临床心电图学教程--课件

临床心电图学教程临床心电图学教程心电发生原理心电发生原理 静静息息的的心心肌肌细细胞胞保保持持于于复复极极化化状状态态，细细胞胞膜膜外外侧侧具具正正电电荷荷，细细胞胞膜膜内内侧侧具具负负电电荷荷，两两侧侧保保持持平平衡衡，不不产产生生电电位位变变化化。当当心心肌肌细细胞胞一一端端的的细细胞胞膜膜受受到到一一定定程程度度的的刺刺激激时时，其其对对钾钾、钠钠、氯氯、钙钙等等离离子子的的通通透透性性发发生生改改变变，引引起起细细胞胞膜膜内内、外外正正、负负离离子子的的流流动动（主主要要是是钠钠离离子子的的内内流流），使使细细胞胞膜膜内内外外正正、负负离离子子的的分分布布发发生生逆逆转转，受受刺刺激激部部位位的的细细胞胞膜膜出出现现除除极极化化（depolarizationdepolarization），使使膜膜外外侧侧具具负负电电荷荷而而膜膜内内侧侧具具正正电电荷荷，即即产产生生动动作作电电位（位（dipoledipole）。）。0 00 0（1 1）心心 肌肌 静静 止止 时时 resting resting myocardiummyocardium（复极状态复极状态 repolarizationrepolarization status status）（2 2）心肌细胞受刺激）心肌细胞受刺激 stimulated myocardium stimulated myocardium（从从左左到到右右开开始始除除极极 depolarization depolarization beginning beginning from left to rightfrom left to right）除极方向除极方向 此此时时若若将将检检测测电电极极置置于于体体表表一一定定位位置置，便便可可测得一定的电位变化。测得一定的电位变化。（3 3）除极过程除极过程 process of depolarizationprocess of depolarization（从左到右除极从左到右除极 depolarization from left to rightdepolarization from left to right）除极方向除极方向（4 4）复极状态）复极状态 repolarizationrepolarization status status（完成复极完成复极 repolarizationrepolarization completed completed）心电传导系统心电传导系统心脏的传导系统由以下几部分组成n窦房结窦房结 SA nodeSA noden结结 间间 束束 internodalinternodal atrialatrial pathwayspathwaysn房室结房室结 AV nodeAV noden希氏束希氏束 AV bundleAV bundlen右束支右束支 right bundle branchesright bundle branchesn左束支左束支 left bundle branchesleft bundle branchesnPurkinje Purkinje 纤纤 维维 网网 Purkinje Purkinje systemsystem 正正常常心心电电活活动动始始于于窦窦房房结结，并并从从此此发发出出冲冲动动，循循此此特特殊殊传传导导系系统统的的通通道道下下传传，先先后后兴兴奋奋心心房房和和心心室室，使使心心脏脏收收缩缩，执执行行泵泵血血功功能能。这这种种先先后后有有序序的的电电兴兴奋奋的的传传播播，将将引引起起一一系系列列的的电电位位改改变变，形形成成心心电电图上相应的波形。图上相应的波形。心电图导联系统心电图导联系统临临床床心心电电图图的的信信号号主主要要是是从从体体表表采采集集的的。如如将将探探测测电电极极安安置置于于体体表表相相隔隔一一定定距距离离的的任任意意两两点点，原原则则上上约约可可测测出出心心电电的的电电位位变变化化，此此两两点点即即构构成成一一个个导导联联。两两点点的的连连线线代代表表导导联轴，具有方向性。联轴，具有方向性。临床常用的心电图导联共临床常用的心电图导联共1212个。个。心电图的导联系统：肢体导联心电图的导联系统：肢体导联IIIIIIaVRaVLaVF胸前导联（precordialleads）V V2 2V V3 3 V V1 1V V4 4V V6 6V V5 5前前前前正正正正中中中中线线线线锁锁锁锁骨骨骨骨中中中中线线线线腋腋腋腋前前前前线线线线腋腋腋腋中中中中线线线线包括包括包括包括V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5 5、V V6 6导联导联导联导联胸前导联心电向量心电图的形成心电向量心电图的形成由由体体表表所所采采集集到到的的心心脏脏电电位位强强度度与与下下列列因因素素有有关关；与与心心肌肌细细胞胞数数量量（心心肌肌厚厚度度）呈呈正正相相关关;与与探探查查电电极极位位置置和和心心肌肌细细胞胞之之间间的的距距离离呈呈反反相相关关;与与探探查查电电极极的的方方位位和和心心肌肌除除极极的的方方向向所所构构成成的的角角度度有有关关，夹夹角角愈愈大大，心心电电位位在在导导联联上上的的投投影影愈愈小小，电电位位愈愈弱弱。