资源描述
慢性阻塞性肺疾病的护理慢性阻塞性肺疾病的护理1慢性阻塞性肺疾病的护理1【目的要求】1.熟悉慢性阻塞性肺疾病的定义 2.了解慢性阻塞性肺疾病的临床表现3.掌握慢性阻塞性肺疾病护理措施2【目的要求】1.熟悉慢性阻塞性肺疾病的定义233定 义 慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD）:是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展，可伴有气道高反应性，而且可以是部分可逆的，与肺部对有害颗粒或有害气体异常炎症反应有关。4定义慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructi 定 义慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD）:是一种可防治的常见疾病,其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。新5定义慢性阻塞性肺疾病（chronicobs关 注 COPDWHOCOPD占所有死因的第4位大约50%的吸烟者会患COPD2004年实施的全球疾病负担研究显示,每年约300万人死于COPD。2011年,WHO估计全球有2.1亿COPD患者，中国40岁以上人群总患病率高达8.2%。6关注COPDWHO6 正常的肺组织 COPD 患者的肺组织7正常的肺组织COPD患者的肺组织7临床表现慢性咳嗽,随病程发展可终身不愈咳痰气短或呼吸困难 是COPD的标志性症状。喘息和胸闷8临床表现慢性咳嗽,随病程发展可终身不愈8病例汇报男,66 岁，有反复咳嗽、咳痰史20年，活动后气喘史5年。有长期吸烟史。近3天因受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘加重来院就诊。入院查体:T36，P90次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，神清，紫绀，呼吸急促，桶状胸，肺部叩诊为过清音，双肺闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿啰音。双下肢无凹陷性水肿。患者患病以来，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。曾多次住院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”9病例汇报男,66岁，有反复咳嗽、咳痰史20年，活动后气喘史护理诊断护理诊断气体交换受损气体交换受损清理呼吸道无效清理呼吸道无效焦虑焦虑10护理诊断气体交换受损10护理措施-气体交换受损休息与活动病情观察呼吸功能锻炼11护理措施-气体交换受损休息与活动11用药护理12用药护理12氧疗护理氧疗方法氧疗方式氧疗有效指标13氧疗护理氧疗方法13 长期家庭氧疗（Long term oxygen therapy）LTOT的指征:PaO255mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症。PaO25560mmHg或SaO288%，并有肺动脉高压，心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。14长期家庭氧疗（Longtermoxygent护理措施-清理呼吸道无效1.病情观察2.用药护理3.保持呼吸道通畅,促进有效排痰 15护理措施-清理呼吸道无效1.病情观察15保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅有效排痰有效排痰课间提问16保持呼吸道通畅有效排痰课间提问16深呼吸和有效咳痰目的:有助于气道远端分泌物的排除,保持呼吸道通畅。17深呼吸和有效咳痰目的:有助于气道远端分泌物的排除,17湿化和雾化疗法目的:湿化气道、稀释痰液。临床上在湿化的同时加入药物以雾化方式吸入。方法：雾化吸入法,每日3次，每次15-20分钟。18湿化和雾化疗法目的:湿化气道、稀释痰液。临床上在湿化的同胸部叩击适用于久病体弱,长期卧床、排痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有骨折史、咯血及低血压、肺水肿等病人。19胸部叩击适用于久病体弱,长期卧床、排痰无力者，禁用于未经体位引流20体位引流20机械吸痰适用于无力咳出粘痰,意识不清或排痰困难者，可经口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰，按照无菌操作原则，插管动作轻柔、敏捷，吸痰时密切观察病情变化，适当提高氧浓度。