第一讲高血压课件

第一讲高血压第一讲高血压第一讲高血压第一讲高血压一.临床基础（一）高血压一.临床基础n n（一）高血压的分类n n原发性高血压原发性高血压:95%95%以上的患者，高血压的病因不明；以上的患者，高血压的病因不明；n n原发性高血压：通常起病缓慢，早期无症状，少数患者则在发生心、原发性高血压：通常起病缓慢，早期无症状，少数患者则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现脑、肾等并发症后才被发现;n n继发性高血压继发性高血压:不足不足5%5%的患者，是由某些疾病引起的；的患者，是由某些疾病引起的；n n高血压患者常有高血压患者常有：头痛、眩晕、气急、疲劳、头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状紧张或劳累后加重心悸、耳鸣等症状紧张或劳累后加重一一.临床基础临床基础2 2一.临床基础（一）高血压的分类2一.临床基础n n（二）病因与发病机制n n原发性高血压的发病机制尚未完全阐明原发性高血压的发病机制尚未完全阐明n n目前认为可能是遗传易感性和后天环境因素目前认为可能是遗传易感性和后天环境因素(包括包括摄钠、精神神经因素、血管内皮功能异常及胰岛摄钠、精神神经因素、血管内皮功能异常及胰岛素抵抗等素抵抗等)共同作用的结果，使正常血压调节机制共同作用的结果，使正常血压调节机制失代偿所致；失代偿所致；n n国际公认的高血压发病危险因素国际公认的高血压发病危险因素国际公认的高血压发病危险因素国际公认的高血压发病危险因素是是高盐膳食、超高盐膳食、超高盐膳食、超高盐膳食、超重及中度以上饮酒重及中度以上饮酒重及中度以上饮酒重及中度以上饮酒3 3一.临床基础（二）病因与发病机制3一.临床基础n n（二）病因与发病机制n n原发性高血压的发病机制目前认为与以下几个环节相关原发性高血压的发病机制目前认为与以下几个环节相关n n1.1.交感神经兴奋交感神经兴奋n n2.2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RASSRASS）(高血压发生的重要机制高血压发生的重要机制)RASS RASS血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 （很强的收缩外周阻力血管）（很强的收缩外周阻力血管）n n3.3.细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常n n4.4.血管张力增高和管壁增厚血管张力增高和管壁增厚n n5.5.血管活性物质失衡血管活性物质失衡n n6.6.肾和肾功能异常（导致水钠潴留，血容量及心输出量均肾和肾功能异常（导致水钠潴留，血容量及心输出量均）n n7.7.扩血管和缩血管物质失衡扩血管和缩血管物质失衡n n8.8.心脏心脏 1 1受体和血管受体和血管 受体数目及比例受体数目及比例发发生生变变化化n n9.9.胰胰岛岛素抵抗和高胰素抵抗和高胰岛岛素抵抗（素抵抗（50%50%患者存在）患者存在）4 4一.临床基础（二）病因与发病机制4一.临床基础n n（三）临床表现与并发症n n1.1.一般症状一般症状：一一.临床基础临床基础初期一般无特殊临床表现，进展缓慢，病初期一般无特殊临床表现，进展缓慢，病程长达十几年甚至数十年；程长达十几年甚至数十年；n n2.2.体征体征：听诊时主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音。：听诊时主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音。n n3.3.并发症并发症：n n（1 1）引起高血压心脏病（左心室肥厚和心脏扩大）严重时发生急性）引起高血压心脏病（左心室肥厚和心脏扩大）严重时发生急性肺水肿。长期高血压常合并冠脉粥样硬化，表现为心绞痛，甚至心肌肺水肿。长期高血压常合并冠脉粥样硬化，表现为心绞痛，甚至心肌梗死。梗死。n n（2 2）引起脑梗死和脑出血）引起脑梗死和脑出血n n（3 3）导致肾衰竭）导致肾衰竭n n（4 4）严重时眼底出血，视神经盘水肿：）严重时眼底出血，视神经盘水肿：5 5一.临床基础（三）临床表现与并发症5一.