这这种种既既具具有有强强度度，又又具具有有方方向向性性的的电电位位幅幅度度称称为为心心电电“向向量量”（vectorvector），通通常常用用箭箭头头表表示示其其方方向向，而而其其长长度度表表示示其其电电位位强强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。由由于于心心脏脏的的解解剖剖结结构构及及其其电电活活动动相相当当错错综综复复杂杂，致致使使诸诸心心电电向向量量间间的的关关系系亦亦较较复复杂杂，然然而而一一般般均均按按下下列列原原理理合合成成为为“心心电电综综合合向向量量”（resultant resultant vectorvector）。）。同同一一轴轴的的二二个个心心电电向向量量的的方方向向相相同同者者，其其幅幅度相加；度相加；方向相反者则相减。方向相反者则相减。A B CA B CA B CA B C二二个个心心电电向向量量的的方方向向构构成成一一定定角角度度者者，则则可可应应用用“合合力力”原原理理将将二二者者按按其其角角度度及及幅幅度度构构成成一一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。个平行四边形，而取其对角线为综合向量。A AB BC CA AB B心电向量的产生正常心电轴normalaxisaVRaVR1501503030180180150150120120-90-90-60-60-30-300 060609090120120aVLaVLaVFaVF 正常位心脏normalpositionV V1 1V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6V V3 3aVRaVRaVL aVFaVL aVF正常心电图正常心电图心电图综合波、间期和段的检测determinationofECGcomplexes,intervals,andsegments定标电压定标电压1cm1cm1mV1mV，纵坐标每一小格纵坐标每一小格0.1mV0.1mV横坐标每横坐标每1 1大格分为大格分为5 5小格，每小格小格，每小格0.04sec0.04sec 每每1 1大格大格0.2sec0.2sec心率的检测determinationoftheheartrateR-RR-R间距为间距为0.6sec0.6sec，心率心率60600.60.6100100次次/min/min心心心心 率率率率 100 100 次次次次/min/min正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1.1.波波：表表示示心心房房除除极极化化，宽宽度度不不超超过过0.11sec0.11sec；振振幅在胸导联不超过幅在胸导联不超过0.25mV0.25mV，胸导联不超过胸导联不超过0.20mV0.20mV正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments3.3.P-RP-R间间期期（P-R P-R intervalinterval）：P P波波与与P-RP-R段段合合计计为为P-P-R R间期，正常为间期，正常为0.120.120.20sec0.20secP-R interval正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments4.4.QRSQRS波波群群（QRS QRS intervalinterval）：表表示示心心室室的的除除极极化化，正常为正常为0.060.060.10sec0.10sec，最宽不超过最宽不超过0.11sec0.11secQRS波群 正正常常人人V V1 1、V V2 2导导联联多多呈呈rSrS型型，RVRV1 11.0mV1.0mV。V V5 5、V V6 6导导联联可可呈呈qRqR、qRsqRs、RsRs或或R R型型，R R波波不不超超过过2.5mV2.5mV。在在V V3 3、V V4 4导导联联，R R波波和和S S波波的的振振幅幅大大体体相相似似，V V1 1V V6 6R R波波逐逐渐渐增增高高，S S波波逐逐渐渐变变小小，V V1 1的的R/S1R/S1R/S1。aVRaVR导导联联的的QRSQRS主主波波向向下下，可可呈呈QSQS、rSrS、rSrrSr或或QrQr，RaVRRaVR0.5mV0.5mV。aVLaVL与与aVFaVF的的QRSQRS波波群群可可呈呈qRqR、RsRs或或R R型型，也也可可呈呈rSrS型型。RaVLRaVL1.2mv1.2mv、RaVFRaVF2.0mV2.0mV。标标准准肢肢体体导导联联的的QRSQRS波波群群在在没没有有电电轴偏移的情况下，其主波均为向上，轴偏移的情况下，其主波均为向上，R1.5mVR1.5mV。正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments5.5.心心室室肌肌兴兴奋奋时时间间（ventricular ventricular activation activation time,time,VATVAT）心心电电活活动动从从心心内内膜膜通通过过心心室室肌肌至至心心外外膜膜所所需需时时间间，正正常常时时在在V V1 1VV2 20.03sec0.03sec，在在V V5 5VV6 60 （2 2）。）