血流感染标本和呼吸道标本操作规范及临床意义课件

血流感染标本和呼吸道标本操作标准及临床意义第一页，编辑于星期三：十四点 十一分。血流感染标本和呼吸道标本操作标准及临床意义血流感染标本和呼吸标本类型标本类型血培养血培养 呼吸道标本呼吸道标本(痰标本、咽部标本痰标本、咽部标本尿培养尿培养脑脊液培养脑脊液培养生殖道标本培养生殖道标本培养抽吸物和组织标本的培养需氧、厌氧培养抽吸物和组织标本的培养需氧、厌氧培养伤口拭子伤口拭子粪便培养粪便培养2021/11/142021/11/142 2第二页，编辑于星期三：十四点 十一分。标本类型血培养 2021/11/142021/11/143 3第三页，编辑于星期三：十四点 十一分。血培养Blood Culture 2021/11/143第2021/11/142021/11/144 4第四页，编辑于星期三：十四点 十一分。血培养是进行血流感染诊断的最佳手段2021/11/144第四血培养概念采集患者的血液或无菌体液标本采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养送至微生物实验室培养检测检测.检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在.如有细菌如有细菌,那么极有可能为致病的细菌那么极有可能为致病的细菌.进一步进展鉴定进一步进展鉴定/药敏试验药敏试验.2021/11/142021/11/145 5第五页，编辑于星期三：十四点 十一分。血培养概念采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养完整的血培养过程医师开出医嘱医师开出医嘱护理人员收集送检样本护理人员收集送检样本实验室检测、别离并鉴定导致血流感染的微生物实验室检测、别离并鉴定导致血流感染的微生物三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果2021/11/142021/11/146 6第六页，编辑于星期三：十四点 十一分。完整的血培养过程医师开出医嘱2021/11/146第六页，编 目前血培养的问题采血时机不适宜采血时机不适宜采血套数不够采血套数不够采血量缺乏采血量缺乏只做需氧培养，不同时做厌氧培养只做需氧培养，不同时做厌氧培养采血前或采血时正在使用抗生素治疗采血前或采血时正在使用抗生素治疗2021/11/142021/11/147 7第七页，编辑于星期三：十四点 十一分。目前血培养的问题采血时机不适宜2021/11/147第七血流感染与血培养血流感染与血培养的标准实践的标准实践2021/11/142021/11/148 8第八页，编辑于星期三：十四点 十一分。2021/11/148第八页，编辑于星期三：十四点 十一分。关于血培养指征关于血培养指征“只有在只有在发热时，才需要，才需要进展血培养。展血培养。想采就采想采就采？2021/11/142021/11/149 9第九页，编辑于星期三：十四点 十一分。关于血培养指征想采就采？2021/11/149第九页 血培养的指征当疑心血流感染或脓毒症时，应常规行血培养。当疑心血流感染或脓毒症时，应常规行血培养。当疑心血流感染或脓毒症时，应常规行血培养。当疑心血流感染或脓毒症时，应常规行血培养。疑心患者有血流感染的病症有：疑心患者有血流感染的病症有：疑心患者有血流感染的病症有：疑心患者有血流感染的病症有：不明原因的发烧不明原因的发烧不明原因的发烧不明原因的发烧(3838)或体温过低或体温过低或体温过低或体温过低(3636)白细胞增多白细胞增多白细胞增多白细胞增多 10,000/ul10,000/ul，粒细胞减少，粒细胞减少，粒细胞减少，粒细胞减少 1,000/ul1,000/ul 休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直 严重的局部感染严重的局部感染严重的局部感染严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)心率异常加快心率异常加快心率异常加快心率异常加快低血压或高血压低血压或高血压低血压或高血压低血压或高血压呼吸频率加快呼吸频率加快呼吸频率加快呼吸频率加快2021/11/142021/11/141010第十页，编辑于星期三：十四点 十一分。血培养的指征当疑心血流感染或脓毒症时，应常规行血培养。20关于采血时机关于采血时机“何何时采血采血进展血培养，无特殊展血培养，无特殊时间要求。要求。？2021/11/142021/11/141111第十一页，编辑于星期三：十四点 十一分。关于采血时机“何时采血进展血培养，无特殊时间要求。？关于采血套数及部位关于采血套数及部位 “为减减轻患者痛苦，只从一个穿刺部患者痛苦，只从一个穿刺部位采一份血液位采一份血液标本即可。本即可。？2021/11/142021/11/141212第十二页，编辑于星期三：十四点 十一分。关于采血套数及部位？2021/11/1412第十二页，血培养采血时机血培养采血时机细菌浓度细菌浓度体温体温03060时间(分钟)2021/11/142021/11/141313第十三页，编辑于星期三：十四点 十一分。血培养采血时机细菌浓度体温03060时间(分钟)2021/根本概念成人成人“一套一套 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份一份注意：一次穿刺采血，算注意：一次穿刺采血，算“一套，采集第二套应从另一一套，采集第二套应从另一个穿刺点获得。个穿刺点获得。儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集屡次。特殊患者才儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集屡次。特殊患者才考虑厌氧培养。考虑厌氧培养。