医疗文书书写规范(业界经验)课件

医疗文书书写规范与医疗文书书写规范与要求要求1优选课资医疗文书书写规范与要求1优选课资充分认识病历的重要性 n n治疗疾病过程的真实记载治疗疾病过程的真实记载治疗疾病过程的真实记载治疗疾病过程的真实记载n n医疗活动的记录医疗活动的记录医疗活动的记录医疗活动的记录n n具有重要的科研价值具有重要的科研价值具有重要的科研价值具有重要的科研价值n n作为医保医疗付费时的凭据作用也日显突出作为医保医疗付费时的凭据作用也日显突出作为医保医疗付费时的凭据作用也日显突出作为医保医疗付费时的凭据作用也日显突出 n n也是重要的司法证据也是重要的司法证据也是重要的司法证据也是重要的司法证据n n是医院质量建设的重要基础是医院质量建设的重要基础是医院质量建设的重要基础是医院质量建设的重要基础2优选课资充分认识病历的重要性 2优选课资法律法规对病历书写的要求n n医疗事故处理条例医疗事故处理条例与病历有关的规定与病历有关的规定n n第八条第八条第八条第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。书写并妥善保管病历资料。书写并妥善保管病历资料。书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书因抢救急危患者，未能及时书因抢救急危患者，未能及时书因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。补记，并加以注明。补记，并加以注明。补记，并加以注明。n n第九条第九条第九条第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料3优选课资法律法规对病历书写的要求医疗事故处理条例与病历有关的规定法律法规对病历书写的要求n n医疗事故处理条例医疗事故处理条例与病历有关的规定与病历有关的规定n n第五十六条第五十六条第五十六条第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：n n未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；n n没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；n n未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；n n未在规定时间内补记抢救工作病历内容的未在规定时间内补记抢救工作病历内容的未在规定时间内补记抢救工作病历内容的未在规定时间内补记抢救工作病历内容的4优选课资法律法规对病历书写的要求医疗事故处理条例与病历有关的规定概念概念n n病历病历：n n指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历诊病历和住院病历n n病历书写病历书写：n n是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。5优选课资概念病历：5优选课资病历书写基本要求病历书写基本要求n n 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范n n病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。6优选课资病历书写基本要求 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、病历书写基本要求病历书写基本要求n n病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文n n病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确7优选课资病历书写基本要求病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式病历书写基本要求病历书写基本要求n n病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。n n上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。8优选课资病历书写基本要求病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字我院要求我院要求n n病历修改病历修改：（：（手写书写内容手写书写内容手写书写内容手写书写内容）书写者：用原笔双横线划在错字上，后书写正确书写者：用原笔双横线划在错字上，后书写正确书写者：用原笔双横线划在错字上，后书写正确书写者：用原笔双横线划在错字上，后书写正确文字，修改处上方记录修改人姓名，日期文字，修改处上方记录修改人姓名，日期文字，修改处上方记录修改人姓名，日期文字，修改处上方记录修改人姓名，日期上级医师：用红笔双横线划在错字上，修改处上上级医师：用红笔双横线划在错字上，修改处上上级医师：用红笔双横线划在错字上，修改处上上级医师：用红笔双横线划在错字上，修改处上方书写正确内容，记录修改人姓名，日期方书写正确内容，记录修改人姓名，日期方书写正确内容，记录修改人姓名，日期方书写正确内容，记录修改人姓名，日期9优选课资我院要求病历修改：（手写书写内容）9优选课资病历书写基本要求病历书写基本要求n n 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名n n实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。n n进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。10优选课资病历书写基本要求 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人病历书写基本要求病历书写基本要求n n病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。