吞咽障碍的治疗

吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗浙江中医药大学附属第三医院浙江中医药大学附属第三医院钮雪康钮雪康目录 一、前言简一、前言简介介 三、吞咽障碍的直接训三、吞咽障碍的直接训练练 二、吞咽障碍的间接训二、吞咽障碍的间接训练练 四、其他治疗方四、其他治疗方法法间接训练间接训练物品准备物品准备冰棉棒冰棉棒吸舌器吸舌器勺子勺子此外，还需准备此外，还需准备柠檬柠檬、手套、手套、压舌板、长棉签、毛笔、冰水压舌板、长棉签、毛笔、冰水头颈部运动头颈部运动咳嗽训练咳嗽训练腭腭咽、颊部、吞咽咽、颊部、吞咽唇力度训练唇力度训练唇、舌运动训练唇、舌运动训练冰刺激冰刺激面部（唇舌）按摩面部（唇舌）按摩2 2、间接训练方法、间接训练方法1 12 23 34 45 56 67 7常见口腔运动治疗介绍常见口腔运动治疗介绍Read Books脸部按摩脸部按摩嘴唇运动嘴唇运动下颌运动下颌运动舌头运动舌头运动呼吸运动呼吸运动声门紧闭运动声门紧闭运动头颈部肌肉放松运动头颈部肌肉放松运动抿唇和拢唇抿唇和拢唇唇抗阻训练唇抗阻训练下颌左右运动下颌左右运动舌尖左右运动舌尖左右运动舌抗阻运动舌抗阻运动1 1舌抗阻运动舌抗阻运动2 2张口运动张口运动颊肌训练颊肌训练快速伸舌运动快速伸舌运动舌上抬训练舌上抬训练咽和喉部功能的训练咽和喉部功能的训练2 2、深吸气后闭气、深吸气后闭气5 5秒钟，双上肢屈曲，取手交叉置于胸前，秒钟，双上肢屈曲，取手交叉置于胸前，呼气时双手用力挤压胸部呼气时双手用力挤压胸部3 3、重复训练数次，令患者发、重复训练数次，令患者发“啊啊”声声1 1、经鼻咽深吸气、经鼻咽深吸气4 4、重复第、重复第3 3项项5 5次后令患者突然关闭声门喊次后令患者突然关闭声门喊“啊啊”5 5次次5 5、闭气、闭气5 5秒钟后，置一面小镜子于鼻下，令患者缓慢呼气，秒钟后，置一面小镜子于鼻下，令患者缓慢呼气，观察声门的关闭情况观察声门的关闭情况呼吸呼吸训练训练2 2、腹式呼吸、腹式呼吸3 3、缩唇呼吸、缩唇呼吸1 1、呼吸训练的目的、呼吸训练的目的4 4、强化、强化声门闭锁声门闭锁3 3、口腔感觉运动训练口腔感觉运动训练技术（技术（k point k point 法法）K-point目的目的：诱发张颌放射和诱发张颌放射和吞咽吞咽放射放射直接针对口腔进行刺激，特别是针对一些认知能力、模仿能力较差的患者它的可操作性和安全性更高且效果更佳。1能增强口腔感觉刺激，减轻口腔高敏、低敏的状态，口肌训练时可以一并运用，患者容易接受2操作简单，且为无创性治疗，疗效明显，患者乐于接受4促进张口、诱发吞咽反射，假性球麻痹所致不能张口，吞咽反射减弱的吞咽功能障碍的患者3k point 法的优势法的优势k point 法操作方法法操作方法方法一方法一方法二方法二4 4、Masake训练法（舌制动吞咽法训练法（舌制动吞咽法）目的目的：吞咽时，通过对舌的制动，使咽后壁向前突吞咽时，通过对舌的制动，使咽后壁向前突运动与舌根部相贴近，增加咽的压力，使食团推进运动与舌根部相贴近，增加咽的压力，使食团推进加快加快方法方法：吞咽时，将舌尖稍后的小部分舌体固定于牙吞咽时，将舌尖稍后的小部分舌体固定于牙齿之间或治疗师用手拉出一小部分舌体，然后让患齿之间或治疗师用手拉出一小部分舌体，然后让患者作吞咽运动，使患者咽壁向前收缩。此方法主要者作吞咽运动，使患者咽壁向前收缩。