固酮受体而排的醛固酮受体而排NaNaNaNa+保保保保K K K K+直接抑制远曲小管、集合直接抑制远曲小管、集合直接抑制远曲小管、集合直接抑制远曲小管、集合管的管的管的管的NaNaNaNa通道，减少钠的重通道，减少钠的重通道，减少钠的重通道，减少钠的重吸收，而排吸收，而排吸收，而排吸收，而排NaNaNaNa+保保保保K K K K+临床应用临床应用临床应用临床应用 醛固酮升高有关的顽固醛固酮升高有关的顽固醛固酮升高有关的顽固醛固酮升高有关的顽固性水肿性水肿性水肿性水肿 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 与噻嗪类合用治疗顽固性与噻嗪类合用治疗顽固性与噻嗪类合用治疗顽固性与噻嗪类合用治疗顽固性水肿水肿水肿水肿 不良反应不良反应不良反应不良反应 高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 禁禁禁禁 忌忌忌忌 症症症症 肾衰、高血钾患者肾衰、高血钾患者肾衰、高血钾患者肾衰、高血钾患者 肾衰、高血钾患者肾衰、高血钾患者肾衰、高血钾患者肾衰、高血钾患者 二、脱水药二、脱水药 脱脱水水药药是是指指能能消消除除组组织织水水肿肿的的药药物物。由由于于多多为为低低分分子子量量物物质质，多多数数在在体体内内不不被被代代谢谢或或不不易易代代谢谢，能能增增加加血血浆浆和和小小管管液液的的渗渗透透压压，增增加加尿尿量量，所所以以又又称为称为渗透性利尿药渗透性利尿药。因因其其利利尿尿作作用用不不强强，所所以以仅仅用用于于局局部部组组织织水肿水肿作脱水药。如脑水肿、肺水肿等。作脱水药。如脑水肿、肺水肿等。脱水药的共同特性脱水药的共同特性u多数药物在体内不被代谢，不易进入组织多数药物在体内不被代谢，不易进入组织 u容易经肾小球滤过容易经肾小球滤过 u不被或极少被肾小管重吸收不被或极少被肾小管重吸收 u除脱水、利尿外，无其它明显药理作用除脱水、利尿外，无其它明显药理作用 甘露醇甘露醇山梨醇山梨醇葡萄糖葡萄糖二、脱水药二、脱水药在体内不被代谢或代谢在体内不被代谢或代谢很慢，静注后能提高血很慢，静注后能提高血浆渗透压，使组织脱水浆渗透压，使组织脱水的药物的药物 脱水药的作用、应用脱水药的作用、应用及禁忌症及禁忌症 20甘露醇甘露醇（快速静注）（快速静注）血浆渗血浆渗透压透压 小管液渗透压小管液渗透压 原型原型 滤过滤过 水重吸收水重吸收 渗透性利尿渗透性利尿 水从组织水从组织间液进入间液进入血液血液 脱水脱水 血容量血容量 心负荷心负荷 心衰心衰禁禁用用!急性肾衰急性肾衰 治疗治疗治疗治疗脑水肿脑水肿青光眼青光眼 治疗治疗 甘露醇：甘露醇：主要用于急性少尿症肾衰竭以促主要用于急性少尿症肾衰竭以促进利尿作用；降低眼内压、创伤性脑水肿；还进利尿作用；降低眼内压、创伤性脑水肿；还用于加快某些毒物的排泄。用于加快某些毒物的排泄。山梨醇：山梨醇：是是甘露醇甘露醇的的同分异构体同分异构体，作用与应作用与应用和甘露醇相似，但价格便宜。用和甘露醇相似，但价格便宜。常用药物常用药物p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
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