糖尿病药物治疗ppt课件

2 2型糖尿病的药物治疗型糖尿病的药物治疗内分泌科文重远糖尿病药物治疗12型糖尿病的药物治疗内分泌科文重远糖尿病药物治疗1 人类对人类对疾病治疗疾病治疗的认识总是在对的认识总是在对疾病本身疾病本身不断深入了解的基础上逐渐提高的不断深入了解的基础上逐渐提高的 当一种药物的治疗在疗效上不满意、副作用当一种药物的治疗在疗效上不满意、副作用或使用不方便时，新的药物就会应运而生或使用不方便时，新的药物就会应运而生 现代医学融入了数学的模式以及寻证的态度现代医学融入了数学的模式以及寻证的态度以获得最佳的治疗方法以获得最佳的治疗方法 这种追寻在一定程度上推动了医学的发展这种追寻在一定程度上推动了医学的发展 糖尿病药物治疗2人类对疾病治疗的认识总是在对疾病本身不断深入了解的GeneraltherapeuticaimsintheGeneraltherapeuticaimsinthetreatmentofdiabetesmellitustreatmentofdiabetesmellitusPrevent symptoms of uncontrolled diabetesMaintain growth and developmentPrevent acute complications(DKA,hypoglycemia,etc.)Prevent long-term complicationsMaintain quality of lifeOptimize metabolic control糖尿病药物治疗3Generaltherapeuticaimsinth糖尿病治疗史上的里程碑糖尿病控制与并发症研究糖尿病控制与并发症研究 DCCT(1993)DCCT(1993)英国糖尿病前瞻性研究英国糖尿病前瞻性研究 UKPDS(1998)UKPDS(1998)糖尿病药物治疗4糖尿病治疗史上的里程碑糖尿病控制与并发症研究DCCT:Studydesign1441 T1DM Primary PreventionSecondary InterventionAge 13-39No retinopathyNo microalbuminuriaDuration 1-5yAge 13-39Mild retinopathyAlbuminuria200mg/dDuration 1-15yRandomizationRandomizationIntensiveTherapyIntensiveTherapyConventionalTherapyConventionalTherapy726715糖尿病药物治疗5DCCT:Studydesign1441T1DMPDCCT:TargetTargetTarget：FBS 6.7 mmol/L FBS 6.7 mmol/L PBS PBS 1010mmol/Lmmol/L HbA1c 6.1%HbA1c 6.1%MethodMethod：Insulin Injection Insulin Injection 3-4/3-4/d d or insulin pump or insulin pump Glucose self-monitor Glucose self-monitor 4-5/4-5/d d No symptomsInsulin injection Insulin injection 1-2/1-2/d dGlucose self-monitor Glucose self-monitor 1-2/1-2/d dConventionalIntensive糖尿病药物治疗6DCCT:TargetNosymptomsInsulinDCCT:Summary Retinopathy 27-76%Nephropathy 34-57%Neuropathy 60%Ten years later Intensive therapy