此方法主要运用于咽后壁向前运动较弱的吞咽障碍患者运用于咽后壁向前运动较弱的吞咽障碍患者5 5、Shaker训练法训练法目的目的：有助于增强上食管括约肌开放的肌有助于增强上食管括约肌开放的肌肉力量，通过强化口舌及舌根的运动范围，肉力量，通过强化口舌及舌根的运动范围，增加增加UESUES的开放的开放方法方法：让患者仰卧于床上，尽量抬高抬高头让患者仰卧于床上，尽量抬高抬高头使眼睛看自己的足趾，但肩不能离开床面使眼睛看自己的足趾，但肩不能离开床面 感觉促进综合训练1.1.压觉刺激：匙放舌后部，下压，合适的食团，自已动手进食。2.2.味觉刺激：酸的或有强烈味道的食物（盐、黑胡椒、薄荷）。3.3.冰刺激：适用吞咽反射延迟或消失的患者v冰棉签，轻触软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，左右交替，做一次空吞咽。v每次20203030分钟。Read Books摄食直接训练摄食直接训练摄食训练摄食训练1 1、进食物品准备、进食物品准备以及：长以及：长柄小柄小勺、碗、围勺、碗、围餐巾餐巾开口杯开口杯水壶水壶（有刻度（有刻度）托盘托盘1、饮食时尽量90度；2、控制饮食速度，一口一口慢慢吃；3、饮食前食用碎冰块刺激吞咽，让口腔中有适度湿润度；4、小口的吃与喝；5、吃饭时不要说话；6、注意并清除聚集在口腔左边/右边的食物；7、吞咽时头向左/右转直直接摄食训练要领接摄食训练要领8、每口食物吞咽两次；9、用勺子喝水而不用吸管；10、进食时，交替食用固体和流质食物；11、每吞咽3-5次，清一清喉咙；12、吞咽后发声，若有湿音或音质变化，要咳嗽清一清嗓子，将声门上的残留物咳出来；13、饭后要静坐20-30分钟再躺下后活动，防止胃返流，并减低误吸风险；14、将药片磨碎与半固体食物混合，用勺子喂食直直接摄食训练要领接摄食训练要领 直直接摄食训练接摄食训练 概念概念：摄食直接训练措施即进食时采取的措施，包括进食体位摄食直接训练措施即进食时采取的措施，包括进食体位和姿势、食物的形态、食团入口位置、食物性状、一口量、进食速度、和姿势、食物的形态、食团入口位置、食物性状、一口量、进食速度、吞咽辅助手法及进食时提醒、进食环境等，并注意进食前后清洁口腔、吞咽辅助手法及进食时提醒、进食环境等，并注意进食前后清洁口腔、排痰排痰 （1 1）进食体位与姿势）进食体位与姿势 开始开始训练时应选择训练时应选择既有代偿作用且又安全既有代偿作用且又安全的体位。对于不能坐的体位。对于不能坐位的患者位的患者,一般至少取躯干一般至少取躯干3030度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健起，喂食者位于患者健侧侧。（2）食团在口中位置食团在口中位置进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置,且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。这种做法不仅适合部分或全部舌、颊、口、面部有感觉障碍的患者，也适合所有面舌肌肉力量弱的患者。（3）食物的性状和粘稠度分类分类应用应用根据食物的性状，一般将食物分为五类，即流质如水、果汁等；半流质如米汤、羹等；糊状如米糊、芝麻糊等；半固体如软饭；固体如饼干、坚果等。食物的性状应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择。具体方法容易吞咽的食物特点是密度均匀、粘性适当、不易松散、通过咽和食道时易变形且很少在粘膜上残留。