骨质疏松专题讲座培训教材课件

骨质疏松专题讲座张院长骨质疏松专题讲座张院长1小针刀治疗椎动脉型小针刀治疗椎动脉型颈椎病的临床研究颈椎病的临床研究 张新根张新根浙江省荣军医院（嘉兴市第三医院）浙江省荣军医院（嘉兴市第三医院）小针刀治疗椎动脉型颈椎病的临床研究 张新根浙江省荣军医院（嘉2流行病学流行病学2003200620032006全国规模流行病学调查显示全国规模流行病学调查显示调查显示调查显示20062006年年5050岁以上人群有岁以上人群有89448944万人患万人患有骨质疏松症，约有骨质疏松症，约2.12.1亿人存在低骨量。亿人存在低骨量。流行病学20032006全国规模流行病学调查显示3骨质疏松症的危害我国正在跑步进入老年社会。10年中我国老年人增加5000万，现在以每年平均1000万人的增幅跑步前进。到2050年，老年人口将发展到3.4个人中有1个人，且呈现高龄化。随之而来骨质疏松人口迅速增加，医务人员面临着骨质疏松防治工作的巨大挑战。骨质疏松症的危害我国正在跑步进入老年社会。10年中我国老年人4危险因素危险因素及风险评估及风险评估诊断与诊断与鉴别诊断鉴别诊断预防预防及治疗及治疗2011年新指南1新增：l更详细阐述危险因素l风险评估工具l风险预测工具l跌倒及其危险因素新增：l鉴别诊断l鉴别诊断需要做的基本检查l骨质疏松诊断流程新增：l国内新批准的抗骨质疏松药物l对各类药物的应用和注意事项阐述得更清楚明了l每类药物安全性问题l联合用药和疗效监测l康复治疗2006年指南2l简单阐述了危险因素l没有风险评估l没有提到鉴别诊断以及骨质疏松诊断流程l药物治疗阐述比较简单，笼统。l没有提到联合用药等问题原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)新指南更新内容概述危险因素诊断与预防2011年新指南1新增：新增：新增：20052011年新指南临床意义更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及时治更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及时治疗疗明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意义很大，具有可操作性、实用性义很大，具有可操作性、实用性新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注意事项，特别增加了对每类药物物的应用和注意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联合用药的问题。安全性问题的关注，以及联合用药的问题。2011年新指南临床意义更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及6骨质疏松症的定义骨质疏松症的定义骨质疏松症的定义骨质疏松症的定义WHO（世界卫生组织（世界卫生组织,1994）骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨微结构骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病的全身性骨病。正常的骨骼是由皮正常的骨骼是由皮质质骨和支骨和支状骨构造而成的。状骨构造而成的。疏松的骨骼疏松的骨骼骨质疏松症的定义WHO（世界卫生组织,1994）正常的骨骼是7指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联合用药的问题。雌激素类(Estrogen)该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等骨吸收时骨小梁破坏消失和骨膜下皮质骨的破坏等均会引起全身骨痛,以腰背痛多见。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）骨质疏松症发病率高，危害大我们在应用中可以根据个人情况酌情决定（1）明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础）新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联合用药的问题。专业医师指导下应用，治疗时间不宜超过2年雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。肌酐清除率-1中-1 -4高 11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折诊断诊断T值值T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）基于骨密度测定的诊断25测定骨密度的临床指征女性女性65岁以上和男性岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；因素；女性女性65岁以下和男性岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素素有脆性骨折史或有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增）新增）OSTA结果结果 