21机械吸痰适用于无力咳出粘痰,意识不清或排痰困难者，可经口、鼻测测你是否是COPD的高危人群1你经常咳嗽吗？2你经常咳出黏痰吗？3你在进行爬楼梯、逛街购物等日常活 动时,是否比同龄人更容易呼吸困难？4你超过40岁吗？5你吸烟或曾经吸烟吗？22测测你是否是COPD的高危人群1你经常咳嗽吗？22 小 结COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆，呈进行性发展。标志性症状是气短、呼吸困难。COPD常见的护理诊断 和护理措施。23小结COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不新进展COPD全球倡议(globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease,GOLD)24新进展COPD全球倡议(globalinitiative新进展COPD的评估是一个全新的概念。评估目的是决定疾病的严重程度,包括气流受限的严重程度、健康状况、生活质量和未来风险的程度，最终指导治疗。COPD评估测试（COPDassessmenttestCAT)是一种全新的、由患者本人完成的问卷，主要用于对COPD患者生活质量进行简便和可靠的评价，测量COPD对患者健康的影响。25新进展COPD的评估是一个全新的概念。25COPD评估测试（CAT）我从不咳嗽我一点痰也没有我一点也没有胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼时,我并不感到喘不过气来我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响每当我外出时就外出我睡眠非常好我精力旺盛26COPD评估测试（CAT）我从不咳嗽26【课后思考题】1.什么是慢性阻塞性肺疾病？2.COPD病人为什么要持续低流量低浓度吸氧？长期家庭氧疗需要注意什么？3.COPD病人排痰方法都有哪些？27【课后思考题】1.什么是慢性阻塞性肺疾病？27【参考文献】内科护理学第四版 人民卫生出版社中国呼吸与危重监护杂志2012年1月 第11卷第一期美国2011 COPD 诊疗指南现代呼吸病学第一版 北京:人民军医出版社28【参考文献】内科护理学第四版人民卫生出版社28轻松轻松呼吸呼吸 不再不再无助无助29轻松呼吸不再无助29肺炎病人的护理肺炎病人的护理（pneumonia）30肺炎病人的护理（pneumonia）30学习目标学习目标1列表说明肺炎的分类。列表说明肺炎的分类。2叙述肺炎球菌的生物学特性。叙述肺炎球菌的生物学特性。3解解释释肺肺炎炎球球菌菌肺肺炎炎的的临临床床表表现现、实实验验室室及相关检查结果。及相关检查结果。4说明肺炎的治疗原则。说明肺炎的治疗原则。5应用护理程序护理肺炎病人。应用护理程序护理肺炎病人。31学习目标31一、概念一、概念:肺炎肺炎(pneumonia)是指包括终末气是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症症,病因以感染为最常见，如细菌、病病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等毒、真菌、寄生虫等;其他尚可由理化其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。因素、免疫损伤、过敏及药物所致。32一、概念:32细菌性肺炎为常见病细菌性肺炎为常见病,抗生素应用年代之前，抗生素应用年代之前，肺炎常构成儿童及老年人的健康威胁。肺炎常构成儿童及老年人的健康威胁。抗生素及抗菌药的发展一度使肺炎病死率抗生素及抗菌药的发展一度使肺炎病死率有所下降有所下降近几年来，肺炎总的病死率不再下降，甚近几年来，肺炎总的病死率不再下降，甚至有所上升，尤其是经济落后国家与地区至有所上升，尤其是经济落后国家与地区的儿童肺炎、人口老龄化所致的老年人肺的儿童肺炎、人口老龄化所致的老年人肺炎以及多种严重基础疾病或免疫功能低下炎以及多种严重基础疾病或免疫功能低下并发的肺炎。并发的肺炎。33细菌性肺炎为常见病,抗生素应用年代之前，肺炎常构成儿童及老年据据WHO统计全球人口死因顺序统计全球人口死因顺序,急急性呼吸道感染仅次于心血管疾病居性呼吸道感染仅次于心血管疾病居第第2位。在我国则肺炎居第位。在我国则肺炎居第5位。位。