临床实践中，应首选糊状食物。兼顾食物的色、香、味及温度等。具体方法一口量及进食速度 一口量，即最适于吞咽的每次摄食入口量。一般正常人每口量：流质120ml，果冻57ml，糊状食物35ml，肉团平均为2ml。仰头吞咽 能使口咽的解剖位置变宽。对有口或舌功能缺损的患者，食团较容易进入口腔咽。仰头吞咽也可影响咽食管段，尤其增加食管内压力，缩短食管段的舒张时间。仰头吞咽对于口咽腔运送慢的患者是一项很有用的代偿技术。会厌谷是容易残留食物的部位之一。当头颈部后屈仰头时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，紧接着尽量前屈，同时做用力吞咽动作，可帮助舌运动能力不足以及会厌谷残留的患者清除咽的残留物低头吞咽 指下颌与胸骨柄不接触。低头吞咽能使口咽解剖结构变窄，使舌骨与喉之间的距离也减小，从而使呼吸道入口变窄。对延迟启动咽期吞咽、舌根部后缩不足、呼吸道入口闭合不足患者是一个较好的选择。转头或头旋转吞咽 主要应用于单侧咽功能减弱的患者。如患者偏瘫侧受损时，常用头偏向患侧。咽两侧的梨状窝是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右侧转头同时作吞咽可清除梨状窝残留物。吞咽左侧梨状窝残留食物，采用向右侧转头吞咽，或偏向左侧方吞咽。主要作用是使吞咽通道的解剖结构在头偏向侧变得狭窄或关闭。患患侧侧食物食物食食物物患患侧侧转头吞咽转头吞咽侧方吞咽侧方吞咽（2）身体姿势调整作用作用方法方法适应症适应症通过体位的改变来改变食团流向、改变食团的流速，以及给患者更多时间调整吞咽常用的体位调整包括颈部前倾半坐卧位偏瘫患者，最好是采用健侧侧卧位的半坐卧位，即健侧在下，患侧在上，姿势利用了重力作用使食团在健侧咽吞咽。仰卧位仰卧位吞咽吞咽30-4515交互吞咽食物食物下咽下咽呼吸呼吸水水下咽下咽呼吸呼吸代偿下咽食物食物下咽下咽清嗓或咳嗽清嗓或咳嗽下咽下咽呼吸呼吸声门上吞咽法适用于吞咽反射触发迟缓及声门关闭功能下降的患者。目的是在吞咽前及吞咽时关闭声带，保护气管避免误吸发生，由于患者表现为吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收缩，可指导患者练习。适应症：患者需在清醒且放松状态下施行，还必须能遵从简单指令，患者必须能领悟动作的每一个环节。此法第一次应用时可在吞咽造影检查时进行。声门上吞咽法操作方法深深吸一口气后闭住气保持闭气状态，同时进食一口食物吞咽呼出一口气后，立即咳嗽再空吞咽一次正常呼吸超声门上吞咽法目的：是让患者在吞咽前或吞咽时，将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，并让假声带紧密的闭合，以使呼吸道入口主动关闭。操作方法:吸气并且紧紧地闭气，用力向下压。当吞咽时持续保持闭气，并且向下压，当吞咽结束时立即咳嗽。用力吞咽法目的：是为了在咽部期吞咽时，增加舌根向后的运动而制定的。用力使舌根后缩，增加舌根力量，从而使食团内压增加，改善会厌清除食团的能力，此法可帮助患者最大限度地吞咽。操作方法：当吞咽时，用所有的肌肉用力挤压。这样可以让舌头在口中沿著硬腭向后的每一点以及舌根部都产生压力。门德尔森（Mendelsohn）吞咽技术目的：为了增加喉部上抬的幅度与时长而设计的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加环咽肌开放的时长与宽度，使食管上端开放。