reduced糖尿病药物治疗7DCCT:SummaryRetinopatUKPDS:Studydesign新诊断2型糖尿病年龄2565岁(n5102)在初始饮食治疗后FBS6.0-15.0mmol/L(n=4209)随机入组随机入组常规治疗组常规治疗组 强化治疗组强化治疗组单独饮食(n=1138)无症状FBS15mmol/L 磺脲类(n=1573)胰岛素(n=1156)二甲双胍(n=342)FBS3030U U，联合应用联合应用 1 1型糖尿病型糖尿病 酮症或酮症酸中毒酮症或酮症酸中毒 合并感染、手术和应激情况合并感染、手术和应激情况 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病糖尿病妊娠或妊娠糖尿病 严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全 低血糖低血糖糖尿病药物治疗16SUs的适应症、禁忌症和不良反应新诊非肥胖T2DM临床常用磺脲类药物临床常用磺脲类药物化学名化学名商品名商品名 英文英文起效起效min高峰高峰h 持续持续h剂量剂量/片片mg排泄途径排泄途径格列本脲格列本脲优降糖优降糖Glibenclamide 15 2-816-24 2.5 肾肾格列齐特格列齐特达美康达美康Gliclazide 30 2-610-16 80 肾肾格列吡嗪格列吡嗪美吡达美吡达Glipizide 30 1.5-3 4-6 5 肾肾格列喹酮格列喹酮糖适平糖适平Gliguidon 30 1.5-3 4-6 30 95%胆胆格列美脲格列美脲亚莫利亚莫利Glimepiride 15 2-10 24 1 胆、肾胆、肾瑞格列奈瑞格列奈诺和龙诺和龙Repaglinide 15 0.5-2 3-4 0.5 90%胆胆甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲D-860Tolbutamide 30 4-6 8-12 500 肾肾糖尿病药物治疗17临床常用磺脲类药物化学名商品名英文起效min高峰hKATPATP通道组成：由组成：由SURSUR及及KIRKIR紧密结合，形成完整的复合紧密结合，形成完整的复合体，体，4 4对对1:11:1复合体组成复合体组成K KATPATP通道通道SURSUR（磺脲类受体）（磺脲类受体）：可以调节通道的活性，分：可以调节通道的活性，分SUR1SUR1、SUR2SUR2（A A、B B）SUR1SUR1与与SUR2SUR2有有7070的同源性（的同源性（424424氨基酸残基中氨基酸残基中390390个相同）个相同）KIRKIR（K K内向调节子）内向调节子）：K K流向通道，有流向通道，有6 6类类糖尿病药物治疗18KATP通道组成：由SUR及KIR紧密结合，形成完整的复合体KATP通道亚单位通道亚单位(Kir及及SUR)的组织分布差异的组织分布差异SURKir胰胰岛-细胞胞SUR1Kir6.2心肌心肌细胞胞SUR2AKir6.2骨骼肌骨骼肌细胞胞SUR2AKir6.2平滑肌平滑肌细胞（血管）胞（血管）SUR2BKir6.1平滑肌平滑肌细胞（非血管）胞（非血管）SUR2BKir6.2神神经元元SUR2BKir6.2神神经胶胶质细胞胞SUR1Kir6.1糖尿病药物治疗19KATP通道亚单位(Kir及SUR)的组织分布差异SURKi缺血预适应现象缺血预适应现象(IP)(IP)冠状动脉的长时间堵塞造成心冠状动脉的长时间堵塞造成心肌较大面积的梗塞灶肌较大面积的梗塞灶反复短暂的血管堵塞使得心肌在随后反复短暂的血管堵塞使得心肌在随后的长时间堵塞中形成较小的梗塞灶的长时间堵塞中形成较小的梗塞灶 糖尿病药物治疗20缺血预适应现象(IP)冠状动脉的长时间堵塞造成心肌较大面积的IP机制心肌机制心肌KATP通道的作用通道的作用?正常心肌细胞正常心肌细胞K+关闭关闭缺血缺血心肌细胞心肌细胞K+ATP水平下降水平下降心肌缺血心肌缺血保护性的超极化作用保护性的超极化作用糖尿病药物治疗21IP机制心肌KATP通道的作用?