临床基础n n（四）高血压的危险分层（四）高血压的危险分层高血压危险分层标准高血压危险分层标准其他危险因素其他危险因素和病史（和病史（男男性性5555，女性，女性6565血脂异常血脂异常吸烟吸烟遗传遗传肥胖肥胖等等）血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP(SBP(收收)140159 )140159 或或DBPDBP（舒）（舒）909990992 2级高血压级高血压SBP160179 SBP160179 或或DBP100109DBP1001093 3级高血压级高血压SBP 180SBP 180或或DBP DBP 110 110无其他危险因素无其他危险因素1212个危险因素个危险因素 3 3个危险因素个危险因素靶器官损害和糖尿病靶器官损害和糖尿病并存的临床情况并存的临床情况低危低危15%30%30%6 6一.临床基础（四）高血压的危险分层高血压危险分层标准其他危险二.药物治疗与合理应用n n（一）高血压的治疗目标与原则n n1.1.治疗目标治疗目标n n（1 1）普通高血压患者血压普通高血压患者血压，应严格控制在，应严格控制在140 mmHg/90 mmHg140 mmHg/90 mmHg以下以下n n（2 2）.年轻人、糖尿病和肾病患者年轻人、糖尿病和肾病患者应控制在应控制在130 mmHg/80 mmHg130 mmHg/80 mmHg以下以下n n（3 3）.老年人老年人SBPSBP应降至应降至150 mmHg150 mmHg以下以下n n（4 4）.糖尿病合并高血压患者糖尿病合并高血压患者，若，若2424小时尿白蛋白小时尿白蛋白11克，血压克，血压应降至应降至125 mmHg/75 mmHg125 mmHg/75 mmHg以下以下n n2.2.治疗原则治疗原则n n（1 1）对于）对于低危与中危低危与中危患者，如果病情允许，先观察，进一步了解病患者，如果病情允许，先观察，进一步了解病情，然后再决定是否开始药物治疗：情，然后再决定是否开始药物治疗：n n（2 2）对于高危与极高危患者，）对于高危与极高危患者，必须立即必须立即必须立即必须立即开始对高血压及并存的危险开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。因素和临床情况进行药物治疗。7 7二.药物治疗与合理应用（一）高血压的治疗目标与原则7二.药物治疗与合理应用n n（二）高血压的非药物治疗（二）高血压的非药物治疗措施措施目标目标收缩压可以下降范围收缩压可以下降范围减轻体重减轻体重膳食限盐膳食限盐减少膳食脂肪减少膳食脂肪戒烟、限酒戒烟、限酒适当运动适当运动保持乐观心态保持乐观心态体质指数体质指数2024kg/m2024kg/m2 2北方人北方人8g8g，再降至，再降至6g6g；南方人南方人6g6g少吃糖类和甜食少吃糖类和甜食每周每周3535次，每次次，每次20602060分钟分钟520mmHg/520mmHg/减重减重10Kg10Kg28mmHg28mmHg24mmHg24mmHg49mmHg49mmHg8 8二.药物治疗与合理应用（二）高血压的非药物治疗措施目标收缩压二.药物治疗与合理应用n n（三）抗高血压药的治疗原则n n1.1.采用较小的有效剂量，以尽可能的获得疗效的同时不良反应最小采用较小的有效剂量，以尽可能的获得疗效的同时不良反应最小（先用低剂量单药治疗，疗效不满意可以联合用药治疗。）；如对治（先用低剂量单药治疗，疗效不满意可以联合用药治疗。）；如对治疗效果不满意，可逐渐增加剂量以获得最佳疗效；疗效果不满意，可逐渐增加剂量以获得最佳疗效；n n2.2.为有效地防止靶器官损害，要求每天为有效地防止靶器官损害，要求每天2424小时内血压均应稳定于目标小时内血压均应稳定于目标范围内，要达到此目的，推荐应用长效制剂（每日口服一次，降压效范围内，要达到此目的，推荐应用长效制剂（每日口服一次，降压效果维持果维持2424小时的降压药），可以提高患者治疗的依从性；小时的降压药），可以提高患者治疗的依从性；n n3.23.2级以上高血压要降到目标血压常需降压药物联合治疗；级以上高血压要降到目标血压常需降压药物联合治疗；n n4.4.高血压需要长期降压治疗，不能频繁改变或随意停止治疗方案，以高血压需要长期降压治疗，不能频繁改变或随意停止治疗方案，以避免发生并发症。在血压平稳控制避免发生并发症。在血压平稳控制1212年后，可根据需要逐渐减少降年后，可根据需要逐渐减少降压药的品种与数量，一般来说，大多数患者需要终身治疗，目前全世压药的品种与数量，一般来说，大多数患者需要终身治疗，目前全世界还没有一种药品能根治高血压界还没有一种药品能根治高血压9 9二.