临床用药安全与风险防范课件

大家好大家好1大家好1 临床用药安全与临床用药安全与药品风险防范药品风险防范 哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院 2临床用药安全与2患者十大安全目标管患者十大安全目标管理理王孝琼王孝琼护理安全管理护理安全管理3患者十大安全目标管理王孝琼护理安全管理3患者安全十大目标患者安全十大目标（1 1）确立查对制度，识别患者身份；）确立查对制度，识别患者身份；（2 2）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；（3 3）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 ；（4 4）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；（5 5）特殊药物的管理，提高用药安全特殊药物的管理，提高用药安全；（6 6）临床）临床“危急值危急值”报告制度；报告制度；（7 7）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；（8 8）防范与减少患者压疮发生；）防范与减少患者压疮发生；（9 9）妥善处理医疗安全）妥善处理医疗安全(不良不良)事件；事件；（1010）患者参与医疗安全。）患者参与医疗安全。中国医院评审丛书中国医院评审丛书4:医院患者安全目标手册医院患者安全目标手册 4患者安全十大目标中国医院评审丛书4:医院患者安全目标手册用用安全安全很重要很重要5用安全很重要5用药安全风险防范的概念用药安全风险防范的概念患者用药安全方面存在的患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良问题，在医疗不良 事件报告中约占事件报告中约占1/31/3。用药安全是患者安全的重用药安全是患者安全的重要组成部分要组成部分,是医疗质量是医疗质量的核心！的核心！v用药安全风险防范用药安全风险防范是通是通过对医院药物过对医院药物使用使用过程过程中风险因素的收集、分中风险因素的收集、分析、制定防范措施，从析、制定防范措施，从而保障患者用药安全，而保障患者用药安全，避免职业风险，创建良避免职业风险，创建良好职业环境。从技术上、好职业环境。从技术上、组织上和管理上采取有组织上和管理上采取有利的措施，解决和消除利的措施，解决和消除不安全因素，防止事故不安全因素，防止事故的发生。的发生。安全问题安全问题 不容忽不容忽 视视6用药安全风险防范的概念患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良 内内 容容药品风险组成药品风险组成1口服给药安全风险口服给药安全风险2注射给药安全风险注射给药安全风险3安全用药风险防范措施安全用药风险防范措施47内容药品风险组成1口服给药安药品风险的组成药品风险的组成88药品风险的组成8829药品风险的类型药品风险的类型-按可控性分类按可控性分类v可控制风险可控制风险：指可预测并可采取相应措施加以控制的：指可预测并可采取相应措施加以控制的 风险风险-已知药品已知药品ADR、药品标示和包装错误、药品标示和包装错误、用药错误、药品质量缺陷所致风险用药错误、药品质量缺陷所致风险(多属人为风险多属人为风险)v不可控制风险不可控制风险：如果风险因素不确定、不可预测，故：如果风险因素不确定、不可预测，故 不可控制不可控制-非预期药品不良事件非预期药品不良事件(多属天然风险多属天然风险)v风险可控性的风险可控性的相对性相对性 随着对药品信息的积累及风险管理水平的提高，随着对药品信息的积累及风险管理水平的提高，有些不可控制风险亦可变为可控制风险。有些不可控制风险亦可变为可控制风险。929药品风险的类型-按可控性分类可控制风险：指可预测并药品天然风险药品天然风险10v药物不良反应药物不良反应是指合格是指合格药品在正常用法用量下药品在正常用法用量下出现的用药目的无关的出现的用药目的无关的有害反应。