34据WHO统计全球人口死因顺序,急性呼吸道感染仅次于心血管疾病肺炎发病率与病死率高肺炎发病率与病死率高,与下述因素有关与下述因素有关:病原体变迁病原体变迁易感人群结构改变易感人群结构改变医院获得性肺炎发病率增加医院获得性肺炎发病率增加病原学诊断困难病原学诊断困难不不合合理理使使用用抗抗生生素素导导致致细细菌菌耐耐药药性性增增加加部部分分人群贫困化加剧等人群贫困化加剧等老老年年或或机机体体免免疫疫功功能能低低下下者者（应应用用免免疫疫抑抑制制剂剂、肿肿瘤瘤、糖糖尿尿病病、尿尿毒毒症症、药药瘾瘾、嗜嗜酒酒、艾艾滋滋病病、久久病病体体衰衰、大大型型手手术术、器器官官移移植植）并发肺炎时，治疗尤为困难，病死率高。并发肺炎时，治疗尤为困难，病死率高。35肺炎发病率与病死率高,与下述因素有关:35正正常常的的呼呼吸吸道道免免疫疫防防御御机机制制（支支气气管管内内粘粘液液纤纤毛毛运运载载系系统统、肺肺泡泡内内吞吞噬噬细细胞胞等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。多多种种因因素素损损伤伤免免疫疫防防御御功功能能及及人人体体免免疫疫力力时时,病病原原菌菌直直接接抵抵达达下下呼呼吸吸道道，增增生生繁繁殖殖，引引起起肺肺泡泡毛毛细细血血管管充充血血、水水肿肿，肺肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。36正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内粘液纤毛运载系统、肺泡内临临床床上上出出现现发发热热、咳咳嗽嗽、气气促促、肺肺浸浸润润、炎炎症症体体征征及及X线线改改变变等等。病病情情严严重重者者气气体交换亦有不同程度的障碍。体交换亦有不同程度的障碍。除除某某些些由由葡葡萄萄球球菌菌或或革革兰兰染染色色阴阴性性菌菌所所致致的的坏坏死死性性病病变变外外,肺肺炎炎治治愈愈后后多多不不遗遗留癍痕，肺的结构与功能均可恢复如前。留癍痕，肺的结构与功能均可恢复如前。37临床上出现发热、咳嗽、气促、肺浸润、炎症体征及X线改变等。病二、分类二、分类（一）病因分类（一）病因分类 痰痰液液或或经经纤纤支支镜镜刷刷取取物物以以及及支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗液液的的镜镜检检及及病病原原体体培培养养,必必要要时时经经活活检检组组织织或或血血清清学学检检查查等等，可可辨辨明明感染的病原体。感染的病原体。38二、分类381、细菌性肺炎、细菌性肺炎（1）需需氧氧革革兰兰染染色色阳阳性性球球菌菌 如如肺肺炎炎链链球球菌菌（即即肺肺炎炎球球菌菌）、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、甲甲型溶血性链球菌等。型溶血性链球菌等。（2）需需氧氧革革兰兰染染色色阴阴性性菌菌 如如肺肺炎炎克克雷雷白白杆杆菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、绿绿脓脓杆杆菌菌、肠肠杆杆菌菌属大肠埃希菌、变形杆菌等。属大肠埃希菌、变形杆菌等。（3）厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。）厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。391、细菌性肺炎392、病病毒毒性性肺肺炎炎 如如腺腺病病毒毒、呼呼吸吸道道合合胞胞病病毒毒、流流感感病病毒毒、麻麻疹疹病病毒毒、巨巨细细胞胞病病毒、单纯疮疹病毒等。毒、单纯疮疹病毒等。3、支原体肺炎、支原体肺炎 由肺炎支原体引起。由肺炎支原体引起。4、真真菌菌性性肺肺炎炎 如如白白色色念念球球菌菌、曲曲菌菌、放线菌等。放线菌等。402、病毒性肺炎如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻5、其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎 如立克次体（如如立克次体（如Q热立克次体）、衣热立克次体）、衣原体（鹦鹉热衣原体）、弓形体（如鼠原体（鹦鹉热衣原体）、弓形体（如鼠弓形体）、原虫（卡氏肺孢子）、寄生弓形体）、原虫（卡氏肺孢子）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫功能低下者（艾滋病患者）易机体免疫功能低下者（艾滋病患者）易伴发卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟型分枝伴发卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟型分枝杆菌、结核菌、弓形体等感染。