药物治疗与合理应用（三）抗高血压药的治疗原则9二.药物治疗与合理应用n n（四）常见抗高血压药的种类n n根据抗高血压药物在血压调节系统中的作用部位及机制，可分为：根据抗高血压药物在血压调节系统中的作用部位及机制，可分为：根据抗高血压药物在血压调节系统中的作用部位及机制，可分为：根据抗高血压药物在血压调节系统中的作用部位及机制，可分为：n n1.1.利尿药利尿药利尿药利尿药（基础降压药）：氢氯噻嗪（基础降压药）：氢氯噻嗪（基础降压药）：氢氯噻嗪（基础降压药）：氢氯噻嗪n n2.2.钙拮抗药钙拮抗药钙拮抗药钙拮抗药（CCBCCB）：硝苯地平）：硝苯地平）：硝苯地平）：硝苯地平n n3.3.血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）：卡托普利）：卡托普利）：卡托普利）：卡托普利n n4.4.血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂（ARBARB）：缬沙坦）：缬沙坦）：缬沙坦）：缬沙坦n n5.5.交感神经抑制药交感神经抑制药交感神经抑制药交感神经抑制药n n（1 1）作用于中枢咪唑啉受体部位降压药：可乐定）作用于中枢咪唑啉受体部位降压药：可乐定）作用于中枢咪唑啉受体部位降压药：可乐定）作用于中枢咪唑啉受体部位降压药：可乐定n n（2 2）神经阻断药：美加明）神经阻断药：美加明）神经阻断药：美加明）神经阻断药：美加明n n（3 3）抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平，胍乙啶）抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平，胍乙啶）抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平，胍乙啶）抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平，胍乙啶n n（4 4）肾上腺素能受体阻断药）肾上腺素能受体阻断药）肾上腺素能受体阻断药）肾上腺素能受体阻断药 R-R-（哌唑嗪）、（哌唑嗪）、（哌唑嗪）、（哌唑嗪）、R-R-（普萘洛尔）、（普萘洛尔）、（普萘洛尔）、（普萘洛尔）、R R和和和和 R-R-（拉贝洛尔）（拉贝洛尔）（拉贝洛尔）（拉贝洛尔）n n6.6.扩血管药扩血管药扩血管药扩血管药（米诺地尔，肼屈嗪，硝普钠）（米诺地尔，肼屈嗪，硝普钠）（米诺地尔，肼屈嗪，硝普钠）（米诺地尔，肼屈嗪，硝普钠）1010二.药物治疗与合理应用（四）常见抗高血压药的种类10二.药物治疗与合理应用n n（五）抗高血压药的合理应用（五）抗高血压药的合理应用n n1.1.确定首选药物治疗方案确定首选药物治疗方案确定首选药物治疗方案确定首选药物治疗方案:利尿药、利尿药、利尿药、利尿药、R-R-、CCBCCB、ACEIACEI、ARBARB及低剂量及低剂量及低剂量及低剂量复方制剂（培哚普利复方制剂（培哚普利复方制剂（培哚普利复方制剂（培哚普利/吲哒帕胺制剂或比索洛尔吲哒帕胺制剂或比索洛尔吲哒帕胺制剂或比索洛尔吲哒帕胺制剂或比索洛尔/双氢克尿噻制剂等），均可双氢克尿噻制剂等），均可双氢克尿噻制剂等），均可双氢克尿噻制剂等），均可以作为降压治疗的初始和维持用药；、以作为降压治疗的初始和维持用药；、以作为降压治疗的初始和维持用药；、以作为降压治疗的初始和维持用药；、n n2.2.抗高血压药的联合应用抗高血压药的联合应用抗高血压药的联合应用抗高血压药的联合应用：提倡小剂量联合应用：提倡小剂量联合应用：提倡小剂量联合应用：提倡小剂量联合应用n n目前认为最合理的联合用药方案如下：目前认为最合理的联合用药方案如下：目前认为最合理的联合用药方案如下：目前认为最合理的联合用药方案如下：利尿药与利尿药与利尿药与利尿药与ACEIACEI或或或或ARBARB利尿药和利尿药和利尿药和利尿药和 R-R-R-R-和和和和 CCB CCB R-R-和和和和 1 1R-R-CCBCCB和和和和ACEIACEI或或或或ARBARBCCBCCB和利尿药和利尿药和利尿药和利尿药n n此外，联合用药可以减少就医次数，经过此外，联合用药可以减少就医次数，经过此外，联合用药可以减少就医次数，经过此外，联合用药可以减少就医次数，经过4 4周可以达到靶血压水平周可以达到靶血压水平周可以达到靶血压水平周可以达到靶血压水平n n3.3.