有害反应。已知已知:可控可控未知：不可未知：不可控控10药品天然风险10药物不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现11可控可控1111可控11 用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的能够损害。可导致患者发生潜在的或直接的能够损害。-药品不良反应和用药错误会导致患者的伤害，二者是药药品不良反应和用药错误会导致患者的伤害，二者是药物不良事件的重要组成部分。物不良事件的重要组成部分。-ADR是药品的自然属性，而是药品的自然属性，而用药错误用药错误属于认为疏忽。属于认为疏忽。中国用药错误管理专家共识中国用药错误管理专家共识J药物不良反应杂志，药物不良反应杂志，2014，16（6）321-325.用药错误用药错误12用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防中国用药错误管理专家共识中国用药错误管理专家共识J药物不良反应杂志，药物不良反应杂志，2014，16（6）321-325.13中国用药错误管理专家共识J药物不良反应杂志，2014，1ADRADR与用药错误的区别与用药错误的区别药物不良反应药物不良反应用药错误用药错误危害程度：危害程度：轻严重重危害程度：危害程度：轻严重重隐匿程度：低匿程度：低隐匿程度：高匿程度：高发生生频率：高率：高发生生频率：高率：高法律法律责任关任关联：低：低法律法律责任关任关联：高：高文化关文化关联：低：低文化关文化关联：高：高制度保障：有制度保障：有制度保障：无制度保障：无报告系告系统：完善：完善报告系告系统：不完善：不完善14ADR与用药错误的区别药物不良反应用药错误危害程度：轻严重1口服给药安全风险口服给药安全风险-缓控释制剂的应用缓控释制剂的应用151口服给药安全风险15v患者，男，患者，男，68岁，诊断：高血压。岁，诊断：高血压。v处方：非洛地平缓释片（商品名波依定），处方：非洛地平缓释片（商品名波依定），2.5mg10v用法：用法：2.5mg，qd，口服。，口服。v服用非洛地平缓释片服用非洛地平缓释片1年多，血压稳定。由于近期医院药房年多，血压稳定。由于近期医院药房缺药，在药店购买波依定（缺药，在药店购买波依定（5mg10片），半片片），半片/次，一次，一日一次。感到血压控制不稳。询问是否药店药品质量有问日一次。感到血压控制不稳。询问是否药店药品质量有问题。题。案例案例116患者，男，68岁，诊断：高血压。案例116v分析分析：由缓控释制剂的工艺和释药原理可知，这种：由缓控释制剂的工艺和释药原理可知，这种掰开的服药方式将破坏用于控制药物释放的包衣膜、掰开的服药方式将破坏用于控制药物释放的包衣膜、骨架或渗透泵结构，从而造成药物快速释放。由于骨架或渗透泵结构，从而造成药物快速释放。由于缓控释制剂的剂量通常是普通制剂的缓控释制剂的剂量通常是普通制剂的2倍以上，因倍以上，因此此药物突释药物突释造成的血药浓度增高有可能导致患者感造成的血药浓度增高有可能导致患者感觉不适或中毒。觉不适或中毒。案例案例117分析：由缓控释制剂的工艺和释药原理可知，这种掰开的服药方式将v为了改善患者依从性和制剂疗效、安全性，有些药物需为了改善患者依从性和制剂疗效、安全性，有些药物需要特殊工艺制造，如：缓释要特殊工艺制造，如：缓释片、胶囊片、胶囊；控释片、胶囊，；控释片、胶囊，其缓控释的机理也是多种多样，其优点有：其缓控释的机理也是多种多样，其优点有：缓控释制剂缓控释制剂v延长给药间隔，减少服药频率，提高服药顺应性；延长给药间隔，减少服药频率，提高服药顺应性；v血浓平稳，避免峰谷现象，降低毒副作用；血浓平稳，避免峰谷现象，降低毒副作用；v降低胃肠道刺激；降低胃肠道刺激；v提高生物利用度；提高生物利用度；v减少给药总剂量。减少给药总剂量。