第九章溶血性贫血ppt课件

第九章第九章 溶血性贫血溶血性贫血第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血1第九章溶血性贫血1溶血性贫血的定义和临床表现2溶血性贫血的分类、发病机制、实验室检查和过筛试验3红细胞膜缺陷疾病的实验室检查及应用4红细胞酶缺陷的实验室检查及应用5血红蛋白的实验室检查及应用编辑制作杨晓斌第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血1溶血性贫血的定义和临床表现2溶血性贫血2第一节概述第一节概述由于某种原因使由于某种原因使红细胞寿命胞寿命缩短、破坏增加，短、破坏增加，超超过骨髓造血代骨髓造血代偿能力能力所致的一所致的一类贫血。血。溶血性溶血性贫血血若若红细胞寿命胞寿命缩短、破坏增加，短、破坏增加，但尚未超但尚未超过骨髓造血的代骨髓造血的代偿能力能力时，临床上不表床上不表现贫血。血。代代偿性溶血性疾病性溶血性疾病第九章溶血性贫血第一节概述由于某种原因使红细胞寿命缩短、破坏增加，超过骨髓3 溶血性溶血性贫血的血象血的血象第九章溶血性贫血溶血性贫血的血象第九章溶血性贫血4网网织红细胞增多胞增多第九章溶血性贫血网织红细胞增多第九章溶血性贫血5溶血性溶血性贫血的骨髓象血的骨髓象第九章溶血性贫血溶血性贫血的骨髓象第九章溶血性贫血6一、溶血性贫血的类型第九章溶血性贫血一、溶血性贫血的类型第九章溶血性贫血7二、溶血性贫血的发病机制红细胞过早地被破坏可以发生在血管外或血管内。血管外溶血即红细胞被脾、肝的单核-巨噬细胞系统吞噬后破坏。血管内溶血是红细胞直接在血循环中破裂，红细胞的内容物血红蛋白直接被释放入血浆。第九章溶血性贫血二、溶血性贫血的发病机制红细胞过早地被破坏可以发生在血8二、溶血性贫血的发病机制红细胞在单核-巨噬细胞中破环在血管内破环血管外溶血血管内溶血第九章溶血性贫血二、溶血性贫血的发病机制红细胞在单核-巨噬细胞中破环在血管内9三、溶血性贫血的诊断方法第九章溶血性贫血三、溶血性贫血的诊断方法第九章溶血性贫血10血管内溶血和血管外溶血的鉴别特征特征血管内溶血血管内溶血血管外溶血血管外溶血病因获得性多见遗传性多见红细胞主要破坏场所 血管内单核-吞噬细胞系统病程多为急性常为慢性，急性加重贫血、黄疸常见常见肝、脾大少见常见红细胞形态异常正常或轻微异常明显异常红细胞脆性改变变化小多有改变血浆游离血红蛋白增加正常或轻度增高高铁血红素白蛋白增加正常血红蛋白尿常见无或轻度尿含铁血黄素慢性可见一般阴性骨髓再障危象少见急性溶血加重时可见LDH增高轻度增高第九章溶血性贫血血管内溶血和血管外溶血的鉴别特征血管内溶血血管外溶血病因获得11部位部位溶血性溶血性贫血疾病名称血疾病名称筛选筛选/排除排除试验试验确确诊试验血管外溶血血管外溶血遗传性球形性球形红细胞增多症胞增多症红细胞形胞形态检查高渗冷溶血高渗冷溶血试验遗传性性椭圆形形红细胞增多症胞增多症 渗透脆性渗透脆性试验、酸化甘油溶血、酸化甘油溶血试验膜蛋白膜蛋白电泳分析、膜脂泳分析、膜脂质分析分析遗传性口形性口形红细胞增多症胞增多症自自身身溶溶血血试试验验、红红细细胞胞腺腺苷苷三三磷磷酸酸活活性性、Coombs试验试验膜蛋白基因分析、家系膜蛋白基因分析、家系调查G-6-PD-CNSHA高高铁铁血血红红蛋蛋白白还还原原试试验验、G-6-PD荧荧光光斑斑点点试试验验、硝硝基基四四氮氮唑唑蓝蓝试试验验、Heinz小小体体生生成成试验试验红细红细胞胞G-6-PD活性活性测测定定基因分析基因分析丙丙酮酮酸激酸激酶酶缺乏症缺乏症红细红细胞形胞形态检查态检查、PK荧荧光斑点光斑点试验试验PK活性定量活性定量测测定定嘧啶嘧啶-核苷核苷酶酶缺乏症缺乏症红细红细胞形胞形态检查态检查、Ret、嘧啶嘧啶核苷酸比率核苷酸比率中中间间代代谢谢产产物物测测定定、嘧嘧啶啶-核核苷苷酶酶活活性性测测定定珠珠蛋蛋白白生生成成障障碍碍性性贫血血、血血红蛋白病蛋白病红红细细胞胞形形态态检检查查、红红细细胞胞包包涵涵体体试试验验、异异丙丙醇醇沉沉淀淀试试验验、热热变变性性试试验验、Heinz小小体生成体生成试验试验红细胞胞镰变试验、血血红蛋蛋白白电泳泳、珠珠蛋蛋白白肽链分分析析、基基因因分分析析、吸吸收收光光谱测定定温抗体型自身免疫性溶温抗体型自身免疫性溶贫红细胞形胞形态检查Coombs试验试验冷凝集素冷凝集素综合征合征红细红细胞形胞形态检查态检查、Coombs试验试验冷凝集素冷凝集素试验药物致免疫性溶血性物致免疫性溶血性贫血血红细红细胞形胞形态检查态检查、Coombs试验试验加加药药后后IAGT新生儿同种免疫性溶血症新生儿同种免疫性溶血症红红细细胞胞形形态态检检查查、Ret、胆胆红红素素代代谢谢检检查查、血型血型鉴鉴定定Coombs试试验验、孕孕妇妇产产前前免免疫疫性性抗抗体体检查检查迟发性溶血性性溶血性输血反血反应红细红细胞形胞形态检查态检查、Ret、血型、血型鉴鉴定定Coombs试验试验、凝聚胺、凝聚胺试验试验血管内溶血血管内溶血PNHRous试验试验、尿、尿隐隐血血试验试验、蔗糖溶血、蔗糖溶血试验试验Ham试试验验、蛇蛇毒毒溶溶血血因因子子试试验验、补补体体敏感性敏感性试验试验蚕豆病蚕豆病高高铁铁血血红红蛋蛋白白还还原原试试验验、G-6-PD荧荧光光斑斑点点试试验验、硝硝基基四四氮氮唑唑蓝蓝试试验验、Heinz小小体体生生成成试验试验红细红细胞胞G-6-PD活性活性测测定、基因分析定、基因分析阵发性冷性血性冷性血红蛋白尿症蛋白尿症Rous试验试验、Coombs试验试验冷冷热溶血溶血试验药物致免疫性溶血性物致免疫性溶血性贫血血Coombs试验试验IAGT及加及加药药后的后的IAGT急急发性溶血性性溶血性输血反血反应Coombs试验试验血型血型鉴定及不同方法的交叉配血定及不同方法的交叉配血试验微血管病性溶血性微血管病性溶血性贫血血红红细细胞胞形形态态检检查查、Ret、血血小小板板计计数数、血血浆浆游离血游离血红红蛋白蛋白测测定等定等止止血血与与血血栓栓实验室室检查及及其其他他相相关关检查不同类型溶血性贫血试验选择不同类型溶血性贫血试验选择第九章溶血性贫血部位溶血性贫血疾病名称筛选/排除试验确诊试验血管外溶血遗传12四、溶血性贫血的过筛试验四、溶血性贫血的过筛试验以以鉴别溶溶血的血的部位部位是血管内溶血是血管内溶血还是血管外是血管外溶血？