反流性食管炎课件

（pepticulcer）1 1 概概 述述 消消化化性性溃溃疡疡与与胃胃液液中中胃胃酸酸和和胃胃蛋蛋白白酶酶的的消消化化作作用用有有关关，它它发发生生在在与与胃胃酸酸接接触触的的部部位位如如胃胃和和十十二二指指肠肠，也也可可发发生生于于食食管管下下段段，胃胃空空肠肠吻吻合合口口附附近近及及MeckelMeckel憩憩室室。约约95959999的的消消化化溃溃疡疡发发生生在在胃胃或或十十二二指指肠肠，故故又又分分别别称称为胃溃疡或十二指肠溃疡为胃溃疡或十二指肠溃疡。2 2概 述 消化性溃疡与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化消化性溃疡发病机制发病机制侵袭因素侵袭因素侵袭因素侵袭因素 胃酸、胃蛋白酶、胃酸、胃蛋白酶、胃酸、胃蛋白酶、胃酸、胃蛋白酶、HPHP感染感染感染感染 胆盐、乙醇、药胆盐、乙醇、药胆盐、乙醇、药胆盐、乙醇、药物等物等物等物等防御因素防御因素防御因素防御因素 粘液、粘膜屏障粘液、粘膜屏障粘液、粘膜屏障粘液、粘膜屏障 粘膜血流量粘膜血流量粘膜血流量粘膜血流量 前列腺素和表皮生前列腺素和表皮生前列腺素和表皮生前列腺素和表皮生长因子等长因子等长因子等长因子等 GU GU 防御因素防御因素防御因素防御因素 DU DU 侵袭因素侵袭因素侵袭因素侵袭因素攻击因子攻击因子防御因子防御因子3 3消化性溃疡发病机制侵袭因素 胃酸、胃蛋白酶、HP感染 病因及发病机理病因及发病机理2 2 一、胃酸及胃蛋白酶的侵袭作用及影响因素一、胃酸及胃蛋白酶的侵袭作用及影响因素 胃酸胃酸的增高是溃疡形成的基本条件的增高是溃疡形成的基本条件 无酸，无溃疡（无酸，无溃疡（no acid,no ulcerno acid,no ulcer）胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶在溃疡形成中占主要地位。在溃疡形成中占主要地位。4 4 病因 病因及发病机理病因及发病机理3 3二、削弱粘膜的保护因素二、削弱粘膜的保护因素 粘液粘液-粘膜屏障的破坏粘膜屏障的破坏 粘膜的血运循环和上皮细胞更新粘膜的血运循环和上皮细胞更新 前列腺素的缺乏前列腺素的缺乏 5 5 三、三、幽门螺杆菌幽门螺杆菌感染感染(Helicobacter Pylori,HP)PU中中HP阳性率阳性率80-100%根治根治HP可促进溃疡愈合及减可促进溃疡愈合及减少复发少复发No HP No Ulcer6 6三、幽门螺杆菌感染PU中HP阳性率80-100%No 7 77Hp是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡H.pyloriNSAIDCancer(Zollinger Ellison)Other92%92%70%70%5%1%2%25%3%2%Marshall 19948 8Hp是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素十二指肠溃疡胃溃疡H.四、四、NSAIDn nNSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs应用广泛应用广泛应用广泛应用广泛 如如:肌肉肌肉骨骼疼痛及其他疼痛骨骼疼痛及其他疼痛性疾患性疾患;阿司匹林预防心脑血管病及大肠癌等。阿司匹林预防心脑血管病及大肠癌等。n nNSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs诱发胃肠损害是较为普遍的，甚至是非常严诱发胃肠损害是较为普遍的，甚至是非常严诱发胃肠损害是较为普遍的，甚至是非常严诱发胃肠损害是较为普遍的，甚至是非常严重的的不良反应。重的的不良反应。重的的不良反应。重的的不良反应。