。正正常常P P波波宽宽度度0.12sec0.12sec，高度高度3mm（1 1）。常常见见于于二二尖尖瓣瓣病病变变，称称为为“二二尖尖瓣型瓣型P P波波”。R.A.R.A.L.A.L.A.R.A.R.A.L.A.L.A.V V1 1 1 1 2 2右心房肥大rightatrialhypertrophy P P波波尖尖锐锐高高耸耸，在在、aVFaVF导导联联表表现现最最为为突突出出，其其电电压压0.25mV0.25mV，V V1 1 P P波波可可呈呈双双向向，P P波波宽宽度度并并不不增增加加，但但电电压压0.15mV0.15mV，称称为为肺肺型型P P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。R.A.R.A.L.A.L.A.R.A.R.A.L.A.L.A.V V1 1 双侧心房肥大biatrialhypertrophy P P波波尖尖锐锐高高耸耸，在在、aVFaVF导导联联表表现现最最为为突突出出，其其电电压压0.25mV0.25mV，其其时时间间0.11sec0.11sec，V V1 1P P波波可可呈呈双双向向，P P波波宽宽度度也也增宽，其电压增宽，其电压0.15mV0.15mV。R.A.R.A.L.A.L.A.R.A.R.A.L.A.L.A.V V1 1 左心室肥大leftventricularhypertrophy V V1 1 V V2 2 V V3 3V V4 4 V V5 5V V6 6左心室肥大leftventricularhypertrophy（1 1）左室高电压表现：）左室高电压表现：RVRV5 5（或或RVRV6 6）2.5mV2.5mV或或RVRV5 5SVSV1 14.0mV4.0mV（男男性性）RVRV5 5 SVSV1 13.5mV3.5mV（女性）女性）V V1 1 V V2 2 V V3 3V V4 4 V V5 5V V6 6左心室肥大leftventricularhypertrophy（1 1）左室高电压表现：）左室高电压表现：R R1.5mV1.5mV，RaVLRaVL 1.2mV1.2mV，RaVFRaVF2.0mV2.0mV或或R RRR2.5mV2.5mV 左心室肥大leftventricularhypertrophy（2 2）心电轴左偏，但）心电轴左偏，但-300.12sec;P-R0.12sec;2.2.代偿间歇不完全；代偿间歇不完全；3.3.有有早早搏搏之之P P波波之之后后可可不不出出现现QRSQRS波波，且且与与其其前前面的面的T T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。波相融合而不易辨认，称为房早未下传。X 2XX 0.12S0.12S；2.2.常有继发性常有继发性STSTT T波改变；波改变；3.3.心室频率为心室频率为140 140 200200次次minmin，基本匀齐；，基本匀齐；4.4.有有时时可可见见保保持持固固有有节节律律的的窦窦性性P P波波融融合合于于QRSQRS波波的的不同部位。不同部位。扭转型室性心动过速torsiveventriculartachycardia 扭扭转转型型室室性性心心动动过过速速是是较较为为严严重重的的一一种种室室性性心心律律失失常常。发发作作时时呈呈室室性性心心动动过过速速特特征征，只只是是增增宽宽变变形形的的QRSQRS波波群群围围绕绕基基线线不不断断扭扭转转其其主主波波的的正正负负方方向向。每每约约连连续续出出现现3 31010个个同同类类的的波波之之后后就就会会发发生生扭扭转转，翻翻向向对对侧侧。一一般般发发作作时时间间不不长长，常常在在十十几几秒秒内内自自行行停停止止，但但较较易易复复发发。临临床床上上常常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。心房扑动atrialflutter心电图特征心电图特征1.1.无无正正常常P P波波，代代之之连连续续的的粗粗齿齿状状F F波波。F F波波间间无无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；等电位线，波幅大小一致，间隔规则；通通常常认认为为心心房房扑扑动动是是在在心心房房形形成成环环形形激激动的结果，大多呈短阵性。动的结果，大多呈短阵性。心房扑动atrialflutter心电图特征心电图特征2.2.F F波波频频率率为为250250350350次次/min/min，大大多多以以2:12:1或或4:14:1下下传传，故故心心室室律律规规则则；如如房房室室传传导导比比例例不不恒恒定定，心室律也可不规则；心室律也可不规则；心房扑动atrialflutter3.3.QRSQRS波波的的时时限限一一般般不不增增宽宽。此此图图可可见见每每6 6个个F F波波后后出出现现一一个个QRSQRS波波；如如F F波波的的大大小小和和间间距距存存有有差差异异，且频率且频率300300次次/min/min，称不纯性心房扑动。称不纯性心房扑动。心房颤动atrialfibrillation心房颤动是更为常见的房性心律失常心房颤动是更为常见的房性心律失常心电图特征心电图特征心电图特征心电图特征1.1.