正常心肌细胞K+SUsSUs与缺血预适应现象与缺血预适应现象(IP)IP)IP是一种内源性保护机制，使心脏免于致死性缺血是一种内源性保护机制，使心脏免于致死性缺血轻度缺血时，心脏轻度缺血时，心脏KATP通道自动开放，出现通道自动开放，出现IP抑制抑制KATP开放的药物对缺血的心肌可能有害开放的药物对缺血的心肌可能有害糖尿病心肌常处于缺血状态糖尿病心肌常处于缺血状态糖尿病药物治疗22SUs与缺血预适应现象(IP)IP是一种内源性保护机制，使磺脲类药物与心脏磺脲类药物与心脏存在部位存在部位KATP通道的通道的基础状态基础状态刺激条件刺激条件作用作用胰岛细胞胰岛细胞开放开放血糖增加时血糖增加时关闭关闭胰岛素分泌胰岛素分泌心肌细胞心肌细胞关闭关闭缺血缺氧时缺血缺氧时开放开放减少心肌耗能减少心肌耗能缺血预适应缺血预适应潜在心律失常潜在心律失常血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞关闭关闭缺血缺氧时缺血缺氧时开放开放血管扩张血管扩张KATP通道的生理功能通道的生理功能糖尿病药物治疗23磺脲类药物与心脏存在部位KATP通道的基础状态刺激条件作用胰糖尿病心肌糖尿病心肌常处于缺血状态，常处于缺血状态，KATP通道通道处于处于开放开放状态保护作用状态保护作用一些磺脲类降糖药不为心脏或胰腺一些磺脲类降糖药不为心脏或胰腺KATP通道选择，在刺激胰腺通道选择，在刺激胰腺INS释放释放的同时影响心脏的的同时影响心脏的IP糖尿病药物治疗24糖尿病药物治疗24SUsSUs失效失效原发性失效：原发性失效：严格饮食控制，严格饮食控制，SU用量用量达最大剂量（优降糖达最大剂量（优降糖10mg/d）并持续并持续2周，周，血糖未良好控制或血糖降低血糖未良好控制或血糖降低11mmol/L发病年龄轻发病年龄轻体型正常或偏瘦体型正常或偏瘦症状比较明显或有酮症症状比较明显或有酮症-C功能低下功能低下 Diabetes Medicine 15(4):291-303 1998 AprUKPDS糖尿病药物治疗26磺脲类降糖药继发失效的患者特点发病时血糖较高，尤以空腹血糖口服降糖药继发失效的治疗保留原有口服降糖药保留原有口服降糖药联合胰岛素治疗联合胰岛素治疗胰胰岛岛素素日日剂剂量量接接近近生生理理剂剂量量时时改改成成胰胰岛岛素替代治疗素替代治疗糖尿病药物治疗27口服降糖药继发失效的治疗保留原有口服降糖药糖尿病药物治疗2双胍类降糖药双胍类降糖药糖尿病药物治疗28双胍类降糖药糖尿病药物治疗28UKPDS：二甲双胍对超重患者并发症的影响二甲双胍强化二甲双胍强化治疗治疗磺脲类或胰岛素磺脲类或胰岛素强化治疗强化治疗危险性变化危险性变化 P值值危险性变化危险性变化P值值糖尿病相关终点糖尿病相关终点320.00237NS糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡420.01720NS所以原因死亡所以原因死亡360.0118NS心肌梗死心肌梗死390.0121NS微血管病变微血管病变29NS16NS与常规治疗组比较UKPDS Group,Lancet 1998;352糖尿病药物治疗29UKPDS：二甲双胍对超重患者并发症的影响二甲双胍强化治疗磺u u肥肥 胖胖 :体重超过正常水平的体重超过正常水平的20%20%20%20%u u体重增加减少了组织中胰岛素受体的体重增加减少了组织中胰岛素受体的相对数量相对数量 ,降低其对胰岛素的敏感降低其对胰岛素的敏感性性 ,造成胰岛素抵抗造成胰岛素抵抗u u磺脲类和胰岛素治疗对体重的影响磺脲类和胰岛素治疗对体重的影响肥肥 胖胖食欲食欲胰岛素胰岛素 下丘脑抑食信号下丘脑抑食信号(饥饿饥饿)受体的数量受体的数量和敏感性和敏感性脂肪合成脂肪合成肥胖与胰岛素抵抗糖尿病药物治疗30肥胖:体重超过正常水平的20%肥胖食欲胰岛素下丘脑肥胖与胰岛素抵抗u