2021/11/142021/11/141414第十四页，编辑于星期三：十四点 十一分。根本概念成人“一套 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也采血套数Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol.2007;45:3546-35482021/11/142021/11/141515第十五页，编辑于星期三：十四点 十一分。采血套数Weinstein et al.Detection表皮葡萄球菌的临床意义污染菌污染菌？致病菌致病菌采集采集1套无法判断是病原套无法判断是病原菌还是污染菌。菌还是污染菌。2 23 3套血培养，有助于污染的判断。套血培养，有助于污染的判断。2021/11/142021/11/141616第十六页，编辑于星期三：十四点 十一分。表皮葡萄球菌的临床意义污染菌？致病菌采集1套无法判断是病原菌关于血培养套数与采血部位每位患者每次采血最少每位患者每次采血最少2 2套，套，3 3套更好套更好初发患者，绝不能只采初发患者，绝不能只采1 1套标本套标本多个穿刺部位采血。因多部位同时发生污染的几率较小，便于对结果进多个穿刺部位采血。因多部位同时发生污染的几率较小，便于对结果进判断判断 2021/11/142021/11/141717第十七页，编辑于星期三：十四点 十一分。关于血培养套数与采血部位每位患者每次采血最少2套，3套更好2 关于采血间隔关于采血间隔“两套血培养采集两套血培养采集间隔无特殊要求。隔无特殊要求。？2021/11/142021/11/141818第十八页，编辑于星期三：十四点 十一分。关于采血间隔？2021/11/1418第十八页，编辑关于标本采集间隔时间对对于于非非持持续续性性菌菌血血症症，同同时时或或短短时时间间内内采采集集2-3套套血血培培养养，因因为为体体内内巨巨噬细胞吞噬系统会在噬细胞吞噬系统会在1530min内去除掉进入人体内的细菌。内去除掉进入人体内的细菌。可可疑疑急急性性心心内内膜膜炎炎患患者者要要立立即即取取血血作作血血培培养养，30分分钟钟内内完完成成3套套血血培培养养的的采采集集，采采集集后后立立即即进进展展抗抗菌菌药药的的经经历历治治疗疗。如如果果24小小时时内内报报告告阴性，那么继续采集阴性，那么继续采集2套血培养。套血培养。可可疑疑的的亚亚急急性性心心内内膜膜炎炎患患者者每每间间隔隔30分分钟钟至至1h采采集集1套套，连连续续采采集集3套标本。如果套标本。如果24小时内报告阴性，那么继续采集小时内报告阴性，那么继续采集2套血培养。套血培养。2021/11/142021/11/141919第十九页，编辑于星期三：十四点 十一分。关于标本采集间隔时间对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集2 关于采血量关于采血量“每瓶采集多少血液无特殊要求。每瓶采集多少血液无特殊要求。？2021/11/142021/11/142020第二十页，编辑于星期三：十四点 十一分。关于采血量“每瓶采集多少血液无特殊要求。？2021采血量(ml)与检出率的关系血培养物每增加一毫升，真性菌血症血培养物每增加一毫升，真性菌血症成年人微生物的检出率增加成年人微生物的检出率增加3 但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质补体、瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质补体、抗体、抗生素。所以血液与肉汤的最正确比例为抗体、抗生素。所以血液与肉汤的最正确比例为1：41：102021/11/142021/11/142121第二十一页，编辑于星期三：十四点 十一分。采血量(ml)与检出率的关系血培养物每增加一毫升，真性菌血症关于采集血液量采血量是影响灵敏度最关键因素采血量是影响灵敏度最关键因素成成人人一一份份标标本本2个个培培养养瓶瓶需需氧氧厌厌氧氧，每每瓶瓶810ml，共共20ml；要要求求至至少少采采两两份份标标本本，即即40ml。儿儿童童一一般般只只需需采采集集需需氧氧瓶瓶，在在保保证证采采集集血血量量1总总血血量下，一般为量下，一般为1-3ml采采血血量量缺缺乏乏时时应应优优先先保保证证需需氧氧瓶瓶，因因临临床床90以以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染 2021/11/142021/11/142222第二十二页，编辑于星期三：十四点 十一分。关于采集血液量采血量是影响灵敏度最关键因素2021/11/1关于关于各种血液标本的采集顺序各种血液标本的采集顺序先采生化、凝血先采生化、凝血标本，再采血培养本，再采血培养标本。本。？2021/11/142021/11/142323第二十三页，编辑于星期三：十四点 十一分。关于各种血液标本的采集顺序？2021/11/1423第采各种血液标本的先后顺序血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。本要高。所以要最先采集血培养标本。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是污染率的指标是 3%100份标本里只能有不到份标本里只能有不到3个标本出个标本出现污染。现污染。2021/11/142021/11/142424第二十四页，编辑于星期三：十四点 十一分。采各种血液标本的先后顺序血培养对无菌操作的要求比注射、采集生关于皮肤及培养瓶消毒“消毒的重点是足消毒的重点是足够量的消毒量的消毒剂。？2021/11/142021/11/142525第二十五页，编辑于星期三：十四点 十一分。关于皮肤及培养瓶消毒？2021/11/1425第二十五皮肤消毒程序：皮肤消毒程序：推荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。推荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。碘町作用碘町作用1min洗必泰作用时间与碘町一样但不能用于少于洗必泰作用时间与碘町一样但不能用于少于2个月婴儿皮肤消毒个月婴儿皮肤消毒2021/11/142021/11/142626第二十六页，编辑于星期三：十四点 十一分。皮肤消毒程序：推荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。20培养瓶的消毒程序：培养瓶的消毒程序：1.1.去掉培养瓶口的塑料瓶盖。去掉培养瓶口的塑料瓶盖。2.2.75%75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子酒精消毒血培养瓶橡皮塞子6060秒。秒。3.3.自然待干。自然待干。4.4.将标本注入培养瓶内。将标本注入培养瓶内。5.5.5.5.颠倒混匀标本与肉汤，以防止血液凝集。颠倒混匀标本与肉汤，以防止血液凝集。2021/11/142021/11/142727第二十七页，编辑于星期三：十四点 十一分。培养瓶的消毒程序：去掉培养瓶口的塑料瓶盖。2021/11/1关于培养瓶的储存温度“培养瓶未使用时，需要冷藏或冷冻。培养瓶未使用时，需要冷藏或冷冻。？2021/11/142021/11/142828第二十八页，编辑于星期三：十四点 十一分。关于培养瓶的储存温度“培养瓶未使用时，需要冷藏或冷冻。关于未用培养瓶的储存温度 不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。2021/11/142021/11/142929第二十九页，编辑于星期三：十四点 十一分。关于未用培养瓶的储存温度 不需冷藏，更不能冷冻。保存在1关于关于夜班血培养的送检夜班血培养的送检 “参加标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科，参加标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科，可以冷藏或放入可以冷藏或放入35的温箱。的温箱。？2021/11/142021/11/143030第三十页，编辑于星期三：十四点 十一分。关于夜班血培养的送检 “参加标本后的培养瓶夜班未能关于夜班血培养的送检关于夜班血培养的送检 培养瓶夜班未能及时送到检验科，培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入存在室温即可，不能冷藏也不能放入35 的温箱的温箱。过夜不会对检测造成影响，。过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最菌进入生长对数期，从而错过检测的最正确时期。正确时期。2021/11/142021/11/143131第三十一页，编辑于星期三：十四点 十一分。关于夜班血培养的送检 培养瓶夜班未能及时送到检关于采血部位“患者静脉中插有导管，可直接患者静脉中插有导管，可直接从导管采血。从导管采血。？2021/11/142021/11/143232第三十二页，编辑于星期三：十四点 十一分。关于采血部位“患者静脉中插有导管，可直接从导管采血。关于从静脉留置装置直接采血关于从静脉留置装置直接采血 不可以，常规血培养不宜从静不可以，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集，检脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除出污染或定植菌的可能性较大。除非疑心导管相关性血流感染，请参非疑心导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。照导管相关性血流感染的采血方法。2021/11/142021/11/143333第三十三页，编辑于星期三：十四点 十一分。关于从静脉留置装置直接采血 不可以，常规血血培养标本的拒收瓶子上帖的标签错误或未帖标签。瓶子上帖的标签错误或未帖标签。血培养瓶打破的、损坏的或渗漏。血培养瓶打破的、损坏的或渗漏。血液凝固。血液凝固。2021/11/142021/11/143434第三十四页，编辑于星期三：十四点 十一分。血培养标本的拒收瓶子上帖的标签错误或未帖标签。2021/11培养基的选择推荐使用商品化的培养基使用添加抗菌药物吸附剂的血培养瓶有助于提高已承受抗菌药物治疗患者血培养的检出率，增加细菌的别离率和别离速度，但同时也会增加污染菌的检出率。2021/11/142021/11/143535第三十五页，编辑于星期三：十四点 十一分。培养基的选择推荐使用商品化的培养基2021/11/1435第血培养报阳时间 当前推荐的连续血培养检测系统的标准培养时间为当前推荐的连续血培养检测系统的标准培养时间为5 5天天大局部临床意义的致病菌都在培养的前大局部临床意义的致病菌都在培养的前3 3天检出天检出在培养的前在培养的前2 2天天,检出率为检出率为94%94%Bourbeau PP.,Foltzer M.Routine incubation of BacT/ALERT FA and FN blood culture bottles for more than 3 days may not be necessary.J Clin Microbiol.2005;43:2506-2509 2021/11/142021/11/143636第三十六页，编辑于星期三：十四点 十一分。血培养报阳时间当前推荐的连续血培养检测系统的标准培养时间为5血培养的危急报告制度 血培养阳性报警后，应立即抽取培养液进展涂片、革兰染色、显微镜镜检，初步药敏试验，并将结果向临床主管医生进展紧急报告。