CTO病变的正向PCI技术_陈练

CTOCTO病变的正向病变的正向PCIPCI技术技术-小样本病例的个人经验小样本病例的个人经验解放军总医院解放军总医院 陈练陈练l所谓所谓CTO：冠脉在粥样硬化的基础上血栓：冠脉在粥样硬化的基础上血栓形成并产生机化，导致冠脉完全闭塞，闭形成并产生机化，导致冠脉完全闭塞，闭塞时间在三个月以上塞时间在三个月以上l病理学特征：病理学特征：近端高密度的纤维帽近端高密度的纤维帽 纤维化、钙化、负性重构纤维化、钙化、负性重构 新生血管通道新生血管通道 远端纤维帽远端纤维帽对于初学者来说对于初学者来说-CTOseems an impossible mission 目前的专家共识目前的专家共识 l成功率低成功率低l并发症发生率高并发症发生率高l需要高超的技术需要高超的技术Mrs.Guan,F 69,2010-04-26Mr.Xie,M 68,2006-02-05我的不同意见我的不同意见l看似复杂的病变，可能非常简单看似复杂的病变，可能非常简单lCTO的手术并非极其困难的手术并非极其困难l并发症并不如想象的那么高并发症并不如想象的那么高l个人可以在不断摸索实践中提高技术个人可以在不断摸索实践中提高技术个人小样本的病例统计个人小样本的病例统计l2005至今：个人完成CTO例数 约210例l不成功的例数：28l60%的病例在一个小时内完成l2007年后85%的病例经桡动脉完成手术l50-55%的病变使用软导丝通过CTO病变l90%使用球囊或微导管支持lCTO专用导丝可明显提高手术的成功率l20%采用对侧造影l出现冠脉夹层并心包积血：1例l35例造影随访：支架内再狭窄4例，冠脉正性重构并支架贴壁不良2例（IVUS）CTOCTO处理的技术要点处理的技术要点冠脉造影冠脉造影l除了常规投射角度的造影之外，酌情增加其除了常规投射角度的造影之外，酌情增加其它不同角度的造影检查它不同角度的造影检查l特别是对侧支循环的判断，这往往是判断导特别是对侧支循环的判断，这往往是判断导丝走行方向最重要的指标丝走行方向最重要的指标l术前长时间耐心细致的图像分析可能是决定术前长时间耐心细致的图像分析可能是决定手术能否成功最关键的因素手术能否成功最关键的因素PCIPCI路径选择路径选择l大部分的大部分的CTO可经桡动脉路径完成，特别可经桡动脉路径完成，特别是右冠脉的是右冠脉的CTO病变病变l可能累及左主干、分叉病变可能需要双支架、可能累及左主干、分叉病变可能需要双支架、病变段明显迂曲和钙化的病变、主动脉窦病变段明显迂曲和钙化的病变、主动脉窦明显增宽者，最好采用股动脉路径明显增宽者，最好采用股动脉路径指引导管的选择指引导管的选择l选择同轴性较好的指引导管选择同轴性较好的指引导管l选择支撑力较强的指引导管，但又要避免导管过选择支撑力较强的指引导管，但又要避免导管过深造成嵌顿深造成嵌顿l尽量避免使用带侧孔导管（问题：造影效果不佳，尽量避免使用带侧孔导管（问题：造影效果不佳，造影剂过多）造影剂过多）l大型号的指引导管可能提供更强的支撑力度，必大型号的指引导管可能提供更强的支撑力度，必要时可采用要时可采用5F in 6F 左：左：XB、EBU、AL 右：右：AL，XB-RCACTO常用导引钢丝的选择常用导引钢丝的选择l亲水涂层导丝：亲水涂层导丝：PT2、Pilot50-200、Whisper、Cross NT 较强的柔顺性，与血管壁摩擦力小，易于通过较强的柔顺性，与血管壁摩擦力小，易于通过迂曲的病变血管，容易进入血管夹层或穿透血管迂曲的病变血管，容易进入血管夹层或穿透血管壁，而术者可能对此并无明显手感壁，而术者可能对此并无明显手感l缠绕型导丝：缠绕型导丝：Miracle 3-12、Conquest Pro、Cross IT 具有良好的穿透病变能力，但柔顺性差，不易具有良好的穿透病变能力，但柔顺性差，不易操纵，也容易穿透血管壁，操作中手感可能不明操纵，也容易穿透血管壁，操作中手感可能不明显，需要长时间的积累经验显，需要长时间的积累经验导丝的操作技术（导丝的操作技术（1）lDrilling:MiraclelPenetration:ConquestlSliding:PT2,Pilot 大约大约50%的的CTO病变可以被头端较软的导丝病变可以被头端较软的导丝穿过。