n n对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，n n应当由患者本人签署知情同意书11优选课资病历书写基本要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采病历书写基本要求病历书写基本要求n n患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；代理人签字；n n患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；n n为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。负责人签字。n n因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书定代理人或者关系人签署同意书12优选课资病历书写基本要求患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代住院病历住院病历n n住院病案首页、住院病案首页、n n入院记录入院记录n n病程记录病程记录n n手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、书、n n医嘱单、医嘱单、n n辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等等n n体温单体温单13优选课资住院病历13优选课资各项病历记录完成时限、书写责任人各项病历记录完成时限、书写责任人n n入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记录由录由录由录由经治医师经治医师经治医师经治医师于患者入院后于患者入院后于患者入院后于患者入院后2424小时内小时内小时内小时内完成完成完成完成n n2424小时内入出院记录小时内入出院记录小时内入出院记录小时内入出院记录应当于患者出院后应当于患者出院后应当于患者出院后应当于患者出院后2424小时内小时内小时内小时内完成完成完成完成n n2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录应当于患者死亡后应当于患者死亡后应当于患者死亡后应当于患者死亡后2424小时内小时内小时内小时内 n n首次病程记录首次病程记录首次病程记录首次病程记录由由由由主治主治主治主治医师医师医师医师在患者入院在患者入院在患者入院在患者入院8 8 8 8小时内小时内小时内小时内完成。完成。完成。完成。n n主治医师主治医师主治医师主治医师首次查房记录首次查房记录首次查房记录首次查房记录应当于患者入院应当于患者入院应当于患者入院应当于患者入院48484848小时内小时内小时内小时内完成。完成。完成。完成。n n因抢救急危患者，未能及时书写病历的，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，抢救记录抢救记录抢救记录抢救记录由由由由参加抢救的经治医参加抢救的经治医参加抢救的经治医参加抢救的经治医师师师师在抢救结束后在抢救结束后在抢救结束后在抢救结束后6 6 6 6小时内小时内小时内小时内据实补记；据实补记；据实补记；据实补记；n n出院记录出院记录出院记录出院记录由由由由经治医师经治医师经治医师经治医师在患者出院后在患者出院后在患者出院后在患者出院后2424小时内小时内小时内小时内完成完成完成完成；n n死亡记录死亡记录死亡记录死亡记录由由由由经治医师经治医师经治医师经治医师在患者死亡后在患者死亡后在患者死亡后在患者死亡后2424小时内小时内小时内小时内完成完成完成完成；n n死亡讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录于患者死亡后于患者死亡后于患者死亡后于患者死亡后一周一周一周一周内完成内完成内完成内完成n n有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录应当在操作完成后应当在操作完成后应当在操作完成后应当在操作完成后即刻即刻即刻即刻书写书写书写书写n n会诊意见记录应当在会诊结束后会诊意见记录应当在会诊结束后会诊意见记录应当在会诊结束后会诊意见记录应当在会诊结束后即刻即刻即刻即刻书写书写书写书写n n术后首次病程记录应当在患者术后术后首次病程记录应当在患者术后术后首次病程记录应当在患者术后术后首次病程记录应当在患者术后即时即时即时即时完成完成完成完成14优选课资各项病历记录完成时限、书写责任人入院记录、再次或多次入院记录入院记录入院记录n n概念：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。n n入院记录分类：n n入院记录入院记录n n再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、n n2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、n n2424小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。15优选课资入院记录概念：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助入院记录的内容及书写要求入院记录的内容及书写要求n n患者一般情况患者一般情况n n包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。16优选课资入院记录的内容及书写要求16优选课资主诉主诉n n主诉主诉：n n是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。如：如：1 1 转移性右下腹痛转移性右下腹痛1 1天，天，2 2 发热、咳嗽、气喘、胸痛发热、咳嗽、气喘、胸痛3 3 天天n n主诉书写要点主诉书写要点主诉书写要点主诉书写要点n n某一系统疾病的某一系统疾病的诊断向导诊断向导;主诉要有一定的意向性主诉要有一定的意向性;n n应简明扼要应简明扼要,不超过不超过2020个字个字，n n诊断名称及体征一般不作为主诉（确无症状者例外）诊断名称及体征一般不作为主诉（确无症状者例外）,但有些但有些 可被患可被患者感知的体征可作为主诉，者感知的体征可作为主诉，如如:单纯甲状腺肿大单纯甲状腺肿大,无任何症状无任何症状,可写为发现颈前肿大可写为发现颈前肿大(或肿块或肿块)而入而入院院n n主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出如：上腹痛如：上腹痛1010年，便血年，便血1 1年，呕吐年，呕吐4 4小时，小时，“多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦5 5月月”等等17优选课资主诉主诉：17优选课资现病史现病史概念：概念：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。