阳性报警的血培养转种培养基培养1618小时后，观察培养基上菌落形态、革兰染色后菌体形态以及初步药敏结果，尽可能通知临床初步鉴定结果和某些耐药特征。3.最终书面报告 报告最终菌种鉴定及药敏试验结果2021/11/142021/11/143737第三十七页，编辑于星期三：十四点 十一分。血培养的危急报告制度2021/11/1437第三十七页，编辑菌种鉴定对判断血培养污染的价值当别离出的微生物为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌以及其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、白色假丝酵母菌时，90%以上是血流感染病原菌。别离出化脓性链球菌、无乳链球菌、产单核李斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、其它假丝酵母菌和新型隐球菌时污染的可能性更低。棒状杆菌、微球菌、气球菌、芽胞杆菌、丙酸杆菌、草绿色链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌等很少是菌血症的病原菌，如重复检出才考虑为病原菌。2021/11/142021/11/143838第三十八页，编辑于星期三：十四点 十一分。菌种鉴定对判断血培养污染的价值当别离出的微生物为金黄色葡萄球2021/11/142021/11/143939第三十九页，编辑于星期三：十四点 十一分。2021/11/1439第三十九页，编辑于星期三：十四点 十2021/11/142021/11/144040第四十页，编辑于星期三：十四点 十一分。2021/11/1440第四十页，编辑于星期三：十四点 十一台大医院BACTEC 9240 18台les)/episode2-3 sets(4-6 bottles)/episode9,000-10,000 bottles/month100,000 bottles/year2021/11/142021/11/144141第四十一页，编辑于星期三：十四点 十一分。台大医院BACTEC 9240 18台les)/episo台湾长庚医院BACTEC 9240 23台2021/11/142021/11/144242第四十二页，编辑于星期三：十四点 十一分。台湾长庚医院BACTEC 9240 23台2021/11/2021/11/142021/11/144343第四十三页，编辑于星期三：十四点 十一分。呼吸道标本Respiratory Cultures2021上呼吸道标本上呼吸道标本 Upper Respiratory Tract Specimens2021/11/142021/11/144444第四十四页，编辑于星期三：十四点 十一分。上呼吸道标本 Upper Respiratory Trac上呼吸道感染：绝大局部呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和鼻腔部位；导致咽痛、鼻涕、常常会发热。感染喉部、中耳、鼻窦炎、结膜炎或角膜炎。可能与严重疾病百日咳、流行性感冒、麻疹和传染性单核细胞增多症并存。2021/11/142021/11/144545第四十五页，编辑于星期三：十四点 十一分。上呼吸道感染：绝大局部呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和鼻腔部位；2021/11/142021/11/144646第四十六页，编辑于星期三：十四点 十一分。2021/11/1446第四十六页，编辑于星期三：十四点 十2021/11/142021/11/144747第四十七页，编辑于星期三：十四点 十一分。2021/11/1447第四十七页，编辑于星期三：十四点 十下呼吸道标本下呼吸道标本 Lower Respiratory Tract Specimens 2021/11/142021/11/144848第四十八页，编辑于星期三：十四点 十一分。下呼吸道标本 Lower Respiratory Trac 下呼吸道感染下呼吸道感染 急性支气管炎急性支气管炎急性支气管炎急性支气管炎 社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎 院内获得性肺炎院内获得性肺炎院内获得性肺炎院内获得性肺炎 免疫妥协患者肺炎免疫妥协患者肺炎免疫妥协患者肺炎免疫妥协患者肺炎2021/11/142021/11/144949第四十九页，编辑于星期三：十四点 十一分。下呼吸道感染 急性支气管炎2021/11/1449第四 下呼吸道标本下呼吸道标本自然咳痰自然咳痰诱导痰诱导痰 气管内吸取物气管内吸取物支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液保护性毛刷保护性毛刷支气管灌洗液支气管灌洗液 肺部组织肺部组织2021/11/142021/11/145050第五十页，编辑于星期三：十四点 十一分。下呼吸道标本自然咳痰诱导痰 气管内吸取物支气管肺泡灌洗液病原体种类繁多而复杂使下呼吸道感染病原诊断成为难题使下呼吸道感染病原诊断成为难题细菌包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌细菌包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌真菌包括肺孢子菌真菌包括肺孢子菌病毒病毒支原体、衣原体与立克次体支原体、衣原体与立克次体原虫原虫寄生虫寄生虫2021/11/142021/11/145151第五十一页，编辑于星期三：十四点 十一分。病原体种类繁多而复杂使下呼吸道感染病原诊断成为难题细菌包括 咳痰途经口咽部不可防止地受到污染不可防止地受到污染唾液中口咽部定植菌的浓度可达唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-109/ml。