2013培训_多重耐药菌感染的预防与控制

多重耐药菌感染预防与控制感染管理科2013.9什么是多重耐药菌？什么是多重耐药菌？o多重耐药菌（多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。o常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广）、产超广谱谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产）（如产型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。和多重耐药结核分枝杆菌等。我国细菌耐药形势异常严峻我国细菌耐药形势异常严峻o多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加o多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病，而一般感染病死率为死率为5.4%；o医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高3.75倍；倍；o每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近近50万。万。碳青霉烯酶碳青霉烯酶 是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素的抗生素的抗生素的抗生素的-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶：NDM-1 NDM-1（产（产型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶）内酰胺酶），KPC KPC（产碳青霉烯酶）（产碳青霉烯酶）产产产产NDM-1NDM-1细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌；主要为大肠埃希菌；主要为大肠埃希菌；主要为大肠埃希菌；特点：特点：特点：特点：属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；别；别；别；由于产生由于产生由于产生由于产生NDM-1NDM-1导致广泛耐药，为导致广泛耐药，为导致广泛耐药，为导致广泛耐药，为“泛耐药菌泛耐药菌泛耐药菌泛耐药菌”；主要导致医院感染；主要导致医院感染；主要导致医院感染；主要导致医院感染；源于南亚地区，已在全球播散。源于南亚地区，已在全球播散。源于南亚地区，已在全球播散。源于南亚地区，已在全球播散。耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因o耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选o耐药菌传播增加：耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPCKPC KPC（Klebsiella Pneumoniae Klebsiella Pneumoniae CarbapenemaseCarbapenemase）2001 2001年在美国北卡罗来纳州首次报道年在美国北卡罗来纳州首次报道年在美国北卡罗来纳州首次报道年在美国北卡罗来纳州首次报道 属于属于属于属于AA类类类类2f2f组丝氨酸碳青霉烯酶组丝氨酸碳青霉烯酶组丝氨酸碳青霉烯酶组丝氨酸碳青霉烯酶-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶 水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有-内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺类抗生素类抗生素类抗生素类抗生素 中国产中国产中国产中国产KPCKPC酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌 产产KPC酶的肠杆菌科细菌特征酶的肠杆菌科细菌特征 阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星 R R氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林 R R氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 R R氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 R R头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢唑林 R R 头孢匹肟头孢匹肟头孢匹肟头孢匹肟 R R头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁 R R 头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 R R头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松 R R氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素 R R 环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星 R R厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南 R R或或或或I I庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 R R亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 R R或或或或I