u肥胖伴有肥胖伴有FFAFFA增加增加u u FFA,FFA,抑制了糖摄取抑制了糖摄取,氧化和糖氧化和糖原合成和竞争胰岛素底物原合成和竞争胰岛素底物,降低降低其对胰岛素的敏感性其对胰岛素的敏感性,加重胰加重胰岛素抵抗岛素抵抗u u 依赖于胰岛素受体磷酸化反依赖于胰岛素受体磷酸化反应的细胞因子应的细胞因子/脂肪细胞因子反脂肪细胞因子反应应,食欲调节食欲调节肥肥 胖胖食欲食欲胰岛素胰岛素 下丘脑抑食信号下丘脑抑食信号(饥饿饥饿)脂肪合成脂肪合成血浆血浆FFAFFA FFA氧化 糖摄取糖摄取,氧化氧化糖原合成糖原合成胰岛素底物胰岛素底物 胰岛素敏感性胰岛素敏感性 糖尿病药物治疗31肥胖与胰岛素抵抗肥胖伴有FFA增加肥胖食欲胰岛素下丘脑抑肥胖病人的急性冠脉事件危险性1.0 2.69 2.73 2.91 (1.36-5.31)(1.39-5.35)(1.49-5.67)P=0.004P=0.004P=0.003P=0.003P=0.002P=0.002腰腰-髋比相对危险性相对危险性95%CI95%CI急性冠脉事件发生率急性冠脉事件发生率(%)(%)Eur Heart J(2002)23,706糖尿病药物治疗32肥胖病人的急性冠脉事件危险性1.02.中国人群中心血管危险性与BMI的关系 28空腹血糖空腹血糖 总胆固醇总胆固醇 血压血压 HDL-C 2 RF 20 20 21 22 23 24 25 2627010203040506070BMI发生率发生率(%)男男空腹血糖空腹血糖 总胆固醇总胆固醇 血压血压 HDL-C 2 RF 010203040506020 20 21 22 23 24 25 2627 28BMI女女Obesity reviews 2002;3,147RF=危险因子危险因子(Risk Factor)糖尿病药物治疗33中国人群中心血管危险性与BMI的关系28空腹血糖二甲双胍治疗:身体指标的改变Diabetes.1999;48:A315数据均为均数,治疗时间:6个月。体重(kg)BMI(Kg/m2)总体脂(L)总皮下脂肪(L)腹部皮下脂肪(L)内脏脂肪(L)肌肉质量与基础状态相比的改变-3.3-1.2-2.8-2.1-1.2-0.60 与基础状态相比的下降%4%4%9%7%11%15%没有改变P值 0.0060.0060.0140.0250.0130.01NS糖尿病药物治疗34二甲双胍治疗:身体指标的改变Diabetes.1999;UKPDS34,Lancet1998;352:854-86502468100246810体重体重体重体重二甲双胍常规治疗(仅控制饮食)格列苯脲胰岛素氯磺丙脲-5-5-2.5-2.50 02.52.55 57.57.51010随机化后时间随机化后时间随机化后时间随机化后时间 (年年年年)平均改变平均改变平均改变平均改变(kg)(kg)UKPDS:体重结果体重结果糖尿病药物治疗35UKPDS34,Lancet1998;352:85 -细胞细胞高血糖高血糖胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷增加肝糖产生增加肝糖产生DeFronzo.Diabetes1988;37:667-687+格华止抑制肝糖产生减少糖摄取减少糖摄取格华止 延缓 肠道对葡萄糖的吸收 全面的降糖机制彻底改善糖尿病基本生理、病理紊乱格华止分解游离脂肪酸格华止增加葡萄糖利用糖尿病药物治疗36-细胞高血糖胰岛素分泌缺陷增加肝糖产生DeFronzo.