杆菌、结核菌、弓形体等感染。415、其他病原体所致肺炎41（二）解剖分类（二）解剖分类1、大叶性（肺泡性）肺炎、大叶性（肺泡性）肺炎 病原菌先在肺泡引起炎变病原菌先在肺泡引起炎变,经肺泡间孔经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩延，致使肺段的一部孔）向其他肺泡扩延，致使肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。分或整个肺段、肺叶发生炎变。典型者表现为肺实质炎变，通常并不累及典型者表现为肺实质炎变，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎球菌，但葡萄球菌、支气管。致病菌多为肺炎球菌，但葡萄球菌、结核菌及部分革兰染色阴性杆菌亦可能引起肺结核菌及部分革兰染色阴性杆菌亦可能引起肺段或肺叶的整个炎症。由金黄色葡萄球菌或肺段或肺叶的整个炎症。由金黄色葡萄球菌或肺炎克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变，且易炎克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变，且易形成空洞。形成空洞。42（二）解剖分类422、小叶性（支气管性）肺炎、小叶性（支气管性）肺炎 病病原原体体经经支支气气管管入入侵侵,引引起起细细支支气气管管、终终末末细细支支气气管管及及肺肺泡泡的的炎炎症症，多多继继发发于于其其他他疾疾病病，如如支支气气管管炎炎、支支气气管管扩扩张张、上上呼呼吸道病毒感染，以及长期卧床的危重患者。吸道病毒感染，以及长期卧床的危重患者。其其病病原原体体有有肺肺炎炎球球菌菌、葡葡萄萄球球菌菌、腺腺病病毒毒、流流感感病病毒毒以以及及肺肺炎炎支支原原体体等等。支支气气管管腔腔内内有有分分泌泌物物，故故常常可可闻闻及及湿湿啰啰音音，无无实实变变的的体体征征与与X线线征征象象。因因下下叶叶常常受受累累，X线线显显示示为为沿沿肺肺纹纹理理分分布布的的不不规规则则斑斑片片状状阴阴影，边缘密度浅而模糊。影，边缘密度浅而模糊。432、小叶性（支气管性）肺炎433、间质性肺炎、间质性肺炎 以以肺肺间间质质为为主主的的炎炎症症,可可由由细细菌菌或或病病毒毒引引起起，多多并并发发于于小小儿儿麻麻疹疹或或成成人人慢慢性性支气管炎。支气管炎。累累及及支支气气管管壁壁及及支支气气管管周周围围，有有肺肺泡泡壁壁增增生生及及间间质质水水肿肿，因因病病变变仅仅在在肺肺间间质质，故故呼呼吸吸道道症症状状较较轻轻，异异常常体体征征较较少少。X线线通通常常表表现现为为一一侧侧或或双双侧侧肺肺下下部部的的不不规规则则条条索索状状阴阴影影，从从肺肺门门向向外外伸伸展展，可可呈呈网状，其间有小片肺不张阴影。网状，其间有小片肺不张阴影。443、间质性肺炎44病因分类病因分类细细菌菌性性肺肺炎炎:需需氧氧革革兰兰染染色色阳阳性性球球菌菌、需需氧氧革兰染色阴性菌、厌氧杆菌革兰染色阴性菌、厌氧杆菌病病毒毒性性肺肺炎炎：腺腺病病毒毒、呼呼吸吸道道合合胞胞病病毒毒、流流感病毒、麻疹病毒感病毒、麻疹病毒支原体肺炎：肺炎支原体支原体肺炎：肺炎支原体真菌性肺炎：白色念珠菌、放线菌等真菌性肺炎：白色念珠菌、放线菌等其他病原体所致肺炎：立克次体、衣原体等其他病原体所致肺炎：立克次体、衣原体等45病因分类45社社区区获获得得性性肺肺炎炎（院外）（院外）医院内获得性肺炎（院内）医院内获得性肺炎（院内）概念概念居民中发生的肺炎居民中发生的肺炎入入院院时时既既不不存存在在、也也不不处处于于潜潜伏伏期期，于于住住院院后后发发生生的的感感染染、或或原原有有感感染染在在住住院期间发生了新的感染院期间发生了新的感染途径途径吸入飞沫吸入飞沫空气空气血源传播血源传播口咽部吸入（为主）口咽部吸入（为主）血源性播散血源性播散吸入污染的气雾吸入污染的气雾致致病病菌菌肺肺 炎炎 球球 菌菌（40%）Gram（-）（）（20%）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌46社区获得性肺炎（院外）医院内获得性肺炎（院内）概念居民中发解剖分类解剖分类大大叶叶性性肺肺炎炎:肺肺泡泡性性肺肺炎炎,纤纤维维素素性性炎炎，病病变变在肺泡在肺泡小小叶叶性性肺肺炎炎：支支气气管管肺肺炎炎，化化脓脓性性炎炎，细细支气管、终末细支气管、肺泡支气管、终末细支气管、肺泡间间质质性性肺肺炎炎：肺肺间间质质的的炎炎症症，支支气气管管壁壁、支气管周围间质组织、肺泡壁支气管周围间质组织、肺泡壁47解剖分类47三、诊断要点三、诊断要点1、症状和体征症状和体征 一般急性起病一般急性起病,典型表现为突然畏寒典型表现为突然畏寒、发热，或先有短暂、发热，或先有短暂“上呼吸道感染上呼吸道感染”史，咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛。史，咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛。胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听诊有肺泡呼吸音减弱，或管样呼吸音，诊有肺泡呼吸音减弱，或管样呼吸音，可闻及湿啰音可闻及湿啰音48三、诊断要点482、胸部、胸部X线线 以肺泡浸润为主。呈肺叶、段分布的以肺泡浸润为主。呈肺叶、段分布的炎性浸润炎性浸润,或成片状或条索状影，密度不均或成片状或条索状影，密度不均匀，沿支气管分布。也可见两肺弥漫性浸匀，沿支气管分布。也可见两肺弥漫性浸润影，伴空洞或大庖者。润影，伴空洞或大庖者。病变吸收与年龄、免疫状态和病原体病变吸收与年龄、免疫状态和病原体有关，如超过有关，如超过1个月未完全吸收者，多与个月未完全吸收者，多与伴有慢支、肺气肿等基础疾病有关。伴有慢支、肺气肿等基础疾病有关。492、胸部X线493、实验室检查、实验室检查 细菌性肺炎可见细菌性肺炎可见WBC和中性粒和中性粒细胞增高细胞增高,并有核左移或细胞内见中并有核左移或细胞内见中毒颗粒毒颗粒;年老体弱、酗酒、免疫功能年老体弱、酗酒、免疫功能低下者低下者WBC可不增高，但中性比例可不增高，但中性比例仍高。仍高。503、实验室检查504、病原学检查、病原学检查 痰涂片有助于初步诊断痰涂片有助于初步诊断,但易受但易受咽喉部寄生菌污染。必要时做血液、咽喉部寄生菌污染。必要时做血液、胸腔积液细菌培养，以明确诊断。胸腔积液细菌培养，以明确诊断。514、病原学检查515、血清学检查、血清学检查 补体结合实验适用于衣原体感染。补体结合实验适用于衣原体感染。间接免疫荧光抗体检查多用于军团菌间接免疫荧光抗体检查多用于军团菌肺炎等。肺炎等。525、血清学检查52四、各种肺炎介绍四、各种肺炎介绍（一）肺炎球菌肺炎（一）肺炎球菌肺炎肺肺炎炎球球菌菌肺肺炎炎（pneumococcal pneumonia）是是由由肺肺炎炎球球菌菌或或称称肺肺炎炎链链球球菌菌（streptococcus pneumonia）所所引引起起,约约占占院院外外感感染染肺肺炎炎的的半半数数。肺肺段段或或肺肺叶叶呈呈急急性性炎炎性性实实变变，临临床床以以高高热热、寒寒战战、咳咳嗽嗽、血血痰痰及及胸胸痛痛为为特特征征，起起病病通通常常急急骤骤。近近年年来来因因抗抗生生素素的的广广泛泛使使用用，致致使使症症状状及及起起病病方式均不典型。方式均不典型。53四、各种肺炎介绍53【病因、发病机制及病理】【病因、发病机制及病理】当人体免疫功能正常时当人体免疫功能正常时,肺炎球菌是寄肺炎球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，婴幼儿居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，婴幼儿在出生后不久，口腔即开始有肺炎球菌寄居，在出生后不久，口腔即开始有肺炎球菌寄居，其带菌率常随年龄、季节及兔疫状态的变化其带菌率常随年龄、季节及兔疫状态的变化而有差异。而有差异。机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵入体而致病。除表现为肺炎外，少数菌入侵入体而致病。除表现为肺炎外，少数可发生菌血症或感染性休克，老年人及婴幼可发生菌血症或感染性休克，老年人及婴幼儿的病情尤为严重。儿的病情尤为严重。54【病因、发病机制及病理】54 其致病力是由于有高分子多糖体的其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用荚膜对组织的侵袭作用,首先引起肺泡壁首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经的渗出液经Cobn孔向肺的中央部分扩展，孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。甚至累及几个肺段或整个肺叶。