以社区为基础的健康服务课件

福建医科大学公共卫生学院福建医科大学公共卫生学院 郑振佺郑振佺 教授教授以社区为基础的健康照顾以社区为基础的健康照顾第一节第一节 社区及社区常见健康问题社区及社区常见健康问题一、社区定义及其要素一、社区定义及其要素 （一）社区（一）社区：是以家庭为基础的历史共同：是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。社区的要素社区的要素 一一个个社社区区包包含含两两个个基基本本要要素素：一一个个特特定定的的人群和这一人群的共同特征。人群和这一人群的共同特征。或一个社区包括五个要素：或一个社区包括五个要素：）人口；）人口；）地域；）地域；）生活服务设施；）生活服务设施；）特有的文化背景、生活方式的认同；）特有的文化背景、生活方式的认同；）一定的生活制度和管理机构。）一定的生活制度和管理机构。或一个特定的人群与其共同的特征：）共同的地理环境和文化背景，彼此常有来往；）共同的利益和信念，彼此互相支援；）共同的服务体系，如交通、学校、机械、市场、通讯等；）若干共同的问题，如生活的、经济的、卫生的、教育的、环境的问题等；）若干共同的需要，如物质生活、精神生活、社会生活、医疗服务等；）有一定的运行制度和管理机构。二、社区资源和健康、社区经济资源：指社区整体的经济状况、生产性质、公共设施、交通状况等。、社区文化资源：包括教育、科技、艺术、习俗、道德、法律、宗教等方面。、社区机构资源：主要指社区组织机构，包括社区领导或管理机构、社区活动机构、文教机构、社区团体、生活服务机构、医疗保健机构和福利慈善机构等。、社区人力资源：是指各类医务人员、卫生相关人员.、社区动员潜力：包括居民的社会意识、社会权力机构及运用、社区组织的活动、社区居民对卫生事业的关心程度等。三、社区常见的健康问题、社区的常见健康问题指在社区卫生机构经常服务的健康问题。、社区常见健康问题的特点：（）包括常见病、多发病、常见症状、心理和行为问题。（）社区常见健康问题需求多样，有正常和异常。（）社区健康问题的识别对特殊仪器的依赖性低。（）可以通过全科医生解决。（）不同社区的常见健康问题存在一定差异。、社区常见健康问题与卫生资源的利用。一九九九年七月十六日，卫生部、国家发展计划委员会、教育部、民政部、财政部、人事部、劳动和社会保障部、建设部、国家计划生育委员会、国家中医药管理局等部委局在关于发展城市社区卫生服务的若干意见 给我国现阶段社区卫生服务下了一个比较完整的概念。社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，以全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。、社区卫生服务的内容、社区卫生服务的内容提供基本医疗和基本公共卫生服务提供基本医疗和基本公共卫生服务 社区卫生服务机构提供以下基本医疗服务：社区卫生服务机构提供以下基本医疗服务：（一）一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢（一）一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。性病治疗。（二）社区现场应急救护。（二）社区现场应急救护。（三）家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。（三）家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。（四）转诊服务。（四）转诊服务。（五）康复医疗服务。（五）康复医疗服务。（六）政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。（六）政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。年公布的、由社区卫生服务机构（包括乡村卫生服务年公布的、由社区卫生服务机构（包括乡村卫生服务机构）完成的国家基本公共卫生服务项目：机构）完成的国家基本公共卫生服务项目：、建立居民健康档案；、建立居民健康档案；、健康教育；、健康教育；、预防接种；、预防接种；、传染病防治；、传染病防治；、儿童保健（版个月，版岁）；、儿童保健（版个月，版岁）；、孕产妇保健；、孕产妇保健；、老年人保健；、老年人保健；、慢性病管理（高血压和糖尿病）；、慢性病管理（高血压和糖尿病）；、重性精神病病例管理。、重性精神病病例管理。版又加上版又加上 （）传染病及突发公共卫生事件报告和处理（）传染病及突发公共卫生事件报告和处理 内容包括：内容包括：）传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理；）传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理；）传染病和突发公共卫生事件的发现、登记；）传染病和突发公共卫生事件的发现、登记；）传染病和突发公共卫生事件相关信息报告；）传染病和突发公共卫生事件相关信息报告；）传染病和突发公共卫生事件的处理；）传染病和突发公共卫生事件的处理；（）卫生监督协管服务（）卫生监督协管服务 内容包括：内容包括：）食品安全信息报告；）食品安全信息报告；）职业卫生咨询指导；）职业卫生咨询指导；）饮用水卫生安全巡查；）饮用水卫生安全巡查；）学校卫生服务；）学校卫生服务；）非法行医和非法采供血信息报告）非法行医和非法采供血信息报告 第二节 以社区为导向基层医疗的概念及实施步骤 一、的定义 （）是指将个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为单位、重视预防保健的社区医疗两者有机结合的基层工作。