各导联无正常各导联无正常各导联无正常各导联无正常P P波，代之以大小不等形状各异波，代之以大小不等形状各异波，代之以大小不等形状各异波，代之以大小不等形状各异的的的的f f波波波波(纤颤波纤颤波纤颤波纤颤波)，尤以，尤以，尤以，尤以V1V1导联为最明显，心房导联为最明显，心房导联为最明显，心房导联为最明显，心房f f波的频率为波的频率为波的频率为波的频率为350350600600次次次次/min/min；2.2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；心室律绝对不规则，心室律快慢不一；心室律绝对不规则，心室律快慢不一；心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS3.QRS波一般不增宽；波一般不增宽；波一般不增宽；波一般不增宽；心房颤动atrialfibrillation心电图特征心电图特征4.4.若若是是前前一一个个R RR R间间距距偏偏长长，而而与与下下一一个个QRSQRS波波相相距距较较近近之之处处，可可出出现现一一个个增增宽宽而而变变形形的的QRSQRS波波，形形态态酷酷似似室室性性早早搏搏，实实为为房房颤颤伴伴室室内内差差异异传导。传导。许许多多心心脏脏疾疾病病如如冠冠心心病病，风风心心病病等等均均有有可可能能发发生生，房房颤颤与与心心房房扩扩大大和和心心房房肌肌受受损损有有关关。但但也也有有少少数数房房颤颤患患者者可可无无明明显显器器质质性性心心脏脏病病变变，这类房颤多呈阵发性。这类房颤多呈阵发性。心室扑动ventricularflutter心电图特征心电图特征1.1.无无正正常常的的QRSQRST T波波群群，代代之之以以连连续续快快速速而而相相对对规规则的大振幅波动；则的大振幅波动；2.2.扑动波频率达扑动波频率达200200250250次次/min/min心室扑动ventricularflutter 目目前前多多数数人人认认为为心心室室扑扑动动是是心心室室肌肌产产生生环环形形激激动动的的结结果果。其其发发生生一一般般具具有有两两个个条条件件：一一是是心心肌肌明明显显受受损损，缺缺氧氧或或代代谢谢失失常常；二二是是异异位位激激动落在易颤期。动落在易颤期。由由于于心心室室扑扑动动的的心心脏脏失失去去排排血血功功能能，因因此此常常不不能能持持久久，不不是是很很快快恢恢复复，便便会会转转为为室室颤颤而而死亡。死亡。心室颤动ventricularfibrillation 心心室室颤颤动动常常常常是是心心脏脏停停跳跳前前的的短短暂暂征征象象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。心电图特征心电图特征1.1.QRSQRST T波波群群完完全全消消失失，出出现现大大小小不不等等、极极不不匀齐的低小波；匀齐的低小波；2.2.频率达频率达200200500500次次/min/min2.心脏传导异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction（1 1）房室传导阻滞）房室传导阻滞 A-V blockA-V block（2 2）束束 支支 传传 导导 阻阻 滞滞 与与 分分 束束 支支 传传 导导 阻阻 滞滞bundle bundle branch branch block block(BBB)(BBB)and and fasciularfasciular blockblock（3 3）预预激激综综合合征征PreexcitationPreexcitation syndrome,syndrome,Wolff Wolff-Parkinson-Parkinson-White syndrome,WPW syndromeWhite syndrome,WPW syndrome（1）房室传导阻滞A-Vblock 窦窦房房结结的的冲冲动动在在激激动动心心房房的的同同时时，经经房房室室交交界界区区传传入入心心室室，引引起起心心室室激激动动。房房室室传传导导情情况况主主要要表表现在现在P P与与QRSQRS波的关系上。波的关系上。度房室传导阻滞firstdegreeA-Vblock心电图特征心电图特征 P PR R间间期期延延长长为为主主要要表表现现：成成人人P PR0.21 R0.21 secsec或或前前后后两两次次检检测测结结果果比比较较，出出现现与与心心率率相相当当的的P PR R间间期期延延长长超超过过0.04sec0.04sec。（P-RP-R间间期期随年龄心率而存在明显变化）随年龄心率而存在明显变化）度房室传导阻滞firstdegreeA-Vblock心电图特征心电图特征 一一度度房房室室传传导导阻阻滞滞伴伴有有束束支支传传导导阻阻滞滞，QRSQRS波增宽畸形。波增宽畸形。度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock 其其心心电电图图主主要要表表现现为为部部分分P P波波后后QRSQRS波波脱脱漏。漏。度度房房室室传传导导阻阻滞滞分分为为I I型型和和IIII型型两两种种类型，类型，I I型较型较IIII型常见。型常见。