18为了改善患者依从性和制剂疗效、安全性，有些药物需要特殊工艺制v缓控释制剂单片药物剂量一般较普通制剂药物含量高缓控释制剂单片药物剂量一般较普通制剂药物含量高出几倍，出几倍，经研磨后服用会破坏缓释结构，经研磨后服用会破坏缓释结构，使药物成使药物成分突然释放，分突然释放，造成血药浓度达高峰，造成血药浓度达高峰，毒副作用增加，毒副作用增加，甚至中毒。甚至中毒。如降压药、如降压药、平喘药的缓释制剂，平喘药的缓释制剂，一旦大一旦大剂量释放，剂量释放，将造成严重后果。将造成严重后果。缓控释制剂缓控释制剂19缓控释制剂单片药物剂量一般较普通制剂药物含量高出几倍，经研v2003年美国疾控中心报道，年美国疾控中心报道，1例患者因同时服用研例患者因同时服用研碎的硝苯地平缓释片和拉贝洛尔，出现心动过缓伴低碎的硝苯地平缓释片和拉贝洛尔，出现心动过缓伴低血压，最终死亡。血压，最终死亡。v分析：当口服缓释药物被研碎后，它的缓释特性遭到分析：当口服缓释药物被研碎后，它的缓释特性遭到破坏，导致生物利用度迅速升高，使患者出现严重低破坏，导致生物利用度迅速升高，使患者出现严重低血压，而合用拉贝洛尔又抑制了心率的代偿性增高，血压，而合用拉贝洛尔又抑制了心率的代偿性增高，出现心动过缓伴低血压，最终死亡。出现心动过缓伴低血压，最终死亡。案例案例2202003年美国疾控中心报道，1例患者因同时服用研碎的硝苯地平v一般不宜碾碎或咀嚼服用。一般不宜碾碎或咀嚼服用。v有的制剂工艺比较特殊，药片上有有的制剂工艺比较特殊，药片上有刻痕，说明书上注明可分割服用。刻痕，说明书上注明可分割服用。v需详细阅读药品说明书或征询医生需详细阅读药品说明书或征询医生意见。意见。缓控释制剂正确用法缓控释制剂正确用法21一般不宜碾碎或咀嚼服用。缓控释制剂正确用法21临床常用缓控释制剂举例临床常用缓控释制剂举例22临床常用缓控释制剂举例22 刘先生因肺癌骨转移癌痛住院，期间医师处方刘先生因肺癌骨转移癌痛住院，期间医师处方芬太尼透皮贴剂（芬太尼透皮贴剂（4.2 g/贴），每贴），每72小时小时1次，次，1次次1贴外用。因时值冬季，家人担心刘先生在病房贴外用。因时值冬季，家人担心刘先生在病房受凉，特意将一手炉给刘先生保暖，受凉，特意将一手炉给刘先生保暖，但刘先生在使但刘先生在使用贴剂用贴剂2天后出现头晕、嗜睡、恶心、呕吐天后出现头晕、嗜睡、恶心、呕吐等症状，等症状，经检查，发现是手炉靠近贴药部位，使该部位体温经检查，发现是手炉靠近贴药部位，使该部位体温升高，促使应该稳定释放药物的升高，促使应该稳定释放药物的贴剂释药速度加快贴剂释药速度加快，引起不良反应。引起不良反应。案例案例323刘先生因肺癌骨转移癌痛住院，期间医师处方v控释透皮贴剂（或透皮药物传递系统），主要指药物控释透皮贴剂（或透皮药物传递系统），主要指药物从特殊设计的装置释放，通过完整的皮肤，进入全身从特殊设计的装置释放，通过完整的皮肤，进入全身血液系统的控释给药剂型。血液系统的控释给药剂型。v与传统的贴剂不同，与传统的贴剂不同，药物并不是在敷贴局部起作用，药物并不是在敷贴局部起作用，而是透过皮肤吸收后发挥全身作用。而是透过皮肤吸收后发挥全身作用。v护士首先应掌握药膜的使用方法，护士首先应掌握药膜的使用方法，指导患者正确使用。指导患者正确使用。控释透皮贴剂给药控释透皮贴剂给药24控释透皮贴剂（或透皮药物传递系统），主要指药物从特殊设计的装芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂v应将其粘贴于躯干或上臂、大腿内侧，而应将其粘贴于躯干或上臂、大腿内侧，而不是局部疼痛的区域。不是局部疼痛的区域。v使用前用温水清洗粘贴部位，待皮肤干燥使用前用温水清洗粘贴部位，待皮肤干燥后，启封药膜用手掌鱼际稍用力向四周粘后，启封药膜用手掌鱼际稍用力向四周粘贴，轻压贴，轻压30s，使药膜平整，不应有气泡。，使药膜平整，不应有气泡。v每天观察药膜边缘有无松开，若使用中发每天观察药膜边缘有无松开，若使用中发生脱落现象，应将其固定。生脱落现象，应将其固定。25芬太尼透皮贴剂应将其粘贴于躯干或上臂、大腿内侧，而不是局部疼v分析分析 芬太尼透皮贴剂是一种持续释放药物通过皮肤芬太尼透皮贴剂是一种持续释放药物通过皮肤吸收的控释剂型。