研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。象。2021/11/142021/11/145252第五十二页，编辑于星期三：十四点 十一分。咳痰途经口咽部不可防止地受到污染唾液中口咽部定植菌的浓度可我国痰细菌培养现状标本送检率低标本送检率低苛养菌检出率极低苛养菌检出率极低结果重复性差结果重复性差报告速度慢报告速度慢感染菌与污染菌不易区分感染菌与污染菌不易区分药敏结果与治疗反响存在差距药敏结果与治疗反响存在差距2021/11/142021/11/145353第五十三页，编辑于星期三：十四点 十一分。我国痰细菌培养现状标本送检率低2021/11/1453第五十 咳痰标本的采集标本采集方法标本采集方法医师或护士直视下采集标本医师或护士直视下采集标本病人先漱口，去除外表的菌群病人先漱口，去除外表的菌群教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液临床上约半数咳痰标本不合格！临床上约半数咳痰标本不合格！2021/11/142021/11/145454第五十四页，编辑于星期三：十四点 十一分。咳痰标本的采集标本采集方法2021/11/1454第五十痰标本的正确采集 人工气道：气管内吸引，可防止口腔正常菌群的污染。敏感性人工气道：气管内吸引，可防止口腔正常菌群的污染。敏感性人工气道：气管内吸引，可防止口腔正常菌群的污染。敏感性人工气道：气管内吸引，可防止口腔正常菌群的污染。敏感性38%-100%38%-100%特异性特异性特异性特异性14%-100%14%-100%。PSB(PSB(聚苯乙烯聚苯乙烯聚苯乙烯聚苯乙烯-丁二烯共聚物丁二烯共聚物丁二烯共聚物丁二烯共聚物):):保护性毛刷采样获取下呼吸道分保护性毛刷采样获取下呼吸道分保护性毛刷采样获取下呼吸道分保护性毛刷采样获取下呼吸道分泌物进展培养。敏感性泌物进展培养。敏感性泌物进展培养。敏感性泌物进展培养。敏感性33%-100%33%-100%特异性特异性特异性特异性50%-50%-100%100%。BALF(BALF(支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液):):支气管肺泡灌洗液获取下呼吸道分泌物进支气管肺泡灌洗液获取下呼吸道分泌物进支气管肺泡灌洗液获取下呼吸道分泌物进支气管肺泡灌洗液获取下呼吸道分泌物进展培养敏感性展培养敏感性展培养敏感性展培养敏感性42%-93%42%-93%特异性特异性特异性特异性45%-100%45%-100%。2021/11/142021/11/145555第五十五页，编辑于星期三：十四点 十一分。痰标本的正确采集 2021/11/1455第五十五页，标本质控标本质控 判断是否合格标本：白细胞：鳞状上皮细胞判断是否合格标本：白细胞：鳞状上皮细胞判断是否合格标本：白细胞：鳞状上皮细胞判断是否合格标本：白细胞：鳞状上皮细胞2.52.52.52.5：1 1 1 1痰涂片：平时处理痰标本就必须涂片，这是根本工作之一，痰涂片：平时处理痰标本就必须涂片，这是根本工作之一，痰涂片：平时处理痰标本就必须涂片，这是根本工作之一，痰涂片：平时处理痰标本就必须涂片，这是根本工作之一，不会因为院感和临床医生的要求而增加，也不会因为他们不不会因为院感和临床医生的要求而增加，也不会因为他们不不会因为院感和临床医生的要求而增加，也不会因为他们不不会因为院感和临床医生的要求而增加，也不会因为他们不要求，或者人手缺乏就不做。就如同建房子之前要挖地基一要求，或者人手缺乏就不做。就如同建房子之前要挖地基一要求，或者人手缺乏就不做。就如同建房子之前要挖地基一要求，或者人手缺乏就不做。就如同建房子之前要挖地基一样，不会因为客户不要求就省掉这个步骤样，不会因为客户不要求就省掉这个步骤样，不会因为客户不要求就省掉这个步骤样，不会因为客户不要求就省掉这个步骤 痰培养：取脓性痰、粘液脓性痰痰培养：取脓性痰、粘液脓性痰痰培养：取脓性痰、粘液脓性痰痰培养：取脓性痰、粘液脓性痰2021/11/142021/11/145656第五十六页，编辑于星期三：十四点 十一分。标本质控判断是否合格标本：白细胞：鳞状上皮细胞2.5：12标本质量标本质量带血痰带血痰唾液唾液oror诱导痰诱导痰 (?)(?)脓痰脓痰粘液样痰粘液样痰2021/11/142021/11/145757第五十七页，编辑于星期三：十四点 十一分。标本质量带血痰唾液or诱导痰(?)脓痰粘液样痰2021/1细胞学筛选标本细胞学筛选标本n 合格标本合格标本 下呼吸道咳出的痰，含下呼吸道咳出的痰，含鳞状上皮细胞少，白细鳞状上皮细胞少，白细胞较胞较多多。白白细胞：鳞状细胞：鳞状上皮细胞上皮细胞：1。不合格标本不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰指唾液或唾液严重污染的痰指唾液或唾液严重污染的痰指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，标本，含鳞状上皮细胞多，标本，含鳞状上皮细胞多，标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少。而白细胞少。而白细胞少。而白细胞少。白白白白细胞：鳞细胞：鳞细胞：鳞细胞：鳞状上皮细胞状上皮细胞状上皮细胞状上皮细胞2.5:12.5:12.5:12.5:1。2021/11/142021/11/145858第五十八页，编辑于星期三：十四点 十一分。细胞学筛选标本 合格标本不合格标本2021/11/1458第细胞内细菌细胞内细菌胞内细菌胞内细菌 提示感染提示感染2021/11/142021/11/145959第五十九页，编辑于星期三：十四点 十一分。