双胍类的适应症与优点适应症：适应症：肥胖肥胖T2DMT2DM 与其他降糖药联合使用与其他降糖药联合使用 （尤其是（尤其是SUsSUs、INSINS联合应用）联合应用）优优 点：点：单独使用不发生低血糖单独使用不发生低血糖 不增加体重不增加体重/减轻体重减轻体重糖尿病药物治疗37双胍类的适应症与优点适应症：肥胖T2DM临床常用双胍类药物临床常用双胍类药物盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍 0.25g/cap格华止格华止 0.85g/cap糖尿病药物治疗38临床常用双胍类药物盐酸二甲双胍0.25g/cap双胍类的非适应症与不良反应非适应症：非适应症：急性糖尿病合并症及应激状态急性糖尿病合并症及应激状态 肝、肾功能损害肝、肾功能损害 妊娠妊娠不良反应：不良反应：消化道症状消化道症状 维生素维生素B12B12和叶酸缺乏和叶酸缺乏 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病药物治疗39双胍类的非适应症与不良反应非适应症：急性糖尿病合并症及应格华止格华止 是双胍类降糖药的首选是双胍类降糖药的首选盐酸二甲双胍普通片的吸收明显优于肠溶片盐酸二甲双胍普通片的吸收明显优于肠溶片何林等何林等.华西药学杂志华西药学杂志;2004,19(3):179-181(g/ml)上图为服用两制剂后上图为服用两制剂后0.5h、1h、1.5h、2h、2.5h、3h、4h、5h、6h、8h和和10h的血药浓度的血药浓度血药浓度血药浓度糖尿病药物治疗40格华止是双胍类降糖药的首选何林等.华西药学杂志;2004格华止改善代谢综合症患者相关指标-12-10-8-6-4-20DBP(mmHg)P=0.26BIGPRO 1.2 trial Diabetes Metab Res Rev 2000;16:2P=0.18SBP(mmHg)甘油三脂(10 X mmol/L)P=0.51空腹胰岛素(pmol/L)P=0.04总胆固醇素(10 X mmol/L)P=0.05Apo B(mg/dL)P=0.008格华止格华止 850 mg,BID安慰剂安慰剂糖尿病药物治疗41格华止改善代谢综合症患者相关指标-12-10-8-6-4-二甲双胍与急性冠脉综合症二甲双胍与急性冠脉综合症 双胍类药物增加糖的无氧酵解、乳酸增多双胍类药物增加糖的无氧酵解、乳酸增多 急性冠脉事件时组织缺氧，同时有潜在的急性冠脉事件时组织缺氧，同时有潜在的 肾功能衰竭倾向肾功能衰竭倾向 应激状态时胰岛素缺乏更为突出，易导致应激状态时胰岛素缺乏更为突出，易导致 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 避免使用双胍类药物避免使用双胍类药物糖尿病药物治疗42二甲双胍与急性冠脉综合症双胍类药物增加糖的无氧酵解、乳酸格华止使用注意事项u u 禁禁 忌忌 症症-肾功能不全肾功能不全:血清肌酐水平高于血清肌酐水平高于 15mg/L(15mg/L(男男)或或 14mg/L(14mg/L(女女)-急、慢性代谢性酸中毒急、慢性代谢性酸中毒(包括酮症酸中毒包括酮症酸中毒)-慢性心功能不全慢性心功能不全-对盐酸二甲双胍过敏对盐酸二甲双胍过敏-行肠外碘化造影剂的放射学检查行肠外碘化造影剂的放射学检查u u 注注 意意-肝功能不全者慎用肝功能不全者慎用-避免饮酒避免饮酒-监测肾功能监测肾功能(肌酐清除率肌酐清除率)-不推荐在孕妇使用不推荐在孕妇使用糖尿病药物治疗43格华止使用注意事项禁忌症糖尿病药物治疗糖苷酶抑制剂的作用机制碳水化合物（淀粉、多糖、双糖）碳水化合物（淀粉、多糖、双糖）糖苷酶糖苷酶小肠上段小肠上段单糖单糖血液血液 糖苷酶抑制剂（拜糖平、倍欣）小肠下段小肠下段 结结 肠肠竞争力强竞争力强400倍倍糖苷酶糖尿病药物治疗44糖苷酶抑制剂的作用机制碳水化合物（淀粉、多糖、双糖）糖苷酶抑制剂的特点 与与糖苷酶结合时间为糖苷酶结合时间为4 4小时小时 9595在肠道排泄在肠道排泄 控制餐后血糖效果好控制餐后血糖效果好 单独使用不发生低血糖单独使用不发生低血糖 可联合应用于可联合应用于T1DMT1DM及及T2DMT2DM 1818岁以下及孕妇禁用岁以下及孕妇禁用糖尿病药物治疗45糖苷酶抑制剂的特点与糖苷酶结合时间为4小时 