但吸收的控释剂型。但当皮肤温度升至当皮肤温度升至40时，血清时，血清芬太尼的浓度约提高芬太尼的浓度约提高1/3。-发热患者发热患者使用时应监测其阿片类药物副作用，必要时应调整剂量。使用时应监测其阿片类药物副作用，必要时应调整剂量。-患者应避免患者应避免将其贴用部位直接与热源接触，如加热垫、电热毯、将其贴用部位直接与热源接触，如加热垫、电热毯、加热水床、烤灯或日照灯、强烈的日光浴、热水瓶、长时间的加热水床、烤灯或日照灯、强烈的日光浴、热水瓶、长时间的热水浴、蒸汽浴及温泉浴等。热水浴、蒸汽浴及温泉浴等。案例案例3分析分析26分析芬太尼透皮贴剂是一种持续释放药物通过皮肤吸收的控释剂型v患者，男，患者，男，68岁，诊断：高血压。岁，诊断：高血压。v处方：非洛地平缓释片（商品名波依定），处方：非洛地平缓释片（商品名波依定），2.5mg10v用法：用法：2.5mg，qd，口服。，口服。v服用非洛地平缓释片服用非洛地平缓释片1年多，血压稳定。由于近期医院药房年多，血压稳定。由于近期医院药房缺药，在药店购买波依定（缺药，在药店购买波依定（5mg10片），半片片），半片/次，一次，一日一次。感到血压控制不稳。询问是否药店药品质量有问日一次。感到血压控制不稳。询问是否药店药品质量有问题。题。案例案例1人为风险人为风险27患者，男，68岁，诊断：高血压。案例1人为风险27 刘先生因肺癌骨转移癌痛住院，期间医师处方刘先生因肺癌骨转移癌痛住院，期间医师处方芬太尼透皮贴剂（芬太尼透皮贴剂（4.2 g/贴），每贴），每72小时小时1次，次，1次次1贴外用。因时值冬季，家人担心刘先生在病房贴外用。因时值冬季，家人担心刘先生在病房受凉，特意将一手炉给刘先生保暖，受凉，特意将一手炉给刘先生保暖，但刘先生在使但刘先生在使用贴剂用贴剂2天后出现头晕、嗜睡、恶心、呕吐天后出现头晕、嗜睡、恶心、呕吐等症状，等症状，经检查，发现是手炉靠近贴药部位，使该部位体温经检查，发现是手炉靠近贴药部位，使该部位体温升高，促使应该稳定释放药物的升高，促使应该稳定释放药物的贴剂释药速度加快贴剂释药速度加快，引起不良反应。引起不良反应。案例案例3人为风险人为风险28刘先生因肺癌骨转移癌痛住院，期间医师处方温馨提示温馨提示和患者一起阅读药品说明书与注意事项和患者一起阅读药品说明书与注意事项,让患者充分让患者充分了解药物的剂型特点，向患者反复强调正确服药方法了解药物的剂型特点，向患者反复强调正确服药方法叮嘱患者在自行改变服药方法或剂量时叮嘱患者在自行改变服药方法或剂量时,一定事先与一定事先与医护人员或药师交谈医护人员或药师交谈,以肯定服药方法是正确的；以肯定服药方法是正确的；某些缓控释制剂的部分结构在胃肠道中不会被破坏，某些缓控释制剂的部分结构在胃肠道中不会被破坏，最后随粪便排出体外。最后随粪便排出体外。29温馨提示和患者一起阅读药品说明书与注意事项,让患者充分了解 72岁的蔺老汉患有高血压，平日里吃药不规律，岁的蔺老汉患有高血压，平日里吃药不规律，经常是觉得血压高了才吃药。几天前的傍晚，蔺老汉经常是觉得血压高了才吃药。几天前的傍晚，蔺老汉感觉血压有点高，于是睡前吃了两片降压药。第二天感觉血压有点高，于是睡前吃了两片降压药。第二天早上，家人发现蔺老汉说话不清楚，肢体活动也不灵早上，家人发现蔺老汉说话不清楚，肢体活动也不灵活了。家人把他送到医院，确诊为脑血栓。活了。家人把他送到医院，确诊为脑血栓。案例案例43072岁的蔺老汉患有高血压，平日里吃药不规律高血压病人服药有讲究高血压病人服药有讲究 蔺老汉的例子给我们敲响了警钟，特别是冬季，温度变化较大，蔺老汉的例子给我们敲响了警钟，特别是冬季，温度变化较大，会导致很多患者血压升高。这个季节应经常测量血压，即使没有会导致很多患者血压升高。这个季节应经常测量血压，即使没有症状也要定时服用降压药，也不要随意停药。晚上睡眠后新陈代症状也要定时服用降压药，也不要随意停药。晚上睡眠后新陈代谢降低，血压比白天平均下降谢降低，血压比白天平均下降20%左右，睡前服用的降压药会左右，睡前服用的降压药会让血压值更低，导致血流速度减慢，容易形成血栓。