是基层医疗的一种模式，是一个将社区与个人的卫生保健结合在一起的系统策略。二、的要素 的模式一般包含个基本要素：一个基层医疗项目或单位、一个特定的人群（社区）和一个确定及解决社区主要健康问题的过程。谁 对谁 做什么 三、的基本特征、将社区医学的理论和方法与临床技术相结合、通过社区诊断确定社区健康问题以及影响因素、设计可行的解决方法、基层医疗提供协调者角色，运用社区资源实施 社区健康项目并予以评价、所发展的项目为社会全体居民的健康负责、保证医疗保健服务的可及性和连续性 四、的实施步骤四、的实施步骤.确定社区的范围：如一个乡、镇、居委确定社区的范围：如一个乡、镇、居委会等。会等。.确定一个主要负责的基层医疗单位确定一个主要负责的基层医疗单位：社：社区中心。区中心。.通过社区诊断，确定主要的社区健康问通过社区诊断，确定主要的社区健康问题。题。.通过分析和讨论，确定主要社区健康问通过分析和讨论，确定主要社区健康问题的排列顺序，然后考察可动用的社区资题的排列顺序，然后考察可动用的社区资源、社区关心的程度和居民的意愿，以确源、社区关心的程度和居民的意愿，以确定解决问题的优先顺序。定解决问题的优先顺序。.建立重要的社区保健项目，组织和利用建立重要的社区保健项目，组织和利用社区资源，实施社区保健计划。社区资源，实施社区保健计划。.评价计划实施的进度和成效，及时修订评价计划实施的进度和成效，及时修订计划，同时，为下一个项目作好准备。计划，同时，为下一个项目作好准备。五、五、的实施阶段的实施阶段 根据推行情况，一般把分为个阶段或等级：根据推行情况，一般把分为个阶段或等级：级：无社区的概念，不了解所在社区的健康问题，级：无社区的概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供非连续性的照顾；只对就医的病人提供非连续性的照顾；级：对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏级：对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案；确定健康问题的优先顺序及解决方案；级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的二手资料，具备计划和评价的能间接调查得到的二手资料，具备计划和评价的能力；力；级：通过社区调查或建立的健康档案资料能掌握所定级：通过社区调查或建立的健康档案资料能掌握所定义社区以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健义社区以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略；康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略；级：对社区内每一位居民的基本资料均能建立档案，级：对社区内每一位居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和疾病治掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和疾病治疗措施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价疗措施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力。力。第三节 社区诊断 一、社区诊断的概念一、社区诊断的概念 社区诊断是指通过搜集社区文献资社区诊断是指通过搜集社区文献资料、居民反映、健康档案记录、日常医料、居民反映、健康档案记录、日常医疗日记、社区调查和社区筛检结果等资疗日记、社区调查和社区筛检结果等资料，应用人口统计学、卫生统计学、流料，应用人口统计学、卫生统计学、流行病学、行为测量等方法，分析和确定行病学、行为测量等方法，分析和确定社区中的健康问题，资源的可利用程度社区中的健康问题，资源的可利用程度等，从而为社区各项卫生服务提供重要等，从而为社区各项卫生服务提供重要的依据。的依据。二、社区诊断的主要目的与意义.确定社区的主要健康问题及排列顺序，辨明社区的需要（）和需求（）。.分析社区健康问题产生的主要原因及影响因素，阐明社区健康问题的来龙去脉。.了解和发掘社区资源，评价社区解决问题的能力和潜力。.根据社区居民的意愿、资源的可用状况和社区关心的程度，确定解决问题的优先顺序。.为制定符合社区需要的卫生计划提供必要的参考资料，并评价卫生计划执行的情况和效果。