此手法可以改善整体吞咽的协调性。门德尔森（Mendelsohn）吞咽技术操作对于喉部可以上抬的患者，当吞咽唾液是，让患者感觉有喉上提时，同时保持喉上抬位置数秒；或吞咽时让患者以舌尖顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持数秒，同时让患者食指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬。01门德尔森（Mendelsohn）吞咽技术操作对于上抬无力的患者，治疗师用手上推其喉部来促进吞咽。只要喉部开始抬高，治疗师即可用置于环状软骨下方的食指与拇指上推其喉部并固定。注意要先让患者感到喉部上抬，上抬逐渐诱发出来后，再让患者借助外力帮助，有意识的保持上抬位置。02吞咽动作手法名称适用的吞咽异常作 用声门上吞咽声带关闭减少或延迟自主性屏气常可在吞咽前或吞咽中关闭声带咽部期吞咽延迟在其延迟之前或延迟时关闭声带超声门上吞咽气道入口关闭减少努力屏气使杓状软骨向前倾斜，在吞咽之前或之中关闭气道入口用力吞咽舌根向后的运动减少用力增加舌根后部运动门德尔松动作手法喉运动减少喉的运动可开启食管上括约肌，延长和保持喉上升的时间也延长食管上括约肌开放的时间吞咽不协调促进咽部期吞咽的正常化吞咽动作手法名称适用的吞咽异常作 用声门上吞咽声带关闭减少或延迟自主性屏气常可在吞咽前或吞咽中关闭声带咽部期吞咽延迟在其延迟之前或延迟时关闭声带超声门上吞咽气道入口关闭减少努力屏气使杓状软骨向前倾斜，在吞咽之前或之中关闭气道入口用力吞咽舌根向后的运动减少用力增加舌根后部运动门德尔松动作手法喉运动减少喉的运动可开启食管上括约肌，延长和保持喉上升的时间也延长食管上括约肌开放的时间吞咽不协调促进咽部期吞咽的正常化（4）进食环境通常，进食和吞咽是一种常规的日常活动，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽问题的患者则需要加以注意以便促进吞咽和防止误吸。因此，吞咽困难患者在安静环境下进食，避免分心是非常重要的。在进餐时讲话会使患者忘记吞咽动作，从而影响吞咽。（5）进食前后清洁口腔、排痰 正常人每两分钟左右会自然产生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞入食道处理，进食后，口腔及咽部如有残留物会有异物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障碍患者口腔及咽部感觉、反射差，环咽肌功能障碍患者唾液无法进入食道，通常容易流进呼吸道；进食后残留在口腔及咽部的食物容易容易随呼吸进入呼吸道，导致进食后潜在性的肺部感染。吞咽电刺激吞咽电刺激吞咽电刺激概述属于NMES(神经肌肉电刺激疗法）属低频电刺激范畴，其刺激参数为双向方波，波宽700 ms，输出强度0-15 mA，频率为变频固定,有固定通断比，使用专用体表电极，电极在颈、面部放置有4种方法可供选择。对肌肉有训练效应。吞咽电刺激操作方法1通道1：舌骨上及舌骨下肌肉系统；通道2：舌骨下肌肉系统 吞咽电刺激操作方法2该放置方法将电流集中于放置于会厌谷和舌基部周围肌肉系统上的上方通道。下方通道通过舌骨下肌肉(甲状舌骨肌、胸骨舌骨肌)传送电流，强度足够情况下，电流还可通过喉内肌。吞咽电刺激操作方法3适用于大多数咽部及喉部运动。放置方法通过下颌舌骨肌、二腹肌和甲状舌骨肌传送电流。