细胞内细菌胞内细菌 提示感染2021/11/1459第五柱状纤毛上皮细胞柱状纤毛上皮细胞肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞2021/11/142021/11/146060第六十页，编辑于星期三：十四点 十一分。柱状纤毛上皮细胞肺泡巨噬细胞2021/11/1460第六十页滑石颗粒滑石颗粒2021/11/142021/11/146161第六十一页，编辑于星期三：十四点 十一分。滑石颗粒2021/11/1461第六十一页，编辑于星期三：十淀粉样小体淀粉样小体见于迁延长时间的呼吸道疾病见于迁延长时间的呼吸道疾病2021/11/142021/11/146262第六十二页，编辑于星期三：十四点 十一分。淀粉样小体见于迁延长时间的呼吸道疾病2021/11/1462弹性纤维弹性纤维2021/11/142021/11/146363第六十三页，编辑于星期三：十四点 十一分。弹性纤维2021/11/1463第六十三页，编辑于星期三：十库什曼螺旋体库什曼螺旋体2021/11/142021/11/146464第六十四页，编辑于星期三：十四点 十一分。库什曼螺旋体2021/11/1464第六十四页，编辑于星期三呈链排列的革兰阳性球菌和革兰阴性球杆菌。缺乏鳞状上皮细胞提呈链排列的革兰阳性球菌和革兰阴性球杆菌。缺乏鳞状上皮细胞提示混合厌氧菌感染示混合厌氧菌感染2021/11/142021/11/146565第六十五页，编辑于星期三：十四点 十一分。呈链排列的革兰阳性球菌和革兰阴性球杆菌。缺乏鳞状上皮细胞提示你看见多少种形态？你看见多少种形态？几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮细胞几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮细胞几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮细胞几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮细胞=混合厌氧菌感染。如果是呼吸混合厌氧菌感染。如果是呼吸混合厌氧菌感染。如果是呼吸混合厌氧菌感染。如果是呼吸道标本可能是吸入性肺炎。报告临床医生道标本可能是吸入性肺炎。报告临床医生道标本可能是吸入性肺炎。报告临床医生道标本可能是吸入性肺炎。报告临床医生“提示吸入性肺炎提示吸入性肺炎提示吸入性肺炎提示吸入性肺炎2021/11/142021/11/146666第六十六页，编辑于星期三：十四点 十一分。你看见多少种形态？几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮细胞=混合呼吸道标本中未被染色的，有折射的杆菌呼吸道标本中未被染色的，有折射的杆菌=抗酸杆菌抗酸杆菌2021/11/142021/11/146767第六十七页，编辑于星期三：十四点 十一分。呼吸道标本中未被染色的，有折射的杆菌=抗酸杆菌2021/11呈链排列的革兰阳性球菌？或革兰阳性分枝杆菌？呈链排列的革兰阳性球菌？或革兰阳性分枝杆菌？肺中的结节吸出物，不规那么肺中的结节吸出物，不规那么“球菌，分叉，无短链，链的末端的呈尖状，都证明是分枝状球菌，分叉，无短链，链的末端的呈尖状，都证明是分枝状的革兰阳性杆菌，可能是放线菌或诺卡菌通常来自脑或肺组织的标本的革兰阳性杆菌，可能是放线菌或诺卡菌通常来自脑或肺组织的标本2021/11/142021/11/146868第六十八页，编辑于星期三：十四点 十一分。呈链排列的革兰阳性球菌？或革兰阳性分枝杆菌？肺中的结节吸出物肺炎肺炎-可接受的可接受的不合格标本不合格标本评述评述很少的鳞状上皮细胞很少的鳞状上皮细胞10个个/低倍视野低倍视野可以在玻片上看到许多鳞状上皮细胞，说明在采可以在玻片上看到许多鳞状上皮细胞，说明在采集时受到了上呼吸道分泌物的污染或口水的污染。集时受到了上呼吸道分泌物的污染或口水的污染。很多的中性粒细胞很多的中性粒细胞很少有或没有中性粒细胞很少有或没有中性粒细胞免疫抑制的病人也会出现中免疫抑制的病人也会出现中性粒细胞减少性粒细胞减少中性粒细胞和上皮细胞都很少的标本需要培养中性粒细胞和上皮细胞都很少的标本需要培养很多中性粒细胞混合有形态多样很多中性粒细胞混合有形态多样的细菌（革兰氏阴性杆菌，纺锤的细菌（革兰氏阴性杆菌，纺锤形，革兰氏阳性球菌）形，革兰氏阳性球菌）吸入性肺炎标本革兰氏染色的典型形式，培养只吸入性肺炎标本革兰氏染色的典型形式，培养只会培养出正常菌群，所以革兰氏染色是用于诊断会培养出正常菌群，所以革兰氏染色是用于诊断的方法。的方法。许多或中等量的中性粒细胞，以许多或中等量的中性粒细胞，以一种形态的细菌为主一种形态的细菌为主酵母菌样，酵母菌是一种很酵母菌样，酵母菌是一种很少引起肺炎的细菌，常由口少引起肺炎的细菌，常由口腔污染腔污染成双革兰氏阳性球菌，短链成双革兰氏阳性球菌，短链=肺炎链球菌肺炎链球菌革兰氏阳性菌成群排列革兰氏阳性菌成群排列=金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性球杆菌（小）革兰氏阴性球杆菌（小）=流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌革兰氏阴性杆菌大且肥厚革兰氏阴性杆菌大且肥厚=肺炎克雷伯菌或其他肺炎克雷伯菌或其他肠道菌肠道菌革兰氏阴性双球菌革兰氏阴性双球菌=卡他莫拉菌卡他莫拉菌许多不着色的有折射的杆状细菌许多不着色的有折射的杆状细菌可能是肺结核，抗酸杆菌不能被革兰氏染色所染可能是肺结核，抗酸杆菌不能被革兰氏染色所染色。色。呼吸道标本的涂片评估模式呼吸道标本的涂片评估模式2021/11/142021/11/146969第六十九页，编辑于星期三：十四点 十一分。肺炎-可接受的不合格标本评述很少的鳞状上皮细胞许多鳞状上皮可痰标本的培养 前处理：用无菌盐水将痰洗涤前处理：用无菌盐水将痰洗涤3 3次，除去痰液外表的常居菌，参加等次，除去痰液外表的常居菌，参加等量的量的1%1%胰酶溶液胰酶溶液PH7.6PH7.6，3530min3530min，使痰液均值化后备用。