血脂异常与糖尿病他汀治疗策略课件

混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗关注糖尿病患者关注糖尿病患者LDL-C,HDL-C和和TG的全面控制的全面控制混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗关注糖尿病患者LDL-C,HD内内 容容l血脂异常与心血管风险血脂异常与心血管风险l2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后l2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据l2 2型糖尿病型糖尿病患者他汀治疗的安全性患者他汀治疗的安全性内 容血脂异常与心血管风险LDL-C:他汀临床研究关注的主要血脂指标他汀临床研究关注的主要血脂指标Adapted from Ballantyne CM.Am J Cardiol.1998;82:3Q-12Q.二级预防-安慰剂二级预防-他汀一级预防-安慰剂一级预防-他汀0510152025308090100 110120 130140 150 160170 180190 200LDL-C Achieved(mg/dL)AFCAPSAFCAPSWOSCOPSWOSCOPSCARECARELIPIDLIPID4S4SEvent Rate(%)HPSHPSLDL-C:他汀临床研究关注的主要血脂指标Adapted 辛伐他汀降低糖尿病合并冠心病且血脂异常三联辛伐他汀降低糖尿病合并冠心病且血脂异常三联症患者的心血管事件风险症患者的心血管事件风险 4S研究研究 (LDL+Low HDL+High TG)LDL=low-density lipoprotein;HDL=high-density lipoprotein;TG=triglycerides.CV Event Rate(%)CV Event Rate(%)404037.524.235.5血脂异常三联症血脂异常三联症,糖尿病糖尿病血脂异常三联症血脂异常三联症,非糖尿病非糖尿病非血脂异常三联症非血脂异常三联症,糖尿病糖尿病非血脂异常三联症非血脂异常三联症,非糖尿病非糖尿病33331971971881881921922182181794179417821782n n18.137.523.425.919.001020304050安慰剂辛伐他汀Ballantyne CM.Circulation.2001;140:3046-3051辛伐他汀降低糖尿病合并冠心病且血脂异常三联症患者的心血管事件Ballantyne CM.Circulation.2001;104:3046-3051.Lipid Triad Group:Baseline:LDL-C=195mg/dL,TG=191mg/dL,HDL-C=33mg/dL;Lipid Triad Group:n=424;Sim:n=206;Placebo:n=218.35.7%simvastatin patients were titrated from 20 to 40mg at 1 year.辛伐他汀显著改善糖尿病合并冠心病患辛伐他汀显著改善糖尿病合并冠心病患者血脂异常三联症者血脂异常三联症 4S研究研究Ballantyne CM.Circulation.20低低HDL-C：高冠心病危险：高冠心病危险The independent effect of raising HDL-C and lowering triglycerides on the risk of coronary and cardiovascular morbidity and mortality has not been determined.Systolic blood pressure=135 mmHgLDL-CCHD relative risk2.6 mmol/L4.1 mmol/L2.2 mmol/L00.51.01.52.03.02.51.7 mmol/L1.2 mmol/L0.6 mmol/L5.7 mmol/LHDL-CFramingham Heart StudyKannel WB.Am J Cardiol.1987;59:80A90A.