医疗文书书写规范培训课件

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。主要内容 与与与与病历相关法律法规、部门规章病历相关法律法规、部门规章病历相关法律法规、部门规章病历相关法律法规、部门规章山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（2010201020102010年版）年版）年版）年版）（医（医（医（医疗）疗）疗）疗）病历管理与评价标准病历管理与评价标准病历管理与评价标准病历管理与评价标准1 1 主要内容 与病历相关法律法规、部门规章1资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第一部分第一部分与病历相关的法律法规、部门规章与病历相关的法律法规、部门规章2 2第一部分2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。法律法律法律法律中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第中华人民共和国第中华人民共和国第中华人民共和国第5 5号号号号主席令主席令 19991999年年年年5 5月月月月1 1日日日日)中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第中华人民共和国第2121号主席令号主席令 20102010年年年年7 7月月月月1)1)法规法规法规法规医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务院第351351号令号令号令号令 20022002年年年年9 9月月月月1 1日日日日 )部门规章部门规章部门规章部门规章 卫生部卫生部卫生部卫生部:病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范(卫医政发卫医政发卫医政发卫医政发201020101111号号号号20102010年年年年3 3月月月月1 1日日日日 )医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(卫医发卫医发卫医发卫医发20022002193193号号号号 20022002年年年年9 9月月月月1 1日日日日 )卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发卫医发20012862001286号号 20022002年年1 1月月1 1日日 )处方管理办法处方管理办法处方管理办法处方管理办法(中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令第第第第5353号号号号 20072007年年5 5月月1 1日日 )医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行试行试行)(卫医管发卫医管发201020102828号号 )医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发（卫科教发200820084545号号,2009,2009年年1 1月月1 1日日)山东省卫生厅山东省卫生厅山东省卫生厅山东省卫生厅 山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范(2010(2010年版年版年版年版(鲁卫医字鲁卫医字鲁卫医字鲁卫医字20101052010105号号号号)医院医院医院医院:病历检查评分标准病历检查评分标准病历检查评分标准病历检查评分标准 病案奖罚规定病案奖罚规定病案奖罚规定病案奖罚规定病房病历管理规定病房病历管理规定病房病历管理规定病房病历管理规定案科病历管理规定案科病历管理规定案科病历管理规定案科病历管理规定.3 3法律 中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、中华人民共和国执业医师法 对病历书写的要求第二十三条第二十三条第二十三条第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署医师实施医疗、预防、保健措施，签署医师实施医疗、预防、保健措施，签署医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须有关医学证明文件，必须有关医学证明文件，必须有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照亲自诊查、调查，并按照亲自诊查、调查，并按照亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书规定及时填写医学文书规定及时填写医学文书规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁，不得隐匿、伪造或者销毁，不得隐匿、伪造或者销毁，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医学文书及有关资料。医学文书及有关资料。医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。不相符的医学证明文件。不相符的医学证明文件。不相符的医学证明文件。4 4一、中华人民共和国执业医师法 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第二十三条第二十三条第二十三条第二十三条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）造成医疗责任事故的；（三）造成医疗责任事故的；（三）造成医疗责任事故的；（三）造成医疗责任事故的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；关出生、死亡等证明文件的；关出生、死亡等证明文件的；关出生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的 （八）泄露患者隐私，造成严重后果的（八）泄露患者隐私，造成严重后果的（八）泄露患者隐私，造成严重后果的（八）泄露患者隐私，造成严重后果的 （九）（九）（九）（九）.5 5 第二十三条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、中华人民共和国侵权责任法 第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任第五十五条第五十五条第五十五条第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说医务人员在诊疗活动中应当向患者说医务人员在诊疗活动中应当向患者说医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方替代医疗方替代医疗方替代医疗方案案案案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。构应当承担赔偿责任。构应当承担赔偿责任。构应当承担赔偿责任。6 6 二、中华人民共和国侵权责任法 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第五十六条第五十六条第五十六条第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十八条第五十八条第五十八条第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推患者有损害，因下列情形之一的，推患者有损害，因下列情形之一的，推患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：定医疗机构有过错：定医疗机构有过错：定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；范的规定；范的规定；范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。