1（2011新增）新增）测定骨密度的临床指征女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否26鉴别诊断需要鉴别的疾病如下影响骨代谢的内分泌疾病性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症鉴别诊断需要鉴别的疾病如下骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化27检查项目基本检查项目基本检查项目(1)骨骼骨骼X线片关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系线片关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)实验室检查实验室检查血、尿常规血、尿常规肝、肾功能肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等酌情检查项目酌情检查项目血沉、性腺激素、血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查活检等检查检查项目基本检查项目28骨转换生化标志物骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等骨形成标志物骨形成标志物骨吸收标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）1型原胶原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：1型原胶原N-端前肽(PINP)血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）骨转换生化标志物骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失29钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。OSTA结果 1（2011新增）注射剂50 IU/次，27次/周我们在应用中可以根据个人情况酌情决定选择性雌激素受体调节剂 (雷洛昔芬)欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%原发性骨质疏松症诊治指南（2011）（1）明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础）锶盐(雷奈酸锶)钙应与其他药物联用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，尽早预防和治疗（1）明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础）我们在应用中可以根据个人情况酌情决定骨质疏松危险因素及风险评估治疗绝经后骨质疏松参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。钙应与其他药物联用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标骨质疏松诊断流程钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制30骨质疏松的分级*骨密度低于同性别骨峰值严重骨质疏松2.5SD*伴骨折/微骨折骨质疏松-2.5SD*骨量减少1-2.4SD*基本正常1SD*骨质疏松的分级*骨密度低于同性别骨峰值严重骨质疏松2.531骨质疏松专题讲座培训教材课件32骨质疏松专题讲座培训教材课件33骨质疏松专题讲座培训教材课件34L 骨痛L脊柱变形脊柱变形L 骨折骨质疏松的骨质疏松的的临床表现的临床表现 骨痛生活质量下降经济负担上升骨质疏松的的临床表现35骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现p疼痛是骨质疏松的最常见和最重要的临床表现疼痛是骨质疏松的最常见和最重要的临床表现p产生疼痛的原因产生疼痛的原因p骨吸收时骨小梁破坏消失和骨膜下皮质骨的破坏等均会引起骨吸收时骨小梁破坏消失和骨膜下皮质骨的破坏等均会引起全身骨痛全身骨痛,以腰背痛多见。以腰背痛多见。p骨折骨折,包括微骨折及畸形引起的肌力改变均导致疼痛。包括微骨折及畸形引起的肌力改变均导致疼痛。骨质疏松症临床表现疼痛是骨质疏松的最常见和最重要的临床表现36p脊柱变形严重者身高缩短、驼背畸形脊柱变形严重者身高缩短、驼背畸形p这是继腰背疼之后出现的重要的临床体征这是继腰背疼之后出现的重要的临床体征之一。之一。p发生原因由松质骨和密质骨组成的骨骼中发生原因由松质骨和密质骨组成的骨骼中,松质骨更易发生骨质疏松。特别是椎体前松质骨更易发生骨质疏松。特别是椎体前部部,几乎全部由松质骨组成几乎全部由松质骨组成,而且是支撑身而且是支撑身体的支柱体的支柱,负重量大负重量大,更易发生骨折变形出更易发生骨折变形出现驼背。现驼背。骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现脊柱变形严重者身高缩短、驼背畸形骨质疏松症的临床表现37The Osteoporosis Continuum75+KyphoticAt risk for hip fracture55+PostmenopausalAt greater risk for vertebral fracture than any other type of fractureHealthy spineKyphotic spine50 MenopausalExperiencing vasomotor symptomsReproduced with permission from MarketForceThe Osteoporosis Continuum75+38 高发病率高发病率高发病率高发病率 高病残率椎体、腕部高病残率椎体、腕部高病残率椎体、腕部高病残率椎体、腕部 高死亡率高死亡率高死亡率高死亡率30303030髋部骨折死亡率髋部骨折死亡率髋部骨折死亡率髋部骨折死亡率 巨额花费无法治愈巨额花费无法治愈巨额花费无法治愈巨额花费无法治愈 环境危害家庭、社会环境危害家庭、社会环境危害家庭、社会环境危害家庭、社会骨质疏松症的危害不认识，不重视不认识，不重视高发病率骨质疏松症的危害不认识，不重视39人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史影响骨代谢的内分泌疾病性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等Severe Osteoporosis低钙摄入（160mg/d），吸收率75%（120mg/d）国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效55+PostmenopausalThe Osteoporosis Continuum新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联合用药的问题。