让血压值更低，导致血流速度减慢，容易形成血栓。31高血压病人服药有讲究蔺老汉的例子给我们敲响了警钟，特2注射剂用药安全隐患注射剂用药安全隐患-赋形剂与药物稳定性赋形剂与药物稳定性322注射剂用药安全隐患32不安全不安全或或不合理不合理使使用用带来的带来的问题问题由于由于注射注射剂自身剂自身特特点带来的点带来的问题问题由于应用由于应用高危注射高危注射药物药物带来带来的问题的问题注射剂的安全问题注射剂的安全问题12333不安全或不合理使用带来的问题由于注射剂自身特点带来的问题由于小容量注射剂的附加剂小容量注射剂的附加剂 亚硫酸盐亚硫酸盐 丙二醇丙二醇 碳酸盐碳酸盐 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 EDTA-2Na EDTA-2Na 聚山梨酯类聚山梨酯类 34小容量注射剂的附加剂亚硫酸盐3435353535亚硫酸盐（亚硫酸盐（sulfites）微量的亚硫酸氢钠和亚硫酸钠均能显著延长部分微量的亚硫酸氢钠和亚硫酸钠均能显著延长部分的活化凝血活酶时间（的活化凝血活酶时间（APTTAPTT）和凝血酶原时间）和凝血酶原时间（PTPT），极低浓度的亚硫酸氢钠就能完全阻碍尿激），极低浓度的亚硫酸氢钠就能完全阻碍尿激酶溶解纤维蛋白的活性酶溶解纤维蛋白的活性临床在使用尿激酶溶栓时，须高度重视含亚硫酸盐临床在使用尿激酶溶栓时，须高度重视含亚硫酸盐的其他注射剂的配伍。的其他注射剂的配伍。有些注射剂所致的过敏反应（症状有哮喘、呼吸急有些注射剂所致的过敏反应（症状有哮喘、呼吸急迫、呼吸衰竭、荨麻疹、结膜炎等）和肝毒性也和迫、呼吸衰竭、荨麻疹、结膜炎等）和肝毒性也和SulfitesSulfites直接有关。直接有关。36亚硫酸盐（sulfites）微量的亚硫酸氢钠和亚硫酸钠均能含亚硫酸盐含亚硫酸盐(sulfites)附加剂的注射液附加剂的注射液在注射液中作为氧化剂广泛使用，如在注射液中作为氧化剂广泛使用，如维生素维生素C C，肾上腺，肾上腺素、地塞米松、多巴酚丁胺、素、地塞米松、多巴酚丁胺、多巴胺多巴胺、去甲肾上腺素去甲肾上腺素、苯肾上腺素、普鲁卡因胺、毒扁豆碱、葡醛内酯、氨苯肾上腺素、普鲁卡因胺、毒扁豆碱、葡醛内酯、氨基酸输液、基酸输液、ATPATP注射液注射液等。等。37含亚硫酸盐(sulfites)附加剂的注射液在注射液中作为氧383839394141滴眼剂、滴鼻剂中的防腐剂滴眼剂、滴鼻剂中的防腐剂 v防腐剂起着阻止微生物生长防腐剂起着阻止微生物生长，保持药剂稳定的作，保持药剂稳定的作 用。用。长期使用含有防腐剂长期使用含有防腐剂 的滴眼剂引起眼表面的滴眼剂引起眼表面 的的 免免 疫疫 病病 理理 学学 改改 变变，导，导 致致 明明 显显 的的 细细 胞胞 毒毒 性性。Be c q u e t 等人研究了滴眼剂常用防腐剂等人研究了滴眼剂常用防腐剂(硫硫 柳柳 汞，苯扎氯铵，苄乙铵汞，苯扎氯铵，苄乙铵，羟苯甲酯等，羟苯甲酯等)对对 鼠角鼠角膜膜、结膜、结膜 表面的组织病理学影响表面的组织病理学影响,与对照组比较与对照组比较，所有防腐剂都引起角膜所有防腐剂都引起角膜、结膜损伤、结膜损伤，包括角膜基质，包括角膜基质和上皮细胞不同程度的角质化和炎性浸和上皮细胞不同程度的角质化和炎性浸 润润,且损伤且损伤程度没有显著差别程度没有显著差别,故长期使用含防腐剂的滴眼剂故长期使用含防腐剂的滴眼剂，产生产生 眼部炎症反眼部炎症反 应应，也增加了青光眼滤过术后纤，也增加了青光眼滤过术后纤维组织增生的发生率维组织增生的发生率，甚至使手术失败。，甚至使手术失败。42滴眼剂、滴鼻剂中的防腐剂防腐剂起着阻止微生物生长，保持不安全不安全或或不合理不合理使使用用带来的带来的问题问题由于由于注射注射剂自身剂自身特特点带来的点带来的问题问题由于应用由于应用高危注射高危注射药物药物带来带来的问题的问题注射剂的安全问题注射剂的安全问题12343不安全或不合理使用带来的问题由于注射剂自身特点带来的问题由于部分静脉注射药物的稳定性部分静脉注射药物的稳定性青霉素类青霉素类限定时间限定时间 原因原因青霉素青霉素现配现用现配现用青霉素类结构中含有青霉素类结构中含有内内酰胺环，水溶液中酰胺环，水溶液中内酰内酰胺环极易裂解，使药物失胺环极易裂解，使药物失活。