I I型型多多为为功功能能性性或或损损害害局局限限房房室室结结或或房房室室束束的的近近端端，预预后后较较好好；IIII型型多多属属器器质质性性损损害害，病病变变大大多多位位于于房房室室束束远远端端或或束束支支部部分分，易易发发展展为为完全性房室传导阻滞，预后差。完全性房室传导阻滞，预后差。度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock心电图特征心电图特征I I型型：莫莫氏氏I I型型房房室室传传导导阻阻滞滞，表表现现为为P P波波规规律律地地出出现现，P PR R间间期期逐逐渐渐延延长长，直直至至一一个个P P波波后后漏漏脱脱一一个个QRSQRS波波群群，其其后后P PR R间间期期又又趋趋缩缩短短，之之后后又又复复逐逐渐渐延延长长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。如此周而复始地出现，称为文氏现象。度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock心电图特征心电图特征IIII型型：莫莫氏氏IIII型型房房室室传传导导阻阻滞滞，表表现现为为P PR R间间期期恒恒定定（正正常常或或延延长长），部部分分P P波波后后无无QRSQRS波波群。群。度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock 度度房房室室传传导导阻阻滞滞又又称称完完全全性性房房室室传传导导阻阻滞滞，当当来来自自房房室室交交界界区区以以上上的的激激动动完完全全不不能能通通过过房房室室交交界界区区组组织织而而抵抵达达心心室室时时，在在阻阻滞滞部部位位以以下下的的潜潜在在节节律律点点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。心心房房颤颤动动时时，如如果果心心室室律律慢慢而而绝绝对对规规律律，也也应诊断为心房颤动合并应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock心电图特征心电图特征1.1.P P波波与与QRSQRS波波毫毫无无相相关关性性，各各保保持持自自身身的的节节律；律；2.2.房率常高于室率。房率常高于室率。交界性逸搏交界性逸搏交界性逸搏交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundlebranchblock(BBB)andfasciularblock 激激动动经经房房室室结结下下传传，沿沿房房室室束束进进入入心心室室后后，在在室室间间隔隔上上部部分分为为右右束束支支和和左左束束支支，分分别别支支配配右右室室和和左左室室。左左束束支支又又分分为为左左前前分分支支、左后分支以及中隔支。左后分支以及中隔支。窦房结窦房结窦房结窦房结房室结房室结房室结房室结右束支右束支右束支右束支左束支左束支左束支左束支左前分支左前分支左前分支左前分支左后分支左后分支左后分支左后分支右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBB 右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。左束支传导正常左束支传导正常左束支传导正常左束支传导正常左心室除极化正常左心室除极化正常左心室除极化正常左心室除极化正常右束支传导阻滞右束支传导阻滞右束支传导阻滞右束支传导阻滞右心室除极化障碍右心室除极化障碍右心室除极化障碍右心室除极化障碍+110+110-303000右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBB心电图特征心电图特征1.QRS1.QRS波群时限增宽；波群时限增宽；2.2.QRSQRS波波的的前前半半部部接接近近正正常常，后后半半部部在在多多数数导导联联如如、aVLaVL、aVFaVF、V V4 4、V V5 5、V V6 6等等表表现现为为具具有宽而有切迹的有宽而有切迹的S S波，其时限波，其时限0.04sec0.04sec；3.3.V V1 1导导联联的的综综合合波波呈呈RSRRSR型型的的m m形形波波，其其VATVAT时时限限0.06sec0.06sec；aVRaVR导导联联则则常常呈呈QRQR型型，其其R R波波宽宽而而有切迹；有切迹；4.V4.V1 1、V V2 2导联导联STST段轻度压低，段轻度压低，T T波倒置；波倒置；5.5.单单纯纯右右束束支支阻阻滞滞时时，QRSQRS电电轴轴在在110110至至 -30-30范围内。范围内。右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBBaVFaVFaVLaVLaVRaVR V V1 1 V V2 2 V V3 3V V4 4 V V5 5V V6 6右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBB 右束支传导阻滞合并右心房肥大时，心电图右束支传导阻滞合并右心房肥大时，心电图表现为：表现为：（1 1）心电轴右偏；）心电轴右偏；（2 2）V V5 5、V V6 6导导联联的的S S波波明明显显加加深深（0.5mV0.5mV）,V,V1 1导导联联RR明显增高（明显增高（1.5mV1.5mV）左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,LBBB心电图特征心电图特征1.QRS1.QRS时限增宽；时限增宽；2.2.