低HDL-C：高冠心病危险The independent eTG与冠心病风险显著相关：与冠心病风险显著相关：29个研个研究荟萃分析究荟萃分析*Individuals in top vs bottom third of usual log-TG values,adjusted for at least age,sex,smoking status,lipid concentrations,and blood pressure(most).N=262,52512CHD Risk Ratio*(95%CI)1.72(1.561.90)Adjusted for HDL Fasting statusDuration of follow-up5689 No 4469 Yes 2674 Nonfasting 7484 Fasting 1994 Female 7728 Male 4256 10 years 5902 10 years CHD Cases Groups Sex Sarwar N et al.Circulation.2007;115:450-458,TG与冠心病风险显著相关：29个研究荟萃分析*Individ内内 容容l血脂异常与心血管风险血脂异常与心血管风险l2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后l2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据l2 2型糖尿病型糖尿病患者他汀治疗的安全性患者他汀治疗的安全性 内 容血脂异常与心血管风险2型糖尿病：高型糖尿病：高TG和低和低HDL-C的常见的常见共同病因共同病因低低HDL-C血症的常见原因血症的常见原因Elevated triglyceridesOverweight and obesityPhysical inactivityCigarette smokingVery high carbohydrate intakes Type 2 diabetesCertain drugs(beta-blockers,anabolic steroids,progestational agents)高甘油三酯血症的常见原因高甘油三酯血症的常见原因Obesity and overweightPhysical inactivityCigarette smokingExcess alcohol intakeHigh carbohydrate dietsType 2 diabetesSeveral diseases（chronic renal failure,nephrotic syndrome)Certain drugs(corticosteroids,estrogens,retinoids,higher doses of beta-blockers)Various genetic dyslipidemiasfamilial combined hyperlipidemia and 家族性低alpha球蛋白血症 each affect about 1%of the general population,and type 2 diabetes affects more than 5%.Together,these three disorders have been purported to account for up to 50%of premature coronary artery disease events.N Engl J Med 2007;357:1009-17.2型糖尿病：高TG和低HDL-C的常见共同病因低HDL-C血亚洲各国面临亚洲各国面临2型糖尿病的巨大挑战型糖尿病的巨大挑战(2003-2025)Number of People with Diabetes(000)Source:http:/www.eatlas.idf.org/prevalence/index(accessed 10/7/2005)亚洲各国面临2型糖尿病的巨大挑战(2003-2025)Num糖尿病显著增加心血管疾病风险糖尿病显著增加心血管疾病风险 Bell DSH.Diabetes Care.2003;26:2433-41.Centers for Disease Control(CDC).www.cdc.gov.2型糖尿病的心型糖尿病的心血管并发症血管并发症65%的患者死于的患者死于CV冠心病死亡冠心病死亡 2-4倍倍中风中风 2-4倍倍心衰心衰 2-5倍倍糖尿病显著增加心血管疾病风险 Bell DSH.Diabe心血管医生面临处理糖尿病患者的两大问题心血管医生面临处理糖尿病患者的两大问题l冠心病患者普遍合并冠心病患者普遍合并2 