活。阿莫西林钠克拉维酸阿莫西林钠克拉维酸钾钾现配现用现配现用阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠现配现用现配现用氨苄西林氨苄西林现配现用现配现用氨苄西林钠溶液浓度愈高，氨苄西林钠溶液浓度愈高，稳定性愈差；稳定性还因稳定性愈差；稳定性还因葡萄糖、果糖和乳酸等溶葡萄糖、果糖和乳酸等溶剂的存在而降低。剂的存在而降低。羧苄西林羧苄西林新鲜配制新鲜配制浓度较高的羧苄西林钠溶浓度较高的羧苄西林钠溶液可形成多聚体。液可形成多聚体。44部分静脉注射药物的稳定性青霉素类限定时间原因青霉头孢类头孢类限定时间限定时间原因原因头孢甲肟头孢甲肟12h内使用内使用（1）头孢类药物结）头孢类药物结构中含有构中含有内酰胺环，内酰胺环，因此易裂解。因此易裂解。（2）此外，头孢类）此外，头孢类药物在溶剂中因药物在溶剂中因pH及含量变化较大，及含量变化较大，导致结构中顺式异导致结构中顺式异构体向反式异构体构体向反式异构体转化，使得颜色加转化，使得颜色加深。深。头孢匹胺头孢匹胺现配现用，用糖盐溶解现配现用，用糖盐溶解增加稳定性增加稳定性头孢唑肟头孢唑肟不超过不超过7h头孢米诺头孢米诺溶解后立即使用溶解后立即使用亚胺培南亚胺培南-西司西司他丁他丁室温下室温下4h内使用内使用部分静脉注射药物的稳定性部分静脉注射药物的稳定性45头孢类限定时间原因头孢甲肟12h内使用（1）头孢类药物结构中抗真菌药物抗真菌药物限定时间限定时间 原因原因两性霉素两性霉素B脂质体脂质体现配现用现配现用含多烯结构，放置时胶含多烯结构，放置时胶体分散，且光照会使其体分散，且光照会使其含量下降。含量下降。卡泊芬净卡泊芬净现配现用现配现用光照使药物降解光照使药物降解伏立康唑伏立康唑现配现用现配现用部分静脉注射药物的稳定性部分静脉注射药物的稳定性46抗真菌药物限定时间原因含多烯结构，放置时胶体分散，消化系统药物消化系统药物限定时间限定时间 原因原因奥美拉唑（原研）奥美拉唑（原研）2h2h内使用内使用（1 1）质子泵抑制剂，结构中）质子泵抑制剂，结构中含亚磺酰基，在水溶液中易水含亚磺酰基，在水溶液中易水解；（解；（2 2）由于输液容量大，）由于输液容量大，导致导致pHpH值降低，值降低，pHpH降至降至77时，时，药物降解，药液变色失效。药物降解，药液变色失效。（3 3）光照也会使药物降解变）光照也会使药物降解变色。色。奥美拉唑（国产）奥美拉唑（国产）4h4h内使用内使用泮托拉唑钠泮托拉唑钠3h3h埃索美拉唑埃索美拉唑立即使用立即使用西咪替丁西咪替丁现配现用现配现用结构中含氰基，在水溶液易水结构中含氰基，在水溶液易水解；解；还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽室温下室温下2h2h内使内使用用谷胱甘肽是含有巯基的三肽类谷胱甘肽是含有巯基的三肽类化合物，其水溶液在空气中易化合物，其水溶液在空气中易氧化成氧化型谷胱甘肽。氧化成氧化型谷胱甘肽。奥曲肽（原研）奥曲肽（原研）立即使用立即使用乌司他丁乌司他丁现配现用现配现用部分静脉注射药物的稳定性部分静脉注射药物的稳定性47消化系统药物限定时间原因奥美拉唑（原研）2h内心血管系统药物心血管系统药物限定时间限定时间 原因原因前列地尔前列地尔2h内使用内使用（1）剂型为脂肪乳，放置会）剂型为脂肪乳，放置会发生电位改变、破乳，使药物发生电位改变、破乳，使药物失效；（失效；（2）易发生光敏反应，）易发生光敏反应，使药物失效；使药物失效；内分泌系统药物内分泌系统药物限定时间限定时间 原因原因胰岛素胰岛素现配现用现配现用是蛋白多肽，在溶液中逐渐缔是蛋白多肽，在溶液中逐渐缔合成二聚体、六聚体和多聚体，合成二聚体、六聚体和多聚体，伴随溶解度下降出现沉淀；伴随溶解度下降出现沉淀；神经系统药物神经系统药物限定时间限定时间 原因原因甲钴胺甲钴胺现配现用现配现用易发生光解反应，开封后立即易发生光解反应，开封后立即使用的同时，注意避光。