溶血？第九章溶血性贫血四、溶血性贫血的过筛试验以鉴别溶血的部位是血管内溶血还是血管13（一）血浆游离血红蛋白测定常用常用邻-甲苯胺法甲苯胺法检测，血，血红蛋白蛋白结构中的构中的亚铁血血红素有素有类似似过氧化物氧化物酶的作用，催化的作用，催化过氧化氧化氢释放新生放新生态氧，使无氧，使无色的色的邻-联甲苯胺氧化甲苯胺氧化为蓝色。根据色。根据显色深浅，即可色深浅，即可测出血出血浆游离血游离血红蛋白的量。蛋白的量。血血红蛋白蛋白结构中的构中的亚铁血血红素有素有类似似过氧化物氧化物酶的作用的作用H2O2新生新生态O无色的无色的邻-联甲苯胺甲苯胺氧化氧化为蓝色色【参考区参考区间】040mg/L第九章溶血性贫血（一）血浆游离血红蛋白测定常用邻-甲苯胺法检测，血红蛋白结构14【应用用评价价】正常情况，血正常情况，血浆中中血血红蛋白大部分蛋白大部分与与结合珠蛋白合珠蛋白结合，合，仅有微量游离血有微量游离血红蛋白。蛋白。测定血定血浆游离血游离血红蛋白可判断蛋白可判断红细胞的破坏程度。胞的破坏程度。增高增高是判断血管内溶血的指征。蚕豆病、是判断血管内溶血的指征。蚕豆病、PNH、阵发性寒冷性血性寒冷性血红蛋白尿、冷凝集素蛋白尿、冷凝集素综合征、溶血合征、溶血性性输血反血反应等明等明显增高；自身免疫性溶血性增高；自身免疫性溶血性贫血、珠蛋白生成障碍性血、珠蛋白生成障碍性贫血可血可轻到中度增高。到中度增高。不增高不增高 血管外溶血、血管外溶血、红细胞膜缺陷不增高。胞膜缺陷不增高。（一）血浆游离血红蛋白测定第九章溶血性贫血【应用评价】正常情况，血浆中血红蛋白大部分与结合珠蛋白结合，15（二）血清结合珠蛋白测定结合珠蛋白（合珠蛋白（Hp）是由肝是由肝脏合成的一种合成的一种2糖蛋白，合成速糖蛋白，合成速度度较慢；慢；Hp具有具有结合游离血合游离血红蛋白的能力，在血蛋白的能力，在血红蛋白蛋白降解降解为胆胆红素的代素的代谢过程中具有重要的作用，在此程中具有重要的作用，在此过程中程中Hp本身也被分解，溶血性本身也被分解，溶血性贫血血时Hp因消耗而降低。因消耗而降低。用醋酸用醋酸纤维薄膜薄膜电泳法泳法检测，由于，由于Hp具有具有结合游离血合游离血红蛋蛋白的能力，故在白的能力，故在测定血清定血清Hp时，于待，于待测血清中加入一定量血清中加入一定量的血的血红蛋白液，使之与待蛋白液，使之与待测血清中的血清中的Hp形成形成Hp-Hb复合物；复合物；再通再通过电泳法将泳法将结合的合的Hp-Hb复合物与未复合物与未结合的合的Hb分开，分开，测定定Hp-Hb复合物的量，可复合物的量，可测得血清中得血清中Hp的含量。的含量。【参考区参考区间】0.51.5gHb/L第九章溶血性贫血（二）血清结合珠蛋白测定结合珠蛋白（Hp）是由肝脏合成的一种16【应用评价】正常情况下，血正常情况下，血浆中的血中的血红蛋白与蛋白与结合珠蛋白合珠蛋白结合形成复合物，在合形成复合物，在单核核-巨噬巨噬细胞胞系系统和肝内清除。溶血和肝内清除。溶血时血血浆中的血中的血红蛋白与蛋白与Hp结合增多，使血清中合增多，使血清中结合珠蛋白减少，合珠蛋白减少，测定定血清中血清中结合珠蛋白的含量可反映溶血的情况。合珠蛋白的含量可反映溶血的情况。减低减低常常见于各种溶血，尤其是血管内溶血。于各种溶血，尤其是血管内溶血。但但严重肝病、先天性无珠蛋白血症、重肝病、先天性无珠蛋白血症、传染性染性单核核细胞增多症等胞增多症等Hp也明也明显减低，故注意减低，故注意鉴别。增高增高常常见于感染、于感染、创伤、SLE、恶性性肿瘤、瘤、类固醇治固醇治疗、妊娠、胆道阻塞等（妊娠、胆道阻塞等（Hp为急性急性时相反相反应蛋白）。蛋白）。此此时如如Hp正常，不能排除合并溶血的可能。正常，不能排除合并溶血的可能。（二）血清结合珠蛋白测定第九章溶血性贫血【应用评价】正常情况下，血浆中的血红蛋白与结合珠蛋白结合形成17（三）尿含铁血黄素试验当游离血当游离血红蛋白在血液中增多蛋白在血液中增多时，血，血红蛋白通蛋白通过肾脏滤过形成血形成血红蛋白尿；在此蛋白尿；在此过程中，血程中，血红蛋白被蛋白被肾小管上皮小管上皮细胞部分或全部吸收，部分胞部分或全部吸收，部分铁离子以离子以含含铁血黄素血黄素的形式沉的形式沉积于上皮于上皮细胞，并随尿液排出。胞，并随尿液排出。【参考区参考区间】正常人正常人为阴性阴性含含铁血黄素是不血黄素是不稳定的定的铁蛋白聚合体，蛋白聚合体，为含含铁质的棕色色素，其中的高的棕色色素，其中的高铁离离子与子与亚铁氰化化钾作用，在酸性作用，在酸性环境下境下产生生蓝色的色的亚铁氰化化铁沉淀，此反沉淀，此反应称称为普普鲁士士蓝反反应。用用显微微镜检查尿尿沉渣，沉渣，细胞内外可胞内外可见直径直径13的的蓝色色颗粒。粒。第九章溶血性贫血（三）尿含铁血黄素试验当游离血红蛋白在血液中增多时，血红蛋白18【应用评价】尿含尿含铁血黄素血黄素试验阳性提示阳性提示慢性血管内溶血。慢性血管内溶血。无无论有无血有无血红蛋白尿，只要存在慢性血管内蛋白尿，只要存在慢性血管内溶血如溶血如PNH，本，本试验即呈阳性，即呈阳性，并可持并可持续数周。数周。但在溶血初期，但在溶血初期，虽然有血然有血红蛋白尿，上皮蛋白尿，上皮细胞胞内尚未形成可内尚未形成可检出的含出的含铁血黄素，此血黄素，此时本本试验可呈阴性反可呈阴性反应。（三）尿含铁血黄素试验第九章溶血性贫血【应用评价】尿含铁血黄素试验阳性提示（三）尿含铁血黄素试验第19【参考区参考区间】正常人呈阴性正常人呈阴性（四）高铁血红素白蛋白试验第九章溶血性贫血【参考区间】正常人呈阴性（四）高铁血红素白蛋白试验第九章溶血20【应用用评价价】血管内溶血血管内溶血时，血，血浆中游离血中游离血红蛋白大量增加，血蛋白大量增加，血浆中可中可检测出高出高铁血血红素白蛋白。只有在素白蛋白。