2型糖尿病或存在未型糖尿病或存在未明确诊断的糖代谢异常明确诊断的糖代谢异常l对于合并糖尿病的急性冠脉综合症或稳定对于合并糖尿病的急性冠脉综合症或稳定性冠心病的介入操作临床疗效不理想性冠心病的介入操作临床疗效不理想心血管医生面临处理糖尿病患者的两大问题冠心病患者的糖代谢状况欧洲心脏研究冠心病患者的糖代谢状况欧洲心脏研究包括包括2107急性冠心病住院患者和急性冠心病住院患者和2854例稳定性冠心病门诊患者例稳定性冠心病门诊患者Bartnik M et al.Eur Heart J.2004;25:1880-90.Totalpatients(%)OGTT*n=1920 without known diabetesOGTT=oral glucose tolerance test;IGT=impaired glucose tolerance;IFG=impaired fasting glucose 糖尿病病史糖尿病病史 58 51IGTIFGNew DMPatients*(%)无论是冠心病住院患者还是门诊患者，无论是冠心病住院患者还是门诊患者，2个中约个中约1个是糖尿病个是糖尿病.冠心病患者的糖代谢状况欧洲心脏研究包括2107急性冠心病住院中国冠心病住院患者的糖代谢异常中国冠心病住院患者的糖代谢异常 冠心病住院患者中糖尿病检出率为冠心病住院患者中糖尿病检出率为52.9%糖调节受损检出率为糖调节受损检出率为24.0%总的糖代谢异常检出率为总的糖代谢异常检出率为76.9%单纯单纯FPG检测的漏诊率检测的漏诊率:糖尿病糖尿病 80.5%,IGT:87.4%中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10调查包括中国调查包括中国7大城市共大城市共52 2所三级医院所三级医院3513例冠心病患者例冠心病患者全体全体3513例：过去确诊糖尿病例：过去确诊糖尿病 1153例；入院后例；入院后2次次FPG确诊糖尿病确诊糖尿病97例；其余例；其余2263例中通过例中通过OGTT发现糖尿病发现糖尿病609例；所有糖尿病患者为例；所有糖尿病患者为1859例。例。中国冠心病住院患者的糖代谢异常 冠心病住院患者中糖尿病检出率血管再通术操作糖尿病患者获益并不理想血管再通术操作糖尿病患者获益并不理想JAMA.2005;293:1501-1508CABGCABG围围手术期和手术期和长期存活长期存活率率PCI患者患者长期存活长期存活率率PCI患者患者再狭窄与再狭窄与重复血运重复血运重建需要重建需要糖尿病合并糖尿病合并冠心病冠心病患者的冠脉斑块特征：患者的冠脉斑块特征：p尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干p血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累p动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差p糖尿病患者血管病变缺乏良好的侧支循环糖尿病患者血管病变缺乏良好的侧支循环p糖尿病患者多存在冠脉阴性血管重构，斑块再狭窄发生率高糖尿病患者多存在冠脉阴性血管重构，斑块再狭窄发生率高血管再通术操作糖尿病患者获益并不理想JAMA.2005;2与糖尿病相关的心血管危险因子与糖尿病相关的心血管危险因子l小而密小而密LDL颗粒颗粒lApo Bl低低HDL-C lApo A-1降低降低l高高TGlCRP和其他炎症标志和其他炎症标志 物升高物升高l纤维蛋白原升高纤维蛋白原升高l高血压高血压l高血糖高血糖lPAI-1升高升高l血流变异常血流变异常l微量白蛋白尿微量白蛋白尿l高胰岛素血症高胰岛素血症l内皮功能紊乱内皮功能紊乱Apo=apolipoprotein;PAI-1=plasminogen activator inhibitor-1.McFarlane SI,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86:713-718.Reusch JEB.Am J Cardiol.2002;90(5A):19G-26G.