，使痰液均值化后备用。别离培养：处理后的痰液分区划线接种于血琼脂平板、嗜血巧克别离培养：处理后的痰液分区划线接种于血琼脂平板、嗜血巧克力平板和麦康凯或力平板和麦康凯或EMBEMB、中国蓝琼脂平板，置、中国蓝琼脂平板，置5%-10%CO25%-10%CO2环境环境中，中，3535培养培养18-24h18-24h，根据菌落及形态革兰染色特点，作出，根据菌落及形态革兰染色特点，作出初步判断。初步判断。2021/11/142021/11/147070第七十页，编辑于星期三：十四点 十一分。痰标本的培养前处理：用无菌盐水将痰洗涤3次，除去痰液外表的常常用培养基作用及成分 血平板：判读细菌在体内的根本生长情况，别离培养苛氧和非苛氧菌。血平板：判读细菌在体内的根本生长情况，别离培养苛氧和非苛氧菌。根底成分：特殊蛋白胨、淀粉、氯化钠、琼脂粉、蒸馏水。根底成分：特殊蛋白胨、淀粉、氯化钠、琼脂粉、蒸馏水。特殊成分：脱纤维绵羊血，鉴别溶血反响和提供特殊成分：脱纤维绵羊血，鉴别溶血反响和提供X X因子血红因子血红素。素。嗜血巧克力平板：别离培养苛氧菌，尤其适用与嗜血杆菌。嗜血巧克力平板：别离培养苛氧菌，尤其适用与嗜血杆菌。根底成分：特殊蛋白胨、淀粉、氯化钠、琼脂粉、蒸馏水。根底成分：特殊蛋白胨、淀粉、氯化钠、琼脂粉、蒸馏水。特殊成分：血红蛋白粉和特殊成分：血红蛋白粉和NADNAD分别含分别含X X因子和因子和V V因子，嗜血杆菌生长所必因子，嗜血杆菌生长所必须；万古霉素，抑制阳性菌生长。须；万古霉素，抑制阳性菌生长。麦康凯：用于检测大肠菌群和肠道致病菌。麦康凯：用于检测大肠菌群和肠道致病菌。根底成分：蛋白胨、氯化钠、琼脂粉、蒸馏水。根底成分：蛋白胨、氯化钠、琼脂粉、蒸馏水。特殊成分：乳糖和中性红，大肠菌群为粉红特殊成分：乳糖和中性红，大肠菌群为粉红/红色，肠道致病红色，肠道致病菌为透明；菌为透明；3 3号胆盐和结晶紫，抑制阳性菌及真菌生长。号胆盐和结晶紫，抑制阳性菌及真菌生长。2021/11/142021/11/147171第七十一页，编辑于星期三：十四点 十一分。常用培养基作用及成分血平板：判读细菌在体内的根本生长情况，别平板的初步判读条件致病菌：又为时机致病菌，在某种特定的条件下致病的细条件致病菌：又为时机致病菌，在某种特定的条件下致病的细菌，为人体正常菌群，但其聚集部位发生改变、机体抵抗力降菌，为人体正常菌群，但其聚集部位发生改变、机体抵抗力降低或菌群失调时可致病。痰标本的正常菌群主要以阳性菌为主。低或菌群失调时可致病。痰标本的正常菌群主要以阳性菌为主。接板、读板顺序：血平板、嗜血巧克力平板、麦康凯平板接板、读板顺序：血平板、嗜血巧克力平板、麦康凯平板血平板：反映细菌在体内的生长情况，用于半定量的判断，血平板：反映细菌在体内的生长情况，用于半定量的判断，观察是否存在溶血、判断优势菌。观察是否存在溶血、判断优势菌。嗜血巧克力平板：抑制革兰阳性菌，革兰阴性菌及真菌生长良嗜血巧克力平板：抑制革兰阳性菌，革兰阴性菌及真菌生长良好，不能用于半定量的判断，主要用于流感嗜血杆菌鉴定。好，不能用于半定量的判断，主要用于流感嗜血杆菌鉴定。2021/11/142021/11/147272第七十二页，编辑于星期三：十四点 十一分。平板的初步判读条件致病菌：又为时机致病菌，在某种特定的条件下平板的初步判读流感嗜血杆菌：革兰阴性短小杆菌，氧化酶、触酶反响不定，流感嗜血杆菌：革兰阴性短小杆菌，氧化酶、触酶反响不定，嗜血巧克力平板上形成微小、无色透明似露滴状的菌落，有特嗜血巧克力平板上形成微小、无色透明似露滴状的菌落，有特殊气味。血平板可形成殊气味。血平板可形成“卫星现象。卫星现象。鉴别诊断：流感：鉴别诊断：流感：V+XV+X因子；副流感：因子；副流感：V V因子因子麦康凯平板：抑制革兰阳性菌及真菌，革兰阴性菌生长良好，麦康凯平板：抑制革兰阳性菌及真菌，革兰阴性菌生长良好，不能用于半定量的判断，主要用于大肠菌群与肠道致病菌、不能用于半定量的判断，主要用于大肠菌群与肠道致病菌、非发酵菌的鉴定。非发酵菌的鉴定。大肠菌群包括埃希菌属和肠杆菌科，发酵乳糖产酸，菌落颜大肠菌群包括埃希菌属和肠杆菌科，发酵乳糖产酸，菌落颜色粉红或红色。色粉红或红色。肠道致病菌、非发酵菌包括沙门、志贺、假单胞菌属、不动杆菌肠道致病菌、非发酵菌包括沙门、志贺、假单胞菌属、不动杆菌属等。不发酵乳糖，菌落颜色透明或半透明。属等。不发酵乳糖，菌落颜色透明或半透明。2021/11/142021/11/147373第七十三页，编辑于星期三：十四点 十一分。平板的初步判读流感嗜血杆菌：革兰阴性短小杆菌，氧化酶、触酶反细菌的初步鉴定一、判断溶血一、判断溶血 溶血：不完全溶血，主要有草链、肺链湿润、脐窝状、溶血：不完全溶血，主要有草链、肺链湿润、脐窝状、OPOP阳性阳性、粪肠、屎肠等。、粪肠、屎肠等。溶血：完全溶血，主要有金葡、溶葡、甲型溶血：完全溶血，主要有金葡、溶葡、甲型/乙型链球菌、乙型链球菌、铜绿、大肠、李斯特菌、芽孢杆菌污染等。铜绿、大肠、李斯特菌、芽孢杆菌污染等。溶血：不溶血溶血：不溶血 二、观察菌落形态二、观察菌落形态革兰阴性杆菌：菌落较大、湿润、扁平、局部有特殊气味革兰阴性杆菌：菌落较大、湿润、扁平、局部有特殊气味大肠、铜绿；革兰染色阴性。大肠、铜绿；革兰染色阴性。革兰阳性球菌：菌落较小、枯燥、凸起、局部有特殊气味葡萄球革兰阳性球菌：菌落较小、枯燥、凸起、局部有特殊气味葡萄球菌属；革兰染色阳性。菌属；革兰染色阳性。2021/11/142021/11/147474第七十四页，编辑于星期三：十四点 十一分。细菌的初步鉴定一、判断溶血2021/11/1474第七十四页细菌的初步鉴定 三、生化鉴定三、生化鉴定 革兰阳性菌：革兰阳性菌：触酶阳性：葡萄球菌属、李斯特菌属等。触酶阳性：葡萄球菌属、李斯特菌属等。触酶阴性：链球菌菌、肠球菌属等。