只有在严重溶血重溶血时，Hp与与Hx均均被耗尽，高被耗尽，高铁血血红素方与白蛋白素方与白蛋白结合成高合成高铁血血红素白蛋白；故血清中出素白蛋白；故血清中出现高高铁血血红素白素白蛋白是溶血蛋白是溶血严重的指重的指标。（四）高铁血红素白蛋白试验第九章溶血性贫血【应用评价】血管内溶血时，血浆中游离血红蛋白大量增加，血浆中21第二节第二节 红细胞膜缺陷检查及其应用红细胞膜缺陷检查及其应用红细胞直径为红细胞直径为69m，呈双层，呈双层凹面的圆盘状凹面的圆盘状第九章溶血性贫血第二节红细胞膜缺陷检查及其应用红细胞直径为69m，呈双22一、概述低渗溶液中，血低渗溶液中，血红蛋蛋白逸出，白逸出，红细胞残留胞残留的完整的的完整的红细胞膜，胞膜，称称为影影细胞胞红细胞膜蛋白胞膜蛋白质占占49.3、脂、脂质42、糖糖类8蛋白蛋白质与脂与脂质的比例的比例约为1:1；比；比值变化化与膜的功能相关，两与膜的功能相关，两者在很大程度上决定者在很大程度上决定着膜的理化特征着膜的理化特征任何原因引起的溶血任何原因引起的溶血都必然有都必然有红细胞膜的胞膜的缺陷或缺陷或损伤第九章溶血性贫血一、概述低渗溶液中，血红蛋白逸出，红细胞残留的完整的红细胞膜23红细胞膜红细胞膜膜蛋白膜蛋白膜脂质膜脂质膜糖类膜糖类与膜脂质形成糖脂与膜脂质形成糖脂与膜蛋白形成糖蛋白与膜蛋白形成糖蛋白糖链裸露膜外，有受糖链裸露膜外，有受体、抗原性、信息传体、抗原性、信息传递功能，称之细胞天递功能，称之细胞天线线磷脂磷脂糖脂糖脂胆固醇胆固醇甘油磷脂甘油磷脂鞘磷脂鞘磷脂胆固醇脂胆固醇脂游离胆固醇游离胆固醇鞘糖脂鞘糖脂与膜脂质形成脂蛋白与膜脂质形成脂蛋白与糖类形成糖蛋白与糖类形成糖蛋白外周蛋白外周蛋白内在蛋白内在蛋白胆固醇胆固醇/磷脂（磷脂（C/P）比值约为比值约为0.81.0一、概述第九章溶血性贫血红细胞膜膜蛋白膜脂质膜糖类与膜脂质形成糖脂与膜蛋白形成糖蛋白24红细胞膜胞膜为脂脂质双双层结构，蛋白构，蛋白质镶嵌在脂嵌在脂质双双层内又相互内又相互连续形成膜的骨架。形成膜的骨架。电镜下下观察察红细胞膜呈三胞膜呈三层暗暗-亮亮-暗区暗区带，外外层含糖脂、糖蛋白和蛋白含糖脂、糖蛋白和蛋白质，具，具亲和水性；中和水性；中间层含磷脂、含磷脂、胆固醇、蛋白胆固醇、蛋白质为疏水性；内疏水性；内层主要包含蛋白主要包含蛋白质，呈，呈亲水性。水性。红细胞膜结构液液态镶嵌模型嵌模型带3带4.2锚蛋白膜收缩蛋白膜收缩蛋白肌动蛋白带4.1血型蛋白C膜脂质双层第九章溶血性贫血红细胞膜为脂质双层结构，蛋白质镶嵌在脂质双层内又相互连续形成25红细胞膜胞膜结构的两个基构的两个基本的特征本的特征膜的不膜的不对称性称性膜的流膜的流动性性膜的内外两膜的内外两层的的组分分和功能有明和功能有明显的差异的差异称称为膜的不膜的不对称性。称性。红细胞膜结构第九章溶血性贫血红细胞膜结构的两个基本的特征膜的不对称性膜的流动性膜的内外两26红细胞膜的功能运输物质运输物质变形性变形性免疫功能免疫功能抗原性抗原性血型抗原血型抗原老化抗原老化抗原影响影响变形性因素：形性因素：膜骨架蛋白膜骨架蛋白组分和功能状分和功能状态膜脂膜脂质流流动性大有利于性大有利于变形形细胞表面胞表面积与体与体积比比值血血红蛋白的蛋白的质和量和量膜的离子通透性膜的离子通透性第九章溶血性贫血红细胞膜的功能运输物质变形性免疫功能抗原性血型抗原影响变形性27二、实验室检查红细胞红细胞渗透脆渗透脆性试验性试验红细胞膜红细胞膜蛋白电泳蛋白电泳分析分析血细胞表血细胞表型分析型分析红细胞孵红细胞孵育渗透脆育渗透脆性试验性试验酸化血清酸化血清溶血试验溶血试验蔗糖溶蔗糖溶血试验血试验红细胞自身红细胞自身溶血试验及溶血试验及其纠正试验其纠正试验常见实验常见实验室检查室检查酸化甘油酸化甘油溶血试验溶血试验第九章溶血性贫血二、实验室检查红细胞渗透脆性试验红细胞膜蛋白电泳分析血细胞表28（一）红细胞渗透脆性试验红细胞在不同胞在不同浓度的低渗度的低渗盐溶液中，水分溶液中，水分通通过红细胞膜胞膜进入入细胞内，当水渗透达一胞内，当水渗透达一定程度定程度时，红细胞胞发生膨生膨胀破裂。根据不破裂。根据不同同浓度的低渗度的低渗盐溶液中溶液中红细胞溶血的情况，胞溶血的情况，反映反映红细胞胞对低渗低渗盐溶液的抵抗能力。溶液的抵抗能力。低渗盐低渗盐低渗盐低渗盐红细胞胞对低渗的抵低渗的抵抗能力与其表面抗能力与其表面积与容与容积的比的比值有关，有关，比比值小，小，说明明红细胞容胞容积已已胀大，大，对低渗抵抗力小，渗低渗抵抗力小，渗透脆性增加；反之透脆性增加；反之抵抗力增大，渗透抵抗力增大，渗透脆性降低。脆性降低。第九章溶血性贫血（一）红细胞渗透脆性试验红细胞在不同浓度的低渗盐溶液中，水分29【参考区参考区间】简易半定量法：易半定量法：开始溶血：开始溶血：3.84.6g/L完全溶血：完全溶血：2.83.2g/L增加增加主要主要见遗传性球形性球形红细胞增多症、胞增多症、椭圆形形红细胞胞增多症和部分自身免疫性溶血性增多症和部分自身免疫性溶血性贫血。血。降低降低主要主要见于珠蛋白生成障碍性于珠蛋白生成障碍性贫血、血血、血红蛋白蛋白C、D、E病，低色素性病，低色素性贫血、阻塞性黄胆、脾切除血、阻塞性黄胆、脾切除术后等。后等。（一）红细胞渗透脆性试验第九章溶血性贫血【参考区间】增加主要见遗传性球形红细胞增多症、椭圆形红细胞增30（二）红细胞孵育渗透脆性试验血液置于血液置于37温箱孵温箱孵育育24h葡萄糖的消葡萄糖的消耗，耗，贮备的的ATP减少减少膜膜对阳离子的阳离子的主主动传递受阻，受阻，Na在在红细胞胞内聚集内聚集红细胞膨胞膨胀，孵育渗透脆孵育渗透脆性增加性增加正常人的正常人的红细胞胞经孵育孵育处理后，其渗理后，其渗透脆性透脆性变化不明化不明显，而有，而有细胞膜缺陷胞膜缺陷或某些或某些酶缺陷的缺陷的红细胞，胞，由于其内的由于其内的葡萄糖和葡萄糖和ATP很快被消耗，孵育后脆很快被消耗，孵育后脆性明性明显增加。增加。第九章溶血性贫血（二）红细胞孵育渗透脆性试验血液置于37温箱孵育24h葡萄31【参考区参考区间】未孵育未孵育50%溶血：溶血：4.004.45gNaCL/L；37孵育孵育24h50%溶血：溶血：4.655.90gNaCL/L增加 见于于轻型型遗传性性红细胞增多症，胞增多症，遗传性非球形性非球形红细胞溶血性胞溶血性贫血。