腹胀、腹痛、排气多为常见副作用腹胀、腹痛、排气多为常见副作用 作用与胃肠道副反应呈剂量依赖性作用与胃肠道副反应呈剂量依赖性 连续服用副作用进一步减小连续服用副作用进一步减小 不增加体重不增加体重糖尿病药物治疗46腹胀、腹痛、排气多为常见副作用糖尿病药物治疗46T2DM的自然病程FBSIRinsulinPBSGlucose levelDuration(yrs)Insulin level7.0mmol/L糖尿病药物治疗47T2DM的自然病程FBSIRinsulinPBSGlucos胰岛素抵抗是多种代谢和心血管疾病的主要病因糖尿病药物治疗48胰岛素抵抗是多种代谢和心血管疾病的主要病因糖尿病药物BanerjiMA,et al.Am J Physiol1997;273:E425E432.18161412108642005,00010,00015,00020,000葡萄糖支配葡萄糖支配(mg/kgLBM/min)每一单位体表面积的皮下组织脂肪体积每一单位体表面积的皮下组织脂肪体积area(ml/m2)18161412108642001,0002,0003,0004,0005,000每一单位体表面积的内脏组织脂肪体积每一单位体表面积的内脏组织脂肪体积Visceraladiposetissuevolumeperunitsurfacearea(ml/m2)葡萄糖支配葡萄糖支配(mg/kgLBM/min)WomenMen内脏肥胖与胰岛素抵抗相关P0.0001糖尿病药物治疗49BanerjiMA,etal.AmJPhysio NCEP-ATPIIINCEP-ATPIII确定代谢综合征的指标确定代谢综合征的指标具备下列具备下列3 3个或更多指标个或更多指标 空腹血糖空腹血糖110110mg/dlmg/dl 血压血压130/85130/85mmHgmmHg 甘油三酯甘油三酯150150mg/dlmg/dl HDL-C HDL-C 男性男性4040mg/dl,mg/dl,女性女性50102102cmcm，女性女性8888cm cm 糖尿病药物治疗50NCEP-ATPIII确定代谢综合征的指标具备下列3个或更胰岛素抵抗常常是胰岛素抵抗常常是T2DM的核心的核心糖尿病药物治疗51胰岛素抵抗常常是T2DM的核心糖尿病药物治疗51进展为2 2型糖尿病患者的代谢状况两者均异常两者均异常(54%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗;胰岛素分泌正常胰岛素分泌正常(28.7%)两者均增长两者均增长(1.5%)胰岛素分泌下降胰岛素分泌下降;胰岛素敏感胰岛素敏感(15.9%)(n=195)Haffneretal.Circulation2000;101:975980.随访随访:7年年糖尿病药物治疗52进展为2型糖尿病患者的代谢状况两者均异常(54%)胰岛素抵Modified formORahilly BMJ 1997;314:955 Type 2 diabetes-The interaction between declining -cell function and increasing insulin resistance0 25 50 75 100 -cell functionInsulin resistanceLate onsetLate onsetMODYAgeEarly onsetaging糖尿病药物治疗53ModifiedformORahillyBMJ199噻唑烷二酮的作用机制罗格列酮(文迪雅，4mg/片)噻唑烷二酮噻唑烷二酮 胰岛素敏感组织胰岛素敏感组织(肝脏、脂肪、肌肉肝脏、脂肪、肌肉)过氧化物酶体增殖活化受体过氧化物酶体增殖活化受体 (PPARr)多种蛋白质合成多种蛋白质合成GLUT4表达表达葡萄糖利用葡萄糖利用降低胰岛素抵抗降低胰岛素抵抗糖尿病药物治疗54噻唑烷二酮的作用机制罗格列酮(文迪雅，4mg/片)噻唑烷二酮文迪雅可降低内源胰岛素的水平文迪雅可降低内源胰岛素的水平JonesNPet