I左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星 R R美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 R R或或或或I I哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦 R R四环素四环素四环素四环素 R R妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素 R R复方磺胺复方磺胺复方磺胺复方磺胺 R RMIC(MIC(g/ml)g/ml)MIC(MIC(g/ml)g/ml)39 产产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点酶的肠杆菌科细菌耐药特点o所有的所有的 b b-内酰胺类耐药内酰胺类耐药n n青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类n n广谱头孢菌素广谱头孢菌素广谱头孢菌素广谱头孢菌素n n单环单环单环单环BB内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类n n碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类n n质粒介导的耐药基因质粒介导的耐药基因质粒介导的耐药基因质粒介导的耐药基因n n有的菌株同时有的菌株同时有的菌株同时有的菌株同时 ESBL ESBL（+）,氟喹诺酮类耐药、氨基氟喹诺酮类耐药、氨基氟喹诺酮类耐药、氨基氟喹诺酮类耐药、氨基糖苷类耐药糖苷类耐药糖苷类耐药糖苷类耐药35 产产产产KPCKPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点酶的肠杆菌科细菌耐药特点酶的肠杆菌科细菌耐药特点酶的肠杆菌科细菌耐药特点oo黏菌素黏菌素黏菌素黏菌素/多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素 敏感敏感敏感敏感 MIC MIC 2 g/ml S 2 g/ml S oo替加环素替加环素替加环素替加环素 可能敏感可能敏感可能敏感可能敏感 （MIC 2 g/ml S;4 g/ml I;8 g/ml MIC 2 g/ml S;4 g/ml I;8 g/ml RR）ooKPC-2KPC-2基因主要通过质粒传播基因主要通过质粒传播基因主要通过质粒传播基因主要通过质粒传播oo同一携带同一携带同一携带同一携带KPCKPC质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水平传播是导致平传播是导致平传播是导致平传播是导致KPCKPC快速流行的重要原因快速流行的重要原因快速流行的重要原因快速流行的重要原因52痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备呼吸道呼吸道定植定植肺部肺部感染感染血源性血源性感染感染尿路尿路感染感染伤口的伤口的定植定植和和感染感染皮肤的皮肤的定植定植5/1/2024Dr.HU Bijie12 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施对感染控制措施的描述，太简单！对感染控制措施的描述，太简单！预防和控制多重耐预防和控制多重耐药菌，我们该如何药菌，我们该如何做？做？卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知制技术指南（试行）的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力（二）提高临床微生物实验室的检测能力最新最新MDRO BundleoHand Hygiene 手卫生手卫生oContact precautions 接触隔离接触隔离oMinimize shared equipment 减少设备共用减少设备共用oEnvironmental cleaning 环境清洁环境清洁oHAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防医院感染的组合预防nCatheter-associated BSI 导管相关血流感染导管相关血流感染nVentilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎nCatheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染oActive surveillance cultures 主动监测培养主动监测培养oAntimicrobial stewardship 抗菌药物管理抗菌药物管理超级细菌出现超级细菌出现/MDRO泛滥，泛滥，我们需要改变什么呢？我们需要改变什么呢？o接触传播的隔离接触传播的隔离n手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液n医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表n隔离衣、口罩与手套隔离衣、口罩与手套n隔离隔离n多重耐药菌主动筛查与去污染多重耐药菌主动筛查与去污染n。o更明智地合理使用抗菌更明智地合理使用抗菌5/1/202418 手卫生手卫生严格执行医务人员严格执行医务人员手卫生手卫生规范规范（WS/T3132009）：）：o洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最经洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最经济、最有效地方法。济、最有效地方法。o医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。酒精擦手的优点酒精擦手的优点oo比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性oo比普通洗手和用抗菌产品洗手比普通洗手和用抗菌产品洗手比普通洗手和用抗菌产品洗手比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效更有效更有效更有效oo比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少oo比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少oo所用时间少，作用快所用时间少，作用快所用时间少，作用快所用时间少，作用快oo不需要水和毛巾不需要水和毛巾不需要水和毛巾不需要水和毛巾感染控制，不仅感染控制，不仅仅是手卫生仅是手卫生!5/1/202421 接触隔离接触隔离接触隔离的要求接触隔离的要求o隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑能与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。染者。o个人防护用品：手套、隔离衣、口罩个人防护用品：手套、隔离衣、口罩o手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液o物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人才能用于其他病人o医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表n何时开始隔离？何时解除隔离？何时开始隔离？何时解除隔离？o发现多重耐药菌感染和发现多重耐药菌感染和定定植植患者后，患者后，要尽快反馈相要尽快反馈相关临床科室关临床科室，指导采取有，指导采取有效治疗和感染控制措施。效治疗和感染控制措施。o患者隔离期间需要定期监患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，测多重耐药菌感染情况，直至直至连续连续2次（每次间隔次（每次间隔应大于应大于24h）多重耐药菌）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离方可解除隔离。o隔离标志：黄色为空气传隔离标志：黄色为空气传播的隔离；粉色为飞沫传播的隔离；粉色为飞沫传播的隔离；播的隔离；蓝色蓝色为接触传为接触传播的隔离。播的隔离。多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）5/1/202425 减少设备共用减少设备共用ICU减少共用物品减少共用物品o听诊器听诊器o血压计血压计o体温表体温表o微量输液泵微量输液泵o5/1/202427 环境清洁环境清洁5/1/202428 环境微生物菌落总数卫生标准环境微生物菌落总数卫生标准类别类别 范围范围 空气空气 物体表面物体表面 医务人员手医务人员手 层流室层流室 5 5 普通手术室等普通手术室等 200 5 5 普通病房等普通病房等 500 10 10 传染科及病房传染科及病房 15 15环境微生物监测要求必须改变！环境微生物监测要求必须改变！手频繁接触的物体表面，手频繁接触的物体表面，是高度危险的！是高度危险的！ICU中，容易被污染的物表中，容易被污染的物表o温度计温度计o输液泵和支架输液泵和支架o氧气流量表氧气流量表o呼吸机控制面板呼吸机控制面板/旋钮旋钮o生命监测仪面板生命监测仪面板/旋钮旋钮o血压计袖带血压计袖带o听诊器听诊器o电脑键盘、鼠标电脑键盘、鼠标o电话电话o呼叫按钮呼叫按钮o床头桌床头桌o床上托盘床上托盘o电视遥控器电视遥控器o床上用台灯床上用台灯o床边便桶床边便桶o床架和控制器床架和控制器ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重5/1/202432 主动监测培养主动监测培养进行主动筛查的人群进行主动筛查的人群o全部新入住全部新入住ICU的病人？的病人？o使用机械通气的病人？使用机械通气的病人？o具有高危因素的具有高危因素的ICU病人？病人？o转院来的病人？转院来的病人？o全体住院病人？全体住院病人？5/1/202434ICU病人病人MDRO主动监测培养主动监测培养o鼻拭子鼻拭子nMRSAo肛拭子肛拭子nESBLsn鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌5/1/202435医院感染的组合预防医院感染的组合预防ICU需要重点防范的医院感染需要重点防范的医院感染o呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎VAPo插管相关的血流感染插管相关的血流感染CR-BSIo插管相关的尿路感染插管相关的尿路感染CR-UTIo多重耐药菌感染多重耐药菌感染MDROo医院感染暴发医院感染暴发outbreak卫生部医院感染相关文件卫生部医院感染相关文件p导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发卫办医政发2010187号号p 外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发卫办医政发2010187号号p 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）行）卫办医政发卫办医政发2010187号号5/1/202438 洗必泰洗浴洗必泰洗浴洗必泰全身擦浴洗必泰全身擦浴o显著降低病原菌皮肤的定植（显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）、鲍曼等）o减少交叉感染减少交叉感染o降低降低CRBSI的发生率的发生率o减少抗生素的使用减少抗生素的使用5/1/202440 抗菌药物管理抗菌药物管理加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生药菌的诱导产生o严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、正确、合理地实施抗菌药物给药方案；合理地实施抗菌药物给药方案；p根据临床微生物标本检测结果，合理选择抗菌药根据临床微生物标本检测结果，合理选择抗菌药物。物。接受接受限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌治疗的住院患者抗菌药物使用前药物使用前微生物检验样本送检率不低于微生物检验样本送检率不低于50%；接接受受特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使治疗的住院患者抗菌药物使用前用前微生物标本送检率不低于微生物标本送检率不低于80。p 严格执行严格执行围术期抗菌药物预防性应用围术期抗菌药物预防性应用的相关规定。的相关规定。加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生药菌的诱导产生o住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术术前前30分钟至分钟至2小时小时（剖宫产手术除外）。（剖宫产手术除外）。I类切类切口手术患者口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、静动脉内膜剥脱手术、颅骨肿节镜检查手术、静动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术类切口手术患者患者预防使用抗菌药物时间预防使用抗菌药物时间不超过不超过24小时小时。大量抗菌药物的使用大量抗菌药物的使用 导致耐药菌株不断产生导致耐药菌株不断产生抗菌药物与耐药菌株的关系抗菌药物与耐药菌株的关系抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物可能导致的耐药菌株可能导致的耐药菌株可能导致的耐药菌株可能导致的耐药菌株青霉素类青霉素类近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内流行流行流行流行头孢菌素类头孢菌素类产超广谱酶产超广谱酶产超广谱酶产超广谱酶(ESBL)(ESBL)对第三对第三对第三对第三/四代头孢菌素耐药四代头孢菌素耐药四代头孢菌素耐药四代头孢菌素耐药碳青酶烯类碳青酶烯类碳青酶烯类碳青酶烯类碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药大环内酯类大环内酯类肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过7575氟喹喏酮类氟喹喏酮类大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人体耐药率升高有关体耐药率升高有关体耐药率升高有关体耐药率升高有关国际方面国际方面2005年年4月的新英格兰医学月的新英格兰医学杂志（杂志（The New England Journal of Medicine）提）提出了出了优化抗菌治疗优化抗菌治疗概念概念抗菌治疗策略抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Strategies)降阶梯治疗策略（降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy 短程治疗策略短程治疗策略(short-course therapy)联合治疗（联合治疗（combination therapy）优化药动学优化药动学/药效学原则（药效学原则（Optimizing PK/PD principles）消除定植策略（消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies）抗菌药物管理策略抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies)指南（指南（Guidelines）限制处方（限制处方（formulary restriction）抗生素轮换抗生素轮换(Antibiotic Cycling)抗生素替换抗生素替换/干预策略干预策略(substitution/intervention）优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy 一旦怀疑存在严重感染，一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用立即开始应用广谱抗生素广谱抗生素进行经验性治疗进行经验性治疗 （抗生素要确保（抗生素要确保覆盖所有覆盖所有可能的致病菌！）可能的致病菌！）.随后随后(48-7248-72小时小时 )根据微生物学检查等结果根据微生物学检查等结果 调整使用更有针对性的抗生素调整使用更有针对性的抗生素(改药、改药、减剂量等）减剂量等）降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略 降阶梯治疗策略的临床益处降阶梯治疗策略的临床益处 阻断疾病进展阻断疾病进展Kreger BE et al.Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al.JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al.Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al.Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al.Crit Care Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education.Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications(ATC)and Vanderbilt University School of Medicine.All rights reserved.感染感染激活炎症激活炎症/凝血系统凝血系统适当抗生素治疗适当抗生素治疗可使可使50%50%的患者避的患者避免发展为严重全免发展为严重全身性感染身性感染Kreger BE et al.Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al.JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al.Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al.Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al.Crit Care Clin 2000;16:215-31.严重全身性感染严重全身性感染死亡死亡降阶梯治疗策略的临床益处降阶梯治疗策略的临床益处 降低死亡率降低死亡率感染感染激活炎症激活炎症/凝血系统凝血系统 适当的抗生素治疗使适当的抗生素治疗使病死率下降病死率下降10%-15%10%-15%；病死率仍达病死率仍达28%-50%28%-50%哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？降阶梯策略适用的对象严重感染的危重病患者严重感染的危重病患者o医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)o严重社区获得性肺炎严重社区获得性肺炎o呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)o严重全身性感染严重全身性感染o菌血症菌血症o脑膜炎脑膜炎降阶梯治疗的步骤降阶梯治疗的步骤o第一阶段第一阶段 应用应用最广谱的抗生素最广谱的抗生素治疗以改善预后治疗以改善预后 第二阶段第二阶段 注重降阶梯以减少耐药性，注重降阶梯以减少耐药性，并优化成本效益比并优化成本效益比o降阶梯治疗降阶梯治疗的过程包括两个阶段。第一个的过程包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院日。第二个阶段注重对抗生素治疗的降阶梯，日。第二个阶段注重对抗生素治疗的降阶梯，以减少耐药菌发生的可能，并改进治疗的成以减少耐药菌发生的可能，并改进治疗的成本效益比。本效益比。o降阶梯治疗降阶梯治疗是基于以下的原理，即对于危是基于以下的原理，即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀疑存在感染，就应当疑存在感染，就应当尽快使用对革兰阴性菌尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素和革兰阳性菌有效的广谱抗生素。这样做的。这样做的目的在于避免不充分抗生素治疗所导致的高目的在于避免不充分抗生素治疗所导致的高病死率。当然，对于每个医院而言，拥有当病死率。当然，对于每个医院而言，拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要。及其敏感性非常重要。o短时间内（即短时间内（即24至至72小时）一旦获得最初小时）一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗方的培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗方案进行降阶梯（选用窄谱抗生素），必要时案进行降阶梯（选用窄谱抗生素），必要时甚至可以停用抗生素。同时，也可以避免不甚至可以停用抗生素。同时，也可以避免不充分的抗生素治疗所带来的经济负担，抗生充分的抗生素治疗所带来的经济负担，抗生素疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的素疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的选择性压力，以及罹患率及病死率的增加。选择性压力，以及罹患率及病死率的增加。短程治疗策略：减少耐药短程治疗策略：减少耐药oo795795例例659659个月龄的门诊儿童随机试验个月龄的门诊儿童随机试验oo阿莫西林：阿莫西林：90mg/kg90mg/kgdd5d5d（N N398398）40mg/kg 40mg/kgdd10d10d（N=397N=397）oo第第28d28d鼻咽部鼻咽部PNSPPNSP 短程组短程组24%24%（基线（基线2727）标准组标准组3232（基线（基线2626）OR OR 0.77 0.77 95%CI 0.60-0.97 95%CI 0.60-0.97 P 0.03 P 0.03oo结论：结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种有效的措施，对减少耐药菌传播短程高剂量抗生素治疗可作为一种有效的措施，对减少耐药菌传播短程高剂量抗生素治疗可作为一种有效的措施，对减少耐药菌传播短程高剂量抗生素治疗可作为一种有效的措施，对减少耐药菌传播有意义有意义有意义有意义 JAMA2001;286:49-56成功短程治疗所需要的条件成功短程治疗所需要的条件宿主因素宿主因素病原体因素病原体因素 临床因素临床因素药物因素药物因素1.1.免疫健全免疫健全免疫健全免疫健全2.2.白细胞计数足白细胞计数足白细胞计数足白细胞计数足够够够够3.3.白蛋白正常白蛋白正常白蛋白正常白蛋白正常4.4.足够的水分足够的水分足够的水分足够的水分5.5.依从性好依从性好依从性好依从性好1.1.对抗生素敏对抗生素敏对抗生素敏对抗生素敏感感感感2.2.低自发突变低自发突变低自发突变低自发突变率率率率3.3.细胞外病原细胞外病原细胞外病原细胞外病原体体体体4.4.快复制率快复制率快复制率快复制率1.1.易进入部位，易进入部位，易进入部位，易进入部位，非生物膜病非生物膜病非生物膜病非生物膜病2.2.无异物无异物无异物无异物3.3.无生命威胁无生命威胁无生命威胁无生命威胁4.4.单一病原体感单一病原体感单一病原体感单一病原体感染染染染5.5.非封闭腔隙感非封闭腔隙感非封闭腔隙感非封闭腔隙感染染染染6.6.无不利的环境无不利的环境无不利的环境无不利的环境因素因素因素因素7.7.早期感染早期感染早期感染早期感染1.1.杀菌剂杀菌剂杀菌剂杀菌剂2.2.快速起效快速起效快速起效快速起效3.3.不存在诱导突不存在诱导突不存在诱导突不存在诱导突变特性变特性变特性变特性4.4.易穿透至组织易穿透至组织易穿透至组织易穿透至组织5.5.作用于非分裂作用于非分裂作用于非分裂作用于非分裂细菌细菌细菌细菌6.6.不受不利状态不受不利状态不受不利状态不受不利状态的影响的影响的影响的影响Antibiotic Optimasation P494,2005 耐药菌株耐药菌株抗生素选择抗生素选择 MRSA感染抗生素选择感染抗生素选择MRSA对对万古霉素及替考拉宁万古霉素及替考拉宁均敏感均敏感达托霉素达托霉素 菌血症皮肤软组织感染菌血症皮肤软组织感染 骨骼肌坏死，不骨骼肌坏死，不能用于呼吸道感染。肾功能严重损伤时要调整剂量能用于呼吸道感染。肾功能严重损伤时要调整剂量夫西地酸夫西地酸 骨感染的辅助治疗骨感染的辅助治疗 定植菌的去除；定植菌的去除；利奈唑胺利奈唑胺 肺炎；严重软组织感染；菌血症；肺炎；严重软组织感染；菌血症；莫匹罗星莫匹罗星 根除性治疗根除性治疗 奎奴普丁奎奴普丁 备选药物；备选药物；治疗万古霉素耐药性肠球菌的有效药物治疗万古霉素耐药性肠球菌的有效药物 可选用利奈唑胺。达福普汀/奎奴普丁临床研究表明其对VanA、VanB型万古霉素耐药性肠球菌感染有很好的疗效。治疗铜绿假单胞菌的有效药物治疗铜绿假单胞菌的有效药物对铜绿假单胞菌抗菌活性较强的抗菌药有对铜绿假单胞菌抗菌活性较强的抗菌药有头头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、头三唑巴坦、头孢他啶、亚胺培南孢他啶、亚胺培南/西司他丁、阿米卡星西司他丁、阿米卡星等。等。治疗耐青霉素的肺炎链球菌治疗耐青霉素的肺炎链球菌(PRP)的有效药物的有效药物 治疗上可选用治疗上可选用第三代头孢菌素类、大剂量第三代头孢菌素类、大剂量阿莫西林阿莫西林+酶抑制剂。酶抑制剂。迄今尚未发现对万古霉素耐药的菌株，故迄今尚未发现对万古霉素耐药的菌株，故治疗上可选用治疗上可选用万古霉素万古霉素。另外新喹诺酮类药物（如加替沙星、莫西另外新喹诺酮类药物（如加替沙星、莫西沙星等）由于其对包括沙星等）由于其对包括PRPPRP在内的革兰阳在内的革兰阳性菌的抗菌活性而被选作性菌的抗菌活性而被选作PRPPRP感染的侯选感染的侯选药物。药物。碳青霉烯类药物在中重度感染治疗中的优势碳青霉烯类药物在中重度感染治疗中的优势1、超广谱超广谱 内酰胺类抗生素，对内酰胺类抗生素，对G+菌、菌、G-菌、菌、厌氧菌均有强大的抗菌活性，具有快速杀菌作厌氧菌均有强大的抗菌活性，具有快速杀菌作用；用；2、对细菌产生的、对细菌产生的 内酰胺酶（包括内酰胺酶（包括ESBLs、AmpC酶）均非常稳定；酶）均非常稳定；研究表明研究表明,在治疗高度怀疑为在治疗高度怀疑为ESBL+G-细菌细菌感染时感染时,用碳青霉烯类作为初始治疗最有保证用碳青霉烯类作为初始治疗最有保证.对铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药对铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药对待变异较快的铜绿假单胞菌的治疗应参照抗结核治疗方案，对待变异较快的铜绿假单胞菌的治疗应参照抗结核治疗方案，即联合用药，联合用药可以降低耐药率。即联合用药，联合用药可以降低耐药率。碳青霉烯类抗生素:亚胺培南、美罗培南，比阿培南治疗产超广谱治疗产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的有效药物菌和肺炎克雷伯菌的有效药物酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦对酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦对ESBLsESBLs均有抑制作用。均有抑制作用。治疗上可用治疗上可用碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素(如亚胺培南如亚胺培南/西西司他丁司他丁)；-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+酶抑制剂酶抑制剂(如头孢哌酮如头孢哌酮/舒舒巴坦巴坦)；头霉素类抗生素头霉素类抗生素(如头孢西丁如头孢西丁)。医院感染医院感染质控管理质控管理的工作重点的工作重点o抗菌药物管理抗菌药物管理n进一步规范围术期抗菌药物使用进一步规范围术期抗菌药物使用n提高微生物标本培养的送检率提高微生物标本培养的送检率o多重耐药菌控制多重耐药菌控制n推广推广ICU多重耐药菌的主动培养多重耐药菌的主动培养n加强加强ICU环境消毒环境消毒oCRBSI和和CRUTI和和VAP的预防的预防n执行卫生部技术指南执行卫生部技术指南抵御耐药性抵御耐药性今天不采取行动，明今天不采取行动，明天就无药可用天就无药可用！67美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare&Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费停止支付部分医院感染诊疗费2008年年10月月1日后出院的病人，如出现以下八类情日后出院的病人，如出现以下八类情况，况，CMS将不再支付给医院相关费用，将不再支付给医院相关费用，1.手术留下异物手术留下异物2.空气栓塞空气栓塞3.配血不合配血不合4.插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.褥疮褥疮6.血管插管相关感染血管插管相关感染7.手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响其他外源性的影响o计划将停止支付的项目：全膝关节置换术后，军团菌病，呼吸计划将停止支付的项目：全膝关节置换术后，军团菌病，呼吸机相关肺炎，金葡菌败血症，艰难梭菌病。机相关肺炎，金葡菌败血症，艰难梭菌病。