血。降低 见于珠蛋白生成障碍性于珠蛋白生成障碍性贫血、缺血、缺铁性性贫血、血、镰状状细胞性胞性贫血、脾切除手血、脾切除手术后。后。本本试验用于用于轻型型遗传性性红细胞增多症，胞增多症，遗传性性非球形非球形红细胞溶血性胞溶血性贫血的血的诊断和断和鉴别诊断。断。（二）红细胞孵育渗透脆性试验第九章溶血性贫血【参考区间】增加见于轻型遗传性红细胞增多症，降低32（三）红细胞自身溶血试验及其纠正试验血液置于血液置于37温箱孵育温箱孵育24h葡萄糖的消耗，葡萄糖的消耗，贮备的的ATP减少减少膜膜对阳离子的主阳离子的主动传递受阻，受阻，Na在在红细胞内聚集胞内聚集红细胞膨胞膨胀，孵，孵育渗透脆性增加育渗透脆性增加在孵育在孵育时，加入葡萄糖，加入葡萄糖和和ATP作作为纠正物，正物，观察溶血可否有一定的察溶血可否有一定的纠正，称正，称为纠正正试验。【参考区参考区间】正常人正常人红细胞孵育胞孵育48小小时，不加，不加纠正物的正物的溶血率溶血率4.0%，加葡萄糖的溶血率，加葡萄糖的溶血率1.0%，加加ATP纠正物的溶血率正物的溶血率290s【应用用评价价】遗传性球形性球形红细胞增多症胞增多症AGLT50明明显缩短（短（1525s）。自身免疫性溶血性）。自身免疫性溶血性贫血、血、肾功能衰竭、妊娠等功能衰竭、妊娠等AGLT50也可也可缩短。短。第九章溶血性贫血（四）酸化甘油溶血试验遗传性球形红细胞增多症的红细胞膜脂质减35（五）酸化血清溶血试验正常人的血清，在正常人的血清，在pH6.46.6条件下条件下酸化，酸化，补体被激活体被激活PNH患者体内存在患者体内存在对补体敏体敏感的感的红细胞，在此条件下胞，在此条件下发生溶血。而正常人的生溶血。而正常人的红细胞胞不被溶解。将血清加不被溶解。将血清加热5630min灭活活补体后，血清体后，血清失去溶血作用。失去溶血作用。本本实验是是PNH的确的确证实验；其假阳性和假阴性；其假阳性和假阴性较少少见，但如患者多次但如患者多次输血而使其血而使其补体敏感体敏感红细胞相胞相对减少减少时，可，可呈弱阳性或阴性。某些自身免疫性溶血性呈弱阳性或阴性。某些自身免疫性溶血性贫血患者溶血血患者溶血发作作严重重时也偶呈阳性，此也偶呈阳性，此时，如果血清加如果血清加热破坏破坏补体后，体后，试验结果由阳性果由阳性转变为阴性，那么更支持阴性，那么更支持PNH的的诊断。断。第九章溶血性贫血（五）酸化血清溶血试验正常人的血清，在pH6.46.6条件36酸化血清溶血试验第九章溶血性贫血酸化血清溶血试验第九章溶血性贫血37（六）蔗糖溶血试验PNH患者因红细胞膜有缺陷而对补体敏感在离低子强度的蔗糖溶液中，补体与细胞膜的结合加强使对补体敏感的红细胞膜造成缺损，红细胞溶解破损【参考区参考区间】正常人正常人为阴性阴性【应用用评价价】本本试验比酸溶血比酸溶血试验敏感，但特异性敏感，但特异性较差，是差，是PNH简易易过筛试验。再生障碍。再生障碍性性贫血、巨幼血、巨幼红细胞性胞性贫血和自身免疫血和自身免疫性溶血性性溶血性贫血患者也可出血患者也可出现阳性，故必阳性，故必要要时需做酸化血清溶血需做酸化血清溶血试验加以加以鉴别。第九章溶血性贫血（六）蔗糖溶血试验PNH患者因红细胞膜有缺陷而对补体敏感在离38（七）血细胞表型分析血细胞表型分析PNH是一种获得性基因突变导致的克隆性疾病，其异常的血细胞膜糖化肌醇磷脂锚（GPI-anchor）连接蛋白如CD59,CD55等表达明显减低或缺乏，细胞膜对补体的敏感性增强而引起溶血性贫血。用GPI连接蛋白如CD59的单克隆抗体作分子探针，流式细胞术分析红细胞和白细胞膜CD59等分子的表达量和计数其缺乏表达（阴性）细胞的数量。【参考范参考范围】PNH诊断的临界值：CD59阴性的红细胞大于5%和CD59阴性的中性粒细胞大于10%，非PNH者均小于5%；PNH患者CD59阴性的红细胞大于9%，多数患者大于20%；CD59阴性的中性粒细胞均大于16%。【应用用评价价】该实验的灵敏度和特异性可达100，而Ham实验的灵敏度为50左右，但实验需要的流式细胞仪其价格比较贵，实验价格也较高。第九章溶血性贫血（七）血细胞表型分析血细胞表型分析PNH是一种获得性基因突变39（八）红细胞膜蛋白电泳分析将制备的红细胞膜样品进行SDS-PAGE电泳，根据样品中各种蛋白相对分子质量的不同，分离得到红细胞膜蛋白的电泳图谱，从而可见各膜蛋白组分百分率。红细胞各种膜蛋白组分百分率变化较大，与正常红细胞膜蛋白电泳图谱作比较。或以带3蛋白为基准，各膜蛋白含量与带3蛋白的比例表示。许多先天性和后天性溶血性贫血都伴有红细胞膜蛋白异常，各种膜缺陷疾病如遗传球形红细胞增多症有收缩蛋白等含量减低或结构异常。某些血红蛋白病骨架蛋白等可明显异常。第九章溶血性贫血（八）红细胞膜蛋白电泳分析将制备的红细胞膜样品进行SDS-P40三、红细胞膜缺陷检查的应用第九章溶血性贫血三、红细胞膜缺陷检查的应用第九章溶血性贫血41红细胞渗透脆性试验可作为遗传性溶血性贫血病因诊断的筛选试验红细胞渗透脆性试验可作为遗传性溶血性贫血病因诊断的筛选试验第九章溶血性贫血红细胞渗透脆性试验可作为遗传性溶血性贫血病42（一）遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症是一种红细胞膜蛋白结构异常所致的遗传性溶血 病，其特点是外周血中出其特点是外周血中出现较多小球形多小球形红细胞。胞。多呈常染色体显性遗传，少数呈常染色体隐性遗 传的HS常合并新的基因突变而发病，研究显示 HS有第8号染色体短臂缺失。贫血、黄疸和脾肿大，是最常见的临床表现红细胞膜收缩蛋白自身聚合位点及其结构的区域异常膜结构与功能的异常钠泵功能亢进，钠、水进入细胞增多红细胞呈球形红细胞内的ATP相对缺乏钙-ATP酶受抑制，钙沉积膜上，膜的柔韧性降低该红细胞通过脾脏被截留，于巨噬细胞内破坏破坏不能被机体代偿时出现溶血性贫血第九章溶血性贫血（一）遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症是一种红细43实验室检查遗传性球形红细胞增多症1血象 血红蛋白和红细胞量多为正常或轻度降低，血片中出现 小球形红细胞为本病的血液形态学特征；网织红细胞增 加，一般为5%10%，急性溶血发作时可高60%70%。