n n防治防治防治防治NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs引起的胃十二指肠损害已成为当今临床引起的胃十二指肠损害已成为当今临床引起的胃十二指肠损害已成为当今临床引起的胃十二指肠损害已成为当今临床上的一个重要课题。上的一个重要课题。上的一个重要课题。上的一个重要课题。流行病学研究流行病学研究9 9四、NSAIDNSAIDs应用广泛 如:肌肉骨骼疼痛及其NSAID溃疡n n内镜资料显示，服用内镜资料显示，服用内镜资料显示，服用内镜资料显示，服用NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs初始初始初始初始3 3 3 3个月内，有个月内，有个月内，有个月内，有10101010一一一一20202020患者发生患者发生患者发生患者发生胃溃疡、胃溃疡、胃溃疡、胃溃疡、4 4 4 4一一一一10101010发生十二指肠溃疡。发生十二指肠溃疡。发生十二指肠溃疡。发生十二指肠溃疡。n n溃疡患者可表现为上腹痛，可并发溃疡出血或溃疡穿孔。溃疡患者可表现为上腹痛，可并发溃疡出血或溃疡穿孔。溃疡患者可表现为上腹痛，可并发溃疡出血或溃疡穿孔。溃疡患者可表现为上腹痛，可并发溃疡出血或溃疡穿孔。n n由于由于由于由于NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs的强力镇痛作用，的强力镇痛作用，的强力镇痛作用，的强力镇痛作用，NSAIDNSAIDNSAIDNSAID溃疡常为溃疡常为“无痛无痛”性性，不少患，不少患，不少患，不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状。者以溃疡出血或穿孔为首发症状。者以溃疡出血或穿孔为首发症状。者以溃疡出血或穿孔为首发症状。n nNSAIDNSAIDNSAIDNSAID溃疡发生的危险性与溃疡发生的危险性与溃疡发生的危险性与溃疡发生的危险性与NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs用量、疗程有关。用量越大，发用量、疗程有关。用量越大，发用量、疗程有关。用量越大，发用量、疗程有关。用量越大，发生溃疡的危险性越高。生溃疡的危险性越高。生溃疡的危险性越高。生溃疡的危险性越高。n n溃疡发生危险性在用药初始溃疡发生危险性在用药初始溃疡发生危险性在用药初始溃疡发生危险性在用药初始1 1 1 1个月内最高。个月内最高。个月内最高。个月内最高。1010NSAID溃疡内镜资料显示，服用NSAIDs初始3个月内，有 病因及发病机理病因及发病机理4 4五、其它因素五、其它因素n n遗传遗传 n n饮食、药物、吸烟饮食、药物、吸烟 n n全身性疾病全身性疾病1111 【病理】部位：部位：DUDU：球前壁：球前壁GUGU：胃角，胃窦小弯：胃角，胃窦小弯镜下：镜下：渗出层渗出层坏死层坏死层肉芽组织层肉芽组织层纤维组织层纤维组织层1212【病理】部位：12临床表现临床表现n n多数消化性溃疡患者具有典型临床表现。多数消化性溃疡患者具有典型临床表现。症状主要特点是：症状主要特点是：慢性、周期性、节律慢性、周期性、节律性上腹痛性上腹痛，体征不明显。，体征不明显。n n部分患者（约部分患者（约10101515）平时缺乏典型）平时缺乏典型临床表现。而以大出血、急性穿孔为其临床表现。而以大出血、急性穿孔为其首发症状。少数特殊类型溃疡其临床表首发症状。少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点。现又各有特点。1313临床表现多数消化性溃疡患者具有典型临床表现。症状主要特点是 幽门管溃疡幽门管溃疡与与DU相似，餐后腹痛多见相似，餐后腹痛多见抗酸药效果差抗酸药效果差易出现呕吐易出现呕吐易发生幽门梗阻、出血和穿孔易发生幽门梗阻、出血和穿孔1414 幽门管溃疡与DU相似，餐后腹痛多见14 球后溃疡球后溃疡发生于十二指肠球部以下的溃疡发生于十二指肠球部以下的溃疡似似DU，夜间痛和背痛明显，夜间痛和背痛明显易发生出血易发生出血药物疗效差药物疗效差X线和胃镜检查易漏诊线和胃镜检查易漏诊1515 球后溃疡发生于十二指肠球部以下的溃疡15 巨大溃疡巨大溃疡n n(球球部部溃溃疡疡直直径径 2.0cm2.0cm、胃胃溃溃疡疡直直径径 2.5cm)2.5cm)n n疼疼痛痛常常严严重重而而顽顽固固，范范围围较较广广泛泛，伴伴体体重重减减轻轻，低低蛋蛋白白血血症症（与与溃溃疡疡面面蛋蛋白白渗渗出出有有关关），大大出出血血及及穿穿孔孔较较常常见见。内内科科治治疗疗无无效效者者比比例例较高。较高。1616 巨大溃疡16原发性溃疡原发性溃疡n n不不同同年年龄龄表表现现差差别别很很大大，新新生生儿儿和和婴婴幼幼儿儿缺缺乏乏诉诉说说能能力力很很难难发发现现主主观观自自觉觉症症状状，学学龄儿童龄儿童的症状似成人。的症状似成人。n n新新生生儿儿期期：多多为为急急性性溃溃疡疡，无无性性别别差差异异。出出生生2448小小时时发发病病最最多多，可可能能与与此此时时胃胃酸酸分分泌泌增增加加有有关关。多多数数患患儿儿无无前前驱驱症症状状，早早期期出出现现哭哭闹闹拒拒食食、很很快快出出现现呕呕吐吐，呕呕血血，便血，便血，穿孔穿孔为最早出现的症状。为最早出现的症状。1717原发性溃疡不同年龄表现差别很大，新生儿和婴幼儿缺乏诉说能力很原发性溃疡原发性溃疡n n婴婴幼幼儿儿期期：病病儿儿常常表表现现出出反反复复脐脐周周痛痛，时时间间不不固固定定，食食欲欲差差，反反复复呕呕吐吐，烦烦躁躁不不安安，无无一一定定规规律律。多多数数病病儿儿因因呕呕血血便便血血就就诊诊，也也有有以以原原因因不不明明的的贫贫血血为为首首诊诊症症状状者者,穿穿孔孔少见。病程较长者可以影响正常生长发育。少见。病程较长者可以影响正常生长发育。1818原发性溃疡婴幼儿期：病儿常表现出反复脐周痛，时间不固定，食欲原发性溃疡原发性溃疡n n学学学学龄龄龄龄前前前前和和和和学学学学龄龄龄龄儿儿儿儿童童童童期期期期：腹腹腹腹痛痛痛痛是是是是常常常常见见见见的的的的症症症症状状状状，多多多多为为为为脐脐脐脐周周周周围围围围或或或或上上上上腹腹腹腹部部部部。少少少少数数数数出出出出现现现现在在在在右右右右下下下下腹腹腹腹，为为为为隐隐隐隐痛痛痛痛。患儿能够忍受。患儿能够忍受。患儿能够忍受。患儿能够忍受。n n学学学学龄龄龄龄前前前前儿儿儿儿童童童童的的的的腹腹腹腹痛痛痛痛与与与与进进进进食食食食无无无无明明明明显显显显规规规规律律律律，而而而而学学学学龄龄龄龄儿儿儿儿童童童童则有则有则有则有5160%5160%类似成年人与进食有明显关系类似成年人与进食有明显关系类似成年人与进食有明显关系类似成年人与进食有明显关系n n消化性溃疡是一个慢性疾病，经过治疗绝大多数消化性溃疡是一个慢性疾病，经过治疗绝大多数消化性溃疡是一个慢性疾病，经过治疗绝大多数消化性溃疡是一个慢性疾病，经过治疗绝大多数 能够愈合，未经治疗的病例部分也能自愈，复发能够愈合，未经治疗的病例部分也能自愈，复发能够愈合，未经治疗的病例部分也能自愈，复发能够愈合，未经治疗的病例部分也能自愈，复发 率较高，具有周期性反复发作的倾向率较高，具有周期性反复发作的倾向率较高，具有周期性反复发作的倾向率较高，具有周期性反复发作的倾向。1919原发性溃疡学龄前和学龄儿童期：腹痛是常见的症状，多为脐周围或继发性溃疡继发性溃疡n n应激因素所致，应激因素所致，n n服服用用非非甾甾体体类类消消炎炎药药等等有有损损胃胃粘粘膜膜的的药药物物所引起。所引起。2020继发性溃疡应激因素所致，20继发性溃疡继发性溃疡n n由由于于严严重重的的内内外外科科疾疾病病引引起起的的称称为为应应激激性性溃溃疡疡.可可发发生生于于任任何何年年龄龄。常常见见于于严严重重的的感感染染，休休克克、败败血血症症，严严重重烧烧伤伤占占烧烧伤伤病病人人的的0.513%，颅脑外科疾病。，颅脑外科疾病。n n应应激激性性溃溃疡疡的的病病因因不不清清楚楚，可可能能是是应应激激状状态态下下胃胃液液分分泌泌过过多多，导导致致粘粘膜膜自自身身消消化化，降降低低胃胃粘粘膜膜的的微微循循环环，使使粘粘膜膜上上皮皮受受到到损损伤伤2121继发性溃疡由于严重的内外科疾病引起的称为应激性溃疡.可发生于继发性溃疡继发性溃疡药物性溃疡药物性溃疡是由于服用了阿斯匹林等非是由于服用了阿斯匹林等非甾体类消炎药如消炎痛，消痛灵等以及甾体类消炎药如消炎痛，消痛灵等以及肾上腺皮质类固醇药物。肾上腺皮质类固醇药物。2222继发性溃疡药物性溃疡是由于服用了阿斯匹林等非22名词解释名词解释2323名词解释23消化性溃疡消化性溃疡【概念概念】胃或十二指肠粘膜的局限性组织缺损胃或十二指肠粘膜的局限性组织缺损 表浅者为糜烂表浅者为糜烂 、深达肌层者为溃疡深达肌层者为溃疡 组织缺损系由胃酸胃蛋白酶自我消化所致故称消化性溃疡组织缺损系由胃酸胃蛋白酶自我消化所致故称消化性溃疡 2424消化性溃疡【概念】24多发性溃疡多发性溃疡胃或十二指肠同时存胃或十二指肠同时存在在2个或个或2个以上溃疡个以上溃疡2525多发性溃疡胃或十二指肠同时存在2个或2个以上溃疡25复合性溃疡复合性溃疡胃和十二指肠同胃和十二指肠同时有溃疡发生时有溃疡发生2626复合性溃疡胃和十二指肠同时有溃疡发生26巨大溃疡巨大溃疡球部溃疡直径球部溃疡直径 2.0cm胃溃疡直径胃溃疡直径 2.5cm2727巨大溃疡球部溃疡直径 2.0cm胃溃疡直径 2.5cm吻合口溃疡吻合口溃疡在食道胃、胃十二指肠在食道胃、胃十二指肠或胃空肠吻合口处发生或胃空肠吻合口处发生溃疡溃疡2828吻合口溃疡在食道胃、胃十二指肠或胃空肠吻合口处发生溃疡28穿透性溃疡穿透性溃疡溃疡慢性穿孔，周围溃疡慢性穿孔，周围与胰腺、肝、横结肠与胰腺、肝、横结肠粘连。粘连。2929穿透性溃疡溃疡慢性穿孔，周围与胰腺、肝、横结肠粘连。29难治性溃疡难治性溃疡H2受体拮抗剂治受体拮抗剂治疗疗2-3月无效者。月无效者。3030难治性溃疡H2受体拮抗剂治疗2-3月无效者。30实验室检查一、一、X X线钡餐检查线钡餐检查 溃疡的溃疡的X X线征象有线征象有直接和间接直接和间接两种，两种，龛影是溃疡的直接征象龛影是溃疡的直接征象 ,间接征象间接征象多系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕多系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，钡餐检查时可见局部变形、引起，钡餐检查时可见局部变形、激惹、痉挛性切迹激惹、痉挛性切迹 等。等。3131实验室检查一、X线钡餐检查31 龛影切切切切线线线线位位位位观观观观察察察察呈呈呈呈底底底底宽宽宽宽颈颈颈颈窄窄窄窄的的的的乳乳乳乳头头头头状状状状或或或或小小小小锥锥锥锥形形形形，边缘光滑，突出于胃轮廓之外边缘光滑，突出于胃轮廓之外边缘光滑，突出于胃轮廓之外边缘光滑，突出于胃轮廓之外.3232 龛影切线位观察呈底宽颈窄的乳头状或小锥形，边 实验室检查实验室检查-2-2n n二、内镜检查二、内镜检查 可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞或钳溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查。对消化性溃疡可作出准取组织作病理检查。对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断，此外，确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断，此外，还能动态观察溃疡的活动期及愈合过程。观还能动态观察溃疡的活动期及愈合过程。观察药物治疗效果等。察药物治疗效果等。3333 实验室检查-2二、内镜检查33溃疡内镜下分期溃疡内镜下分期活动期活动期 A1 苔厚而污秽，周围粘膜充血肿胀苔厚而污秽，周围粘膜充血肿胀 A2 苔厚而清洁，粘膜充血肿胀渐退苔厚而清洁，粘膜充血肿胀渐退 愈合期愈合期 H1 苔变薄溃疡缩小，四周上皮再生苔变薄溃疡缩小，四周上皮再生 H2 残留少许白苔，溃疡接近愈合残留少许白苔，溃疡接近愈合疤痕期疤痕期 S1 苔消失尚有充血，皱襞集中苔消失尚有充血，皱襞集中 S2 充血消退白色疤痕充血消退白色疤痕3434溃疡内镜下分期活动期 A1 苔厚而污秽，周围粘膜充血肿胀353535 幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测 快速尿素酶试验快速尿素酶试验 组织学检查组织学检查 侵入性侵入性 粘膜涂片染色镜检粘膜涂片染色镜检 微需氧微需氧Hp培养培养Hp检测检测 PCR检测检测 非侵入性非侵入性 13C-或或14C-UBT 血清抗血清抗Hp 抗体抗体3636 幽门螺杆菌检测 实验室检查-3n n 三、胃液分析三、胃液分析 胃溃疡胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，正常，十二指肠溃疡十二指肠溃疡患者则多增高以夜间及患者则多增高以夜间及空腹时更明显。一般胃液分析空腹时更明显。一般胃液分析结果不能真正结果不能真正反应胃粘膜泌酸能力，反应胃粘膜泌酸能力，现多用五肽胃泌素或现多用五肽胃泌素或增大组织胺胃酸分泌试验增大组织胺胃酸分泌试验，分别测定分别测定基础胃基础胃酸排泌量（酸排泌量（BAOBAO）及及最大胃酸最大胃酸和和高峰排泌量高峰排泌量（MAOMAO和和PAOPAO）。）。3737实验室检查-3 三、胃液分析37n n诊断或参考价值诊断或参考价值：n n排除胃泌素瘤所致消化性溃疡，如排除胃泌素瘤所致消化性溃疡，如BAOBAO超过超过15mmol/15mmol/小时，小时，MAOMAO超过超过60mmol/60mmol/小时，小时，或或BAOBAOMAOMAO比值大于比值大于6060，提示胃泌素，提示胃泌素瘤的诊断。瘤的诊断。n n区别胃溃疡是良性或恶性，参考区别胃溃疡是良性或恶性，参考MAOMAO结结果，如系真性胃酸缺乏，应高度怀疑瘤果，如系真性胃酸缺乏，应高度怀疑瘤性溃疡。性溃疡。n n症状典型，症状典型，MAOMAO超过超过40mmol/40mmol/小时，提小时，提示活动性十二指肠溃疡。示活动性十二指肠溃疡。3838诊断或参考价值：38实验室检查实验室检查-4-4n n 四、粪便隐血检查四、粪便隐血检查 溃疡活动期，粪隐血试验阳性，溃疡活动期，粪隐血试验阳性，经积极治疗，多在经积极治疗，多在1 12 2周内阴转。周内阴转。3939实验室检查-4 四、粪便隐血检查39【诊诊 断断】慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断 伴有上消化道出血、穿孔史或现症伴有上消化道出血、穿孔史或现症伴有上消化道出血、穿孔史或现症伴有上消化道出血、穿孔史或现症基本诊断基本诊断基本诊断基本诊断 胃镜发现活动性溃疡（兼查胃镜发现活动性溃疡（兼查胃镜发现活动性溃疡（兼查胃镜发现活动性溃疡（兼查HpHp）者）者）者）者确定诊断确定诊断确定诊断确定诊断4040【诊 断】40并发症并发症 上消化道出血上消化道出血:最常见最常见（50%）临床表现临床表现 黑便、呕血；周围循环衰竭黑便、呕血；周围循环衰竭 出血后疼痛缓解出血后疼痛缓解诊断依据诊断依据 病史病史 临床表现临床表现 急诊胃镜急诊胃镜治疗原则治疗原则 一般治疗一般治疗 补充血容量补充血容量 止血治疗（药物、内镜、手术）止血治疗（药物、内镜、手术）4141并发症 上消化道出血:最常见（50%）41并并 发发 症症 、穿孔穿孔急性穿孔急性穿孔 前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎 治疗：急诊手术治疗：急诊手术治疗：急诊手术治疗：急诊手术慢性穿孔慢性穿孔 后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰）后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰）后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰）后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰）治疗：择期手术治疗：择期手术治疗：择期手术治疗：择期手术瘘管瘘管瘘管瘘管 GUGU十二指肠、横结肠十二指肠、横结肠十二指肠、横结肠十二指肠、横结肠 DUDU胆总管胆总管胆总管胆总管 治疗：择期手术治疗：择期手术治疗：择期手术治疗：择期手术4242并 发 症 、穿孔42并发症并发症 幽门梗阻：幽门梗阻：主要见于主要见于DUDU、幽门管溃疡、幽门管溃疡临床类型临床类型 暂时性梗阻（功能性）暂时性梗阻（功能性）-内科治疗内科治疗 持久性梗阻（器质性）持久性梗阻（器质性）-外科治疗外科治疗临床表现临床表现 症状：上腹胀满，呕吐宿食症状：上腹胀满，呕吐宿食 体征：胃型体征：胃型、蠕动波蠕动波、震水音震水音 确诊依据确诊依据 X线或胃镜线或胃镜 检查检查4343并发症 幽门梗阻：主要见于DU、幽门管溃疡43 鉴别诊断鉴别诊断 功能性消化不良功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症 胃胃 癌癌 胃泌素瘤胃泌素瘤4444 鉴别诊断 功能性消化不良44 功能性消化不良功能性消化不良 定义定义 有消化不良的症状而无溃疡有消化不良的症状而无溃疡 或其他器质性疾病者或其他器质性疾病者 临床特点临床特点 有消化不良症状有消化不良症状 X X线、内镜检查无器质性病变线、内镜检查无器质性病变4545 功能性消化不良 定义 有消化不良的症状而无溃疡4 2.2.慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症临床表现临床表现 疼痛、发热、黄疸疼痛、发热、黄疸确确 诊诊 B超、超、ERCP检查检查4646 2.慢性胆囊炎和胆石症临床表现 疼3.3.胃泌素瘤胃泌素瘤 临床特点临床特点临床特点临床特点 高促胃液素血症高促胃液素血症高促胃液素血症高促胃液素血症 高胃酸分泌高胃酸分泌高胃酸分泌高胃酸分泌 多发性、不典型部位、难治性溃疡多发性、不典型部位、难治性溃疡多发性、不典型部位、难治性溃疡多发性、不典型部位、难治性溃疡 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 BAOBAO15mmol/h15mmol/h 胃液分析胃液分析胃液分析胃液分析 MAOMAO60mmol/h60mmol/h BAO/MAOBAO/MAO60%60%血清胃泌素血清胃泌素血清胃泌素血清胃泌素 500pg/ml500pg/ml47473.胃泌素瘤 临床特点47克服克服攻击因子攻击因子增强增强增强增强防御因子防御因子防御因子防御因子 治治 疗疗4848克服攻击因子增强防御因子治 疗48治疗治疗 消化性溃疡治疗的目标：消化性溃疡治疗的目标：消除症状，消除症状，促进愈合促进愈合 预防复发预防复发 防治并发症防治并发症。4949治疗49治疗治疗n n 一、一般治疗一、一般治疗 n n建立规律的生活制度，避免发病与建立规律的生活制度，避免发病与复发诱因。复发诱因。n n戒酒及戒烟戒酒及戒烟 及浓茶、咖啡等。及浓茶、咖啡等。n n禁用能损伤胃粘膜的非甾体炎药如禁用能损伤胃粘膜的非甾体炎药如阿期匹林等。阿期匹林等。5050治疗 一、一般治疗 50治治 疗疗二、药物治疗二、药物治疗 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 antisecretory drugs 保护胃粘膜保护胃粘膜 topically active agents 根根 除除 Hp antimicrobial therapy5151治 疗二、药物治疗51 抑制胃酸分泌药物碱性抗酸药碱性抗酸药抗胆碱能药抗胆碱能药胃泌素受体拮抗剂胃泌素受体拮抗剂胃泌素受体拮抗剂胃泌素受体拮抗剂H2受体拮抗剂受体拮抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂5252 抑制胃酸分泌药物碱性抗酸药52 抗酸药抗酸药药理作用药理作用 快速中和胃酸，缓解疼痛快速中和胃酸，缓解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合 促进内源性前列腺素合成促进内源性前列腺素合成常用药物常用药物 可可 溶溶 性：性：碳酸氢钠碳酸氢钠 不可溶性：不可溶性：氢氧化铝氢氧化铝服用方法服用方法 4次次/d，餐后及睡前服，餐后及睡前服5353 抗酸药药理作用 快速中和胃酸，缓解疼痛53 抗胆碱能药抗胆碱能药n n药理作用药理作用 阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌n n药物药物 哌吡氮平哌吡氮平 选择性拮抗胃粘膜选择性拮抗胃粘膜M1受体受体n n不良反应不良反应 多见多见 可延迟胃排空，不宜用于胃溃疡可延迟胃排空，不宜用于胃溃疡5454 抗胆碱能药药理作用54 H2受体拮抗剂受体拮抗剂(H2RA)西咪替丁西咪替丁西咪替丁西咪替丁 、雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁 、法莫替丁法莫替丁法莫替丁法莫替丁尼扎替丁尼扎替丁尼扎替丁尼扎替丁疗程：疗程：DU 4-6周，周，GU 6-8周周（4 4）质子泵抑制剂）质子泵抑制剂）质子泵抑制剂）质子泵抑制剂5555 H2受体拮抗剂(H2RA)西咪替丁 、雷尼替丁、保护胃粘膜药物保护胃粘膜药物 硫糖铝硫糖铝 sucralfate ulcemin 机理：机理：覆盖于溃疡表面覆盖于溃疡表面 促进内源性前列腺素合成促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌刺激表皮生长因子分泌 用法：用法：餐前和睡前服，疗程餐前和睡前服，疗程4-8周周 副作用：副作用：便秘便秘5656保护胃粘膜药物 硫糖铝 sucralfate ulcem保护胃粘膜药物保护胃粘膜药物 枸橼酸铋钾（枸橼酸铋钾（CBS）机机 理：理：覆盖于溃疡表面覆盖于溃疡表面 促进促进PGE合成及合成及HCO3-分泌分泌 吸附表皮生长因子吸附表皮生长因子 杀灭杀灭Hp用法：用法：餐前和睡前服，疗程餐前和睡前服，疗程4-8周周副作用：副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒5757保护胃粘膜药物 枸橼酸铋钾（CBS）57 前列腺素前列腺素 PGE：米索前列醇：米索前列醇机机 理：理：抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞促进上皮细胞DNA合成合成 增加粘膜血流增加粘膜血流 用用 法：法：疗程疗程4-8周周 副作用：副作用：腹痛、腹泻腹痛、腹泻 保护胃粘膜药物保护胃粘膜药物5858 前列腺素 PGE：米索前列醇 保护胃粘治疗治疗n n(四）其它：胃复安、吗丁啉四）其它：胃复安、吗丁啉n n能促进胃排空和增加胃粘膜血流量能促进胃排空和增加胃粘膜血流量n n增强幽门括约肌张力，防止胆汁返流增强幽门括约肌张力，防止胆汁返流n n适用于胃溃疡适用于胃溃疡n n每日每日3 34 4次，餐前半个小时或睡前服本次，餐前半个小时或睡前服本药不宜与抗胆碱药物同用。药不宜与抗胆碱药物同用。5959治疗(四）其它：胃复安、吗丁啉59 根除根除Hp治疗治疗 适适 应应 证：证：有有Hp感染者感染者 胶体铋胶体铋 CBS 常用药物常用药物 克拉霉素克拉霉素 CLACLA 抗生素抗生素 羟氨卞青霉素羟氨卞青霉素羟氨卞青霉素羟氨卞青霉素AMOAMO 甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 METMET 四环素四环素四环素四环素 TETTET6060 根除Hp治疗 适 应 证：有Hp感染者60 手术治手术治疗疗 大出血经内科紧急处理无效时大出血经内科紧急处理无效时 急性穿孔急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡内科治疗无效的顽固性溃疡 胃溃疡癌变胃溃疡癌变6161 手术治疗 大出血经内科紧急处理无效时61n n根除根除H.py1ori的治疗方案的治疗方案 常用三联疗法：铋剂加两种抗生素质子泵抑制剂加两种抗生素HpHp根除治疗根除治疗根除治疗根除治疗 6262根除H.py1ori的治疗方案 Hp根除治疗 62 推荐的根除推荐的根除推荐的根除推荐的根除H.pyloriH.pylori的治疗方案的治疗方案的治疗方案的治疗方案一、铋剂一、铋剂一、铋剂一、铋剂 +两种抗生素两种抗生素两种抗生素两种抗生素1.1.铋铋剂剂标标准准剂剂量量 +阿阿莫莫西西林林500mg 500mg+甲甲硝硝唑唑 400mg400mg，均每日，均每日2 2次次2 2周。周。2.2.铋铋剂剂标标准准剂剂量量 +四四环环素素500mg 500mg+甲甲硝硝唑唑400mg400mg，均每日，均每日2 2次次22周。周。3.3.铋铋剂剂标标准准剂剂量量 +克克拉拉霉霉素素250mg 250mg+甲甲硝硝唑唑400mg400mg，均每日，均每日2 2次次ll周。周。HpHp根除治疗根除治疗根除治疗根除治疗 6363 推荐的根除H.pylori的治疗方案Hp根除治疗 63 推荐的根除推荐的根除H.pylori的治疗方案的治疗方案二、质子泵抑制剂（二、质子泵抑制剂（二、质子泵抑制剂（二、质子泵抑制剂（PPIPPI）+两种抗生素两种抗生素两种抗生素两种抗生素1.PPI标准剂量+克拉霉素500mg+阿莫西林1000mg，均每日2次l周。2.PPI标准剂量+阿莫西林1000mg甲硝唑 400mg，均每日2次l周。3.PPI标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg，均每日2次1周。HpHp根除治疗根除治疗根除治疗根除治疗 6464 推荐的根除H.pylori的治疗方案Hp根除治疗 64注意事项注意事项1.1.方方案案中中的的甲甲硝硝唑唑400mg400mg可可用用替替硝硝唑唑500mg500mg代代替。替。2.2.H.pyloriH.pylori对对甲甲硝硝唑唑耐耐药药率率已已较较高高，耐耐药药影影响响疗疗效效。呋呋喃喃唑唑酮酮抗抗H.H.pyloripylori作作用用强强，H.H.py1oripy1ori对对其其不不易易产产生生耐耐药药性性，可可用用呋呋喃喃唑唑酮酮100mg100mg替代甲硝唑替代甲硝唑400mg400mg。3.3.PPI PPI+铋铋剂剂 +两两种种抗抗生生素素组组成成的的四四联联疗疗法法多多用用于治疗失败者。于治疗失败者。HpHp根除治疗根除治疗根除治疗根除治疗 6565注意事项Hp根除治疗 65【预预 防防】n n注意心理卫生，保持乐观情绪。注意心理卫生，保持乐观情绪。n n养成良好习惯，避免烟酒和刺激性饮食。养成良好习惯，避免烟酒和刺激性饮食。n n根除根除Hp，预防溃疡，防止复发。，预防溃疡，防止复发。n n加强生活规律，避免过劳和受凉。加强生活规律，避免过劳和受凉。n n注意药物毒副反应，进行预防性治疗。注意药物毒副反应，进行预防性治疗。6666【预 防】注意心理卫生，保持乐观情绪。666767Thanks67