低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物缓解骨痛、增加骨量，预防骨折发生风险此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。骨碱性磷酸酶（BALP）阿仑磷酸盐（福善美）可明显提高腰椎和髋部的骨密度，显著降低主体及髋部等部位发生骨折的危险。55+Postmenopausal钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。有效抑制破骨细胞的活性，降低骨转换至妇女绝经前水平骨质疏松症的严重后果骨折定义定义骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折常见骨折部位常见骨折部位脊椎、髋部、前臂远端脊椎、髋部、前臂远端人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性40骨质疏松的严重后果骨质疏松的严重后果骨质疏松性骨折（脆性骨折）骨质疏松性骨折（脆性骨折）桡骨远端骨折桡骨远端骨折 椎体骨折椎体骨折 髋部骨折髋部骨折 其它部位骨折其它部位骨折脆性骨折的危害导致病残率和死亡脆性骨折的危害导致病残率和死亡率增加率增加5050岁以上妇女脊柱骨折的患病率为岁以上妇女脊柱骨折的患病率为15%15%，相当于每，相当于每7 7名名5050岁以上妇女中岁以上妇女中就有一位发生过脊柱骨折就有一位发生过脊柱骨折.38%19%19%骨质疏松的严重后果骨质疏松性骨折（脆性骨折）38%19%1941骨质疏松性骨折的严重后果严重后果（二）骨骨质质疏松中以疏松中以髋髋部骨折部骨折的的临临床后果最床后果最为严为严重重 髋部骨折死亡率髋部骨折死亡率髋部骨折致残率髋部骨折致残率20%54%在在1 1年内死亡年内死亡21%25%需拄拐行走需拄拐行走丧失活动能力丧失活动能力可自由活动可自由活动骨质疏松性骨折的严重后果（二）骨质疏松中以髋部骨折的临床后果42骨质疏松性骨折的特点骨质疏松性骨折的特点43骨质疏松症患者若发生髋部骨折，伤后一年内死亡率高达死亡率高达20%20%致残率高达致残率高达50%50%骨质疏松症患者若发生髋部骨折，伤后一年内44长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物低钙摄入（160mg/d），吸收率75%（120mg/d）可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率我们在应用中可以根据个人情况酌情决定糖皮质激素诱发的骨质疏松症有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁如何筛查风险人群风险评估？浙江省荣军医院（嘉兴市第三医院）55+Postmenopausal骨吸收时骨小梁破坏消失和骨膜下皮质骨的破坏等均会引起全身骨痛,以腰背痛多见。提高骨密度，改善骨微结构(1)骨骼X线片关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人脊柱变形严重者身高缩短、驼背畸形我国正在跑步进入老年社会。DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。（3）应用最低有效剂量（4）治疗方案个体化有效抑制破骨细胞的活性，降低骨转换至妇女绝经前水平到2050年，老年人口将发展到3.钙应与其他药物联用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。原发性甲状旁腺功能亢进症骨质疏松的预防和治疗目标骨质疏松的预防和治疗目标长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物骨质疏松的预防和治疗目45骨质疏松基本预防措施骨质疏松基本预防措施骨质疏松基本预防措施46骨骨质质疏疏松松症症治治疗疗全全程程都都适适宜宜使使用用活活 性性 维维 生生 素素 D +钙钙基础措施钙基础措施钙+维生素维生素D骨质疏松症治疗全程都适宜使用活 性 维 生 素 47什么情况下需要应用什么情况下需要应用抗骨质疏松药物治疗抗骨质疏松药物治疗?什么情况下需要应用48 指南推荐，抗骨质疏松药物治疗可以减少再次骨折的危险性，指征包括：1.椎体骨折2.髋部骨折3.椎体外骨折妇女且BMD T评分-1.5SD(非外伤性或轻度外伤后)4.BMD T评分-2.0SD 不存在危险因素者5.BMD T评分6565岁的妇女，岁的妇女，BMD BMD T T评分评分-1.0SD-1.0SD也主张应用药物治疗。也主张应用药物治疗。指南推荐，抗骨质疏松药物治疗可以减少再次骨折的危险性，49含钙量要高安全性好性价比高 如何选用钙剂?含钙量要高如何选用钙剂?5050岁以上妇女脊柱骨折的患病率为15%，相当于每7名50岁以上妇女中就有一位发生过脊柱骨折.可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题骨质疏松症诊断与鉴别诊断临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标影响骨代谢的内分泌疾病性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等亚洲人骨质疏松自我筛查工具钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。