穿过。对于长病变、严重钙化病变、支架内再狭窄对于长病变、严重钙化病变、支架内再狭窄后闭塞、断端处呈齐头状的病变，可首选尖端较后闭塞、断端处呈齐头状的病变，可首选尖端较硬的导丝，以便穿透较硬的纤维帽。硬的导丝，以便穿透较硬的纤维帽。导丝的操作技术（导丝的操作技术（2）l导丝穿行过程中，应尽可能地缓慢，保持方导丝穿行过程中，应尽可能地缓慢，保持方向准确向准确l间断小剂量造影检查间断小剂量造影检查l必要时对侧造影必要时对侧造影l判断导丝走行方向时，至少需要两个互成将判断导丝走行方向时，至少需要两个互成将近近90度的投射体位度的投射体位l导丝一旦明显弯曲或反折，多进入假腔，不导丝一旦明显弯曲或反折，多进入假腔，不宜在同一方向反复操作宜在同一方向反复操作导丝的操作技术（导丝的操作技术（3）l头端柔软的导丝应采用来回旋转的前进方式，头端柔软的导丝应采用来回旋转的前进方式，不宜同一方向持续旋转，以避免导丝的折不宜同一方向持续旋转，以避免导丝的折断断lCross、Miracle、Conquest系列导丝可以系列导丝可以采用同一方向连续旋转的方式推送采用同一方向连续旋转的方式推送其它导丝技术其它导丝技术lParallel Wire:平行导丝技术平行导丝技术lSee-saw Wire:双导丝互相参照技术双导丝互相参照技术lTrack Wire:伴行导管技术伴行导管技术lSTAR：内膜下寻径及重入真腔技术内膜下寻径及重入真腔技术微导管或微导管或OTWOTW球囊球囊l可能明显增强导丝的穿透能力可能明显增强导丝的穿透能力l有利于导丝头端的塑形改变有利于导丝头端的塑形改变l有利于更换其它类型的导丝有利于更换其它类型的导丝l但可能使导丝误入冠脉夹层或穿透至血管外但可能使导丝误入冠脉夹层或穿透至血管外l导丝穿通病变后可用于病变远段血管的超选导丝穿通病变后可用于病变远段血管的超选择性造影，以判断是否进入真腔择性造影，以判断是否进入真腔lOTW球囊的支持力和病变通过性可能优于微球囊的支持力和病变通过性可能优于微导管，并可用于病变的扩张导管，并可用于病变的扩张l对侧冠脉造影，通过侧支循环显影，可为导对侧冠脉造影，通过侧支循环显影，可为导丝的穿行提供方向丝的穿行提供方向l对侧造影时，也可采用互成较大角度的不同对侧造影时，也可采用互成较大角度的不同投射位，以便于对导丝的位置作出更为精投射位，以便于对导丝的位置作出更为精确的判断确的判断Mr.Wang M 66 2009-12-10Mr.Zheng,M 51,2010-05-06 Mr.Tang,M 42,2010-03-28CTOCTO开通后远端显影不良的原因开通后远端显影不良的原因l血管壁纤维素、血栓沉积l冠脉痉挛l侧支循环的血流竞争l斑块脱落、胆固醇结晶致毛细血管闭塞主要并发症：主要并发症：冠脉穿孔或破裂冠脉穿孔或破裂l多由导丝穿入夹层，或穿透冠脉远端，造成多由导丝穿入夹层，或穿透冠脉远端，造成冠脉全层的不完整冠脉全层的不完整l导丝进入假腔后使用球囊导管扩张，造成血导丝进入假腔后使用球囊导管扩张，造成血管中层及外膜破损，血液外流至心包管中层及外膜破损，血液外流至心包l短时间内小量的心包积血可能导致极其严重短时间内小量的心包积血可能导致极其严重的后果，需要尽早发现并及时处理的后果，需要尽早发现并及时处理l发生率发生率1%Mr.Tian,M 