病理改变有充血期、红肝变期、灰病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。肺组织充血水肿，肺肝变期及消散期。肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出及红、白细胞浸润，吞噬泡内浆液渗出及红、白细胞浸润，吞噬细菌。继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、细菌。继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。肺泡重新充气。55其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用,首【临床表现】【临床表现】1、病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史史,大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。2、起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至时内升至3940，高峰在下午或傍晚，高峰在下午或傍晚3、全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩、全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。4、痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有、痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻恶心、呕吐、腹痛或腹泻 5 5、感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合、感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸征及神经症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。56【临床表现】56【并发症】【并发症】肺炎球菌肺炎的并发症近年来已很少见。肺炎球菌肺炎的并发症近年来已很少见。严重败血症或毒血症患者严重败血症或毒血症患者,易发生感染易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为血压降低、性休克，尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。突出。并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液，偶可发生脓胸。肺脓肿亦为常见并出液，偶可发生脓胸。肺脓肿亦为常见并发症。发症。57【并发症】57【实验室检查】【实验室检查】1、血白细胞计数血白细胞计数1020109,中性粒细胞多在中性粒细胞多在80。以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗。以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒粒。2、痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌，发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌，即可初步作出病原诊断。即可初步作出病原诊断。3、聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCR）检测及荧光标记抗体检）检测及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。测可提高病原学诊断率。4、X线检查，早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、线检查，早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊，肋隔角可有少量胸腔积液征。肺叶稍模糊，肋隔角可有少量胸腔积液征。