剂量个体化剂量个体化剂量个体化剂量个体化 针对每个病人的发病因素及生理特点等制定给药方案针对每个病人的发病因素及生理特点等制定给药方案针对每个病人的发病因素及生理特点等制定给药方案针对每个病人的发病因素及生理特点等制定给药方案n n4.4.制定科学的给药方案制定科学的给药方案制定科学的给药方案制定科学的给药方案 n n（1 1）尽量寻找最小有效耐受剂量）尽量寻找最小有效耐受剂量）尽量寻找最小有效耐受剂量）尽量寻找最小有效耐受剂量n n（2 2）对于长效降压药，以清晨）对于长效降压药，以清晨）对于长效降压药，以清晨）对于长效降压药，以清晨7 7时服用最佳时服用最佳时服用最佳时服用最佳1111二.药物治疗与合理应用（五）抗高血压药的合理应用11二.药物治疗与合理应用n n（五）抗高血压药的合理应用（五）抗高血压药的合理应用n n5.5.特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗n n（1 1）老年人老年人老年人老年人6060岁岁岁岁：常需联合用药，治疗目标为收缩压：常需联合用药，治疗目标为收缩压150mmHg2mg/dl2mg/dl时，推荐用袢利尿药。时，推荐用袢利尿药。1414二.药物治疗与合理应用（五）抗高血压药的合理应用14二.药物治疗与合理应用n n（五）抗高血压药的合理应用n n（1010）高血压危象高血压危象：血压骤然升到：血压骤然升到180mmHg/120mmHg180mmHg/120mmHg以上，可以上，可选用静脉注射药硝普钠（立即起效）、尼卡地平（选用静脉注射药硝普钠（立即起效）、尼卡地平（510min510min起效）、起效）、硝酸甘油（硝酸甘油（25min25min起效）、乌拉地尔（起效）、乌拉地尔（15min15min起效），也可选用口起效），也可选用口服药可乐定、拉贝洛尔、卡托普利或舍下含服硝苯地平。服药可乐定、拉贝洛尔、卡托普利或舍下含服硝苯地平。1515二.药物治疗与合理应用（五）抗高血压药的合理应用15主要降压药物选用的临床参考类别类别适应症适应症禁忌症禁忌症强制性强制性可能可能二氢吡啶类钙通道二氢吡啶类钙通道阻滞剂阻滞剂老年老年bpbp、单纯收、单纯收缩期缩期bpbp、心绞痛、心绞痛、周围血管病、颈动周围血管病、颈动脉粥样硬化、妊娠脉粥样硬化、妊娠CHFCHF、快速、快速ArrArr非二氢吡啶类钙通非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）米、地尔硫卓）室上性心动过速、室上性心动过速、心绞痛、颈动脉粥心绞痛、颈动脉粥样硬化样硬化2323度房室传导阻度房室传导阻滞、滞、CHFCHF R-R-高脂血症、前列腺高脂血症、前列腺增生增生体位性体位性bpbp CHFCHF1616主要降压药物选用的临床参考类别适应症禁忌症强制性可能二氢吡啶类别类别适应症适应症禁忌症禁忌症强制性强制性可能可能利尿药（袢利尿药）利尿药（袢利尿药）肾功能不全、肾功能不全、CHFCHF利尿药（噻嗪类）利尿药（噻嗪类）CHFCHF、单纯收缩期、单纯收缩期bpbp、老年、老年bpbp 痛风痛风妊娠妊娠利尿药（醛固酮利尿药（醛固酮R-R-I I）CHFCHF、心梗后、心梗后肾功能衰竭、高肾功能衰竭、高血钾血钾ACEIACEICHFCHF、心梗后左室、心梗后左室功能不全、功能不全、I I型糖型糖尿病肾病、非糖尿尿病肾病、非糖尿病肾病、蛋白尿病肾病、蛋白尿高血钾、妊娠、高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARBARB左室肥厚、左室肥厚、ACEIACEI所致咳嗽、所致咳嗽、型糖型糖尿病肾病、糖尿病尿病肾病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋微量白蛋白尿、蛋白尿白尿高血钾、妊娠、高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 R-R-CHFCHF、心绞痛、心、心绞痛、心梗后、快速型梗后、快速型ArrArr、妊娠、妊娠哮喘、慢性阻塞哮喘、慢性阻塞性肺病、性肺病、2323度度房室传导阻滞房室传导阻滞糖耐量降低、周围糖耐量降低、周围血管病、经常运动血管病、经常运动者者1717类别适应症禁忌症强制性可能利尿药（袢利尿药）肾功能不全、CH谢谢观赏谢谢观赏18谢谢观赏18谢谢观赏！192020/11/5谢谢观赏！192020/11/5