60.2008-06-05特别提醒：特别提醒：关于关于CTOCTO病变处理的禁忌证病变处理的禁忌证lCTO病变远端血管小于病变远端血管小于1mmlCTO远端无侧支循环形成远端无侧支循环形成lCTO远端供血区域室壁瘤形成远端供血区域室壁瘤形成l检查提示检查提示CTO远端供血区域无存活心肌远端供血区域无存活心肌l因重度心衰或其它原因不能耐受长时间手术因重度心衰或其它原因不能耐受长时间手术l重度肾功能不全，无透析治疗计划重度肾功能不全，无透析治疗计划我的个人程序我的个人程序l选择同轴性、支持力良好的指引导管选择同轴性、支持力良好的指引导管l首选头端柔软的导丝（首选头端柔软的导丝（BMW、Runthrough），在），在OTW球囊或微导管支持下进入病变血管球囊或微导管支持下进入病变血管l依次更换依次更换Pilot、Miracle、Conquest Pro导丝导丝l导丝穿透导丝穿透CTO后，球囊是否顺利通过后，球囊是否顺利通过l如球囊通过后仍无前向血流恢复，如球囊通过后仍无前向血流恢复，OTW球囊进入远端，球囊进入远端，行超选择性血管造影检查行超选择性血管造影检查l必要时对侧造影进一步证实导丝进入血管真腔必要时对侧造影进一步证实导丝进入血管真腔l交换头端柔软的导丝，以避免导丝对血管壁的损伤交换头端柔软的导丝，以避免导丝对血管壁的损伤l必要时再送入另一导丝通过必要时再送入另一导丝通过CTO病变，以利于球囊与支架病变，以利于球囊与支架的通过的通过对于对于CTO的个人经验的个人经验l使用普通软导丝在球囊或微导管的支持下，可以通过使用普通软导丝在球囊或微导管的支持下，可以通过50%以上的以上的CTO病变病变l软头导丝不易造成血管壁的明显损伤，不影响此后其它导软头导丝不易造成血管壁的明显损伤，不影响此后其它导丝的穿通丝的穿通lCTO专用导丝的推送过程应尽可能缓慢，并保持方向准确专用导丝的推送过程应尽可能缓慢，并保持方向准确l一定要确认一定要确认CTO远端导丝在真腔后，再进行球囊扩张及支远端导丝在真腔后，再进行球囊扩张及支架置入架置入l导丝的穿行过程中可能造成冠脉夹层，置入支架时单纯造导丝的穿行过程中可能造成冠脉夹层，置入支架时单纯造影检查可能判断失误。必要时可进行影检查可能判断失误。必要时可进行IVUS检查，以便于检查，以便于支架全程覆盖病变支架全程覆盖病变l在很好地掌握了一些基本要点之后，几乎很少发生并发症在很好地掌握了一些基本要点之后，几乎很少发生并发症CTOCTO处理不成功的主要原因处理不成功的主要原因l闭塞处有角度较小的分支，导丝极易进入旁闭塞处有角度较小的分支，导丝极易进入旁侧分支侧分支l严重冠脉钙化，迂曲严重冠脉钙化，迂曲l闭塞段过长闭塞段过长l操作过度，致夹层扩大操作过度，致夹层扩大l球囊或微导管过早进入假腔球囊或微导管过早进入假腔l病人术中配合不良，不能长时间平卧病人术中配合不良，不能长时间平卧我的总结我的总结lCTO-并非难以完成的任务并非难以完成的任务lSometimes,its a piece of cakel在积累一段时间的在积累一段时间的PCI经验后，可以独立尝试经验后，可以独立尝试lCTO专用导丝操作中的个人体验是一个漫长的过程专用导丝操作中的个人体验是一个漫长的过程l术前充分的准备往往是手术成功最重要的因素术前充分的准备往往是手术成功最重要的因素 （阅片、器械准备、个人状态的准备）（阅片、器械准备、个人状态的准备）CTO对术者的要求对术者的要求l对事业的热爱对事业的热爱l一种锲而不舍的精神一种锲而不舍的精神l良好的心理素质良好的心理素质l强壮的体魄强壮的体魄l敢于面对失败的勇气敢于面对失败的勇气谢 谢！