细情况，应当按时间顺序书写。内容：内容：n n发病情况、发病情况、n n主要症状特点及其发展变化情况、主要症状特点及其发展变化情况、n n伴随症状、发病后诊疗经过及结果、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、n n睡眠和饮食等一般情况的变化，睡眠和饮食等一般情况的变化，n n与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。18优选课资现病史概念：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情现病史书写要求及内容现病史书写要求及内容n n1.1.发病情况：发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。如，是缓慢起病还是突发起病，着凉、饮酒如，是缓慢起病还是突发起病，着凉、饮酒n n2.2.主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其发展变化情况：如如:疼痛的部位：右、左上腹，剑突下，疼痛性质：隐痛还是针刺样，疼痛的部位：右、左上腹，剑突下，疼痛性质：隐痛还是针刺样，持续时间，有无放射，放射部位，缓解及加重因素，饮酒，刺激性食持续时间，有无放射，放射部位，缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解物加重，进食缓解n n3.3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。间的相互关系。伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐19优选课资现病史书写要求及内容1.发病情况：19优选课资现病史现病史n n4.4.发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以）以示区别示区别。n n5.5.发病以来一般情况：发病以来一般情况：n n发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。n n与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。病情况，可在现病史后另起一段予以记录。20优选课资现病史4.发病以来诊治经过及结果：20优选课资既往史概念：是指患者过去的健康和疾病情况是指患者过去的健康和疾病情况。内容：1 1、既往一般健康状况、既往一般健康状况、2 2、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史史、输血史3 3、食物或药物过敏史等、食物或药物过敏史等21优选课资既往史21优选课资个人史个人史n n内容：1、出生地及长期居留地，出生地及长期居留地，2 2、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，3 3、职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性、职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史，有无冶游史。物质接触史，有无冶游史。22优选课资个人史内容：22优选课资n n婚育史婚育史婚育史婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。n n月经史月经史月经史月经史 女性患者记录初潮年龄、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况家月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况家族史族史n n家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。无家族遗传倾向的疾病。23优选课资婚育史：23优选课资体格检查体格检查n n内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。肢，神经系统等。n n体格检查书写要点体格检查书写要点n n体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。臆造体征。24优选课资体格检查24优选课资n n专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况应当根据专科需要记录专科特殊情况n n辅助检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号构名称及检查号25优选课资专科情况25优选课资诊断诊断n n初步诊断概念：概念：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。诊断。初步诊断为多项时，应当主次分明。初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。如如,咯血待查：右下肺结核咯血待查：右下肺结核?右下支气管扩张症右下支气管扩张症?确定诊断是上级医师第一次查房时确定的诊断表述，是上级医师第一次查房时确定的诊断表述，确诊日期是指上级医师第一次查房的日期，确诊日期是指上级医师第一次查房的日期，确诊医师是指查房的上级医师。确诊医师是指查房的上级医师。确定诊断必须与查房记录中的诊断一致。确定诊断必须与查房记录中的诊断一致。26优选课资诊断初步诊断26优选课资诊断n n修订诊断是指对确定诊断所作的更正。n n补充诊断是指住院期间新发现的其他疾病诊断。n n修订诊断、补充诊断必须在相应的病程记录中找到依据（查房记录）27优选课资诊断修订诊断是指对确定诊断所作的更正。27优选课资诊断的书写选择原则诊断的书写选择原则 主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面；主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面；本科疾病写在前面，他科疾病写在后面；本科疾病写在前面，他科疾病写在后面；在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后。