使用的同时，注意避光。硫辛酸硫辛酸6h内稳定内稳定48心血管系统药物限定时间原因前列地尔2h内使用（1患者女，患者女，78岁，因岁，因“恶心、呕吐、反酸、腹泻恶心、呕吐、反酸、腹泻3天天”入院入院 既往有胃溃疡、反流性食管炎病史，患者自述已治愈既往有胃溃疡、反流性食管炎病史，患者自述已治愈;2型糖尿病病史型糖尿病病史2年，年，目前规律口服瑞格列奈目前规律口服瑞格列奈1mg，3次次/天，不规律服用阿卡波糖片。天，不规律服用阿卡波糖片。考虑患者既往有胃溃疡、反流性食管炎病史，给予注射用奥美拉唑钠考虑患者既往有胃溃疡、反流性食管炎病史，给予注射用奥美拉唑钠20mg溶于溶于100ml0.9%氯化钠注射液静脉滴注，以缓解患者恶心、呕氯化钠注射液静脉滴注，以缓解患者恶心、呕吐、反酸症状吐、反酸症状;考虑患者腹泻可能因细菌感染所致，给予乳酸左氧氟沙星考虑患者腹泻可能因细菌感染所致，给予乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液氯化钠注射液0.3g静脉滴注。静脉滴注乳酸左氧氟沙星约静脉滴注。静脉滴注乳酸左氧氟沙星约10min后患者后患者出现大汗、心慌，面色苍白、意识淡漠，即测血糖为出现大汗、心慌，面色苍白、意识淡漠，即测血糖为3.0mmol/L。暂。暂停静脉滴注乳酸左氧氟沙星，静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液停静脉滴注乳酸左氧氟沙星，静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液500ml，并，并进食糖块、面包。约进食糖块、面包。约5min后，患者面色转红润，言语清楚，症状好转，后，患者面色转红润，言语清楚，症状好转，但未复测血糖。但未复测血糖。案例案例549患者女，78岁，因“恶心、呕吐、反酸v医师考虑患者静脉滴注奥美拉唑钠后继续给予乳酸左医师考虑患者静脉滴注奥美拉唑钠后继续给予乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液仅氧氟沙星氯化钠注射液仅10min，认为奥美拉唑钠，认为奥美拉唑钠引起低血糖的可能性较大，故恢复静脉滴注乳酸左氧引起低血糖的可能性较大，故恢复静脉滴注乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液。约氟沙星氯化钠注射液。约5min后患者再次出现大汗、后患者再次出现大汗、心慌、意识淡漠等症状，复测血糖心慌、意识淡漠等症状，复测血糖1.9mmol/L。立。立即停用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，静脉推注即停用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，静脉推注50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液20ml后静脉滴注后静脉滴注5%葡萄糖注葡萄糖注射液射液500ml，约，约10min后患者低血糖症状消失，意后患者低血糖症状消失，意识恢复。输液结束后，复测血糖识恢复。输液结束后，复测血糖9.6mmol/L。案例案例550医师考虑患者静脉滴注奥美拉唑钠后继续给予乳酸左氧氟沙星氯化钠v分析分析：1.提示低血糖系乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液所致。提示低血糖系乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液所致。2.乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书提示该药与口服降糖药同时使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液说明书提示该药与口服降糖药同时使用可能引起低血糖，用药过程中应注意监测患者的血糖，一旦发生低血糖可能引起低血糖，用药过程中应注意监测患者的血糖，一旦发生低血糖应立即停药，并给予对症处理。国内外已有多例左氧氟沙星致低血糖的应立即停药，并给予对症处理。国内外已有多例左氧氟沙星致低血糖的相关报告，出现此不良反应者多合并糖尿病，但也有无糖尿病者。能引相关报告，出现此不良反应者多合并糖尿病，但也有无糖尿病者。能引起低血糖反应的其他喹诺酮类药物包括加替沙星、环丙沙星、莫西沙星起低血糖反应的其他喹诺酮类药物包括加替沙星、环丙沙星、莫西沙星等。老年糖尿病患者、老年肾功能不全者应用左氧氟沙星时易诱发低血等。老年糖尿病患者、老年肾功能不全者应用左氧氟沙星时易诱发低血糖，出现低血糖的时间多在用药初期，也有在用药糖，出现低血糖的时间多在用药初期，也有在用药7d后才出现的报告后才出现的报告。v本案提醒医务人员，对采用胰岛素治疗或口服胰岛素促泌剂的老年糖尿本案提醒医务人员，对采用胰岛素治疗或口服胰岛素促泌剂的老年糖尿病患者应用左氧氟沙星或其他氟喹诺酮类药物时，应警惕此种不良反应。病患者应用左氧氟沙星或其他氟喹诺酮类药物时，应警惕此种不良反应。案例案例551分析：案例5513安全用药防范措施安全用药防范措施523安全用药防范措施52安全用药防范措施安全用药防范措施形成医疗安全文化氛围形成医疗安全文化氛围加强学习与培训，不断提高护士临床药理知识加强学习与培训，不断提高护士临床药理知识规范病房药品的安全管理规范病房药品的安全管理严格用药操作规程严格用药操作规程增进医务之间沟通交流增进医务之间沟通交流加强对病人用药知识的健康教育加强对病人用药知识的健康教育认真观察病人用药后的反应认真观察病人用药后的反应53安全用药防范措施形成医疗安全文化氛围53 规范病房药品的安全管理规范病房药品的安全管理1 1、建立、建立病房药柜内病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。符合法规要求。2 2、病房存放、病房存放高危药品高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。独存放，有醒目标志。3 3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室分类分室存放管理存放管理。54规范病房药品的安全管理1、建立病房药柜内的药品4 4、所有处方或用药医嘱在、所有处方或用药医嘱在转抄和执行转抄和执行时，都有严格的时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。二人核对、签名程序，认真遵循。5 5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药注意药物配伍禁忌物配伍禁忌。6 6、病房建立、病房建立重点药物用药后的观察制度重点药物用药后的观察制度与程序，医师、与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7 7、进一步完善、进一步完善输液安全管理制度输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。限定告知程序，预防输液反应。8 8、熟悉并掌握、熟悉并掌握抗菌药物抗菌药物、抗肿瘤药物、中药注射剂、抗肿瘤药物、中药注射剂、糖皮质激素等重点药物糖皮质激素等重点药物护理相关管理护理相关管理要点。要点。554、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签一一幅幅图图让让你你了了解解护护士士56一5657575858595960606161药师药师护师护师临临床床用用药药安安全全62药师护师临62 轻松工作！轻松工作！快乐生活！快乐生活！63轻松工作！快乐生活！63