（7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估Healthy spine骨质疏松症发病率高，危害大Kyphotic spine国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：只能用于女性患者，选择性作用于雌激素的靶器官这是继腰背疼之后出现的重要的临床体征之一。人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史（1）明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础）Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。钙应与其他药物联用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙应与其他药物联用，目钙应与其他药物联用，目前尚无充分证据表明单纯前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。疏松药物治疗。原发性骨质疏松症诊治指南（原发性骨质疏松症诊治指南（20112011）50岁以上妇女脊柱骨折的患病率为15%，相当于每7名50岁以51假如您只服用假如您只服用钙剂钙剂Ca+骨骨 量量骨骨 量量骨骨 量量再多的钙也会流失！再多的钙也会流失！假如您只服用钙剂Ca+骨 量骨 量骨 量再多的钙也会流失！52骨质疏松专题讲座培训教材课件53活性维生素活性维生素D D三大药理作用三大药理作用活性维生素D三大药理作用54降低椎体和非椎体骨折的发生危险如果上面任何一条问题的回答为“是”，就表明您有患上骨质疏松症的危险。正常骨 骨质疏松骨到2050年，老年人口将发展到3.IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增）糖皮质激素诱发的骨质疏松症欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象缓解骨痛、增加骨量，预防骨折发生风险（1）低VD状态肠钙吸收率7%指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症专业医师指导下应用，治疗时间不宜超过2年骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。浙江省荣军医院（嘉兴市第三医院）尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）骨质疏松的诊断与鉴别诊断骨小梁的不断溶解导致骨质疏松的形成双能X线吸收测定法（DXA）选择性雌激素受体调节剂 (雷洛昔芬)只能用于女性患者，选择性作用于雌激素的靶器官提出了适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）补活性VD是有效补钙的前提条件！活性维生素活性维生素D D是钙代谢的重要调节剂，它决定肠钙吸收是钙代谢的重要调节剂，它决定肠钙吸收率。率。（1 1）低）低VDVD状态肠钙吸收率状态肠钙吸收率7%7%（2 2）活性维生素）活性维生素D D正常正常 低钙摄入（低钙摄入（160mg/d160mg/d），吸收率），吸收率75%75%（120mg/d120mg/d）正常钙摄入（正常钙摄入（800mg/d800mg/d），吸收率），吸收率50%50%（400mg/d400mg/d）因此，补充足够活性因此，补充足够活性VDVD是有效补钙的前提条件。是有效补钙的前提条件。降低椎体和非椎体骨折的发生危险补活性VD是有效补钙的前提条件55骨质疏松的预防及治疗骨质疏松的预防及治疗活性维生素活性维生素D D骨质疏松基础用药；骨质疏松症治疗用药；可与其他抗骨质疏松药物联合应用。应在医师指导下使用，并定期监测血钙应在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平。和尿钙水平。骨质疏松的预防及治疗活性维生素D56骨骨质质疏松症治疏松症治疗药疗药物物雷奈酸锶促骨形成雷洛昔芬阿伦膦酸盐利塞膦酸盐雌激素羟乙膦酸钠PTH 1-34伊班膦酸盐雷洛昔芬拉索昔芬抗骨吸收 氟化物D活性维生素雄性激素唑来膦酸PTH 1-84 骨吸收骨形成骨形成其他药物其他药物维生素维生素K（四烯甲奈醌）（四烯甲奈醌）降钙素中药中药（天然药物）（天然药物）骨质疏松症治疗药物雷奈酸锶促骨形成雷洛昔芬阿伦膦酸盐雌激素 57可以促进骨形成，并有一定的抑制骨吸收作用55+Postmenopausal由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值骨质疏松危险因素及风险评估OSTA结果 1（2011新增）X线摄片已有骨质疏松改变者肌酐清除率35ml/分不用骨小梁的不断溶解导致骨质疏松的形成55+Postmenopausal临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标75+Kyphotic欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%WHO（世界卫生组织,1994）骨质疏松中以髋部骨折的临床后果最为严重欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%Courtesy Dr.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率少数病人有胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶暂2011年新指南临床意义如果上面任何一条问题的回答为“是”，就表明您有患上骨质疏松症的危险。骨质疏松的预防及治疗骨质疏松的预防及治疗抗骨吸收药物抗骨吸收药物 双磷酸盐类双磷酸盐类 有效抑制破骨细胞活性，降低骨转有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换。