触酶阴性：链球菌菌、肠球菌属等。凝固酶阳性：金葡、施氏葡、中间葡等凝固酶阳性：金葡、施氏葡、中间葡等 凝固酶阴性：表葡、溶葡、头葡等，致病力弱，需连续检出才能确凝固酶阴性：表葡、溶葡、头葡等，致病力弱，需连续检出才能确定为致病菌。定为致病菌。革兰阴性菌：革兰阴性菌：氧化酶阳性：假单胞菌属、弧菌属、气单胞菌属、产碱杆菌氧化酶阳性：假单胞菌属、弧菌属、气单胞菌属、产碱杆菌属、奈瑟菌属等。属、奈瑟菌属等。氧化酶阴性：埃希菌属、肠杆菌属、克雷伯菌属、沙门、志氧化酶阴性：埃希菌属、肠杆菌属、克雷伯菌属、沙门、志贺菌属等。贺菌属等。氧化酶不定：洋葱、流感等。氧化酶不定：洋葱、流感等。值得注意：嗜麦芽氧化酶阴性。值得注意：嗜麦芽氧化酶阴性。2021/11/142021/11/147575第七十五页，编辑于星期三：十四点 十一分。细菌的初步鉴定三、生化鉴定2021/11/1475第七十五页培养结果的判读有意义：有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+)(+)(+)(+)，结合临床，结合临床，结合临床，结合临床病症判断病症判断病症判断病症判断+；合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球肺炎链球肺炎链球肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；3d 3d 3d 3d内屡次培养到一样细菌；内屡次培养到一样细菌；内屡次培养到一样细菌；内屡次培养到一样细菌；涂片革兰染色镜检发现典型肺炎链球菌、流感嗜血杆菌涂片革兰染色镜检发现典型肺炎链球菌、流感嗜血杆菌涂片革兰染色镜检发现典型肺炎链球菌、流感嗜血杆菌涂片革兰染色镜检发现典型肺炎链球菌、流感嗜血杆菌之类的苛养菌，即使培养阴性，也有重要参考意义。之类的苛养菌，即使培养阴性，也有重要参考意义。之类的苛养菌，即使培养阴性，也有重要参考意义。之类的苛养菌，即使培养阴性，也有重要参考意义。2021/11/142021/11/147676第七十六页，编辑于星期三：十四点 十一分。培养结果的判读有意义：2021/11/1476第七十六页，编培养结果的判读无意义：无意义：痰培养有上呼吸道正常菌群痰培养有上呼吸道正常菌群痰培养有上呼吸道正常菌群痰培养有上呼吸道正常菌群(如草绿色链球菌、表皮葡萄球如草绿色链球菌、表皮葡萄球如草绿色链球菌、表皮葡萄球如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌、念珠菌等菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌、念珠菌等菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌、念珠菌等菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌、念珠菌等)；痰培养为多种病原菌少量痰培养为多种病原菌少量痰培养为多种病原菌少量痰培养为多种病原菌少量(+)(+)(+)(+)生长；生长；生长；生长；不符合上述可确诊或有意义检测结果中的任何一项不符合上述可确诊或有意义检测结果中的任何一项不符合上述可确诊或有意义检测结果中的任何一项不符合上述可确诊或有意义检测结果中的任何一项;对革兰阴性杆菌培养和涂片均阳性时才有意义，仅培养对革兰阴性杆菌培养和涂片均阳性时才有意义，仅培养对革兰阴性杆菌培养和涂片均阳性时才有意义，仅培养对革兰阴性杆菌培养和涂片均阳性时才有意义，仅培养阳性而涂片阴性那么大多属污染菌或低浓度定植菌。阳性而涂片阴性那么大多属污染菌或低浓度定植菌。阳性而涂片阴性那么大多属污染菌或低浓度定植菌。阳性而涂片阴性那么大多属污染菌或低浓度定植菌。2021/11/142021/11/147777第七十七页，编辑于星期三：十四点 十一分。培养结果的判读无意义：2021/11/1477第七十七页，编2021/11/142021/11/147878第七十八页，编辑于星期三：十四点 十一分。2021/11/1478第七十八页，编辑于星期三：十四点 十 病例分析1某患者，呼吸道感染，亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦长期使用，疗效不理想 痰涂片：大量WBC吞噬G+球菌，偶见G-杆菌，G+球菌与G-杆菌数量约100比1 培养：生长大量铜绿假单胞菌，药敏显示亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、左旋氧氟沙星:敏感 结果分析：G+球菌繁殖速度远不如铜绿假单胞菌，24h培养铜绿假单胞菌可迅速占据平板，竞争抑制G+球菌生长。改用万古霉素治疗，疗效明显。铜绿假单胞菌为定植菌定植菌，病原菌是G+球菌。2021/11/142021/11/147979第七十九页，编辑于星期三：十四点 十一分。病例分析1某患者，呼吸道感染，亚胺培南、头孢哌酮/舒巴 病例分析1某小孩，7岁，咳嗽、咳黄脓痰近1周，使用氨苄西林针无效 痰涂片：WBC伴大量G-小杆菌 培养：生长流感嗜血杆菌，药敏提示头孢曲松敏感，治疗3天明显好转；后复检痰培养，涂片示标本来自上呼吸道，生长大量鲍曼不动杆菌，此为典型的治疗后上呼吸道菌群失调，停用抗生素，小孩康复良好。分析：鲍曼不动杆菌为定植菌定植菌，病原菌是流感嗜血杆菌。2021/11/142021/11/148080第八十页，编辑于星期三：十四点 十一分。病例分析1某小孩，7岁，咳嗽、咳黄脓痰近1周，使用氨苄谢谢谢谢!2021/11/142021/11/148181第八十一页，编辑于星期三：十四点 十一分。谢谢!2021/11/1481第八十一页，编辑于星期三：十四汇报完毕谢谢大家!请各位批评指正第八十二页，编辑于星期三：十四点 十一分。汇报完毕谢谢大家!请各位批评指正第八十二页，编辑于星期三：十