、V V5 5、V V6 6导导联联Q Q波波减减少少或或消消失失，S S波波常常消消失失，V V5 5、V V6 6导导联联的的VATVAT时时限限0.060.06；V V1 10.06sec;V0.06sec;V1 1、V V2 2导导联联常常呈呈QSQS形形，或或有有一一极极小小R R波波，主主波波（R R或或S S波波）增增宽宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓；其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓；3.3.心电轴有不同程度的左偏；心电轴有不同程度的左偏；4.ST4.STT T波方向与波方向与QRSQRS主波方向相反。主波方向相反。左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,LBBB 左左束束支支粗粗而而短短，由由双双侧侧冠冠状状动动脉脉分分支支供供血血，不不易易发发生生传传导导阻阻滞滞；如如有有发发生生，多多为为器器质质性性病变所致。病变所致。左束支传导阻左束支传导阻左束支传导阻左束支传导阻滞，左心室除滞，左心室除滞，左心室除滞，左心室除极化障碍极化障碍极化障碍极化障碍右束支传导正常右束支传导正常右束支传导正常右束支传导正常-303000左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,LBBBV V4 4 V V5 5V V6 6 V V1 1 V V2 2 V V3 3左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,LBBB 完完全全性性左左束束支支传传导导阻阻滞滞和和不不完完全全性性左左束束支支传传导导阻阻滞滞两两者者QRSQRS波波的的形形态态相相似似，但但前前者者QRSQRS波波时限时限0.12sec0.12sec，后者后者0.12sec0.12sec。CLBBBCLBBBILBBBILBBBQRS0.12sec QRS0.12secQRS0.12sec QRS0.12sec（3）预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome 在在正正常常的的房房室室传传导导通通路路之之外外，激激动动通通过过旁旁路路传传导导束束提提前前到到达达，使使部部分分（或或全全部部）心心室室肌肌预先激动，形成预激综合征。预先激动，形成预激综合征。旁路传导束旁路传导束旁路传导束旁路传导束 bypass tractbypass tract预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome心电图特征心电图特征1.1.在在QRSQRS波之前出现波之前出现“”（deltadelta）波；波；2.P2.PR R间期缩短间期缩短(0.12sec)(9090o o J J心肌缺血myocardialischemia 上上述述STSTT T波波改改变变只只是是非非特特异异性性的的心心肌肌复复极极异异常常的的共共同同表表现现 ，亦亦可可见见于于冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足、心心绞绞痛痛或或慢慢性性冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足，心心肌肌炎炎，心心肌肌病病或或其其它它各各种种器器质质性性心心脏脏病病等等。也也可可见见于于电电解解质质紊紊乱乱和和药药物物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。的影响，应根据临床予以鉴别诊断。运动试验exerciseelectrocardiographicstresstesting运动前运动前各导联各导联STST段及段及T T波基本正常波基本正常V V1 1 V V2 2V V3 3 aVRaVRaVLaVLaVF aVF V V4 4 V V5 5V V6 6运动试验exerciseelectrocardiographicstresstesting运动后运动后 运运动动试试验验阳阳性性就就是是在在运运动动后后，心心电电图图出出现现STST波和波和T T波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足。波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足。V V1 1 V V2 2V V3 3 aVRaVRaVLaVLaVF aVF V V4 4 V V5 5V V6 6心肌损伤myocardialinjury 随随着着缺缺血血时时间间进进一一步步延延长长，缺缺血血程程度度进进一一步步加加重重，而而出出现现心心肌肌损损伤伤，在在心心电电图图上上出出现现相相应的改变。