当电流足够强时，电流将向深部穿透并还可到达舌骨咽肌，可能情况下，可到达上咽缩肌和中咽缩肌。吞咽电刺激操作方法4通道1：刺激舌外附肌群和某些舌内附肌肉组织及舌骨上肌肉，促进咽部上抬；通道2：刺激面神经，引发面部肌肉收缩；颊肌和口轮匝肌是口腔期吞咽困难治疗的目的肌肉。球囊球囊扩张术扩张术球囊扩张术是20世纪80年代中期发展起来的介入技术，其操作简单、损伤小。对于卒中放射性脑病等脑损伤所致环咽肌痉挛（失驰缓症）有显著效果，在国外已有许多报道。这种扩张方法的重要创新之处是利用普通导尿管中的球囊，采用注水方式使球囊充盈，自下而上拉出通过注水量的变化改变球囊直径，逐渐扩张环咽肌，与球囊导管扩张术相比具有异曲同工之效。此外，这种方法操作简单、安全可靠，康复科治疗师、护士均可进行。临床调查此法介入治疗后患者可独立自主进食,进糊状食物无呛咳。食道球囊扩张术是一种能有效缓解环咽肌失弛缓的方法，并且操作简单、安全可靠，从而大大提高了吞咽障碍病人的生存质量。球囊扩张术的应用包括一次性球囊导管扩张术和分级多次球囊导管扩张术，临床上多采用后者。对于中风、放射性脑病等脑损伤所致环咽肌痉挛(失弛缓症)，治疗首选也是局部扩张术。目标群体：对于食管入口处由于障碍（主要是环咽肌失弛缓所引起的）导致不能吞咽的咽部吞咽障碍患者，在决定咽部肌切断术之前或者是患者不愿动手术时，可采用此方法。环咽部是由食管上括约肌、环咽肌、甲咽肌、食管上端环形肌以及软骨质的下咽部和环状软骨组成。吞咽可以随意愿开始，也可以反射性地由于口咽刺激而引起。静息状态下，环咽肌处于紧张状态。吞咽时，食物经口腔、舌肌、咽肌等强力收缩，将食团推至咽部，环咽肌松弛，食团进入食管后随即收缩，此过程约0.3s(0.130.63s)。如果在吞咽过程中出现吞咽与其松弛不协调时，食团就难以从咽部进入食管，造成吞咽困难，即环咽肌失弛缓症，又称食管口痉挛。环咽肌失弛缓症操作前准备1414号导尿号导尿管；盐酸管；盐酸利多卡因利多卡因凝胶；凝胶；10ml10ml的的注射器；纱布；棉签；注射器；纱布；棉签；1 1丁卡因；插入丁卡因；插入前先注水入导尿管内，使球囊前先注水入导尿管内，使球囊充盈充盈，检查检查球囊是否完球囊是否完好无损，然后抽出水后备用。好无损，然后抽出水后备用。操作方法与注意事项操作方法操作方法：一般：一般由治疗师与护士由治疗师与护士2 2人合作完成此项治疗操作。人合作完成此项治疗操作。目前目前一般从鼻腔插入，亦可口腔插入，这种方法危险很小，但初次进行一般从鼻腔插入，亦可口腔插入，这种方法危险很小，但初次进行时应事先检查导管扩张是心搏徐缓、血压降低等时应事先检查导管扩张是心搏徐缓、血压降低等。注意事项注意事项：插管时及上下提拉、移动尿管容易引起鼻黏膜疼痛、打：插管时及上下提拉、移动尿管容易引起鼻黏膜疼痛、打喷嚏等不适，影响插管进程，因此插管前可用棉签蘸喷嚏等不适，影响插管进程，因此插管前可用棉签蘸1%1%丁卡因插入丁卡因插入鼻孔鼻孔 。操作步骤由由1 1名护士按插鼻饲管操作常规将备用的名护士按插鼻饲管操作常规将备用的1414号导尿管经鼻孔插入食道中号导尿管经鼻孔插入食道中,确定进入食道并完全穿过环咽肌后确定进入食道并完全穿过环咽肌后(长长30cm)30cm)，将导尿管交给操作者原位保，将导尿管交给操作者原位保持持。护士将抽满护士将抽满10ml10ml水（冰水或温水）的注射器与导尿管相连接，向导尿管水（冰水或温水）的注射器与导尿管相连接，向导尿管内注水内注水6 69ml9ml，使球囊扩张，使球囊扩张(直经直经2.222.222.71cm)2.71cm)，顶住针栓防止水逆流回，顶住针栓防止水逆流回针筒针筒。