心脏瓣膜病

大同市第五人民心内三 郭武心脏瓣膜病 Valvular Heart Disease 心脏瓣膜病 心脏瓣膜病一 .定 义 ： 是 由 于 炎 症 、 退 行 性 改 变 、 粘 液 样 变 性 、 先 天 性 畸 形 、 缺血 性 坏 死 、 创 伤 等 原 因 引 起 单 个 或 多 个 瓣 膜 （ 瓣 叶 、 瓣 环 、 腱索 、 乳 头 肌 ） 结 构 和 功 能 异 常 ， 导 致 瓣 膜 口 狭 窄 和 /或 关 闭 不全 。二 .病 因 ： 风 湿 热 ， 风 湿 性 心 脏 瓣 膜 病 ， 风 心 “ 二 狭 ” 。 趋 于 减 少 ，仍 是 主 要 。 老 年 人 的 瓣 膜 钙 化 （ 狭 窄 ） 和 瓣 膜 粘 液 样 变 性 （ 闭 不 全 ） 在 我 国 日 渐 增 多 。 心脏瓣膜病三 .风 湿 热v 全 身 、 免 疫 性 、 反 复 发 作 、 结 缔 组 织 、 炎症 性 疾 病 ， 虽 减 少 仍 主 要 。v 1 6周 前 咽 扁 桃 体 炎 ， 50% 70%有 发 热 。v A组 溶 血 性 链 球 菌 ， 交 叉 免 疫v 主 要 表 现 ： 心 脏 炎 游 走 性 关 节 炎 舞蹈 病 皮 肤 环 形 红 斑 皮 下 结 节 v 次 要 表 现 包 括 关 节 痛 ； 发 热 ； 急 性反 应 物 (ESR、 CRP)升 高 ； P-R间 期 延 长 。 v 风 湿 活 动 ： 反 复 发 作 瓣 膜 病 变 发 展 ， 发 作时 心 脏 症 状 加 重 ； 心脏瓣膜病四 .主 要 内 容 ：v四 个 瓣 膜 ， 两 种 病 变 （ 可 叠 加 ） 。 重 点 介 绍 二 狭 、 闭 和 主 狭 、 闭 ；v两 个 层 面 ， 四 个 方 面 病 解 与 病 生 ： 血 液 动 力 学 变 化 症 状 和 体 征 ： 临 床 表 现 诊 断 ： 杂 音 和 超 声 治 疗 ： 用 药 和 手 术 及 介 入 心脏瓣膜病二 尖 瓣 狭 窄 (Mitral Stenosis MS) 一 .简 述v主 要 风 湿 热 ， 多 见 女 性 。 半 数 无 急 性 风 湿 热 史 (至 窄2 5年 ， 至 症 10年 )， 但 多 有 反 复 链 球 菌 扁 桃 体 炎 或咽 峡 炎 。v 单 纯 二 狭 占 风 心 病 的 25 ， 二 尖 瓣 狭 窄 伴 有 二 尖瓣 关 闭 不 全 占 40 ， 主 动 脉 瓣 常 同 时 受 累 。v主 要 累 及 左 房 右 室 Company Logo 二尖瓣狭窄隔 膜 型 ： 瓣 膜 交 界 处粘 连 和 /或 瓣 膜 本 身增 厚 但 瓣 膜 尚 有 一 定的 弹 性 能 自 由 活 动漏 斗 型 ： 瓣 膜 极 度 增 厚腱 索 、 乳 头 肌 粘 连 缩 短瓣 膜 活 动 显 著 受 限 ， 常 伴 二 闭二 .病 理 解 剖 与 病 理 生 理（ 一 ） 病 变 二尖瓣狭窄二 .病 理 解 剖 与 病 理 生 理（ 二 ） .影 响1， 二 尖 瓣 狭 窄 对 左 房 室 跨 瓣 压 差 和 左 心 房 压 的 影 响 。 二 尖 瓣 开 口 面 积 左 房 室 跨 瓣 压 差 左 房 压正 常 4 6cm2 0（ 舒 张 期 ） 正 常 轻 度 狭 窄 1.5 2.0cm2 轻 度 升 高 轻 度 升 高 中 度 狭 窄 1.0 1.5cm2 中 度 升 高 中 度 升 高重 度 狭 窄 20mmHg 25mmmHg 2， 左 心 房 压 升 高 对 肺 循 环 的 影 响 左 房 压 肺 V压 PCWP 肺 A压 （ 传 递 、 触 发 、 血 管 床 ） 肺 淤 血 肺 水 肿 3， 肺 动 脉 高 压 对 右 心 室 的 影 响 肺 A压 右 心 室 扩 张 右 心 衰 （ 可 继 三 瓣 和 肺 脉 瓣 关 闭 不全 ） 二尖瓣狭窄三 .临 床 表 现 （ 症 状 、 体 征 、 并 发 症 ）(一 ).症 状1.