嗜多色性红细胞增多，外周血中可出现少数幼稚红细胞。2骨髓象 红细胞增生旺盛，粒红比值降低，红细胞系以中、晚 幼红细胞为主，可占有核细胞的25%60%；当发生再 障危象时，骨髓中红细胞系再生低下，有核红细胞减少。3渗透脆性试验 HS红细胞渗透脆性增高4红细胞膜电泳分析 SDS-PAGE电泳可得到红细胞膜蛋白各组 分的百分率，80%的患者可发现异常。5红细胞膜蛋白定量测定 绝大多数HS有一种或多种膜蛋白缺乏6分子生物学技术应用球形球形红细胞胞较正常正常红细胞小、厚，且深染，大小胞小、厚，且深染，大小比比较均一，直径均一，直径变小（小（6.27.0m），厚度增加），厚度增加（2.23.4m），染色后），染色后细胞中央淡染区消失，胞中央淡染区消失，小球形小球形红细胞所占的比例在不同的患者中差胞所占的比例在不同的患者中差别较大，多数患者在大，多数患者在10%以上（正常人多以上（正常人多5%）。）。第九章溶血性贫血实验室检查遗传性球形红细胞增多症1血象血红蛋白和红细胞量44遗传性球形红细胞增多症第九章溶血性贫血遗传性球形红细胞增多症第九章溶血性贫血45诊断和断和鉴别诊断断 HS无特异的临床表现和实验室检查，诊断时 应结合病史、临床表现和实验室检查综合分析。血涂片中小球形细胞大于10%，红细胞渗脆性增加，有阳性的家族史，本病的诊断可成立。注意与自身免疫性溶血性贫血所致继发性球形 红细胞增多症相鉴别，后者Coombs（+）。对Coombs试验多次阴性者，应作红细胞膜蛋白分析 和组分定量，必要时采用基因序列分析的方法，寻找 诊断依据和进行家系调查以鉴别诊断。第九章溶血性贫血诊断和鉴别诊断HS无特异的临床表现和实验室检查46（二）（二）遗传性性椭圆形形红细胞增多症胞增多症是一组由于红细胞膜蛋白异常引起的异质性家族遗传性溶血病，其共同特点是外周血中存在大量的其共同特点是外周血中存在大量的椭圆形成熟形成熟红细胞。胞。HE大多为常染色体显性遗传，极少数为常染色体隐性遗传。定义本病的原原发病病变是膜骨架蛋白异常，是膜骨架蛋白异常，其膜收缩蛋白结构有缺陷，膜骨架稳定性降低。HE的的红细胞在骨髓胞在骨髓释放入血液循放入血液循环后由于膜骨架蛋白后由于膜骨架蛋白的缺陷，在通的缺陷，在通过微循微循环时由于切由于切变力的作用力的作用变成成椭圆形后不能恢复正形后不能恢复正常，同常，同时，红细胞由于膜骨架胞由于膜骨架稳定性的降低容易破坏，大多数定性的降低容易破坏，大多数椭圆形形红细胞在脾胞在脾脏被破坏。被破坏。第九章溶血性贫血（二）遗传性椭圆形红细胞增多症是一组由于红细胞膜蛋白异常引起47诊断和鉴别诊断遗传性椭圆形红细胞增多症1血象 有轻重不等的贫血，隐匿型可表现正常。血片中椭圆形 红细胞的比例大于25%。其形状呈其形状呈椭圆形、卵形、卵圆形、棒状或形、棒状或腊腊肠形，形，椭圆形形红细胞横径与胞横径与纵径之比小于径之比小于0.78，硬度增 加，中心淡染区消失。2骨髓象骨髓象骨髓骨髓红细胞系胞系统增生活增生活跃为增生性增生性贫血骨髓象。血骨髓象。3红细胞渗透脆性胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性胞渗透脆性试验和和自身溶血自身溶血试验多增高。多增高。4红细胞膜蛋白电泳分析及低离子强度非变性凝胶电泳膜 收缩蛋白分析 其异常结果有助于膜分子病变的确定。5分子生物学方法 检测某些膜蛋白基因突变。依据临床表现、家族调查和相关实验室检查多数病例可确诊，无阳性家族史无阳性家族史时若若椭圆形形红细胞大于胞大于50%也可明确也可明确诊断。断。本病应与缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化、骨髓病性贫血、骨髓增生异常综合征、珠蛋白生成障碍性贫血等鉴别。第九章溶血性贫血诊断和鉴别诊断遗传性椭圆形红细胞增多症1血象有轻重不等的48遗传性椭圆形红细胞增多症第九章溶血性贫血遗传性椭圆形红细胞增多症第九章溶血性贫血49（三）三）遗传性口形性口形红细胞增多症胞增多症是一种罕见的常染色体显性遗传性慢性溶血性贫血。本病的本病的特征是血片中出特征是血片中出现较多的口形多的口形红细胞，有胞，有轻重不一的溶血阳重不一的溶血阳性家族史。性家族史。HST不是单一的疾病，而是发病机制、红细胞形态和临床表现都不同的一组综合征。定义在口形在口形细胞中，胞中，钠离子离子浓度增高，度增高，钾离子离子浓度减低，从而使离子度减低，从而使离子泵的的负荷增至荷增至610倍，但仍不足以代倍，但仍不足以代偿钠钾的失衡状的失衡状态，导致致细胞水胞水肿、肿胀，体，体积增大，增大，红细胞脆性增高。胞脆性增高。根据口形红细胞内钠、钾离子和阳离子总量的多少水肿细胞型又称水肿细胞增多症，其细胞内钠、钾离子和阳离子总量明显增多，致水分进入细胞内，使红细胞肿胀表现为口形；此型细胞渗透脆性增加，变形能力减弱，在脾扣留被巨噬细胞吞噬破坏。干细胞型又称干细胞增多症或脱水型细胞增多症，由于细胞脱水致红细胞边缘皱褶或不规则，有时可呈靶形；此种细胞变形能力降低，红细胞渗透脆性降低，主要在单核-巨噬细胞系统内破坏。其他细胞型第九章溶血性贫血（三）遗传性口形红细胞增多症是一种罕见的常染色体显性遗传性慢50诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断遗传性口形红细胞增多症血片中口形血片中口形红细胞增多，可达胞增多，可达10%50%。口形。口形红细胞中心胞中心苍白区白区呈狭窄的裂呈狭窄的裂缝，裂，裂缝的中央的中央较两端更两端更为狭窄，狭窄，缝的的边缘清楚，清楚，类似微似微张的的鱼口；而在湿血片中，口；而在湿血片中，红细胞双凹面消失而呈胞双凹面消失而呈单面凹，面凹，形似碗状。正常人外周血中也可形似碗状。正常人外周血中也可见到少量口形到少量口形细胞，一般胞，一般为小于小于4%。