换。阿仑磷酸盐（福善美）可明显提高阿仑磷酸盐（福善美）可明显提高腰椎和髋部的骨密度，显著降低主腰椎和髋部的骨密度，显著降低主体及髋部等部位发生骨折的危险。体及髋部等部位发生骨折的危险。食管炎、活动性胃炎及十二指肠溃食管炎、活动性胃炎及十二指肠溃疡、反流性食管炎者慎用。疡、反流性食管炎者慎用。可以促进骨形成，并有一定的抑制骨吸收作用骨质疏松的预防及治疗58双膦酸盐类药物阿仑膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠利噻膦酸钠唑来膦酸注射液适应症绝经后骨质疏松症男性骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症药物引起的骨质疏松症绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症绝经后骨质疏松症疗效用法口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日二次两餐间服用静脉注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立静脉注射5mg/年注意胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用肌酐清除率35ml/分不用胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肌酐清除率35ml/分不用双膦酸盐类药物阿仑膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠利噻膦酸钠唑来膦59骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。原发性骨质疏松症诊治指南（2011）低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）绝经前妇女参考Z值，绝经后妇女参考T值。国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题缓解骨痛、增加骨量，预防骨折发生风险锶盐(雷奈酸锶)OSTA结果 1（2011新增）骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。5SD(非外伤性或轻度外伤后)（3）应用最低有效剂量（4）治疗方案个体化5SD*伴骨折/微骨折钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。促进骨形成的作用，能有效治疗绝经后严重骨质疏松，骨质疏松的预防及治疗骨质疏松的预防及治疗抗骨吸收药物抗骨吸收药物 降钙素类降钙素类 抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞数量，可预防骨量丢失并增加骨量。明显缓解骨痛明显缓解骨痛，更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，60降钙素类降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛适适应证疗效效用法用法注意注意安全性鲑鱼降钙素绝经后骨质疏松症鼻喷剂应用剂量为200 IU/日注射剂50 IU/次，27次/周皮下或肌肉注射面部潮红、恶心偶有过敏现象良好鳗鱼降钙素绝经后骨质疏松症注射剂，20 U/周，肌肉注射面部潮红、恶心偶有过敏现象良好降钙素类降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减61骨质疏松的预防及治疗骨质疏松的预防及治疗抗骨吸收药物抗骨吸收药物 选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂 (雷洛昔芬雷洛昔芬)有效抑制破骨细胞的活性，降低骨转换至妇女绝经前水平 只能用于女性患者，只能用于女性患者，选择性作用于雌激素的靶器官 少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状 有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁 用骨质疏松的预防及治疗抗骨吸收药物62骨质疏松的预防及治疗骨质疏松的预防及治疗抗骨吸收药物抗骨吸收药物 雌激素类（雌激素类（HRT）只能用于女性患者 抑制骨转换，阻止骨丢失 降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏 松的有效措施 骨质疏松的预防及治疗抗骨吸收药物63雌激素类(Estrogen)适应证60岁以前的围绝经和绝经后妇女禁忌证雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。疗效增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。用法有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。注意严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。