应的改变。心电图特征主要为心电图特征主要为STST段的偏移。段的偏移。心心内内膜膜面面或或对对侧侧心心肌肌损损伤伤时时，面面向向损损伤伤区区导导联联的的S-TS-T段段平平直直压压低低；心心外外膜膜面面心心肌肌损损伤伤时，面向损伤区导联的时，面向损伤区导联的S-TS-T段抬高段抬高。心肌梗死myocardialinfarction 更更进进一一步步的的缺缺血血可可导导致致心心肌肌细细胞胞的的变变性性、坏死，并影响其一系列的修复过程。坏死，并影响其一系列的修复过程。坏坏死死的的心心肌肌细细胞胞不不能能复复极极，亦亦不不能能产产生生动动作作电电流流，因因此此其其综综合合心心电电向向量量背背离离梗梗死死区区，其其正向量减少或消失。正向量减少或消失。心肌梗死myocardialinfarction心电图特征心电图特征1.1.在在R R波波向向量量本本来来就就偏偏小小的的导导联联（V V1 1、V V2 2、V V3 3），呈呈QSQS波；波；2.2.在在 原原 来来 呈呈 负负 向向 波波 Q Q的的 导导 联联，Q Q波波 增增 宽宽（0.04sec0.04sec）;3.R3.R波减小波减小(Q/R (Q/R 1 1/4 4)。QQ1 1/4 4 R RQ0.04secQ0.04sec心肌缺血、损伤和梗死的演变过程inprocessofmyocardialischemia,injuryandinfarction心肌损伤心肌损伤心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死近期近期陈旧陈旧急性急性急性急性心肌缺血心肌缺血单单单单击击击击左左左左图图图图 请请结结合合下下列列心心电电图图观观察察演演变过程变过程心肌梗死的演变过程inprocessofmyocardialinfarction变化曲线变化曲线变化曲线变化曲线R波ST段急性期急性期急性期急性期(数开至数周数开至数周数开至数周数开至数周)近期近期近期近期(数月数月数月数月)阵旧期阵旧期阵旧期阵旧期(数年数年数年数年)Q波T波早期早期早期早期(数分至数小时数分至数小时数分至数小时数分至数小时)ECGECG波形波形波形波形心肌梗死myocardialinfarction 在在心心肌肌缺缺血血、损损伤伤和和梗梗死死三三种种心心电电图图改改变变中中，缺缺血血性性T T波波改改变变常常见见，而而损损伤伤性性STST改改变变少少见见，但但只只有有出出现现典典型型的的心心肌肌坏坏死死时时方方认认为为心心肌肌梗梗死死较较为为可可靠靠的的诊诊断断依依据据。若若上上述述三三种种改改变变同同时时存存在在，则则诊诊断断心心肌肌梗梗死死的可靠性就较大。的可靠性就较大。心肌梗死myocardialinfarction 心心肌肌梗梗死死除除具具有有特特征征性性图图形形改改变变外外，其其图图形形的的演演变变亦亦具具有有一一定定特特异异性性和和规规律律性性，因因此此必必须须结结合合临临床床表表现现和和实实验验室室检检查查结结果果，密密切切随随访访观观察。察。心心肌肌梗梗死死根根据据其其临临床床表表现现和和心心电电图图改改变变可分为可分为Q Q波型心肌梗死和非波型心肌梗死和非Q Q波型心肌梗死两类。波型心肌梗死两类。Q波型心肌梗死的图形演变过程QrQr型型A.A.梗死前梗死前梗死前梗死前 B.B.梗死发生梗死发生梗死发生梗死发生 （min-h）QSQS型型C.C.梗梗死死发发生生 D.D.梗梗死发生死发生（h-1dayh-1day）（1week1week）急性广泛前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarctionV V1 1 V V2 2V V4 4 V V6 6 V V1 1V V6 6均均可可见见病病理理性性Q Q波波，以以及及STST段段和和T T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死acutepost-inferiorwallinfarctionA.A.急急性性心心肌肌梗梗死死发发生生后后1h1h aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarctionA.A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1h aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarctionB.B.心心肌肌梗梗死死发发生生后后24h24h aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarctionC.C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w3w aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarctionA.A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1h V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarctionB.B.