三、社区诊断的主要内容（一）了解社区卫生问题及其范围与严重程度（二）确定应优先解决的社区卫生问题（三）明确目标人群的有关特征（四）社区可供利用的资源 、社区经济资源 、社区机构性资源 、社区人力资源 、社区动员的潜力 、争取有关组织和机构的支持 四、社区诊断的步骤（一）确定社区诊断目标（二）确定目标社区和目标人群（三）收集资料（四）提出初步的卫生服务需求（五）决定优先解决的卫生问题（六）考虑干预的可行性（七）写出社区诊断报告 成立社区诊断工作小组成立社区诊断工作小组确定社区诊断所需的信息确定社区诊断所需的信息收集社区资料收集社区资料计划的实施、监督与评价计划的实施、监督与评价根据社区诊断结果制定工作（干预）计划根据社区诊断结果制定工作（干预）计划做出社区诊断，完成工作报告做出社区诊断，完成工作报告对收集到的社区资料进行整理、分析对收集到的社区资料进行整理、分析社区诊断的工作步骤社区诊断的工作步骤 五、社区诊断的常用方法五、社区诊断的常用方法、人口统计方法、人口统计方法、流行病学方法、流行病学方法、卫生统计方法、卫生统计方法、行为测量法、行为测量法、社区文献资料、社区文献资料、健康档案和医疗活动日志、健康档案和医疗活动日志、社区调查和社区筛检、社区调查和社区筛检 信信息息资资料料来来源源现有资料现有资料非正式访谈非正式访谈统计报表统计报表经常性工作记录（单位工作记录）经常性工作记录（单位工作记录）以前做过的调查以前做过的调查定量调查定量调查定性调查定性调查专题调查专题调查现场观察现场观察选题小组讨论选题小组讨论专题小组讨论专题小组讨论电话、邮件填表电话、邮件填表现场自填式问卷现场自填式问卷结构式访谈结构式访谈六、社区诊断报告内容六、社区诊断报告内容.社区的自然环境状况社区的自然环境状况 通通过过适适当当调调查查或或从从有有关关部部门门获获得得资资料料进进行行描描述述，包包括括社社区区的的地地理理位位置置、范范围围、绿绿化化、一一般般气气候候、生生活活水水源源、人人口口居居住住情情况况、自自来来水水普普及及率率、环环境境污污染染（空空气气、水水、土土壤壤、噪噪音音）、生活环境和工作环境、卫生设施和卫生条件等。生活环境和工作环境、卫生设施和卫生条件等。.社区的人文、社会环境状况社区的人文、社会环境状况 包包括括当当地地的的传传统统习习俗俗、宗宗教教、迷迷信信、教教育育水水平平、社社区区的的管管理理机机构构、领领导导观观念念、主主要要的的经经济济来来源源、消消费费水水平平、文文化化活活动动场场所所、精精神神文文明明建建设设、家家庭庭婚姻状况、公共秩序、社会治安等情况。婚姻状况、公共秩序、社会治安等情况。.社区的人口学特征社区的人口学特征 辖辖区区总总人人口口数数、年年龄龄及及性性别别分分布布（人人口口树树图图、出出生生率率、死死亡亡率率、人人口口自自然然增增长长率率、平平均均寿寿命命、计计划划生生育育实实施施情情况况、群群众众的的生生育育观观念念等等），特特别别是是重重点点人人群群的的数数量量及及构构成成比比，包包括括个个月月儿儿童童、孕产妇、岁以上老年人等。孕产妇、岁以上老年人等。图 社区人口构成树图.社区居民健康状况社区居民健康状况（）健康问题的分布及严重程度：（）健康问题的分布及严重程度：各种疾病的发病率和患病率、社区疾病谱、各种疾病的发病率和患病率、社区疾病谱、年龄别性别死亡率、各种疾患或疾病的死亡率、年龄别性别死亡率、各种疾患或疾病的死亡率、社区死因谱、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、两社区死因谱、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、两周患病率、总的发病率和患病率、病残率、就周患病率、总的发病率和患病率、病残率、就诊率和医疗费用支出情况。诊率和医疗费用支出情况。图图 社区慢性病患病率社区慢性病患病率（）健康危险因素：（）健康危险因素：吸吸烟烟、酗酗酒酒、高高盐盐饮饮食食、肥肥胖胖、高高脂脂饮饮食食、缺缺乏乏体体育育锻锻炼炼、免免疫疫接接种种率率低低、行行为为类类型型（型型性性格格行行为为特特征征、型型性性格格行行为为特特征征、型性格行为特征）的数量及发生率。型性格行为特征）的数量及发生率。.社区资源情况社区资源情况（）机构资源：医院、卫生院或社区卫生服务中心、私人诊（）机构资源：医院、卫生院或社区卫生服务中心、私人诊所、村卫生室、医疗站、学校、社会团体、社会福利机构、所、村卫生室、医疗站、学校、社会团体、社会福利机构、养老院、幼儿园、文化娱乐场所等情况。养老院、幼儿园、文化娱乐场所等情况。（）经济资源：政府对卫生事业的投入及其占国民生产总值（）经济资源：政府对卫生事业的投入及其占国民生产总值的比例、个人对卫生经费的投入及其占个人收入的比例等情的比例、个人对卫生经费的投入及其占个人收入的比例等情况。况。（）人力资源：包括社区内、外、医疗和非医（）人力资源：包括社区内、外、医疗和非医疗人力资源，如包括各类卫生技术人员的数量疗人力资源，如包括各类卫生技术人员的数量及其构成比。及其构成比。（）社区可动员的潜在资源：包括：（）社区可动员的潜在资源：包括：群众追群众追求健康、长寿的潜在需求；求健康、长寿的潜在需求；社区政治经济发社区政治经济发展潜能；展潜能；改变社区解决健康问题的习惯趋势改变社区解决健康问题的习惯趋势等。等。社区诊断报告格式社区诊断报告格式1、前言、前言2、阐述获得社区有关资料的方法及时间；、阐述获得社区有关资料的方法及时间；3、描述社区上述的各方面状况、特别指出社区主要、描述社区上述的各方面状况、特别指出社区主要卫生问题及其影响因素；（核心内容）卫生问题及其影响因素；（核心内容）4、根据存在问题及其影响因素和社区可调配的资源、根据存在问题及其影响因素和社区可调配的资源及社区居民的意愿，提出解决问题的计划方案。及社区居民的意愿，提出解决问题的计划方案。