治疗师将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，用记号笔治疗师将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，用记号笔在鼻孔处作出标记（长度在鼻孔处作出标记（长度181823cm23cm），以使再次扩张时或扩张过程中判断），以使再次扩张时或扩张过程中判断环咽肌长度作为参考点环咽肌长度作为参考点。操作步骤治疗师嘱护士抽出适量水（根据环咽肌紧张程度，球囊拉出时能通过为治疗师嘱护士抽出适量水（根据环咽肌紧张程度，球囊拉出时能通过为适度）后，操作者再次轻轻的反复向外提拉导尿管，一旦有滑过感觉，或适度）后，操作者再次轻轻的反复向外提拉导尿管，一旦有滑过感觉，或持续保持持续保持2min2min后拉出，阻力锐减时，嘱护士迅速抽出球囊中的水后拉出，阻力锐减时，嘱护士迅速抽出球囊中的水。治疗师再将导尿管从咽腔插入食道中，重复操作，自下而上的缓慢移动治疗师再将导尿管从咽腔插入食道中，重复操作，自下而上的缓慢移动球囊，通过狭窄的食道入口，充分牵拉环咽肌降低肌张力。球囊，通过狭窄的食道入口，充分牵拉环咽肌降低肌张力。吞咽的其他治疗吞咽的其他治疗软腭上抬无力，影响进食吞咽功能，可应用口腔辅助具（如腭托等）代软腭上抬无力，影响进食吞咽功能，可应用口腔辅助具（如腭托等）代偿性方法改善吞咽功能。这些辅助具需要与口腔科合作制作偿性方法改善吞咽功能。这些辅助具需要与口腔科合作制作。&针灸治疗针灸治疗辅助辅助具进行口内矫治具进行口内矫治手术手术治疗治疗手术手术治疗应用于保守治疗无效的患者。环咽肌切断术；下颌骨固定术或治疗应用于保守治疗无效的患者。环咽肌切断术；下颌骨固定术或舌骨固定术；咽瓣形成手术；舌骨固定术；咽瓣形成手术；PEGPEG（胃造瘘术胃造瘘术）。）。治疗师注意事项1 1、了解、了解患者进食的主要问题患者进食的主要问题2 2、鼓励、鼓励患者增加进食的信心患者增加进食的信心3 3、注意、注意选择食物类以及一口量的喂咽选择食物类以及一口量的喂咽4 4、帮助、帮助患者调整姿式患者调整姿式5 5、喂、喂咽动作要稳咽动作要稳 准和具有节奏准和具有节奏6 6、注意、注意患者口腔的清洁患者口腔的清洁7 7、卫生管理、卫生管理1 1、喂咽食物时尽量采用坐立与下颌内收位、喂咽食物时尽量采用坐立与下颌内收位2 2、只给患者进食治疗师允许的食物、只给患者进食治疗师允许的食物3 3、提供患者能专心进食的环境、提供患者能专心进食的环境4 4、患者未咽干净前勿喂下一口、患者未咽干净前勿喂下一口5 5、当出现呛咳时要立即停止喂咽、当出现呛咳时要立即停止喂咽6 6、进餐后清洁口腔、进餐后清洁口腔 保持坐立位保持坐立位20-3020-30分钟分钟7 7、避免在情绪和精神不佳时进食、避免在情绪和精神不佳时进食8 8、食物的营养成分符合每日所需、食物的营养成分符合每日所需9 9、注意水分的摄入、注意水分的摄入 量出为入量出为入1010、每周监测、每周监测体重体重家家属属及及患患者者注注意意事事项项随随堂小结堂小结正常吞咽分期正常吞咽分期吞咽障碍的评价吞咽障碍的评价功能评价功能评价辅助检查（辅助检查（VFVF，VEVE）吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗间接训练间接训练直接训练直接训练Thanks!