与糖尿病相关的心血管危险因子小而密LDL颗粒高血压Apo=胰岛素抵抗和糖尿病胰岛素抵抗和糖尿病增加小而致密增加小而致密LDL颗粒的数量颗粒的数量LDL=low-density lipoprotein;SD=standard deviation;IS=insulin-sensitive;IR=insulin resistance.Garvey WT,et al.Diabetes.2003;52:453-462.Concentration of Small Dense LDL,mg/dL(mean SD)胰岛素抵抗和糖尿病增加小而致密LDL颗粒的数量LDL=糖尿病患者混合型血脂异常与糖尿病患者混合型血脂异常与心血管危险显著相关心血管危险显著相关lTG水平上升水平上升lLDL-CLDL-C在平均水平至中度上升在平均水平至中度上升l低水平低水平HDL-CHDL-Cl小而密的颗粒小而密的颗粒 UKPDS心血管危险因素回归分析 CHD危险危险 LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L 15 SBP 10 mmHg 15 HbA1c1%11“Triglyceride concentration was a risk factor for coronary artery disease after adjustment for age and sex,but it was not an independent risk factor when the other variables were included in the model.”Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.糖尿病患者混合型血脂异常与心血管危险显著相关TG水平上升 内内 容容l血脂异常与心血管风险血脂异常与心血管风险l2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后l2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据l2 2型糖尿病型糖尿病患者他汀治疗的安全性患者他汀治疗的安全性 内 容血脂异常与心血管风险糖尿病患者冠心病一级预防临床试验糖尿病患者冠心病一级预防临床试验 （主要为他汀研究）（主要为他汀研究）*根据病史;在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他为亚群分析;均值 30 mg/d;1或2型糖尿病44 (NS)5,80410,30520,5366,6056232,5322,912155+27(NS)普伐他汀普伐他汀 40PROSPER16(NS)阿托伐他汀阿托伐他汀 10ASCOT33(p=0.0003)辛伐他汀辛伐他汀 40HPS 洛伐他汀洛伐他汀 2040 AFCAPS4,08113568(NS)吉非罗齐吉非罗齐 1200HHS2,4101,905 4 (NS)阿托伐他汀阿托伐他汀 10ASPEN9,7957,664 19(p=0.004)非诺贝特非诺贝特 200FIELD研究总研究总例数例数2,8382,838糖尿病例数糖尿病例数,*,*与安慰剂相比，事件发与安慰剂相比，事件发生率的变化生率的变化%降脂药物降脂药物,mg/d试验试验37(p=0.001)阿托伐他汀阿托伐他汀 10CARDS 舒降之显著降低糖尿病患者心血管事件风险舒降之显著降低糖尿病患者心血管事件风险,阿托伐他汀自相矛盾的结果阿托伐他汀自相矛盾的结果糖尿病患者冠心病一级预防临床试验（主要为他汀研究）*根据糖尿病患者冠心病二糖尿病患者冠心病二级预防的防的临床床试验 （主要（主要为他汀研究）他汀研究）在4D和VA-HIT研究中包括卒中;根据病史;根据病史或血糖126 mg/dL;在糖尿病患者中的前瞻性研究;1或2型糖尿病;|血管影像学研究;其他为亚群分析研究总例研究总例数数糖尿病病例糖尿病病例数数与安慰剂相比与安慰剂相比,事件事件发生率的变化发生率的变化%降脂药物降脂药物 mg/dmg/d试验试验4SReanalysisCARELIPIDLIPS HPS 4D ASPENVA-HIT DAIS|FIELD 2024835861,0772023,0511,255505 7694182,1314,4444,4444,1599,0141,67720,5361,2552,4102,3514189795辛伐他汀辛伐他汀 2040辛伐他汀辛伐他汀 2040普伐他汀普伐他汀 40普伐他汀普伐他汀 40氟伐他汀氟伐他汀 80辛伐他汀辛伐他汀 40阿托伐他汀阿托伐他汀 20阿托伐他汀阿托伐他汀 10吉非罗齐吉非罗齐 1,200非诺贝特非诺贝特 200非诺贝特非诺贝特 20055(p=.002)42(p=.001)25(p=.05)19(NS)47(p=.04)18(p=.002)8(NS)18(NS)32(p=.004)23(NS)+2 (NS)舒降之显著降低糖尿病患者心血管事件风险，阿托伐他汀的阴性结果舒降之显著降低糖尿病患者心血管事件风险，阿托伐他汀的阴性结果糖尿病患者冠心病二级预防的临床试验（主要为他汀研究）在4糖尿病患者冠心病一二级预防糖尿病患者冠心病一二级预防来自来自0808年年ADAADA指南指南糖尿病患者冠心病一二级预防来自08年ADA指南4S研究：辛伐他汀治疗糖尿病合并冠心病益处研究：辛伐他汀治疗糖尿病合并冠心病益处Haffner