心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24hV V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5 急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarctionC.C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后10d10dV V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5 非Q波型心肌梗死的图形演变过程正正常常 心肌梗死心肌梗死V V4 4 V V4 4V V4 4心电图改变心电图改变STST段压低段压低ST ST segment segment depressiondepression出出现现深深而而对对称称的的负负向的向的T T波波appearance appearance of of deep deep symmetrical symmetrical negative T wavesnegative T wavesR R波波降降低低（和和T T波波倒倒置）置）reduction reduction of of R R wave wave voltage voltage(and and T T wave wave inversion)inversion)非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionA.A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1hV V1 1 V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6 非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionB.B.心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24hV V1 1 V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6 非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionC.C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后1w1wV V1 1 V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6 非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionA.A.急性心肌梗死发生前急性心肌梗死发生前V V1 1 V V2 2V V4 4V V6 6 非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionB.B.心肌梗死发生后心肌梗死发生后1h1hV V1 1 V V2 2V V4 4V V6 6 非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionC.C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w3wV V1 1 V V2 2V V4 4V V6 6 心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction前间隔梗死：前间隔梗死：V V1 1V V3 3出现坏死型出现坏死型Q Q波波V V1 1 V V2 2V V3 3心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction前侧壁梗死：前侧壁梗死：V V5 5V V6 6、出现坏死型出现坏死型Q Q波波V V5 5V V6 6 心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：V V1 1V V6 6、I I、aVLaVL出现坏死型出现坏死型Q Q波波 aVLaVL心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：I I、aVL aVL、V V1 1V V6 6出现坏死型出现坏死型Q Q波波V V1 1 V V3 3V V5 5心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction下壁梗死：下壁梗死：、aVFaVF出现出现坏死型坏死型Q Q波波 aVF aVF 心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction后后下下壁壁梗梗死死：、aVFaVF出出现现坏坏死死型型Q Q波波，V V1 1V V3 3出现出现反常反常R R波增高波增高V V1 1 V V2 2V V3 3