58【实验室检查】58【治疗】【治疗】1、抗菌药物治疗抗菌药物治疗 肺肺炎炎球球菌菌肺肺炎炎首首选选青青霉霉素素G,用用药药途途径径及及剂量视病情轻重及有无并发症而定剂量视病情轻重及有无并发症而定 对对青青霉霉素素过过敏敏者者，轻轻者者可可用用红红霉霉素素，亦亦可可用用林林可可霉霉素素;重重症症患患者者亦亦可可改改用用其其他他第第一一代代或第二代头孢菌素，如头孢噻肟钠或第二代头孢菌素，如头孢噻肟钠 59【治疗】592、支持疗法支持疗法（1）患者应卧床休息患者应卧床休息,注意补充足够蛋白质、注意补充足够蛋白质、热量及维生素。热量及维生素。（2）监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及尿量等，注意防止休克。尿量等，注意防止休克。（3）鼓励饮水每日鼓励饮水每日12L，轻症患者不需常规，轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液静脉输液，确有失水者可输液。（4）中等或重症患者（中等或重症患者（PaO260mmHg或有发或有发钳）应给氧。钳）应给氧。（5）腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。若腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。602、支持疗法603、感染性休克的治疗应注意下列几方面、感染性休克的治疗应注意下列几方面:（1）补充血容量补充血容量 一般先给右旋糖配一般先给右旋糖配40（低分子右旋糖酥）（低分子右旋糖酥）或平衡盐液或平衡盐液,以维持有效血容量，减低血液粘以维持有效血容量，减低血液粘滞度，防止弥散性血管内凝血滞度，防止弥散性血管内凝血有明显酸中毒者，应予以有明显酸中毒者，应予以5碳酸氢钠碳酸氢钠200m静脉滴注。静脉滴注。血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患者血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患者的全身惰况，可作为调整输液的指标，并监的全身惰况，可作为调整输液的指标，并监测中心静脉压。测中心静脉压。613、感染性休克的治疗应注意下列几方面:61（2）血管活性药物的应用血管活性药物的应用 在输液的同时在输液的同时,可加用诸如多巴胺、可加用诸如多巴胺、异丙肾上腺素、间羟胺（阿拉明）等血异丙肾上腺素、间羟胺（阿拉明）等血管活性药物以帮助恢复血压，保证重要管活性药物以帮助恢复血压，保证重要器官的血液供应，使收缩压维持在器官的血液供应，使收缩压维持在90100M。在补充血容量的情况下，亦可应用血在补充血容量的情况下，亦可应用血管扩张药，以改善微循环。若合并心、管扩张药，以改善微循环。若合并心、肾衰竭，酌予正性肌力药或利尿药。肾衰竭，酌予正性肌力药或利尿药。62（2）血管活性药物的应用62（3）控制感染控制感染 诊断明确者诊断明确者,可加大青霉素剂量，每日可加大青霉素剂量，每日400万万1000万万U静脉滴注静脉滴注;或用第二、三代或用第二、三代头抱菌素。头抱菌素。对病因不明的严重感染（如败血症、脑对病因不明的严重感染（如败血症、脑膜炎），可单用头孢他定、头孢曲松，待病膜炎），可单用头孢他定、头孢曲松，待病原菌明确以后再适当调整。原菌明确以后再适当调整。63（3）控制感染63（4）糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 对病情危重、全身毒血症严重的患者对病情危重、全身毒血症严重的患者,抗生素和血管活性药仍不能控制时，可短抗生素和血管活性药仍不能控制时，可短期应用，静脉滴注氢化可的松期应用，静脉滴注氢化可的松100200mgmg或地塞米松或地塞米松510mg。64（4）糖皮质激素的应用64（5）纠正水、电解质和酸碱紊乱）纠正水、电解质和酸碱紊乱 输液不宜过快输液不宜过快,以免发生心力衰竭与肺水以免发生心力衰竭与肺水肿。肿。随时监测和纠正钾、钠及氯紊乱以及酸、随时监测和纠正钾、钠及氯紊乱以及酸、碱中毒。碱中毒。若血容量已补足而若血容量已补足而24小时尿量仍小时尿量仍400ml比重比重1.018时，应考虑合并急性肾衰竭。时，应考虑合并急性肾衰竭。65（5）纠正水、电解质和酸碱紊乱65（6）补液过多过速或伴有中毒性心肌）补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全炎时易出现心功能不全,应及时减慢应及时减慢输液，酌用毒毛花甙输液，酌用毒毛花甙K或毛花甙或毛花甙C静静脉注射。脉注射。