SM et al.Arch Intern Med.1999;159:2661-2667.NFGPlaceboSimvastatinRRRR95%Cl95%ClP P n n 26.2Patients(%)18.619.523.530.437.5IFGDM0.680.59-0.790.0011631/16060.620.46-0.850.003335/3430.580.41-0.800.001232/251010203040-42%4S研究：辛伐他汀治疗糖尿病合并冠心病益处Haffner SHPS研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处相对风险下降P值40单纯糖尿病单纯阻塞性动脉病变兼有糖尿病与阻塞性动脉病变 SSSPPP302010 0发生首次主要心血管事件的比例(%)32.9%0.000324.5%0.000118.4%0.002S=辛伐他汀组P=安慰剂组 9%13%20%25%31%36%Lancet.2003;361:2005-2016.-18.4%-32.9%HPS研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处相对风险下降P值40SILHOUETTE研究：辛伐他汀研究：辛伐他汀40mg/80mg全全面改善糖尿病患者的血脂异常面改善糖尿病患者的血脂异常CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL.20,NO.7,2004,10871094SILHOUETTE研究：辛伐他汀40mg/80mg全面改善SILHOUETTE研究：辛伐他汀可以有效升高对研究：辛伐他汀可以有效升高对心血管具有更好保护作用的心血管具有更好保护作用的HDL2SILHOUETTE研究研究CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL.20,NO.7,2004,10871094SILHOUETTE研究：辛伐他汀可以有效升高对心血管具有更辛伐他汀可以显著提高胆固醇逆向转运功能辛伐他汀可以显著提高胆固醇逆向转运功能*:p0.05ABCA1:ATP-binding cassette A1;LXR =Liver X receptor CNT=Control Group;DM=DM with normolipidemia;DMHL=DM with untreated Hyperlipidemia;DMST=DM with hyperlipidemia treated with Simvastatin 5-10mg/day相比没有他汀治疗的糖尿病高血脂患者，辛伐他汀可以显著提高这群患者的胆相比没有他汀治疗的糖尿病高血脂患者，辛伐他汀可以显著提高这群患者的胆固醇逆向转运功能。固醇逆向转运功能。J Atheroscler Thromb 2008;15:000-000辛伐他汀可以显著提高胆固醇逆向转运功能*:p0.05相比ALLHAT-LLT：普伐他汀治疗糖尿病患者获益分析普伐他汀治疗糖尿病患者获益分析 JAMA.2002;288:2998-3007.平均随访平均随访5.2年年RRR总死亡率总死亡率冠脉死亡和非致命性心梗冠脉死亡和非致命性心梗-12%-10%-8%-6%-4%-2%0%2%4%-11%p=NS+3%p=NSALLHAT-LLT：普伐他汀治疗糖尿病患者获益分析 JAM CARDS研究：阿托伐他汀糖尿病冠心病研究：阿托伐他汀糖尿病冠心病一级预防一级预防首要终点相对危险下降首要终点相对危险下降 37%(95%CI:17-52)阿托伐他汀阿托伐他汀10mg10mg1515YearsYears328328305305694694651651107410741022102213611361130613061392139213511351安慰剂安慰剂1428142814101410安慰剂安慰剂127127事件事件阿托伐他汀阿托伐他汀10mg10mg8383事件事件蓄积风险蓄积风险蓄积风险蓄积风险 (%)(%)0 05 510100 01 12 23 34 44.754.75P=0.001P=0.001Lancet 2004;364:68596 CARDS研究：阿托伐他汀糖尿病冠心病一级预防首要终点Wanner C et al.N Engl J Med.2005;353:238-48.