al.Diabetologia 1999;42(Suppl1):A229,Abs859胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素原原3233裂解胰岛素裂解胰岛素原原*P P0.000113.9mmol/LFBS13.9mmol/L糖尿病药物治疗60T2DM胰岛素治疗的适应症严重慢性并发症、肝肾功能严重受INS的治疗机理抑制肝糖产生抑制肝糖产生(HGP)/输出输出(HGO)阻止肝糖产生和分解阻止肝糖产生和分解促进外周肌肉促进外周肌肉Glut4合成、转位合成、转位 G 摄取摄取/利用利用(糖原合成及糖氧化糖原合成及糖氧化)抑制脂解抑制脂解FFA、LDLTG 抗酮体形成抗酮体形成 全面纠正全面纠正DM代谢紊乱代谢紊乱糖尿病药物治疗61INS的治疗机理抑制肝糖产生(HGP)/输出(HGO胰岛素胰岛素的发现和临床应用的发现和临床应用 开创了糖尿病治疗的新纪元开创了糖尿病治疗的新纪元 动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素 提纯技术的成熟提纯技术的成熟 注射更加简便和准确注射更加简便和准确糖尿病药物治疗62胰岛素的发现和临床应用开创了糖尿病T2DMT2DM胰岛素治疗的进阶方案胰岛素治疗的进阶方案OHA联合治疗联合治疗血糖控制无法达标血糖控制无法达标(FBS7.0,HbA1c7%)白天白天OHA睡前睡前INS血糖控制无法达标血糖控制无法达标停用停用OHA，每天二次每天二次INSCSII或胰岛素泵或胰岛素泵血糖控制无法达标血糖控制无法达标第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段糖尿病药物治疗63T2DM胰岛素治疗的进阶方案OHA联合治疗血糖控制无法达标(UKPDS：随时间的推移，单一随时间的推移，单一 治疗的降糖作用逐渐减弱治疗的降糖作用逐渐减弱糖尿病药物治疗64UKPDS：随时间的推移，单一T2DMT2DM联合治疗的基础联合治疗的基础 单一治疗药物的继发性失效率单一治疗药物的继发性失效率 磺脲类药物每年磺脲类药物每年10 双胍类药物每年双胍类药物每年10 胰岛功能早期保护的理念胰岛功能早期保护的理念糖尿病药物治疗65T2DM联合治疗的基础单一治疗药物的继发性失效率糖尿病药物治疗66糖尿病药物治疗66糖尿病药物治疗67糖尿病药物治疗67非肥胖2型糖尿病的降糖治疗步骤饮食饮食运动运动体重控制体重控制失失 败败加磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂或格列奈加磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂或格列奈失失 败败联合磺脲类或格列奈与双胍和联合磺脲类或格列奈与双胍和/或糖或糖苷酶抑制剂和苷酶抑制剂和/或或TZD 失失 败败加胰岛素或转为胰岛素治疗加胰岛素或转为胰岛素治疗 ：如果控制差尽早口服药物：如果控制差尽早口服药物：有代谢综合症表现者可尽早使用：有代谢综合症表现者可尽早使用：持续高血糖、肝肾功能差、：持续高血糖、肝肾功能差、合并其它疾病、手术、妊娠尽早使用合并其它疾病、手术、妊娠尽早使用糖尿病药物治疗68非肥胖2型糖尿病的降糖治疗步骤饮食运动体超重或肥胖2型糖尿病的降糖治疗步骤饮食饮食运动运动体重控制体重控制失失 败败加双胍类、加双胍类、TZD或糖苷酶抑制剂或糖苷酶抑制剂联合以上联合以上23种或加磺脲类或格列奈种或加磺脲类或格列奈加胰岛素或转为胰岛素治疗加胰岛素或转为胰岛素治疗失失 败败失失 败败 ：如果控制差尽早口服药物：如果控制差尽早口服药物：持续高血糖、肝肾功能差、合：持续高血糖、肝肾功能差、合 