66（6）补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全,应及【预后】【预后】本本病病预预后后通通常常很很好好,但但如如有有下下列列因因素存在，预后则较差素存在，预后则较差:年年老老，原原有有心心、肺肺、肝肝、肾肾及及代代谢谢疾疾病病基基础础者者，体体温温及及血血白白细细胞胞计计数数不不高高者者以以及及免免疫疫缺缺陷陷者者;病病变变广广泛泛、多多叶叶受受累累者者；严严重重并并发发症症，如如有有感感染染性性休休克克者。者。67【预后】67【护理诊断】【护理诊断】体温过高体温过高与致病菌引起肺部感染与致病菌引起肺部感染有关有关1、休息和环境、休息和环境:卧床休息卧床休息,减少氧耗量，缓解头痛、减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状肌肉酸痛等症状;环境保持安静、阳光充足、空环境保持安静、阳光充足、空气清新，注意保暖，避免受凉。气清新，注意保暖，避免受凉。2、饮食：足够热量、蛋白质和维生素的流质或、饮食：足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，补充高热引起的营养物质消耗。轻症半流质，补充高热引起的营养物质消耗。轻症无须静脉补液，失水者多饮水（无须静脉补液，失水者多饮水（23L/d），可），可遵医嘱补液。遵医嘱补液。68【护理诊断】683、口腔护理、口腔护理:口护口护,经常漱口，增加食欲经常漱口，增加食欲;口唇口唇疱疹者局部涂液体石蜡或抗病毒软膏，防止疱疹者局部涂液体石蜡或抗病毒软膏，防止继发感染。继发感染。4、病情观察：监测生命体征、尿量、神志，、病情观察：监测生命体征、尿量、神志，做好记录。做好记录。5、高热护理：寒颤时保暖，酒精擦浴、冰袋、高热护理：寒颤时保暖，酒精擦浴、冰袋、冰帽降温，出汗时协助擦汗、换衣，避免受冰帽降温，出汗时协助擦汗、换衣，避免受凉。凉。6、用药护理：抗生素，观察疗效和副作用。、用药护理：抗生素，观察疗效和副作用。693、口腔护理:口护,经常漱口，增加食欲;口唇疱疹者局部涂液体睡眠呼吸暂停综合征的护理70睡眠呼吸暂停综合征的护理70病因OSAS的致病因素较为复杂,是多种因素引起的上呼吸道狭窄或堵塞，如鼻部疾患，咽壁组织松弛、舌体肥大后坠等。危险因素有肥胖、年龄、吸烟饮酒、遗传、内分泌和代谢紊乱等。此病多见中老年肥胖男性，尤其是颈部粗而短者。成年人发病率为2%4%。71病因OSAS的致病因素较为复杂,是多种因素引起的上呼吸临床症状和体征主要是睡眠过程中病人有严重的打鼾,伴呼吸暂停，睡眠浅，易醒，醒时表现焦虑和紧张;由于休息不好，病人白天精神不佳，嗜睡，记忆力减退等。检查有上气道狭窄因素。72临床症状和体征主要是睡眠过程中病人有严重的打鼾,伴呼吸暂停，定义 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopneasyndrome,OSAHS)是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。73定义阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructi分型及分级三型:为阻塞型、中枢型、混合型。鼾声分五级：0级为无声音级为轻微鼾声,断续的;级为轻微鼾声，持续的；级为大鼾声，持续的，别人能忍耐；级为大鼾声，持续的，别人不能忍耐，声音80dB。74分型及分级三型:为阻塞型、中枢型、混合型。74护理措施术前护理1.心理护理:减轻病人精神压力及对疾病的恐惧、焦虑2.控制体重和饮食：多食高维生素纤维素的新鲜蔬菜,蛋白宜选鱼类、豆类、牛奶、瘦肉等，避免甜食、油煎食品、零食等，适当运动，如散步、慢跑、太极等3.改变不良生活习惯：戒烟戒酒，体位训练等4.预防感染：保持室内通风，温湿度适宜，讲究卫生提高机体免疫力5.完善相关检查及术前准备75护理措施术前护理75术后护理1.手术后半卧位,保持呼吸道通畅，床边备口咽通气管，并教会患者使用，血氧饱和度监测1224h，必要时心电监护，鼻导管吸氧12h，严密观察血压、脉搏、呼吸等情况。2.术后口含安能冰块，2h后口含普通冰块。3.按医嘱术后30min内抽出鼻腔内棉片，羟甲唑啉喷鼻。4.一般术后全麻6h，局麻者2h后进食冷流质，开始时宜少量多餐，每次进食后均应漱口。76术后护理76健康教育1.出院后一周内宜进食清淡勿消化软食,避免进食质硬刺激性食物，饮食有节制。2.养成良好的卫生习惯，戒烟酒，多做运动，避免过度肥胖。3.保持大便通畅，避免用力排便及大声说话咳嗽，防止咽部伤口出血。4.加强营养，增强抵抗力，预防感冒，避免咽部充血而引起伤口出血。5.睡眠时宜取侧卧位，防止舌根后坠。77健康教育1.出院后一周内宜进食清淡勿消化软食,避免进食质硬刺78谢谢！78
展开阅读全文