7 7 第五十六条 因抢救生命垂危资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第六十一条第六十一条第六十一条第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填医疗机构及其医务人员应当按照规定填医疗机构及其医务人员应当按照规定填医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求患者要求患者要求患者要求查阅查阅查阅查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机、复制前款规定的病历资料的，医疗机、复制前款规定的病历资料的，医疗机、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。构应当提供。构应当提供。构应当提供。第六十二条第六十二条第六十二条第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐医疗机构及其医务人员应当对患者的隐医疗机构及其医务人员应当对患者的隐医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。造成患者损害的，应当承担侵权责任。造成患者损害的，应当承担侵权责任。造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条第六十三条第六十三条第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。范实施不必要的检查。范实施不必要的检查。范实施不必要的检查。8 8 第六十一条 医疗机构及其医务人员应资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、医疗事故处理条例医疗事故：医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失过失造成患者人身损害的事故。造成患者人身损害的事故。9 9三、医疗事故处理条例医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第八条第八条第八条第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。定的要求，书写并妥善保管病历资料。定的要求，书写并妥善保管病历资料。定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后人员应当在抢救结束后人员应当在抢救结束后人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。第九条第九条第九条第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。历资料。历资料。历资料。第十条第十条第十条第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院患者有权复印或者复制其门诊病历、住院患者有权复印或者复制其门诊病历、住院患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、检查资料、特殊检查同意书、检查资料、特殊检查同意书、检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉手术同意书、手术及麻醉手术同意书、手术及麻醉手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。规定的其他病历资料。规定的其他病历资料。规定的其他病历资料。1010 第八条 医疗机资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第二十八条第二十八条第二十八条第二十八条医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；件；件；件；（二）（二）（二）（二）.；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件历资料原件历资料原件历资料原件(四四四四).().(五五五五)在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。111111资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第十六条第十六条第十六条第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在见、病程记录应当在见、病程记录应当在见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启医患双方在场的情况下封存和启医患双方在场的情况下封存和启医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十八条患者死亡，第十八条患者死亡，第十八条患者死亡，第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者医患双方当事人不能确定死因或者医患双方当事人不能确定死因或者医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，对死因有异议的，对死因有异议的，对死因有异议的，应当在患者死亡后应当在患者死亡后应当在患者死亡后应当在患者死亡后4848小时内进行尸检小时内进行尸检小时内进行尸检小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至具备尸体冻存条件的，可以延长至具备尸体冻存条件的，可以延长至具备尸体冻存条件的，可以延长至7 7日。尸检应当经死者日。尸检应当经死者日。尸检应当经死者日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。近亲属同意并签字。近亲属同意并签字。近亲属同意并签字。1212 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记12资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第五十六条第五十六条第五十六条第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分卫生行政部门并可以责令暂停卫生行政部门并可以责令暂停卫生行政部门并可以责令暂停卫生行政部门并可以责令暂停6 6个月以上个月以上个月以上个月以上1 1年以下执业活动；情年以下执业活动；情年以下执业活动；情年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书节严重的，吊销其执业证书节严重的，吊销其执业证书节严重的，吊销其执业证书。(一一一一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；(二二二二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；(三三三三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；(四四四四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；131313资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、病历书写基本规范病历书写基本规范(卫医政发卫医政发卫医政发卫医政发201020101111号）号）号）号）1414 四、病历书写基本规范14资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、医疗机构病历管理规定 第四条第四条第四条第四条医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊诊诊诊 病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第十条第十条第十条第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。