建议激素补充治疗遵循以下原则：（1）明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础）（2）绝经早期开始用(60岁),收益更大风险更小 （3）应用最低有效剂量（4）治疗方案个体化 （5）局部问题局部治疗（6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）（7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估雌激素类(Estrogen)适应证60岁以前的围绝经和绝经后64骨质疏松的预防及治疗骨质疏松的预防及治疗促进骨形成药物促进骨形成药物 甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH）促进骨形成的作用，能有效治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度 降低椎体和非椎体骨折的发生危险 适用于严重骨质疏松患者 专业医师指导下应用，治疗时间不宜超过2年 用药期间要监测血钙睡水平，防止高钙血症的发生 骨质疏松的预防及治疗促进骨形成药物65骨质疏松的预防及治疗骨质疏松的预防及治疗其他药物其他药物 锶盐锶盐(雷奈酸锶雷奈酸锶)体外研究证实具有抑制骨吸收和促进骨形成双重作用 治疗绝经后骨质疏松 提高骨密度，改善骨微结构 具有高静脉血栓（VTE）风险的患者，包括既往有VTE病 史的患者慎用骨质疏松的预防及治疗其他药物66骨质疏松的预防及治疗骨质疏松的预防及治疗其他药物其他药物 维生素维生素K K（四烯甲奈醌）（四烯甲奈醌）可以促进骨形成，并有一定的抑制骨吸收作用 缓解骨痛、增加骨量，预防骨折发生风险 少数病人有胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶暂 时性轻度升高 骨质疏松的预防及治疗其他药物67联合用药同时联合方案同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。序贯联合方案序贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。联合用药同时联合方案68疗效监测依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果疗效监测依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨69康复治疗运动可以从两个方面预防脆性骨折提高骨密度和预防跌倒运动原则个体原则评定原则产生骨效应的原则运动方式负重运动，抗阻运动。例如快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。运动频率和强度建议负重运动每周45次，抗阻运动每周23次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。康复治疗运动可以从两个方面预防脆性骨折提高骨密度和预防跌倒70总结骨质疏松症发病率高，危害大骨质疏松症发病率高，危害大通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，尽早预防和治疗险人群，尽早预防和治疗提出了适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程提出了适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗疗多方面治疗总结骨质疏松症发病率高，危害大71非常感谢!非常感谢!72Thank You!73只能用于女性患者，选择性作用于雌激素的靶器官钙应与其他药物联用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。阿仑磷酸盐（福善美）可明显提高腰椎和髋部的骨密度，显著降低主体及髋部等部位发生骨折的危险。原发性骨质疏松症诊治指南（2011）1型原胶原C-端前肽(PICP)在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折50岁以上妇女脊柱骨折的患病率为15%，相当于每7名50岁以上妇女中就有一位发生过脊柱骨折.没有提到联合用药等问题钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等选择性雌激素受体调节剂 (雷洛昔芬)20032006全国规模流行病学调查显示骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。0SD也主张应用药物治疗。钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等50岁以上妇女脊柱骨折的患病率为15%，相当于每7名50岁以上妇女中就有一位发生过脊柱骨折.5SD*伴骨折/微骨折美国指南中提到FRAX工具计算出髋部骨折概率3%注射剂50 IU/次，27次/周国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史有口服、经皮和阴道用药多种制剂。（2）活性维生素D正常矿物质缺乏对骨小梁的影响10倍于对骨皮质的影响肌酐清除率35ml/分不用骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）绝经前妇女参考Z值，绝经后妇女参考T值。原发性甲状旁腺功能亢进症可以促进骨形成，并有一定的抑制骨吸收作用骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症诊断与鉴别诊断人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史注射剂50 IU/次，27次/周钙应与其他药物联用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。正常钙摄入（800mg/d），吸收率50%（400mg/d）影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病维生素K（四烯甲奈醌）例如快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。原发性骨质疏松症诊治指南（2011）X线摄片已有骨质疏松改变者血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）谢谢观看！只能用于女性患者，选择性作用于雌激素的靶器官人种（白种人和黄74