并其它疾病、手术、妊娠尽早使用并其它疾病、手术、妊娠尽早使用糖尿病药物治疗69超重或肥胖2型糖尿病的降糖治疗步骤饮食运动T2DM血糖控制与年龄Therapeutic aimsAccompanying illnessesNormoglycaemiapreventing long-term diabetic complicationsControl cardio-vascular disease risk factors fewReducing hyper-glycaemic and hypoglycaemic symptoms Reducing acute complications Age(years)55 65 75+somemany糖尿病药物治疗70T2DM血糖控制与年龄Therapeuticaims糖尿病治疗的展望T1DM胰腺移植胰腺移植 人工胰腺人工胰腺胰岛移植胰岛移植 干细胞移植干细胞移植长期使用免疫抑制剂的副作用？长期使用免疫抑制剂的副作用？如何获取足够的如何获取足够的B B细胞？细胞？移植的移植的B B细胞如何感知血糖水平？细胞如何感知血糖水平？干细胞移植在何处？生长如何控制？干细胞移植在何处？生长如何控制？T2DMResistin糖尿病药物治疗71糖尿病治疗的展望T1DM胰腺移植人工胰腺胰岛移植糖尿病的血管并发症微血管并发症微血管并发症 视网膜病变神经病变肾脏病变大血管并发症大血管并发症冠心病脑血管疾病外周血管疾病动脉粥样硬化动脉粥样硬化糖尿病的特征性血管病变糖尿病的主糖尿病的主要死亡原因要死亡原因糖尿病药物治疗72糖尿病的血管并发症微血管并发症2型糖尿病的主要死亡原因糖尿病药物治疗732型糖尿病的主要死亡原因糖尿病药物治疗73MortalityfromCVDishighintype2diabetesMortalityfromCVDishighintype2diabetes012345678020406080100NodiabetesandnopreviousMI(n=1,304)DiabetesandnopreviousMI(n=890)NodiabetesandpreviousMI(n=69)DiabetesandpreviousMI(n=169)Survival(%)YearHaffnerSM,et al.N Engl J Med1998;339:229234.MI:myocardialinfarctionErrorbarsindicate95%CI糖尿病药物治疗74MortalityfromCVDishighin糖尿病不是孤立存在的男性女性糖尿病合并高血 压和血脂紊乱糖尿病合并 血脂紊乱糖尿病合并高血压单纯糖尿病糖尿病药物治疗75糖尿病不是孤立存在的男性女性糖尿病合并高血压和血脂紊乱糖糖尿病药物治疗76糖尿病药物治疗76控制血糖不是糖尿病治疗的唯一糖尿病的首要死亡原因是心血管疾病糖尿病的首要死亡原因是心血管疾病减少心血管主要危险因子、预防心血管减少心血管主要危险因子、预防心血管 疾病发生是糖尿病治疗的疾病发生是糖尿病治疗的根本目的根本目的肥胖、高血压、血脂异常必须得到控制肥胖、高血压、血脂异常必须得到控制糖尿病药物治疗77控制血糖不是糖尿病治疗的唯一糖尿病的首要死亡原因是心血管疾糖尿病控制策略超越超越以葡萄糖为中心的治疗观念，以葡萄糖为中心的治疗观念，全面防治心血管危险因素全面防治心血管危险因素 血糖控制血糖控制 严格控制血压严格控制血压 纠正血脂异常纠正血脂异常 肥胖处理肥胖处理 减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗 戒烟戒烟糖尿病药物治疗78糖尿病控制策略超越以葡萄糖为中心的治疗观念，全面防治心血管危糖尿病药物治疗79谢谢糖尿病药物治疗79此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！糖尿病药物治疗80此课件下载可自行编辑修改，供参考！糖尿病药物治疗80