统一保管。统一保管。统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后像检查资料等检查结果后像检查资料等检查结果后像检查资料等检查结果后2424小时内小时内小时内小时内归入住院病历。归入住院病历。归入住院病历。归入住院病历。1515 五、医疗机构病历管理规定第四条 医疗机构建有资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第五条第五条第五条第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第六条第六条第六条第六条 除涉及对患者除涉及对患者除涉及对患者除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及实施医疗活动的医务人员及实施医疗活动的医务人员及实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，医疗服务质量监控人员外，医疗服务质量监控人员外，医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不其他任何机构和个人不其他任何机构和个人不其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。第七条第七条第七条第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。病历编号制度。病历编号制度。病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标门（急）诊病历和住院病历应当标门（急）诊病历和住院病历应当标门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。注页码。注页码。注页码。1616第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第十一条第十一条第十一条第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制住院病历因医疗活动或复印、复制住院病历因医疗活动或复印、复制住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当等需要带离病区时，应当等需要带离病区时，应当等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员由病区指定专门人员由病区指定专门人员由病区指定专门人员负责携带和保管。负责携带和保管。负责携带和保管。负责携带和保管。第十六条第十六条第十六条第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资医疗机构受理复印或者复制病历资医疗机构受理复印或者复制病历资医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，料申请后，料申请后，料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病应当在医务人员按规定时限完成病应当在医务人员按规定时限完成病应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。历后予以提供。历后予以提供。历后予以提供。1717第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时资料仅供参考,不当之处，请联系改正。六、六、医学教育临床实践管理暂行规定 （卫科教发（卫科教发200820084545号）号）第十四条第十四条第十四条第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不不不不得独自为患者提供临床诊疗服务。得独自为患者提供临床诊疗服务。得独自为患者提供临床诊疗服务。得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的临床实践过程中产生的临床实践过程中产生的临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料有关诊疗的文字材料有关诊疗的文字材料有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核必须经临床带教教师或指导医师审核必须经临床带教教师或指导医师审核必须经临床带教教师或指导医师审核签名后签名后签名后签名后才能作为正式医疗文件。才能作为正式医疗文件。才能作为正式医疗文件。才能作为正式医疗文件。1818 六、医学教育临床实践管理暂行规定 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、医保制度对病历质量的要求 医保制度实行医疗费用后付制。医保制度实行医疗费用后付制。医保制度实行医疗费用后付制。医保制度实行医疗费用后付制。对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，决定是否付费。决定是否付费。决定是否付费。决定是否付费。依据病历决定是否支依据病历决定是否支依据病历决定是否支依据病历决定是否支(赔赔赔赔)付及计算支付付及计算支付付及计算支付付及计算支付(赔赔赔赔)保额保额保额保额。.1919七、医保制度对病历质量的要求医保制度实行医疗费用后付制。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。八、医院评（价）审、检查 卫生部、卫生厅卫生部、卫生厅卫生部、卫生厅卫生部、卫生厅：医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意综合医院评价标准及细则综合医院评价标准及细则综合医院评价标准及细则综合医院评价标准及细则三级综合医院病历质量专项评比（三级综合医院病历质量专项评比（三级综合医院病历质量专项评比（三级综合医院病历质量专项评比（20092009年）年）年）年）.范围：住院病历、范围：住院病历、范围：住院病历、范围：住院病历、门诊病历、急诊留观病历门诊病历、急诊留观病历门诊病历、急诊留观病历门诊病历、急诊留观病历出院病历、出院病历、出院病历、出院病历、运行病历运行病历运行病历运行病历死亡、疑难危重、单病种死亡、疑难危重、单病种死亡、疑难危重、单病种死亡、疑难危重、单病种、临床路径、临床路径、临床路径、临床路径2020 八、医院评（价）审、检查 卫生部、卫生厅：医资料仅供参考,不当之处，请联系改正。新医改新医改临床路径单病种管理电子病历绩效工资.2121新医改临床路径21资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医、教、研：医、教、研：医院管理方面：医院管理方面：医学发展史医学发展史.2222医、教、研：22资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据原始证据原始证据原始证据作用作用作用作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。会的挑剔以及法律法规的约束。会的挑剔以及法律法规的约束。会的挑剔以及法律法规的约束。