贫血一般血一般轻微，血微，血红蛋白很少低于蛋白很少低于80g/L，多数患者网，多数患者网织红细胞增多，胞增多，约1020；红细胞渗透脆性胞渗透脆性试验增高，也可正常或增高，也可正常或降低；自身溶血可呈阳性，可被葡萄糖或降低；自身溶血可呈阳性，可被葡萄糖或ATP部分部分纠正。正。依据临床表现、外周血口形外周血口形红细胞增多和家族史一般可作出胞增多和家族史一般可作出诊断。断。但需要与但需要与继发性口形性口形红细胞增多症相胞增多症相鉴别，继发性口形性口形红细胞增多胞增多症除口形症除口形红细胞增多外，一般无溶血，缺乏家族史，胞增多外，一般无溶血，缺乏家族史，并具有相应疾病的特征。第九章溶血性贫血诊断和鉴别诊断遗传性口形红细胞增多症血片中口形红细胞增多，可51遗传性口形红细胞增多症第九章溶血性贫血遗传性口形红细胞增多症第九章溶血性贫血52（四）（四）阵发性睡眠性血性睡眠性血红蛋白尿症蛋白尿症是一种获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致的溶血病。出现细胞膜对自身补体（C3）敏感性增高的异常红细胞，引起慢性血管内溶血。睡眠时加重，可伴发作性血红蛋白尿和全血细胞减少症。定义骨髓造血组织受到损伤，而引起多能造血干细胞的基因突变，产生膜异常的干细胞克隆，异常造血干细胞不断增生、分化，形成具有PNH缺陷的细胞群；这种缺陷不仅累及红细胞，也累及患者的粒细胞、淋巴细胞和血小板。患者体内红细胞分三型型对补体的敏感性正常；型对补体中度敏感；型对补体高度敏感。与睡眠有关的间歇溶血发作，以血红蛋白尿为主要特征，多为慢性血管内溶血，伴有全血细胞减少和反复血栓形成。临床表现发病机制第九章溶血性贫血（四）阵发性睡眠性血红蛋白尿症是一种获得性造血干细胞基因突变53实验室检查实验室检查阵发性睡性睡眠性眠性血血红蛋白蛋白尿症尿症1血象 贫血，呈正色素性或低色素性贫血，网织红细胞 常增高，可见有核红细胞及红细胞碎片。白细胞 和血小板多减少，半数患者呈全血细胞减少。2骨髓象 半数以上的患者三系增生活跃，尤以红系造血 旺盛。随病情变化表现不一，不同穿刺部位增 生程度可明显差异。3特殊溶血试验（1）溶血存在的依据：尿隐血试验或尿含铁血黄素试验阳性。（2）补体敏感的红细胞存在的依据：蔗糖溶血试验、热溶血试验、酸化血清溶血酸化血清溶血试验。4流式流式细胞胞术检测发现GPI锚连接蛋白接蛋白（CD55或CD59）低表达的异常细胞群，支持PNH诊断。本试验是目前是目前诊断断PNH特异性和敏感性最高且可定量的特异性和敏感性最高且可定量的检测方法。第九章溶血性贫血实验室检查阵发性睡眠性血红蛋白尿症1血象贫血，呈正色素性54诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断阵发性性睡睡眠眠性性血血红蛋蛋白白尿尿症症1诊断断标准准 临床表床表现符合符合PNH或上述必或上述必须考考虑为PNH的表的表现情况；情况；有肯定的血有肯定的血红蛋白尿蛋白尿发作或血管内溶血的直接、作或血管内溶血的直接、间接接证据；据；实验室室检查证明有明有补体敏感的体敏感的红细胞群存在和胞群存在和检测CD55及及CD59这两种常两种常见的血的血细胞表面胞表面锚蛋白相关抗原的表达情况是确蛋白相关抗原的表达情况是确诊试验。2鉴别诊断断排除其他溶血病，全血排除其他溶血病，全血细胞减少胞减少还应与再障与再障鉴别。3再障再障-PNH综合症的合症的诊断断凡再障凡再障转化化为PNH，或，或PNH转化化为再障，再障，或兼有两病特征者，均属再障或兼有两病特征者，均属再障PNH综合征。合征。再障再障-PNH综合症再分合症再分为四种情况：四种情况：（1）再障）再障-PNH：指原有肯定的再障（而非未能：指原有肯定的再障（而非未能诊断的断的PNH早早期表期表 现），现），转为可确定的可确定的PNH，再障的表，再障的表现已不明已不明显。（2）PNH-再障：再障：指原有肯定的指原有肯定的PNH（而非下述的第（而非下述的第4类），），转为明确的再障，明确的再障，PNH的表的表现已不明已不明显。（3）PNH伴有再障特征：指伴有再障特征：指临床及床及实验室室检查所所见均均说明病情仍以明病情仍以PNH为主，但伴有一个或一个以上部位骨髓增生低下、主，但伴有一个或一个以上部位骨髓增生低下、巨核巨核细胞减少、网胞减少、网织红细胞不增高等再障表胞不增高等再障表现者。者。（4）再障伴有）再障伴有PNH特征：指特征：指临床及床及实验室室检查所所见均均说明病情仍以明病情仍以再再障障为主，但伴有主，但伴有PNH的的实验诊断断结果阳性者。果阳性者。第九章溶血性贫血诊断和鉴别诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿症1诊断标准再障-PN55PNH与再障的与再障的鉴别鉴别临床症状与床症状与实验室室检查PNH再生障碍性再生障碍性贫血血出血较少，且程度较轻常有，程度较重感染较少较多巩膜黄染部分病例有无肝脾肿大部分病例有偶见全血细胞减少约半数病例有所有病例有血小板波动约半数病例有，可达正常少有波动感染时白细胞升高反应无少有网织红细胞常增高常减少骨髓增生活跃或明显活跃约90.5%约40.7%中性粒细胞碱性磷酸酶积分明显降低增高血清胆红素明显增高可轻度增高蔗糖溶血试验阳性阴性尿含铁血黄素试验均有罕见酸化血清溶血试验阳性阴性第九章溶血性贫血PNH与再障的鉴别临床症状与实验室检查P56最常见的为葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷症、丙酮酸激酶缺陷症。第三节第三节 红细胞酶缺陷检查红细胞酶缺陷检查定义红细胞酶缺陷是指参与红细胞代谢（主要是糖代谢）的酶由于基因突变导致的酶活性或性质改变所引起的溶血及（或）其他表现的疾病。第九章溶血性贫血最常见的为葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷症、丙酮酸激酶缺陷症。