在最后。28优选课资诊断的书写选择原则 主要疾病写在前面，次要疾病依次写在诊断临床诊断的内容与书写格式临床诊断的内容与书写格式n n病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病n n病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大n n病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级）n n并发症：房颤29优选课资诊断临床诊断的内容与书写格式29优选课资再次或多次入院记录再次或多次入院记录n n第十九条第十九条第十九条第十九条再次或多次入院记录，再次或多次入院记录，n n是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。机构时书写的记录。n n要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。n n主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；及持续时间；n n现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。30优选课资再次或多次入院记录第十九条再次或多次入院记录，30优选课资24小时内入出院记录小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录n n第二十条第二十条第二十条第二十条患者入院不足患者入院不足2424小时出院的，可以书小时出院的，可以书写写2424小时内入出院记录。小时内入出院记录。内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。出院诊断、出院医嘱，医师签名等。n n第二十一条第二十一条第二十一条第二十一条患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的，可以书小时死亡的，可以书写写2424小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等死亡原因、死亡诊断，医师签名等31优选课资24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录第二十条患者病程记录病程记录n n概念：n n是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。进行的连续性记录。n n内容包括：n n患者的病情变化情况、患者的病情变化情况、n n重要的辅助检查结果及临床意义、重要的辅助检查结果及临床意义、n n上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见见n n所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、n n向患者及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。32优选课资病程记录概念：32优选课资首次病程记录首次病程记录n n概念：n n是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，记录，n n要求：n n应当在患者入院应当在患者入院8 8小时内完成小时内完成。n n内容包括:n n病例特点、病例特点、n n拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、n n诊疗计划等诊疗计划等。33优选课资首次病程记录概念：33优选课资首次病程记录首次病程记录n n1.1.病例特点：病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。n n2.2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；进行分析；n n3.3.诊疗计划：诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排提出具体的检查及治疗措施安排34优选课资首次病程记录34优选课资首次病程记录首次病程记录n n一、病例特点一、病例特点一、病例特点一、病例特点:n n1 1、青年女性青年女性,急性起病急性起病.n n2 2、主因停经、主因停经5050天天,阴道出血半月阴道出血半月,腹痛一周入院腹痛一周入院.n n3 3、体检无异常、体检无异常,妇科检查妇科检查:外阴正常外阴正常,阴道通畅阴道通畅,有少量血有少量血性分泌物性分泌物,宫颈光滑宫颈光滑,外口松外口松,无举痛及摆动痛无举痛及摆动痛,穹窿不饱满穹窿不饱满,后穹窿有触痛后穹窿有触痛,子宫后位子宫后位,质软质软,饱满饱满,活动可活动可,无压痛无压痛,右附右附件正常件正常,左附件区增厚左附件区增厚,似触及似触及3cm3cm囊性包块囊性包块,压痛压痛(+),(+),活活动不明显动不明显.n n4 4、化验及辅助检查、化验及辅助检查:尿妊娠试验尿妊娠试验(+);(+);血色素血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血血HCG2205mIU/ml;BHCG2205mIU/ml;B超示子宫超示子宫后位后位,增大增大,形状尚可形状尚可,宫内未见孕囊宫内未见孕囊,可见内膜厚约可见内膜厚约2+cm,2+cm,右卵巢约右卵巢约3+cm,3+cm,左卵巢约左卵巢约3+cm,3+cm,其左旁可及约其左旁可及约3cm3cm不均质不均质回声团回声团,内反射杂乱内反射杂乱,后陷凹有少量液区后陷凹有少量液区.35优选课资首次病程记录一、病例特点:35优选课资首次病程记录首次病程记录n n二、诊断及诊断依据:n n诊断：异位妊娠诊断：异位妊娠n n诊断依据：患者育龄妇女诊断依据：患者育龄妇女,月经规律月经规律,有停经史有停经史,阴阴道少量出血半月道少量出血半月,腹痛一周腹痛一周,尿妊娠试验尿妊娠试验(+),(+),血血HCG2HCG2天内由天内由1687 mIU/ml1687 mIU/ml升升2205mIU/ml,B2205mIU/ml,B超示子超示子宫增大宫增大,宫内未见孕囊宫内未见孕囊,内膜厚内膜厚,左卵巢旁可及约左卵巢旁可及约3cm3cm不均质回声团不均质回声团,内反射杂乱内反射杂乱,后陷凹有少量液后陷凹有少量液区区。