病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点2323 病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第二部分病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政发卫医政发卫医政发卫医政发201020101111号）号）号）号）山东省病山东省病历书写基本规范（历书写基本规范（20102010年版）年版）（鲁卫医字（鲁卫医字（鲁卫医字（鲁卫医字20102010105105号）号）号）号）2424第二部分病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政发2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。山东省病历书写基本规范（2010年版）出版背景：出版背景：出版背景：出版背景：病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范、侵权责任法侵权责任法侵权责任法侵权责任法实施实施实施实施 20092009年全国三级综合医院病历质量专项评比年全国三级综合医院病历质量专项评比年全国三级综合医院病历质量专项评比年全国三级综合医院病历质量专项评比山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范 山东省病案质量控制中心山东省病案质量控制中心山东省病案质量控制中心山东省病案质量控制中心2525山东省病历书写基本规范（2010年版）出版背景：25资料仅供参考,不当之处，请联系改正。指导思想 严格遵守相关法律法规严格遵守相关法律法规严格遵守相关法律法规严格遵守相关法律法规 符合卫生部有关规章，符合卫生部有关规章，符合卫生部有关规章，符合卫生部有关规章，与医疗核心制度上致与医疗核心制度上致与医疗核心制度上致与医疗核心制度上致 与全国病案评价标准、要求一致与全国病案评价标准、要求一致与全国病案评价标准、要求一致与全国病案评价标准、要求一致 尽量顾及我省医务人员书写的习惯尽量顾及我省医务人员书写的习惯尽量顾及我省医务人员书写的习惯尽量顾及我省医务人员书写的习惯 2003200320032003年版年版年版年版山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范 尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）发挥病历作用，满足各种需求。发挥病历作用，满足各种需求。发挥病历作用，满足各种需求。发挥病历作用，满足各种需求。2626 指导思想严格遵守相关法律法规26资料仅供参考,不当之处，请联系改正。依据参考 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例、病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范、医疗机构病历管医疗机构病历管医疗机构病历管医疗机构病历管理规定理规定理规定理规定、卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知、处方管理处方管理处方管理处方管理办法办法办法办法、医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定、全国三级综合医全国三级综合医全国三级综合医全国三级综合医院病历评价标准（院病历评价标准（院病历评价标准（院病历评价标准（20092009年卫生部）、年卫生部）、年卫生部）、年卫生部）、医疗知情同意书汇编医疗知情同意书汇编医疗知情同意书汇编医疗知情同意书汇编、山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范（2003200320032003年）年）年）年）兄弟省巿标准、规范等兄弟省巿标准、规范等兄弟省巿标准、规范等兄弟省巿标准、规范等2727依据参考 中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵资料仅供参考,不当之处，请联系改正。编写过程：编写过程：20102010年年年年2-32-3月：起草月：起草月：起草月：起草20102010年年年年4 4月：全省公开征求意见，月：全省公开征求意见，月：全省公开征求意见，月：全省公开征求意见，1717地巿卫生局地巿卫生局地巿卫生局地巿卫生局山东省病案质量控制中心专家委员会成员山东省病案质量控制中心专家委员会成员山东省病案质量控制中心专家委员会成员山东省病案质量控制中心专家委员会成员20102010年年年年5 5月：病案质控中心汇总，中心委员讨论月：病案质控中心汇总，中心委员讨论月：病案质控中心汇总，中心委员讨论月：病案质控中心汇总，中心委员讨论 20102010年年年年6-76-7月：报送卫生厅、发文、印刷出版月：报送卫生厅、发文、印刷出版月：报送卫生厅、发文、印刷出版月：报送卫生厅、发文、印刷出版2828编写过程：2010年2-3月：起草28资料仅供参考,不当之处，请联系改正。包文辉厅长：序包文辉厅长：序卫生厅发文：卫生厅发文：关于印发山东省病历书写基本关于印发山东省病历书写基本关于印发山东省病历书写基本关于印发山东省病历书写基本规范（规范（规范（规范（20102010年版）的通知年版）的通知年版）的通知年版）的通知（鲁卫医字（鲁卫医字（鲁卫医字（鲁卫医字20102010105105号）号）号）号）省厅医政处：培训通知省厅医政处：培训通知292929资料仅供参考,不当之处，请联系改正。山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（20102010年版）：年版）：年版）：年版）：共九章共九章共九章共九章病历书写基本要求病历书写基本要求病历书写基本要求病历书写基本要求门（急）诊病历门（急）诊病历门（急）诊病历门（急）诊病历入院记录入院记录入院记录入院记录病程记录病程记录病程记录病程记录知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书书写要求、格式和示例书写要求、格式和示例书写要求、格式和示例书写要求、格式和示例处方处方处方处方(医嘱医嘱医嘱医嘱)、辅助检查报告单、辅助检查报告单、辅助检查报告单、辅助检查报告单病案首页病案首页病案首页病案首页医疗专科病历书写的重点要求医疗专科病历书写的重点要求医疗专科病历书写的重点要求医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制病历管理及质量控制病历管理及质量控制病历管理及质量控制附录附录附录附录 3030山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章30资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、病历书写基本要求3131 一、病历书写基本要求31资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1、病历书写原则、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。32321、病历书写原则：32资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2、用笔颜色：、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：红色墨水笔：红色墨水笔：红色墨水笔：“取消取消取消取消”医嘱医嘱医嘱医嘱签名签名签名签名、药敏皮试、药敏皮试、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单、体温单、体温单、体温单 计算机打印病历计算机打印病历计算机打印病历计算机打印病历:符合病历保存要求。符合病历保存要求。符合病历保存要求。符合病历保存要求。