第三57一、红细胞的糖代谢乳酸脱氢酶葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸烯醇式丙酮酸丙酮酸乳酸5-磷酸核酮糖6-磷酸葡萄糖酸ADPATPNADHNAD-丙酮酸激酶NADPH+H+NADP+NADP+G-6-PD6PGD谷胱甘肽还原酶NADPH+H+氧化型谷胱甘肽谷胱甘肽还原型谷胱甘肽谷胱甘肽过氧化酶H2OH2O2参与核苷酸代谢或转变为3-磷酸甘油醛后参与糖酵解糖酵解途径糖酵解途径戊糖磷酸旁路途径戊糖磷酸旁路途径第九章溶血性贫血一、红细胞的糖代谢乳酸脱氢酶葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸烯醇式丙58二、二、实验室室检查（一）（一）高高铁血血红蛋白蛋白还原原试验G6PG-6-PDNADP还原型美蓝高铁血红蛋白（Fe3+）高铁血红蛋白还原酶6-磷酸葡萄糖酸NADPH氧化型美蓝血红蛋白（Fe2+）1.加入亚硝酸盐使红细胞中的亚铁血红蛋白氧化成高铁血 红蛋白，正常红细胞的G-6-PD催化戊糖旁路使NADP成 NADPH，其脱下的氢通过亚甲蓝试剂的递氢作用而使高铁血 红蛋白（Fe3+）还原成亚铁血红蛋白（Fe2+），比色测定。2.当当G-6-PD缺乏症缺乏症时，由于，由于NADPH生成减少或缺乏，生成减少或缺乏，高高铁血血红蛋白不被蛋白不被还原或原或还原速度减慢，高原速度减慢，高铁血血红蛋白蛋白还原率下降。原率下降。3.正常人高正常人高铁血血红蛋白蛋白还原率原率75%（脐带血血77%）。）。4.G-6-PD缺乏缺乏时，高，高铁血血红蛋白蛋白还原率下降。中原率下降。中间缺乏缺乏（杂合子）合子）为31%74%，严重缺乏（半合子或重缺乏（半合子或纯合子）合子）30%。第九章溶血性贫血二、实验室检查（一）G6PG-6-PDNADP还原型美蓝高铁59（二）（二）变性珠性珠蛋白小蛋白小体生成体生成试验 G-6-PD缺乏的病人血缺乏的病人血样加入乙加入乙酰苯苯肼于于37孵育孵育24小小时，使血，使血红蛋白蛋白变性，用煌焦油性，用煌焦油蓝等碱性染等碱性染料染色料染色观察察红细胞珠蛋白小体的生成情况，胞珠蛋白小体的生成情况，计算含算含5个及以上珠蛋白小体的个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率。胞的百分率。正常人含正常人含5个及以上珠蛋白小体的个及以上珠蛋白小体的红细胞一般胞一般30%。二、二、实验室室检查第九章溶血性贫血（二）G-6-PD缺乏的病人血样加入乙酰苯肼于37孵60应用评价应用评价1G-6-PD缺乏症常高于缺乏症常高于45%，可作，可作G-6-PD缺乏的缺乏的筛检试验。但但还原型谷胱甘原型谷胱甘肽缺乏症也增高；不缺乏症也增高；不稳定血定血红蛋白病含小体蛋白病含小体的的细胞百分率胞百分率为75%84%，HbH病和化学物病和化学物质中毒中毒时也增高。也增高。2变性珠蛋白小体，主要是性珠蛋白小体，主要是、珠蛋白珠蛋白链的病的病变而引起的而引起的溶解度和溶解度和稳定性降低所致；是一种定性降低所致；是一种变性血性血红蛋白蛋白颗粒，一粒，一般附着在般附着在细胞膜上，故又称血胞膜上，故又称血红蛋白包涵体，蛋白包涵体，变性珠蛋白性珠蛋白小体可被碱性染料着色。小体可被碱性染料着色。该实验与异丙醇与异丙醇试验和和热不不稳定定实验一一样可作可作为不不稳定血定血红蛋白存在的一种蛋白存在的一种证据。据。3G-6-PD活性正常活性正常时，红细胞通胞通过磷酸戊糖旁路形成磷酸戊糖旁路形成NADPH使使MHb还原成原成亚铁血血红蛋白，因而含蛋白，因而含变性珠蛋白小体的性珠蛋白小体的红细胞减少，而胞减少，而G-6-PD活性减低活性减低时，NADPH减少，减少，MHb增多，增多，导致含致含变性珠蛋白小体的性珠蛋白小体的红细胞增多，不胞增多，不稳定血定血红蛋白由于蛋白由于血血红蛋白分子蛋白分子结构构发生改生改变，稳定性减低易被氧化，含定性减低易被氧化，含变性性珠蛋白小体的珠蛋白小体的红细胞可增多，伯氨胞可增多，伯氨喹啉型溶血性啉型溶血性贫血，含血，含变性珠蛋白小体的性珠蛋白小体的红细胞也可增多。胞也可增多。（二）（二）变性珠性珠蛋白小蛋白小体生成体生成试验第九章溶血性贫血应用评价1G-6-PD缺乏症常高于45%，可作G-6-PD61在在G-6-PD和和NADP+存在下，存在下，G-6-PD能使能使NADP+还原成原成NADPH，后者在紫外，后者在紫外线照射下会照射下会发出出荧光。光。NADPH的吸收峰在波的吸收峰在波长340nm处，可通，可通过单位位时间生成的生成的NADPH的量来的量来测定定G-6-PD活性。活性。（三）（三）G-6-PD荧光斑光斑点点试验和和活性活性测定定G-6-PD缺陷缺陷见于蚕豆病、伯氨于蚕豆病、伯氨喹啉型啉型药物性溶血性物性溶血性贫血。血。利用此利用此实验可可对高高发区域人群或疑区域人群或疑诊的新生儿的新生儿进行行筛查。正常人有很正常人有很强荧光。正常人光。正常人酶活性活性为：（8.341.59）U/gHb（37）（ICSH推荐的推荐的Glock与与McLean法）法）（12.12.09）U/gHb（37）（）（WHO推荐的推荐的Zinkham法）法）G-6-PD缺陷者的缺陷者的荧光很弱或无光很弱或无荧光；光；杂合子或某些合子或某些G-6-PD变异者异者则可能有可能有轻到中度到中度荧光。光。二、实验室检查二、实验室检查第九章溶血性贫血在G-6-PD和NADP+存在下，G-6-PD能使NADP+62（四）（四）丙丙酮酸激酸激酶荧光斑光斑点点试验和和活性活性测定定在在ADP存在的条件下催化存在的条件下催化PEP转化成丙化成丙酮酸，在酸，在NADH的作用下，丙的作用下，丙酮酸被酸被LDH转化化为乳酸，乳酸，荧光光标记NADH上，此上，此时有有荧光的光的NADH变为无无荧光的光的NAD，检测以上以上过程程荧光消失的光消失的时间反反应PK的活性。的活性。荧光斑点不消失或光斑点不消失或时间延延长说明丙明丙酮酸激酸激酶活性缺乏，中活性缺乏，中间缺乏缺乏（杂合子）合子）时，荧光光2560分分钟消失，消失，严重缺乏（重缺乏（纯合子）合子）时，荧光光60分分钟不消失。不消失。