*Relative risk reductionP=0.03NS-50-40-30-20-1001020LDL-C非致命非致命MICHD死亡死亡中风中风冠脉事件冠脉事件脑血管事件脑血管事件%变化变化致命性中风致命性中风 103%*P=0.04基线基线 LDL-C 121 mg/dLNS 8%*18%*12%*4D研究：阿托伐他汀研究：阿托伐他汀20mg v.s.安慰剂安慰剂4D4D研究：阿托伐他汀研究：阿托伐他汀20mg20mg对糖尿病透析对糖尿病透析患者无心血管事件保护作用患者无心血管事件保护作用首要终点首要终点Wanner C et al.N Engl J Med.Diabetes Care 29:14781485,2006ASPEN研究：无法解释的研究研究：无法解释的研究阿托伐他汀糖尿病冠心病一阿托伐他汀糖尿病冠心病一/二级预防二级预防ASPEN研究显示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅达到30的前提下对糖尿病一级和二级预防的主要血管事件没有显示任何治疗益处Diabetes Care 29:14781485,20Diabetes Care 29:14781485,2006ASPEN研究：无法解释的研究研究：无法解释的研究阿托伐他汀糖尿病冠心病一阿托伐他汀糖尿病冠心病一/二级预防二级预防ASPEN研究显示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅达到30的前提下对糖尿病一级和二级预防的任何事件没有显示任何治疗益处Diabetes Care 29:14781485,20Lancet 2008;371:117-25每降低1mmol/L LDL-C对具体原因死亡的影响相比安慰剂，常规剂量他汀可以显著降低糖尿病患者的冠心病死相比安慰剂，常规剂量他汀可以显著降低糖尿病患者的冠心病死亡，血管死亡以及全因死亡的风险，亡，血管死亡以及全因死亡的风险，P值均有统计学意义。值均有统计学意义。CTT(Meta)糖尿病亚组他汀降脂糖尿病亚组他汀降脂（14个随机临床研究，个随机临床研究，1868618686例患者，平均例患者，平均4.3年随访）年随访）Lancet 2008;371:117-25每降低1mmLancet 2008;371:117-25每降低1mmol/L LDL-C对主要血管事件的影响相比安慰剂，常规剂量他汀可以显著降低糖尿病患者的主要冠脉相比安慰剂，常规剂量他汀可以显著降低糖尿病患者的主要冠脉事件，血运重建，中风及主要血管事件，事件，血运重建，中风及主要血管事件，P值均有统计学意义。值均有统计学意义。CTT(Meta)糖尿病亚组他汀降脂糖尿病亚组他汀降脂（14个随机临床研究个随机临床研究，18686例患者，平均例患者，平均4.3年随访）年随访）Lancet 2008;371:117-25每降低1mm4D和和ASPEN中性结果不影响中性结果不影响CTT（Meta）糖尿病亚组他汀降脂获益的最终结论他汀降脂获益的最终结论Lancet 2008;371:117-25l对对CTT(Meta)现有现有14项研究加上阿托伐他汀项研究加上阿托伐他汀2项阴性结项阴性结果研究果研究(4D，ASPEN)综合分析，每降低综合分析，每降低1mmol/L LDL-C，主要血管事件下降为，主要血管事件下降为20，与原来结果类似。，与原来结果类似。l常规剂量他汀对糖尿病患者的冠心病一常规剂量他汀对糖尿病患者的冠心病一/二预防有显著疗二预防有显著疗效，但不同他汀作用不同。效，但不同他汀作用不同。4D和ASPEN中性结果不影响CTT（Meta）糖尿病亚组辛伐他汀：糖尿病患者血脂干预无可争辩的选择辛伐他汀：糖尿病患者血脂干预无可争辩的选择Diabetes Care 29:14781485,2006Lancet.2003;361:2005-2016.ASPEN研究显示阿托伐他汀研究显示阿托伐他汀10mg在在LDL-C降幅达到降幅达到30的前提下对糖尿病患者冠心病一级和二级预防的的前提下对糖尿病患者冠心病一级和二级预防的主要血管事件没有任何治疗益处主要血管事件没有任何治疗益处心脏保护研究（心脏保护研究（HPS）糖尿病亚组：舒降之）糖尿病亚组：舒降之40mg 可以可以使糖尿病合并冠心病患者的主要终点之一的首次主要血使糖尿病合并冠心病患者的主要终点之一的首次主要血管事件下降管事件下降22%。22%ASPENASPENHPS DMHPS DM%随访随访 (年年)安慰剂安慰剂舒降之舒降之受益人数受益人数/1,000/1,0001 113133434474751515858P P0.00010.00010 01 12 23 34 45 56 60 05 510101515202025253030首次主要血管事件的发生率首次主要血管事件的发生率首次主要血管事件的发生率首次主要血管事件的发生率辛伐他汀：糖尿病患者血脂干预无可争辩的选择Diabetes 进一步证实了进一步证实了HPS糖尿病亚组的结果糖尿病亚组的结果CTT(Meta)糖尿病亚组糖尿病亚组每降每降1mmol/L LDL-C所获益处所获益处主要血管事件主要血管事件21%主要冠脉事件主要冠脉事件22%首次中风首次中风21%HPS 糖糖尿病亚组尿病亚组每降每降1mmol/L LDL-C所获益处所获益处主要血管事件主要血管事件22%主要冠脉事件主要冠脉事件27%首次中风首次中风24%Lancet 2008;371:117-25Lancet 2003;361:2005-16CTT(Meta)糖尿病亚组他汀降脂糖尿病亚组他汀降脂（14个随机临床研究，个随机临床研究，18686例患者，平均例患者，平均4.3年随访）年随访）进一步证实了HPS糖尿病亚组的结果CTT(Meta)ADA糖尿病治疗指南糖尿病治疗指南(2008)血脂管理血脂管理l生活方式改变有利于患者血脂指标的改善（A）l对所有患者，无论治疗前血脂水平如何，除生活方式改变以外，应采用他汀治疗。（A）l单纯糖尿病患者的首要目标：LDL-C100mg/dL（A）l糖尿病合并心血管疾病患者,使用大剂量他汀使患者的LDL-C70mg/dl是可选目标（E）l如果使用最大可耐受剂量他汀无法达到上述目标，LDL-C降低40%以上是可选目标（A）lTG40mg/dl（男性）50mg/dl（女性）为控制目标，但是以LDL-C为治疗目标的他汀治疗是优先策略（C）DIABETES CARE,VOLUME 31,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2008ADA糖尿病治疗指南(2008)血脂管理生活方式改变有利内内 容容l血脂异常与心血管风险血脂异常与心血管风险l2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后l2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据l2 2型糖尿病型糖尿病患者他汀治疗的安全性患者他汀治疗的安全性 内 容血脂异常与心血管风险l 肝脏l 肌肉l 癌症l 耐受性及其他好他汀好他汀安全指标安全指标 缺一不可缺一不可 肝脏好他汀安全指标 缺一不可Am Heart J 146(5):862-869一项纳入一项纳入917名名患者的多中心，随机，双盲，平行对照研究患者的多中心，随机，双盲，平行对照研究:舒降之引起肝酶升高舒降之引起肝酶升高明显少于阿托伐他汀明显少于阿托伐他汀(临床最高批准剂量临床最高批准剂量)舒降之：更好的肝脏安全性舒降之：更好的肝脏安全性Am Heart J 146(5):862-869一项纳入9 立普妥立普妥 说明书说明书It is recommended that It is recommended that liver liver function testsfunction tests be performed prior be performed prior to and at 12 weeks following both to and at 12 weeks following both the initiation of therapy and any the initiation of therapy and any elevation of dose,and elevation of dose,and periodically(eg,semiannually)periodically(eg,semiannually)thereafter.thereafter.推荐在开始治疗或加大剂量之推荐在开始治疗或加大剂量之前，以及实施前，以及实施1212周之后进行肝周之后进行肝功能检查，并随后定期检查功能检查，并随后定期检查(例如例如1 1次次/半年半年)。舒降之舒降之 产品说明书产品说明书It is recommended that It is recommended that liver liver function testsfunction tests be performed be performed before the initiation of before the initiation of treatment,and thereafter when treatment,and thereafter when clinically indicated.clinically indicated.推荐在治疗之前，以及随后推荐在治疗之前，以及随后临床显示必要时，进行肝功临床显示必要时，进行肝功能检查。能检查。舒降之：更好的肝脏安全性舒降之：更好的肝脏安全性 立普妥说明书 舒降之产品说明书舒降之：更好“9种种调血脂药物有效性及安全性评价调血脂药物有效性及安全性评价”的分析结果的分析结果:他汀类药物的安全性与他汀类药物的安全性与耐受性较好，不良反应发生率较低，横纹肌溶解作为他汀类药物罕见的严重耐受性较好，不良反应发生率较低，横纹肌溶解作为他汀类药物罕见的严重不良反应，属于偶发性疾病，发生率以西立伐他汀最高，而亲水性强的普伐不良反应，属于偶发性疾病，发生率以西立伐他汀最高，而亲水性强的普伐他汀与氟伐他汀较低，辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀介于两者之间。他汀与氟伐他汀较低，辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀介于两者之间。Chinese I EvidenceBased Medicine.2005.Vo1.5(1)舒降之：优秀的肌肉安全性舒降之：优秀的肌肉安全性“9种调血脂药物有效性及安全性评价”的分析结果:他汀类药物4S研究：舒降之研究：舒降之20-40mg/d辛伐他汀安慰剂P值癌症33(1.5%)35(1.6%)NS非致命癌症 57(2.6%)61(2.7%)NSLancet 1994:344:1383-89舒降之：无癌症风险的安全他汀舒降之：无癌症风险的安全他汀4S研究：舒降之20-40mg/d辛伐他汀安慰剂P值癌症33HPS研究：舒降之研究：舒降之40mg/dHeart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.舒降之：无癌症风险的安全他汀舒降之：无癌症风险的安全他汀癌症发生部位癌症发生部位(主要的主要的)胃肠道呼吸道结缔组织泌尿生殖系统中枢神经系统血液系统其它未指定任何癌症任何癌症（除了非黑色素瘤皮肤除了非黑色素瘤皮肤）非黑色素瘤皮肤228(2.2%)179(1.7%)60(0.6%)259(2.5%)12(0.1%)64(0.6%)6(0.1%)36(0.4%)辛伐他汀辛伐他汀(10269)安慰剂安慰剂(10267)223(2.2%)167(1.6%)68(0.7%)272(2.6%)7(0.1%)52(0.5%)2(0.0%)49(0.5%)814(7.9%)803(7.8%)243(2.4%)202(2.0%)事件率比例事件率比例（95%）CICI1.00（0.91-1.11）P=0.90.40.60.81.01.21.4辛伐他汀更好辛伐他汀更好安慰剂更好安慰剂更好HPS研究：舒降之40mg/dHeart Protectio舒降之舒降之 产品说明书产品说明书患有杂合子家族性高胆固患有杂合子家族性高胆固醇血症儿童患者醇血症儿童患者对于患有杂合子家族性高对于患有杂合子家族性高胆固醇血症的胆固醇血症的10-1710-17岁的青岁的青春期男孩和女孩（至少初春期男孩和女孩（至少初潮潮1 1年后），结合饮食控制，年后），结合饮食控制，本品可用于降低总胆固醇、本品可用于降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白脂蛋白B B和甘油三酯和甘油三酯。舒降之舒降之:儿童也可以使用的安全他汀儿童也可以使用的安全他汀立普妥立普妥 说明书说明书 无无舒降之产品说明书舒降之:儿童也可以使用的安全他汀立普妥唯一进入国家基本药物目录的他汀进入国家基本药物目录的他汀辛伐他汀 20mg14片临床首选 一线用药唯一进入国家基本药物目录的他汀总总 结结lLDL-C，HDL-C和和TG都与心血管风险显著相关。都与心血管风险显著相关。l2型糖尿病患者混合型血脂异常与心血管风险显著型糖尿病患者混合型血脂异常与心血管风险显著相关。相关。l2型糖尿病患者混合型血脂异常干预的终点研究显型糖尿病患者混合型血脂异常干预的终点研究显示：他汀的证据是最充分的，尤其是辛伐他汀示：他汀的证据是最充分的，尤其是辛伐他汀20-40mg。l指南要求对糖尿病患者进行全面血脂管理，舒降指南要求对糖尿病患者进行全面血脂管理，舒降之可以显著降低之可以显著降低LDL-C/TGLDL-C/TG，显著升高，显著升高HDL-CHDL-C总 结LDL-C，HDL-C和TG都与心血管风险显著相关。谢谢 谢谢谢 谢