呼 吸 困 难 ： 劳 力 性 呼 吸 困 难 阵 发 性 夜 间 呼 吸 困 难 和 端坐 呼 吸2.咯 血 ： 突 然 大 量 鲜 血 （ 支 气 管 V破 裂 ） ； 血 痰 或 痰 血 丝 （ 气 道 毛 细 血 管 ） ； 粉 红 泡 沫 状 痰 （ 急 性 肺 水 肿 ） ； 暗 红 胶 冻 样 痰 （ 肺 梗 死 ） 。3.咳 嗽 ： 粘 膜 水 肿 、 炎 症 、 左 心 房 压 迫 左 支 气 管 、4.声 嘶 ： 扩 大 的 左 房 和 肺 动 脉 压 迫 左 喉 返 神 经5.胸 痛 ： Company Logo 二尖瓣狭窄三 .临 床 表 现 （ 症 状 、 体 征 、 并 发 症 ）(二 ).体 征1.心 脏 外 体 征 :二 尖 瓣 面 容 ；2.二 尖 瓣 狭 窄 本 身 的 心 脏 体 征 ： 心 尖 第 一 心 音 亢 进 和 开 瓣 音 心 尖 区 低 调 的 隆 隆 样 舒 张 中 、 晚 期 杂 音 ， 局 限。 Company Logo 二尖瓣狭窄三 .临 床 表 现 （ 症 状 、 体 征 、 并 发 症 ）(二 ).体 征3.肺 A高 压 和 右 室 扩 大 的 心 脏 体 征肺 动 脉 瓣 区 S2亢 进 、 分 裂 ； Graham Steel杂 音 （ 相 对 性 肺 动 脉 瓣瓣 关 闭 不 全 ） ； 三 尖 瓣 区 收 缩 期 吹 风 样 杂 音 （ 相 对 性 三 尖 瓣 关 闭不 全 ） 。(三 ).并 发 症1、 心 房 颤 动 ： 可 为 首 发2、 急 性 肺 水 肿3、 血 栓 栓 塞 ： 可 在 无 房 颤 时 发 生 ， 可 来 源 于 右 房 。4、 右 心 衰 竭 5、 感 染 性 心 内 膜 炎6、 肺 部 感 染 Company Logo 二尖瓣狭窄四 .辅 助 检 查(一 ).X线 1.心 影 : 右 心 室 大 、 主 A结 小 、 肺 A扩 张 -“梨 形 ” 心 2.肺 淤 血 征 象 :Kerlry-B Company Logo 二尖瓣狭窄四 .辅 助 检 查(二 ).心 电 图左 房 大 表 现 ： “ 二 尖 瓣 型 P波 （ 双 峰 P） ”电 轴 右 偏 、 右 心 室 大 表 现 Company Logo 二尖瓣狭窄四 .辅 助 检 查(三 ).超 声 心 动 图 为 明 确 和 量 化 二 尖 瓣 狭 窄 的 可 靠 方 法 ， 几 乎 可以 独 当 一 面 。 主 要 病 变 在 瓣 尖 。 M型 ： 二 尖 瓣 “ 城 垛 ” 样 改 变 B型 ： 二 尖 瓣 前 叶 圆 拱 状 ， “ 鱼 口 ” 样 改 变 。可 显 示 狭 窄 瓣 膜 的 形 态 和 活 动 度 ， 测 绘 二 尖 瓣 口面 积 D型 ： 左 房 室 跨 瓣 压 差 经 食 管 超 声 ： 检 出 左 房 及 左 心 耳 血 栓 Company Logo 二尖瓣狭窄（M型超） Company Logo 二尖瓣狭窄前 叶 圆 拱 状瓣 叶 增 厚 粘 连 、 瓣 口 缩 小（B型超1） 二尖瓣狭窄（B型超2）鱼 嘴 样 改 变 ， 舒 张 期二 尖 瓣 口 面 积1.1cm2 二尖瓣狭窄四 .辅 助 检 查(四 ).心 导 管 检 查 手 术 或 介 入 治 疗 前 做 心 导 管 检 查 ， 测 PCWP、 LVEDP及 跨 瓣 压 差 ， 准 确 计 算 瓣 口 面 积 ， 评估 病 情 。 Company Logo 五 .诊 断 和 鉴 别 诊 断 线 索 ,超 声 比 如 心 尖 区 有 隆 隆 样 舒 张 期 杂 音 伴 X线 或 心 电 图 示 左 心 房增 大 ， 一 般 可 诊 断 二 尖 瓣 狭 窄 ， 超 声 检 查 可 确 诊 ! 心 尖 区 舒 张 期 杂 音 尚 见 于 如 下 情 况 ， 需 鉴 别 ： 经 二 尖 瓣 口的 血 流 增 加 ： 严 重 二 尖 瓣 反 流 ， 大 量 左 右 分 流 先 心 病 等 Austin Flint杂 音 ： 见 于 严 重 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 左 房粘 液 瘤 ： 舒 张 期 杂 音 随 体 位 改 变 ， 其 前 有 肿 瘤 扑 落 音二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄v六 .治 疗(一 ).一 般 治 疗 预 防 和 治 疗 风 湿 热 ， 长 期 （ 3 5年 ） 甚 至 终 身 应 用 苄 星 青 霉 素（ 120万 u， 每 月 肌 注 一 次 ） 预 防 感 染 性 心 内 膜 炎 ,（ 拔 牙 、 手 术 ） 可 扩 张 静 脉 减 心 脏 前 负 荷 ， 避 免 扩 动 脉 。 适 当 减 慢 心 率 预 防 血 栓(二 ).并 发 症 的 处 理(三 ).介 入 或 外 科 手 术 球 囊 扩 张 术 、 分 离 术 （ 闭 式 、 直 视 ） 、 瓣 膜 置 换 术 （ 生 物 、 机 械 ） 心脏瓣膜病二 尖 瓣 关 闭 不 全 mitral incompetence， MI一 .简 述n风 心 病 为 国 内 最 常 见 病 因n常 与 二 狭 同 时 存 在 亦 可 单 独 存 在n主 要 累 及 左 心 房 和 左 心 室 n分 为 急 性 和 慢 性 ， 而 且 明 显 不 同 。 二尖瓣关闭不全n 二 .病 理 解 剖 与 病 理 生 理n （ 一 ） .基 本 病 变n 1.瓣 叶 ： 穿 孔 、 裂 开 、 脱 垂 、 运 动 异 常n 2.瓣 环 扩 大 ：n 3.腱 索 ： 过 长 、 断 裂 缩 短 或 融 合 n 4.乳 头 肌 ： 断 裂 、 松 弛 二尖瓣关闭不全1.慢 性 二 尖 瓣 关 闭 不 全1） 僵 硬 、 缩 短 ， 风 心 病 。2） 二 尖 瓣 脱 垂 ， 瓣 叶 粘 液 变 性 。3） 乳 头 肌 功 能 不 全 ， 冠 心 病 缺 血 。4） 腱 索 断 裂 ， 先 天 、 感 染 、 风 湿 。5） 瓣 环 和 环 下 部 钙 化 为 退 行 性 改变 ， 多 见 老 年 。6） 左 心 室 显 著 扩 大 相 对 性 2.急 性 二 尖 瓣 关 闭 不 全1） 瓣 叶 穿 孔 ， 感 染 性 心 内 膜 炎2） 乳 头 肌 断 裂 ， 急 性 心 肌 梗塞 3） 人 工 瓣 膜 损 坏 Company Logo n 二 .病 理 解 剖 与 病 理 生 理（ 二 ） .常 见 病 变 及 病 因 二尖瓣关闭不全急 性 左 心 来 不 及 代 偿 1. LVEDP急 剧 左 房 肺 淤 血 ， 甚 致 肺 水 肿 。 之 后 可 致 肺 动 脉 高 压 和 右心 衰 竭 。 2.左 室 心 搏 出 量 下 降 （ 反流 有 关 ） 慢 性 左 心 代 偿 能 力 较 多1. 左 房 扩 张 ， 发 生 肺 淤 血 ，肺 水 肿 较 晚 。2.左 心 室 代 偿 性 心 搏 出 量 增 加。3.失 代 偿 期 可 出 现 左 心 衰 竭 。4.最 终 可 引 起 肺 淤 血 、 肺 动脉 高 压 和 右 心 衰 竭 Company Logo n 二 .病 理 解 剖 与 病 理 生 理（ 二 ） .常 见 病 变 及 病 因 二尖瓣关闭不全急 性 ： 轻 度 的 二 尖 瓣 关 闭 不 全 仅 有 劳 力 性 呼 吸 困 难 ， 严 重 反 流 很 快 发 生 急 性 左 心 衰 竭 。慢 性 ： 轻 度 可 无 症 状 ； 严 重 者 表 现 疲 乏 无 力 ， 较 晚 为 呼 吸 困 难 。 风 心 病 无 症 状 期 较 长 可 20年 ； 明显 症 状 时 多 有 不 可 逆 的 心 功 能 损 害 。 二 尖 瓣 脱 垂 较轻 ， 多 无 症 状 ， 可 有 胸 痛 、 心 悸 、 乏 力 、 头 昏 、 体 位性 晕 厥 等 。 Company Logo三 .临 床 表 现 .（ 一 ） .症 状 二尖瓣关闭不全n 三 .临 床 表 现 .（ 二 ） .体 征 ，多 种 情 况 差 异 较 大1.慢 性 心 尖 搏 动 有 力 ， 向 左 下 移 位 （ 代 偿 ） 心 音 S1 减 弱 （ 风 心 病 ） ，正 常 （ 二 尖 瓣 脱 垂 、 冠 心 病 ） ； S2提 前 且 呈 宽 分 裂 ； 有 时 可 有 第 三 心 音 。 心 脏 杂 音 为 全 收 缩 期 吹 风 样 高 调 一 贯 性 杂 音 ， 向 左 腋 下 传 导 （ 风心 病 ） ； 向 胸 骨 左 缘 和 心 底 部 传 导 （ 后 叶 病 变 ） ； 二 尖 瓣 脱 垂 时 为 随喀 喇 音 之 后 的 收 缩 晚 期 杂 音 ； 腱 索 断 裂 时 ， 呈 海 鸥 鸣 。 2.急 性 心 尖 搏 动 呈 高 动 力 型 ， P2亢 进 ， 心 尖 部 S4常 见 ， 心 脏 杂 音 不 如 慢 性 响 ， 非 全 收 缩 期 杂 音 。 Company Logo 二尖瓣关闭不全n 三 .临 床 表 现 .（ 三 ） .并 发 症1. 房 颤 ， 见 于 3/4严 重 患 者 ；2.感 染 性 心 内 膜 炎 ， 较 二 尖 瓣 狭 窄 常 见 ； 3.体 循 环 栓 塞 ， 较 二 尖 瓣 狭 窄 少 见 ；4.心 力 衰 竭 ， 急 早 ， 慢 晚 ；5.二 尖 瓣 脱 垂 的 并 发 症 包 括 ： 猝 死 。 Company Logo 二尖瓣关闭不全四 .辅 助 检 查 .（ 一 ） .X线 （ 价 值 有 限 ） 急 性 ： 肺 瘀 血 、 肺 水 肿 征 ； 慢 性 ： 左 心 房 、 左 心 室 增 大 ， 肺 瘀 血 和 间 质 性 肺 水 肿 征 等 。（ 二 ） 心 电 图 （ 心 脏 病 变 重 要 一 环 ） 急 性 ： 窦 速 常 见 ； 慢 性 ： 左 房 左 室 增 大 ， 非 特 异 性 ST-T改 变 ， 房 颤 常 见 。 （ 三 ） 超 声 心 动 图 脉 冲 和 彩 色 多 普 勒 可 确 定 诊 断 ， 并 可 半 定 量 反 流 程 度 ： 左 房 内 最大 射 流 面 积 8cm2（ 重 ） 。 （ 四 ） 核 素 心 室 造 影 用 以 判 定 心 功 能（ 五 ） 心 导 管 检 查 术 前 ， 左 心 室 造 影 评 价 反 流 的 程 度 。 Company Logo 彩 色 多 普 勒 探 测 到 LA内 反 流 束二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全五 .诊 断 和 监 别 诊 断 . 线 索 加 超 声 （ 超 声 可 确 诊 ）v三 尖 瓣 关 闭 不 全 :为 全 收 缩 期 杂 音 ， 在 三 尖 瓣 区 最 清 楚 ，杂 音 在 吸 气 时 增 强 ， 常 伴 颈 静 脉 和 肝 脏 收 缩 期 搏 动v室 间 隔 缺 损 :为 全 收 缩 期 杂 音 ， 在 胸 骨 左 缘 第 三 、 四 肋 间最 清 楚 ， 常 伴 胸 骨 旁 收 缩 期 震 颤v主 、 肺 A瓣 狭 窄 :主 动 脉 瓣 狭 窄 杂 音 胸 骨 右 缘 第 2肋 间； 肺 动 脉 瓣 狭 窄 胸 骨 左 缘 第 2肋 间 ；v梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 :杂 音 胸 骨 左 缘 第 3、 4肋 间 。 Company Logo 二尖瓣关闭不全六 .治 疗(一 ).急 性 降 低 肺 静 脉 压 （ 扩 张 小 A、 V药 物 等 ） ， 增 加心 排 血 量 和 纠 正 病 因 。 外 科 为 根 本 治 疗 措 施 。(二 ).慢 性 1.内 科 治 疗 预 防 感 染 性 心 内 膜 炎 和 风 湿 热 ； 2.外 科 治 疗 为 根 本 治 疗 措 施 。 人 工 瓣 膜 置 换 术 ， 早 期 选 择 为 好 ； 二 尖 瓣 修 补 术 Company Logo