正常人丙正常人丙酮酸激酸激酶活性斑点在活性斑点在25分分钟内消失。内消失。酶活性（活性（15.01.99）U/gHb。PEPADPLDH乳酸丙酮酸PKATP荧光标记NADHNAD+二、实验室检查二、实验室检查第九章溶血性贫血（四）在ADP存在的条件下催化PEP转化成丙酮酸，在NADH631.红细胞胞G-6-PD基因突基因突变致活性降低和致活性降低和/或或酶性性质改改变，是一种，是一种X性性连锁隐性或不完全性或不完全显性性遗传性疾病。性疾病。2.G-6-PD缺乏缺乏时，红细胞膜脂胞膜脂质和膜蛋白和膜蛋白巯基的氧化，引起基的氧化，引起红细胞僵硬，胞僵硬，易被脾易被脾脏和肝和肝脏中的巨噬中的巨噬细胞破坏胞破坏导致溶血。致溶血。三、三、红细胞胞酶缺陷缺陷检查的的应用用（一）（一）红细胞葡萄糖胞葡萄糖6-磷酸脱磷酸脱氢酶缺陷症缺陷症第九章溶血性贫血红细胞G-6-PD基因突变致活性降低和/或酶性质改变，是一种64实验室检查实验室检查1溶血的溶血的检查非非遗传性性有有诱因，急性溶血，血因，急性溶血，血管内溶血；而管内溶血；而遗传性性非球形非球形细胞溶血性胞溶血性贫血具有慢性血管外溶血的血具有慢性血管外溶血的实验室特征室特征2G-6-PD缺乏的缺乏的筛检试验高高铁血血红蛋白蛋白还原原试验、荧光斑点光斑点试验、硝基四氮、硝基四氮唑蓝纸片片法。法。荧光斑点光斑点试验的特异性最高，高的特异性最高，高铁血血红蛋白蛋白还原原试验的敏感性最的敏感性最强。3G-6-PD确确诊试验G-6-PD活性定量活性定量检测能准能准确反映确反映酶的活性。的活性。第九章溶血性贫血实验室检查1溶血的检查非遗传性有诱因，急性溶血，血第九65诊断依据是断依据是红细胞胞G-6-PD活性的活性的实验室室检查，临床表床表现及阳性家族史。及阳性家族史。如如筛选试验中两中两项中度异常；或一中度异常；或一项筛选试验中、中、度异常加上度异常加上Heinz小体生成小体生成试验阳性（有阳性（有40%红细胞含胞含Heinz小体，每个小体，每个红细胞有胞有5个以上个以上Heinz小体）并排除其他溶血病因；或一小体）并排除其他溶血病因；或一项筛选试验中度异常，伴有明确的家族史；或一中度异常，伴有明确的家族史；或一项筛检试验严重异常；或定量重异常；或定量测定定G-6-PD活性活性较正常平均正常平均值降低降低40%以上，均可确以上，均可确诊。诊断和断和鉴别诊断断第九章溶血性贫血诊断依据是红细胞G-6-PD活性的实验室检查，诊断和鉴别诊断66（二）（二）丙丙酮酸激酸激酶缺缺陷症陷症1.PK基因缺陷，常染色体基因缺陷，常染色体隐性性遗传，仅次于次于G-6-PD缺陷症缺陷症2.PK缺陷缺陷时，ATP产生减少，引起血管外溶血，表生减少，引起血管外溶血，表现为慢性溶血性慢性溶血性贫血。血。检验1筛检试验红细胞自溶血胞自溶血试验、PK荧光斑点光斑点试验2酶活性定量活性定量试验PK活性活性检测3ATP测定定4中中间代代谢产物物测定定2，3-二磷酸甘油酸（二磷酸甘油酸（2，3-DPG）磷酸磷酸烯醇式丙醇式丙酮酸（酸（PEP）2-磷酸甘油酸（磷酸甘油酸（2-PG）诊断和断和鉴别诊断断1红细胞胞PK缺乏的缺乏的实验室室诊断断标准准2遗传性性红细胞丙胞丙酮酸激酸激酶缺乏症主要通缺乏症主要通过红细胞胞PK活性的活性的测定定进行行诊断。断。三、红细胞酶缺陷检查的应用三、红细胞酶缺陷检查的应用第九章溶血性贫血1.PK基因缺陷，常染色体隐性遗传，仅次于G-6-PD缺陷症67第四第四节 血血红蛋白病蛋白病检查成熟成熟红细胞内的主要蛋白胞内的主要蛋白质是血是血红蛋白（蛋白（Hb），占），占细胞干胞干重的重的96%，占，占细胞容胞容积的的35%。正常血。正常血红蛋白由两蛋白由两对珠蛋白珠蛋白肽链和和4个个亚铁血血红素构成的素构成的4个个亚基基组成的四聚体，形状成的四聚体，形状近似球形的近似球形的结合蛋白。合蛋白。血血红蛋白的合成受蛋白的合成受铁的供的供应、原、原卟啉和珠蛋白合成的影响。啉和珠蛋白合成的影响。分子结构：分子结构：由血红素和珠蛋白构成，由血红素和珠蛋白构成，其分子由四个亚基构成，其分子由四个亚基构成，即两个即两个亚基和两个亚基和两个亚亚基，可组装成基，可组装成22结构结构血红蛋白血红蛋白合成：合成：65%合成于有核红细胞期，合成于有核红细胞期，35%合成合成 于网织红细胞期。血红蛋白是一种结于网织红细胞期。血红蛋白是一种结 合蛋白，合蛋白，分子量约为分子量约为64458每个亚基由：每个亚基由：一条珠蛋白肽链一条珠蛋白肽链和一个血红素分和一个血红素分子构成子构成血红素是铁原子和原卟啉血红素是铁原子和原卟啉的复合物。为含铁卟啉的复合物。为含铁卟啉衍生物，铁原子位于原卟衍生物，铁原子位于原卟啉啉的卟啉环中心的卟啉环中心珠蛋白肽链有珠蛋白肽链有6种：种：、。出生后白主要有出生后白主要有、四种珠蛋白肽链。四种珠蛋白肽链。第九章溶血性贫血第四节血红蛋白病检查成熟红细胞内的主要蛋白质是血红蛋白（H68（一）血红蛋白的结构正常血正常血红蛋白由两蛋白由两对珠蛋白珠蛋白肽链和和4个个亚铁血血红素素构成的构成的4个个亚基基组成的四聚体，形状近似球形的成的四聚体，形状近似球形的结合蛋白。血合蛋白。血红蛋白的合成受蛋白的合成受铁的供的供应、原、原卟啉和啉和珠蛋白合成的影响。珠蛋白合成的影响。血血红蛋白由四条非共价蛋白由四条非共价结合的球蛋白合的球蛋白链组成，每成，每条条链结合一血合一血红素基素基团，亦即血，亦即血红蛋白分子的氧蛋白分子的氧结合位点。合位点。第九章溶血性贫血（一）血红蛋白的结构正常血红蛋白由两对珠蛋白肽链和4个亚铁69血血红素是素是铁原子和原原子和原卟啉啉的复合物，是含的复合物，是含铁卟啉衍啉衍生物，生物，铁原子位于原原子位于原卟啉啉的的卟啉啉环中心。血中心。血红素是素是血血红蛋白的蛋白的组成成分，是成成分，是Hb、Mb、多种、多种酶和多种和多种细胞色素的胞色素的辅基，其合成于有核基，其合成于有核红细胞和肝胞和肝细胞的胞的线粒粒体内。血体内。血红素合成后，离开素合成后，离开线粒体，在胞粒体，在胞质内与珠蛋内与珠蛋白白肽链结合合为血血红蛋白；血蛋白；血红素由脾素由脾脏、骨髓、