33332、用笔颜色：33资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3 3 3 3、文字：文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。述准确，语句通顺，标点正确。述准确，语句通顺，标点正确。述准确，语句通顺，标点正确。34343、文字：34资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4、修改：不许涂改。修改：不许涂改。修改方法：修改方法：上级医务人员有审查修改下级医务人员上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。书写的病历的责任。修改范围：修改范围：35354、修改：不许涂改。35资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5、权限（签名）、权限（签名）:按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员进修医务人员进修医务人员进修医务人员进修医务人员手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书 (模仿模仿模仿模仿 代签名代签名代签名代签名):):):):36365、权限（签名）:36资料仅供参考,不当之处，请联系改正。6、日期和时间使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用2424小时制记录。小时制记录。小时制记录。小时制记录。一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、急诊病历、病危重患者病程记录、急诊病历、病危重患者病程记录、急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟等需记录至分钟等需记录至分钟等需记录至分钟书写方式：书写方式：书写方式：书写方式：20102010年年年年4 4月月月月2020日下午日下午日下午日下午2 2点点点点2020分，书写为分，书写为分，书写为分，书写为2010-4-20,14:202010-4-20,14:20或或或或20102010年年年年4 4月月月月2020日日日日14:2014:20或或或或2010.4.20.14:202010.4.20.14:20 不再使用不再使用amam、pmpm记录方式记录方式 与医疗行为相符与医疗行为相符与医疗行为相符与医疗行为相符37376、日期和时间使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。37资料仅供参考,不当之处，请联系改正。7、时限 门（急）诊病历门（急）诊病历门（急）诊病历门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6 6 6小时内小时内小时内小时内 首次病程记录：首次病程记录：首次病程记录：首次病程记录：8 8 8 8小时内小时内小时内小时内 入院记录、出院入院记录、出院入院记录、出院入院记录、出院(死亡死亡死亡死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：记录、手术记录、转科记录、交接班记录：记录、手术记录、转科记录、交接班记录：记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24242424小时内小时内小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：48484848小时内小时内小时内小时内 死亡病例讨论记录：一周内死亡病例讨论记录：一周内死亡病例讨论记录：一周内死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月阶段小结：每个月阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录：病程记录：病程记录：化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后2424小时内归入病历小时内归入病历小时内归入病历小时内归入病历 病案首页：病案首页：病案首页：病案首页：2424小时内小时内小时内小时内 38387、时限 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。38资料仅供参考,不当之处，请联系改正。8 8、页码、页码：门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确标注页码，排序正确标注页码，排序正确标注页码，排序正确每一内容从起始页标注页码，如入院记录第每一内容从起始页标注页码，如入院记录第每一内容从起始页标注页码，如入院记录第每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1 1 1 1、2.2.2.2.页，页，页，页，病程记录第病程记录第病程记录第病程记录第1 1 1 1、2.2.2.2.页等。页等。页等。页等。纸张大小、质地纸张大小、质地纸张大小、质地纸张大小、质地39398、页码：39资料仅供参考,不当之处，请联系改正。9、计算机打印病历：计算机打印病历：计算机打印病历：计算机打印病历：按照卫生部按照卫生部按照卫生部按照卫生部病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范的内容录入并及时的内容录入并及时的内容录入并及时的内容录入并及时打印，由相应医务人员打印，由相应医务人员打印，由相应医务人员打印，由相应医务人员手写签名手写签名手写签名手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认打印字迹应清楚易认打印字迹应清楚易认打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印，符合病历保存期限和复印，符合病历保存期限和复印，符合病历保存期限和复印的要求。的要求。的要求。的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。40409、计算机打印病历：40资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历：门（急）诊病历：门（急）诊病历：门（急）诊病历：包括病历首页（手册封面）、包括病历首页（手册封面）、包括病历首页（手册封面）、包括病历首页（手册封面）、病历记录、辅助检查报告单等病历记录、辅助检查报告单等病历记录、辅助检查报告单等病历记录、辅助检查报告单等.门（急）诊病历首页：门（急）诊病历首页：门（急）诊病历首页：门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。工作单位、住址、药物过敏史等项目。工作单位、住址、药物过敏史等项目。工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面：门诊手册封面：门诊手册封面：门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。4141 二、门（急）诊病历书写内容及要求41资料仅供参考,不当之处，请联系改正。门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录：初诊病历记录初诊病历记录初诊病历记录初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现：包括就诊时间、科别、主诉、现：包括就诊时间、科别、主诉、现：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、病史、病史、病史、既往史既往史既往史既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅，