《吸入麻醉临床操作规范》解读

吸入麻醉临床操作规范专家共识吸入麻醉临床操作规范专家共识p吸入麻醉药物和技术开启了现代麻醉学吸入麻醉药物和技术开启了现代麻醉学1846年年,William T.G.Morton 美国美国1847年，年，Peter Parker 中国中国p新型吸入麻醉药在中国使用相对滞后新型吸入麻醉药在中国使用相对滞后背景背景1972-1980年年1956年年1990年年p吸入麻醉的优势吸入麻醉的优势安全性高安全性高病人舒适病人舒适诱导平平稳迅速迅速麻醉深度易于麻醉深度易于调控控苏醒迅速平醒迅速平稳苏醒醒时间可可预测麻醉作用全面麻醉作用全面无需高档麻醉机的高无需高档麻醉机的高额投投资易于成易于成为自自动麻醉的主流技麻醉的主流技术刘进，叶铁虎等.静脉麻醉与吸入麻醉谁代表未来？2008年全国麻醉学学术年会背景背景p吸入麻醉与当代麻醉学发展密切相关吸入麻醉与当代麻醉学发展密切相关老年麻醉和小儿麻醉管理老年麻醉和小儿麻醉管理肥胖病人的麻醉管理肥胖病人的麻醉管理术中知中知晓和和术后后认知功能障碍知功能障碍麻醉麻醉药对神神经发育功能的影响育功能的影响麻醉麻醉药对重要重要脏器功能的保器功能的保护作用作用通气困通气困难术后舒适化后舒适化转归（恶心呕吐、躁心呕吐、躁动）规范吸入麻醉技术，掌握吸入麻醉技能规范吸入麻醉技术，掌握吸入麻醉技能背景背景重点领域重点领域关键课题关键课题现实挑战现实挑战一一.吸入麻醉的吸入麻醉的准备准备药物：氧气、物：氧气、N2O，挥发性吸入麻醉性吸入麻醉药仪器：麻醉机、器：麻醉机、监护仪二二.吸入麻醉临床吸入麻醉临床操作操作诱导维持持苏醒醒三三.吸入麻醉吸入麻醉监测监测四四.吸入麻醉吸入麻醉相关不良反应相关不良反应目录目录 一一.吸入麻醉的准备吸入麻醉的准备药物药物气体：氧化气体：氧化亚氮氮挥发性吸入麻醉性吸入麻醉药：&氟氟烷&安氟安氟醚（恩氟（恩氟烷）&异氟异氟醚（异氟（异氟烷）&七氟七氟醚（七氟（七氟烷）&地氟地氟醚（地氟（地氟烷）烷仅含有碳、含有碳、氢两种原子两种原子 醚醚一个氧原子连接两个烷基或芳基一个氧原子连接两个烷基或芳基p氧化氧化亚氮氮瓶装气体：瓶装气体：45psi（3kg/cm2）管道气体：管道气体：50psi（3.5kg/cm2）p氧气氧气瓶装气体：瓶装气体：45psi管道气体：管道气体：50-55psip挥发性吸入麻醉性吸入麻醉药蒸蒸发罐罐液面的最低和最高限度液面的最低和最高限度(精确度精确度)蒸蒸发罐罐专灌灌专用用优先使用优先使用管道气体！管道气体！COCO2 2吸收剂吸收剂p定期更定期更换，更，更换后使用麻醉机要后使用麻醉机要再次再次检查气密性气密性复合物复合物A：干燥：干燥钡（钠）石灰、高）石灰、高浓度七氟度七氟醚CO：在相同的：在相同的MAC浓度下度下CO产生量的从大到小的生量的从大到小的顺序序为：地氟醚地氟醚 安氟醚安氟醚 异氟醚异氟醚 氟烷氟烷七氟醚七氟醚钙石灰钙石灰4.6%2.6%最常使用最常使用无无CO和复合物和复合物A升温迅速，升温迅速，CO钡石灰钡石灰 钠石灰钠石灰 钙石灰钙石灰p避免避免产生更多复合物生更多复合物A和和CO的措施：的措施：使用使用钙石灰或石灰或钠石灰石灰手手术结束后，束后，关关闭麻醉机，切断新麻醉机，切断新鲜气流气流以防止以防止吸收吸收剂干燥干燥（“星期一麻醉机星期一麻醉机”）更更换CO2吸收吸收剂后可后可加入加入少量清水少量清水避免避免CO2吸收吸收剂温度温度过高高建建议七氟七氟醚麻醉期麻醉期间新新鲜气体流量气体流量1 L/minBarbara L.et al.Acute Respiratory Distress Syndrome after an Exothermic Baralyme-Sevoflurane Reaction.Anesthesiology,2004,101:530废气清除系统废气清除系统时间加权平均浓度时间加权平均浓度麻醉气体麻醉气体氟类吸入麻醉药氟类吸入麻醉药氧化亚氮氧化亚氮氟类吸入麻醉药氟类吸入麻醉药氧化亚氮氧化亚氮氟类吸入麻醉药和氧化亚氮的联合使用氟类吸入麻醉药和氧化亚氮的联合使用牙科诊所牙科诊所（单独使用氧化亚氮）（单独使用氧化亚氮）引自美国劳动部职业安全与健康委员会（引自美国劳动部职业安全与健康委员会（Occupational Safety and Healthy Administration,United States Department of Labor,1977）一一.浓度递增法浓度递增法麻醉机麻醉机为手手动模式，模式，APL阀于开放位于开放位调节吸入氧吸入氧浓度，度，氧流量氧流量6-8L/min给患者面罩患者面罩给吸氧吸氧,嘱其平静呼吸嘱其平静呼吸打开蒸打开蒸发器，起始刻度器，起始刻度为0.5%，患者每呼吸，患者每呼吸3次后增加吸入次后增加吸入浓度度0.5%直至达到需要的直至达到需要的镇静或麻醉深度静或麻醉深度在患者意在患者意识消失后注意保持呼吸道通消失后注意保持呼吸道通畅，适度，适度辅助呼吸助呼吸&此法适合于此法适合于氟氟烷，较少用于七氟少用于七氟醚的的诱导&诱导时间长，患者会，患者会导致致呛咳、咳、挣扎、喉扎、喉痉挛和气道梗阻等和气道梗阻等二二.吸入麻醉操作（诱吸入麻醉操作（诱导）导）二二.潮气量法潮气量法（tidal breathing induction）七氟七氟醚蒸蒸发器起始刻度器起始刻度为8%患者平静呼吸，也可深呼吸，意患者平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改消失后改为辅助呼吸助呼吸当达到足当达到足够的麻醉深度的麻醉深度时可可调节吸入吸入浓度，避免体内吸度，避免体内吸入麻醉入麻醉药物物浓度度过高高导致的循致的循环抑制抑制麻醉麻醉诱导开始前做回路开始前做回路预充，加快吸入充，加快吸入诱导的速度的速度诱导速度快，速度快，过程平程平稳，是，是吸入吸入诱导最常用的方法最常用的方法二二.吸入麻醉操作（诱吸入麻醉操作（诱导）导）三三.肺活量法肺活量法（高（高浓度快度快诱导法法 vital capacity induction）预先作先作呼吸回路的填充呼吸回路的填充患者（通常大于患者（通常大于6岁）在呼出肺内残余气体后，做一次）在呼出肺内残余气体后，做一次肺活量吸入肺活量吸入8%的七氟的七氟醚（氧流量（氧流量6L/min），并且屏气），并且屏气，患者在患者在20-40秒内意秒内意识消失消失随后降低七氟随后降低七氟醚浓度至度至3.5%-4.5%，辅助呼吸，在使用助呼吸，在使用阿片阿片类药和肌松和肌松药后可行气管插管后可行气管插管术诱导速度最快，也很平速度最快，也很平稳。需要患者的合作需要患者的合作二二.吸入麻醉操作（诱吸入麻醉操作（诱导）导）小儿吸入诱导方法小儿吸入诱导方法小儿吸入小儿吸入诱导多采用肺活量法和潮气量法，不能配合的多采用肺活量法和潮气量法，不能配合的小儿使用后者小儿使用后者可在小儿吸入可在小儿吸入诱导意意识消失后再开放静脉消失后再开放静脉七氟七氟醚很适合用于小儿吸入很适合用于小儿吸入诱导预先呼吸回路填充先呼吸回路填充麻醉气体能麻醉气体能够加快加快诱导速度速度小儿小儿诱导期期间较成人更成人更容易缺氧容易缺氧，也常出，也常出现躁躁动、喉喉痉挛和喉水和喉水肿等并等并发症症p吸入麻醉吸入麻醉诱导安全（患者可以快速恢复）安全（患者可以快速恢复）p吸入麻醉吸入麻醉诱导可能遇到的困可能遇到的困难面罩不合适，有漏气者面罩不合适，有漏气者肺泡通气量降低者（阻塞、喘肺泡通气量降低者（阻塞、喘鸣、屏气）、屏气）心排量增加者（情心排量增加者（情绪激激动）麻醉深度的判断需要麻醉深度的判断需要临床床经验（静脉穿刺、提下（静脉穿刺、提下颌）可能出可能出现兴奋期，甚至期，甚至导致不良反致不良反应MAC数数值意意义降低降低吸入麻醉诱导注意事项吸入麻醉诱导注意事项 缩短短诱导时间的因素的因素使用血气分配系数小，使用血气分配系数小，组织溶解度低的溶解度低的药物物提高吸入提高吸入浓度度提高新提高新鲜气体流量气体流量增加分增加分钟通气量通气量复合使用氧化复合使用氧化亚氮（氮（30-50%）联合使用静脉麻醉合使用静脉麻醉药、阿片、阿片类药或麻醉或麻醉辅助助药心心输出量降低出量降低延延长诱导时间的因素的因素使用血气分配系数高，使用血气分配系数高，组织溶解度大的溶解度大的药物物心心输出量增加出量增加每分通气量降低每分通气量降低降低新降低新鲜气体流量气体流量吸入吸入诱导期期间可能可能诱发循循环虚脱甚至心跳虚脱甚至心跳骤停停心心脏储备功能差、功能差、严重的低血容量、心肌抑制重的低血容量、心肌抑制右向左分流、心右向左分流、心输出量固定的患者出量固定的患者禁用吸入禁用吸入诱导技技术：颅内高内高压“饱胃胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高危患者存在胃食管返流和吸入性肺炎的高危患者肌病，肌病，恶性高性高热或或恶性高性高热高危患者。高危患者。小儿七氟小儿七氟醚诱导期期间可能会出可能会出现脑电癫痫样棘波棘波p吸入麻醉药选择：吸入麻醉药选择：&手手术类型型&患者患者实际情况情况p维持麻醉深度：维持麻醉深度：&BIS：40-60之之间&Narcotrend指数：指数：D1-E2&单纯吸入吸入维持持1.3MAC以上以上&吸入麻醉吸入麻醉药复合麻醉性复合麻醉性镇痛痛药和肌松和肌松药中流量麻醉中流量麻醉（2L/min），吸入），吸入浓度度设定定为1.0-1.5MAC&联合静脉麻醉合静脉麻醉药物或神物或神经阻滞麻醉阻滞麻醉呼气末吸入麻醉呼气末吸入麻醉药物物浓度度0.6 MAC二二.吸入麻醉操作（维吸入麻醉操作（维持）持）p吸入麻醉到手术开始时间：吸入麻醉到手术开始时间：15min。脑内麻醉内麻醉药分分压=肺泡麻醉肺泡麻醉药分分压（正（正常患者，中等以上的新常患者，中等以上的新鲜气体流量）气体流量）5 L/min高高流量麻醉流量麻醉 3-5 L/min中中流量麻醉流量麻醉 1-3 L/min低低流量麻醉流量麻醉 2MAC,增加气道阻力）增加气道阻力）。p颅脑顺应性降低的患者使用吸入麻醉性降低的患者使用吸入麻醉时需要需要严密密观察。察。p氧化氧化亚氮禁用于：氮禁用于：气胸、空气栓塞，气胸、空气栓塞，肠梗阻、梗阻、颅腔腔积气患者，以及中耳、气患者，以及中耳、玻璃体或眼科手玻璃体或眼科手术。维生素生素B12缺陷患儿和胎儿等。缺陷患儿和胎儿等。Nitrous oxide inhalation anaesthesia in the presence of intraocular gas can cause irreversible blindness.British Dental Journal 204,247-248(2008)p吸入麻醉吸入麻醉药能能够降低低氧和降低低氧和组胺胺释放放导致的支气管致的支气管收收缩效效应，降低气道阻力，降低气道阻力p高高浓度吸入麻醉度吸入麻醉药可抑制低氧性肺血管收可抑制低氧性肺血管收缩反反应（HPV），因此），因此临床上需要保留床上需要保留HPV的患者的患者应避避免吸入氧化免吸入氧化亚氮，也氮，也应避免呼气末避免呼气末挥发性麻醉性麻醉药的的浓度超度超过1MACp新生儿和新生儿和婴幼儿需要幼儿需要较高高浓度的吸入麻醉度的吸入麻醉药，但是，但是早早产儿需要的吸入儿需要的吸入浓度相度相对较低低p吸入麻醉吸入麻醉药能能够浓度依度依赖性的降低躯体性的降低躯体诱发电位的位的幅度和延幅度和延长潜伏期（潜伏期（40，每每15min上升上升1度），碱石灰迅速度），碱石灰迅速变热，呼气末，呼气末CO2显著升高。晚期可出著升高。晚期可出现角弓反角弓反张，持，持续高高热，凝血异常，少尿、血凝血异常，少尿、血红蛋白尿等蛋白尿等 患者的肌肉活患者的肌肉活检可以确可以确诊处理方法：理方法：&立即立即停用吸入麻醉停用吸入麻醉药和和终止手止手术，用，用纯氧氧进行行过度度通气，排出通气，排出CO2&应用拮抗骨骼肌用拮抗骨骼肌挛缩的的药物物丹曲林丹曲林（硝苯（硝苯呋海海因）。因）。剂量量为2-2.5mg/kg，每，每5-10分分钟重复一次，重复一次，总剂量可以达到量可以达到10mg/kg。&积极降温极降温，若是开腹或开胸手，若是开腹或开胸手术，可用冷却的生理，可用冷却的生理盐水反复水反复进行胸腹腔冲洗；更有效的方法是行体外行胸腹腔冲洗；更有效的方法是行体外循循环，利用，利用变温器温器进行血液降温。行血液降温。&对症治症治疗感谢感谢中华医学会麻醉学分会及各位审稿专家：中华医学会麻醉学分会及各位审稿专家：于布于布为，吴新民、刘，吴新民、刘进，熊利，熊利泽，薛，薛张纲，田玉科、，田玉科、黄宇光，岳云、黄宇光，岳云、俞卫锋、黄文起，王国林，郭曲、黄文起，王国林，郭曲练，郭向阳，郭向阳，连庆泉，泉，郑宏，田宏，田鸣，苏帆帆感谢丁香园战友和致建议信的麻醉医生感谢丁香园战友和致建议信的麻醉医生 感谢雅培公司的帮助和支持感谢雅培公司的帮助和支持 吸入麻醉病例讨论吸入麻醉病例讨论p男性，男性，45岁，急性胰腺炎，急，急性胰腺炎，急诊行开腹减行开腹减压病灶清除病灶清除术，无无药物物过敏史，有酒精敏史，有酒精滥用史，除血肌用史，除血肌酐、尿素氮、肝功、尿素氮、肝功能指能指标升高外，其余升高外，其余检验报告正常。告正常。预计手手术时间2小小时，请问该患者麻醉患者麻醉维持持选择何种吸入麻醉何种吸入麻醉药物比物比较合适？合适？（异氟（异氟醚？、地氟？、地氟醚？、七氟？、七氟醚？）？）p男性，男性，20岁，在，在门诊手手术中心接受左中心接受左侧腹股沟疝修腹股沟疝修补术，患者有支气管哮喘，目前氟替卡松患者有支气管哮喘，目前氟替卡松/沙美特沙美特罗喷鼻（一日两鼻（一日两次），舒喘灵按需吸服。手次），舒喘灵按需吸服。手术时间15分分钟，麻醉方案，麻醉方案为喉喉罩下的全身麻醉，罩下的全身麻醉，请问该患者采用哪种吸入麻醉患者采用哪种吸入麻醉药为佳？佳？（异氟（异氟醚？、地氟？、地氟醚？、七氟？、七氟醚？）？）p2岁，女性，在，女性，在门诊手手术室全身麻醉下接受眼科室全身麻醉下接受眼科检查，患儿，患儿系早系早产和由此和由此产生的生的视网膜病，网膜病，检查预计10分分钟，请问哪哪种吸入麻醉种吸入麻醉药更适合更适合诱导和和维持？持？（异氟（异氟醚？、地氟？、地氟醚？、七？、七氟氟醚？）？）