36优选课资首次病程记录二、诊断及诊断依据:36优选课资首次病程记录首次病程记录n n三、拟诊讨论三、拟诊讨论n n患者异位妊娠诊断可能性大，可继续监测血患者异位妊娠诊断可能性大，可继续监测血HCGHCG及及B B超以明超以明确诊断。并需要与下列疾病进行鉴别诊断分析。确诊断。并需要与下列疾病进行鉴别诊断分析。n n1 1、先兆流产、先兆流产:患者妊娠诊断明确患者妊娠诊断明确,出现阴道出血及腹痛出现阴道出血及腹痛,应应首先考虑流产可能首先考虑流产可能.但患者但患者B B超宫内未见孕囊超宫内未见孕囊,而在左附件而在左附件区见一小包块区见一小包块,血血HCGHCG不高不高,2,2天内未成倍增长天内未成倍增长,不支持宫内不支持宫内孕孕,因此先兆流产可能性不大因此先兆流产可能性不大.n n2 2、慢性盆腔炎、慢性盆腔炎:患者半年前有人流术患者半年前有人流术,现有阴道出血现有阴道出血,腹痛腹痛,查体左附件区有压痛之包块查体左附件区有压痛之包块,应考虑有无炎症应考虑有无炎症.但患者无发但患者无发热热,血象不高血象不高,查体子宫体及右附件均无异常查体子宫体及右附件均无异常,故不支持此故不支持此诊断诊断.n n3 3、黄体破裂、黄体破裂:患者育龄妇女患者育龄妇女,阴道出血伴下腹痛阴道出血伴下腹痛,应考虑此应考虑此诊断诊断.但患者有明显妊娠依据但患者有明显妊娠依据,且出血在先且出血在先,腹痛在后腹痛在后,故此故此诊断可排除。诊断可排除。n n4 4、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转:患者查体及患者查体及B B超提示左附件有肿物超提示左附件有肿物,出出现腹痛现腹痛,应考虑应考虑.卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转.但蒂扭转不伴有阴道出但蒂扭转不伴有阴道出血血,且直径且直径3cm3cm肿物扭转可能性不大肿物扭转可能性不大,因此基本可除外此诊因此基本可除外此诊断断.37优选课资首次病程记录三、拟诊讨论37优选课资首次病程记录首次病程记录n n四四,诊疗计划诊疗计划n n（1 1）检查计划检查计划:n n1 1、监测血、监测血HCG.HCG.n n2 2、监测、监测B B超超.n n3 3、血尿常规、血尿常规,血型血型,抗感染筛查抗感染筛查,生化全项生化全项,凝血功能凝血功能,心电心电图图.n n（二）（二）,治疗计划治疗计划:n n1 1、予以清宫术、予以清宫术,除外宫内孕除外宫内孕.n n2 2、如确诊为宫外孕、如确诊为宫外孕,根据目前血根据目前血HCGHCG可予以可予以MTXMTX肌注保守治肌注保守治疗疗.n n3 3、如保守治疗失败、如保守治疗失败,则可行开腹探查术则可行开腹探查术.38优选课资首次病程记录四,诊疗计划38优选课资日常病程记录日常病程记录n n概念：n n是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。n n人员要求：人员要求：n n由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名员书写，但应有经治医师签名,n n格式要求：格式要求：n n书写日常病程记录时首先标明记录时间，另起一行记录具书写日常病程记录时首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。体内容。39优选课资日常病程记录概念：39优选课资我院要求n n1.1.新入、术后连续记录三天新入、术后连续记录三天n n2.2.急重症随时书写、急重症随时书写、级护理级护理1 1次次/天天,、级护理级护理1 1次次/3/3天天n n3 3、出院前一天，手术前一天，应有病程记录、出院前一天，手术前一天，应有病程记录n n4 4、患者出院前一天病程记录，应记录患者出院时的症状、患者出院前一天病程记录，应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项。并应有主治体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项。并应有主治医师以上医师同意出院的意见医师以上医师同意出院的意见n n并发其他疾病及专科观察记录并发其他疾病及专科观察记录并发其他疾病及专科观察记录并发其他疾病及专科观察记录：(要求在要求在病程记录中有反病程记录中有反应应)n n1.1.肾功能不全患者的出入液体量肾功能不全患者的出入液体量n n2.2.高血压或冠心病高血压或冠心病患者及时测量并记录血压患者及时测量并记录血压n n3.3.糖尿病病人血糖的监测及记录糖尿病病人血糖的监测及记录40优选课资我院要求1.新入、术后连续记录三天40优选课资查房记录n n概念：概念：n n是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。n n主治医师首次查房记录：主治医师首次查房记录：n n应当于患者入院应当于患者入院4848小时内完成小时内完成。n n内容包括内容包括n n查房医师的姓名、专业技术职务、查房医师的姓名、专业技术职务、n n补充的病史和体征、补充的病史和体征、n n诊断依据与鉴别诊断的分析诊断依据与鉴别诊断的分析n n诊疗计划。诊疗计划。41优选课资查房记录41优选课资查房记录查房记录n n主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，n n内容包括n n查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。见等。n n科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录查房的记录，n n内容包括n n查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。见等。42优选课资查房记录主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，4我院要求n n日常查房日常查房：n n 1.1.病情需要随时查房病情需要随时查房n n 2.2.病重者每天至少一次病重者每天至少一次n n 3.3.、级护理者至少级护理者至少1 1次次/3/3天天n n 4.4.术前要有术者查看病人的记录术前要有术者查看病人的记录n n 5.5.术后三天内有上级医师查房记录术后三天内有上级医师查房记录n n 6.6.主任查房至少主任查房至少1 1次次/周周43优选课资我院要求日常查房：43优选课资疑难（危重）病例讨论记录n n概念：n n是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录难或疗效不确切病例讨论的记录。n n内容包括：n n讨论日期讨论日期n n主持人、参加人员姓名及专业技术职务主持人、参加人员姓名及专业技术职务n n具体讨论意见具体讨论意见n n主持人小结意见主持人小结意见44优选课资疑难（危重）病例讨论记录概念：44优选课资我院要求n n凡疑难、危重患者存在着诊断或处理困难时，需认真进行凡疑难、危重患者存在着诊断或处理困难时，需认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。n n2 2、疑难及危重病例包括：、疑难及危重病例包括：n n确诊困难（三日未确诊者，要求进行科内疑难病例讨论。确诊困难（三日未确诊者，要求进行科内疑难病例讨论。七日未确诊者，要求进行院内疑难病例讨论）；七日未确诊者，要求进行院内疑难病例讨论）；n n治疗效果不好或疗效不确切；治疗效果不好或疗效不确切；n n3 3、讨论内容分别记入病程记录和专设的、讨论内容分别记入病程记录和专设的疑难重症病例疑难重症病例讨论本讨论本中中45优选课资我院要求凡疑难、危重患者存在着诊断或处理困难时，需认真进行讨交（接）班记录交（接）班记录n n交（接）班记录n n是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。n n内容包括n n入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。46优选课资交（接）班记录交（接）班记录46优选课资日常交接班记录要求n n新入、重症、病情变化、手术的应书写交接班记新入、重症、病情变化、手术的应书写交接班记录录n n交接班记录包括医生交接班记录本及病历中的相交接班记录包括医生交接班记录本及病历中的相应的交接班记录应的交接班记录n n病历中的交接班记录应有标题病历中的交接班记录应有标题“交班记录交班记录”“”“接接班记录班记录”n n危重病人床头交班及巡视。危重病人床头交班及巡视。47优选课资日常交接班记录要求新入、重症、病情变化、手术的应书写交接班记转科记录n n概念：概念：n n是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。n n包括转出记录和转入记录。包括转出记录和转入记录。n n转出记录转出记录n n由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；n n转入记录转入记录n n由转入科室医师于患者转入后由转入科室医师于患者转入后2424小时内完成。小时内完成。n n转科记录内容包括：转科记录内容包括：n n入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，n n患者姓名、性别、年龄、患者姓名、性别、年龄、n n主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、目的及注意事项或转入诊疗计划、n n医师签名。医师签名。48优选课资转科记录概念：48优选课资阶段小结n n概念:n n是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。情况总结。n n内容包括：n n入院日期、小结日期，入院日期、小结日期，n n患者姓名、性别、年龄、患者姓名、性别、年龄、n n主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、诊断、诊疗计划、n n医师签名医师签名。n n交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。49优选课资阶段小结49优选课资抢救记录n n概念n n是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。n n时限要求：n n因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。n n内容包括n n病情变化情况、抢救时间及措施、病情变化情况、抢救时间及措施、n n参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。n n记录抢救时间应当具体到分钟。记录抢救时间应当具体到分钟。50优选课资抢救记录概念50优选课资有创诊疗操作记录n n概念：概念：n n是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录的记录。n n应当在操作完成后即刻书写应当在操作完成后即刻书写。n n内容包括内容包括n n操作名称、操作时间、操作步骤、结果及、操作名称、操作时间、操作步骤、结果及、n n患者一般情况，患者一般情况，n n记录过程是否顺利、有无不良反应，记录过程是否顺利、有无不良反应，n n术后注意事项及是否向患者说明，术后注意事项及是否向患者说明，n n操作医师签名。操作医师签名。51优选课资有创诊疗操作记录概念：51优选课资会诊记录n n概念概念概念概念：n n是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。别由申请医师和会诊医师书写的记录。n n内容包括内容包括n n申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录和会诊意见记录。n n申请会诊记录申请会诊记录申请会诊记录申请会诊记录n n应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。诊医师签名等。n n会诊意见记录会诊意见记录会诊意见记录会诊意见记录n n内容包括内容包括n n会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。医师签名等。n n常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后2424小时内完成小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后1010分钟内到场分钟内到场,并在会诊结并在会诊结束后即刻完成会诊记录束后即刻完成会诊记录n n申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。52优选课资会诊记录概念：52优选课资术前小结n n概念n n是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。n n内容内容:n n简要病情、简要病情、n n术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、n n拟施麻醉方式、注意事项，拟施麻醉方式、注意事项，n n手术者术前查看患者相关情况。手术者术前查看患者相关情况。53优选课资术前小结概念53优选课资术前讨论记录n n概念：概念：n n是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。措施所作的讨论。n n内容包括：内容包括：n n术前准备情况、术前准备情况、n n手术指征、手术方案、手术指征、手术方案、n n可能出现的意外及防范措施、可能出现的意外及防范措施、n n参加讨论者的姓名及专业技术职务、参加讨论者的姓名及专业技术职务、n n具体讨论意见及主持人小结意见、具体讨论意见及主持人小结意见、n n讨论日期、记录者的签名等。讨论日期、记录者的签名等。54优选课资术前讨论记录概念：54优选课资我院要求n n重大、疑难、新开展手术。探查性手术、年老体弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情况者。根据中国医科大学附属盛京医院手术分级所列的甲、乙类手术还应进行术前讨论n n所有手术均应有术前小结55优选课资我院要求重大、疑难、新开展手术。探查性手术、年老体弱、合并其麻醉术前访视记录n n概念：概念：n n是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。评估的记录。n n内容包括：内容包括：n n姓名、性别、年龄、科别、病案号，姓名、性别、年龄、科别、病案号，n n患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、n n拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、意的问题、术前麻醉医嘱、n n麻醉医师签字并填写日期。麻醉医师签字并填写日期。56优选课资麻醉术前访视记录概念：56优选课资麻醉记录n n概念：概念：n n是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，记录应当另页书写，n n内容包括内容包括n n患者一般情况、患者一般情况、n n术前特殊情况、麻醉前用药、术前特殊情况、麻醉前用药、n n术前诊断、术中诊断、术前诊断、术中诊断、n n手术方式及日期、手术方式及日期、n n麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、n n麻醉医师签名等麻醉医师签名等。57优选课资麻醉记录概念：57优选课资手术记录n n概念：概念：n n是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录情况的特殊记录，n n要求：要求：要求：要求：n n应当在术后应当在术后2424小时内完成。小时内完成。n n第一助手书写时，应有手术者签名第一助手书写时，应有手术者签名n n手术记录应当另页书写手术记录应当另页书写n n内容包括内容包括n n一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、案号）、n n手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、醉方法、n n手术经过、术中出现的情况及处理等。手术经过、术中出现的情况及处理等。58优选课资手术记录概念：58优选课资手术安全核查记录n n概念：概念：n n是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，容进行核对的记录，n n要求：要求：n n输血的病人还应对血型、用血量进行核对输血的病人还应对血型、用血量进行核对n n应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字，字，59优选课资手术安全核查记录概念：59优选课资术后首次病程记录n n概念：概念：n n是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。n n内容包括：内容包括：n n手术时间、手术时间、n n术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中诊断、麻醉方式、手术方式、n n手术简要经过、术后处理措施、手术简要经过、术后处理措施、n n术后应当特别注意观察的事项等术后应当特别注意观察的事项等60优选课资术后首次病程记录概念：60优选课资麻醉术后访视记录n n概念：概念：n n是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。复情况进行访视的记录。n n麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。n n内容包括：内容包括：n n姓名、性别、年龄、科别、病案号，姓名、性别、年龄、科别、病案号，n n患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，医嘱、是否拔除气管插管等，n n如有特殊情况应详细记录，如有特殊情况应详细记录，n n麻醉医师签字并填写日期麻醉医师签字并填写日期61优选课资麻醉术后访视记录概念：61优选课资出院记录n n概念：n n是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，n n要求：要求：n n应当在患者出院后应当在患者出院后2424小时内完成。小时内完成。n n内容包括：内容包括：n n入院日期、出院日期、入院日期、出院日期、n n入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、出院医嘱、n n医师签名等。医师签名等。62优选课资出院记录概念：62优选课资死亡记录n n概念：n n是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