医院等级评审准备课件

LOGO借力医院评审借力医院评审 促进持续改进促进持续改进 省卫生计生委医政医管处省卫生计生委医政医管处 王王 燕燕 2012015 5年年5 5月月 借力医院评审 促进持续改进内内 容容湖北省医院评审工作实施办法湖北省医院评审工作实施办法解解 读读 医院评审准备建议医院评审准备建议 医院评审工作流程医院评审工作流程内 容湖北省医院评审工作实施办法 医院评审准备 适用范围适用范围全省除中医院、妇幼保健院之外的二级以上医院全省除中医院、妇幼保健院之外的二级以上医院均应当遵照医院评审暂行办法参加评审。均应当遵照医院评审暂行办法参加评审。国家卫生计生委未制定评审标准的各级各类专科国家卫生计生委未制定评审标准的各级各类专科医院，暂不纳入评审范围。医院，暂不纳入评审范围。一、适用范围与标准一、适用范围与标准 评审标准评审标准1、三级医院、三级医院 全省三级综合医院全省三级综合医院评审严格按照原卫生部颁布的评审严格按照原卫生部颁布的三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011版）执行。版）执行。三级专科医院评审三级专科医院评审按照原卫生部颁布的三级专科按照原卫生部颁布的三级专科医院评审标准（医院评审标准（2011版）执行。版）执行。一、适用范围与标准一、适用范围与标准评审标准一、适用范围与标准评审标准评审标准2、二级医院、二级医院全省二级综合医院全省二级综合医院评审按照原卫生部颁布的评审按照原卫生部颁布的二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2011版）执行。版）执行。二级专科医院二级专科医院评审标准由省卫生计生委按照国评审标准由省卫生计生委按照国家要求另行制定。家要求另行制定。一、适用范围与标准一、适用范围与标准评审标准一、适用范围与标准 全省医院评审全省医院评审采取分级负责制采取分级负责制省卫生计生委：省卫生计生委：负责全省医院评审的组织领导、抽验、负责全省医院评审的组织领导、抽验、质量控制及监督管理，并负责实施三级医院评审工作。质量控制及监督管理，并负责实施三级医院评审工作。市（州）级卫生计生委：市（州）级卫生计生委：负责二级医院评审工作，评审负责二级医院评审工作，评审结果报省卫生计生委备案，并接受省卫计委抽验复核。结果报省卫生计生委备案，并接受省卫计委抽验复核。二、评审权限二、评审权限 全省医院评审采取分级负责 申报方式申报方式 采取周期内医院采取周期内医院自愿申报自愿申报的方式进行。的方式进行。各医院应根据评审标准进行各医院应根据评审标准进行不少于不少于6个月的自评。个月的自评。自评结果达到申请等级标准的，经当地卫生计生部自评结果达到申请等级标准的，经当地卫生计生部门审核同意，向有评审权限的卫生计生部门提出评门审核同意，向有评审权限的卫生计生部门提出评审申请。审申请。三、评审申请与受理三、评审申请与受理 申报材料申报材料1、湖北省医院评审申请书、湖北省医院评审申请书2、湖北省医院自评报告湖北省医院自评报告3、评审周期内接受卫生计生部门及其他有关部、评审周期内接受卫生计生部门及其他有关部 门检查、指导结果及整改情况门检查、指导结果及整改情况三、评审申请与受理三、评审申请与受理 申报材料申报材料4、评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其、评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息（在的数据信息（在HQMS平台填报）平台填报）5、其他相关材料、其他相关材料三、评审申请与受理三、评审申请与受理 申报要求申报要求1、首次申请。、首次申请。新建医疗机构取得医疗机构执业许可证且执业满新建医疗机构取得医疗机构执业许可证且执业满3 年后，年后，方可首次申请评审。方可首次申请评审。医疗机构设置级别改变的，在按照改变后的级别取得医疗医疗机构设置级别改变的，在按照改变后的级别取得医疗机构执业许可证且执业满机构执业许可证且执业满3 年后，方可按照改变后级别首年后，方可按照改变后级别首次申请评审。次申请评审。新建和设置级别改变的医疗机构首次评审申请等次为乙等，新建和设置级别改变的医疗机构首次评审申请等次为乙等，通过乙等评审满一年后方可申请甲等评审。通过乙等评审满一年后方可申请甲等评审。三、评审申请与受理三、评审申请与受理 申报要求申报要求2、复评申请。、复评申请。复评的医疗机构，应当在等级证书有效期满前复评的医疗机构，应当在等级证书有效期满前3个月向负责评个月向负责评审的卫生计生部门提交评审申请。放弃评审申请的由卫生计生部审的卫生计生部门提交评审申请。放弃评审申请的由卫生计生部门取消其原有的评审等级。门取消其原有的评审等级。3、分院申请。、分院申请。各医院设置有分院（或不在同一执业地点的其他院区）的，各医院设置有分院（或不在同一执业地点的其他院区）的，在申请医院评审时，可根据医院实际选择整体评审和分别评审。在申请医院评审时，可根据医院实际选择整体评审和分别评审。申请整体评审时，分院（或不在同一执业地点的其他院区）评审申请整体评审时，分院（或不在同一执业地点的其他院区）评审成绩计入评审总成绩。成绩计入评审总成绩。三、评审申请与受理三、评审申请与受理 资格审查资格审查卫生计生部门在接到医院评审申请材料后，应当对评审申请卫生计生部门在接到医院评审申请材料后，应当对评审申请材料进行初步审核，发现申报医院存在以下情况的者，材料进行初步审核，发现申报医院存在以下情况的者，暂不予受理：暂不予受理：1、与当地医疗机构设置规划不符的；、与当地医疗机构设置规划不符的；2、存在超范围执业，或医务人员违法执业的；、存在超范围执业，或医务人员违法执业的；3、少于、少于6个月自评的；个月自评的；4、核心条款自查有不合格项的；、核心条款自查有不合格项的；三、评审申请与受理三、评审申请与受理 资格审查资格审查5、评审前三年的出院患者病案首页信息及其他反映医、评审前三年的出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息上报不疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息上报不全，或不真实的；全，或不真实的；6、近、近3年在市（州）级以上医疗质量检查中发现的问题年在市（州）级以上医疗质量检查中发现的问题未整改到位的；未整改到位的；三、评审申请与受理三、评审申请与受理 7、被撤销医院等次或复评结论为不合格未满、被撤销医院等次或复评结论为不合格未满1年的；年的；8、卫生计生行政部门认定有其他不适宜开展评审的情况。、卫生计生行政部门认定有其他不适宜开展评审的情况。三级综合医院申请医院评审前，需提交评审三级综合医院申请医院评审前，需提交评审前三年度前三年度病案首页信息。病案首页信息。病案首页信息经省医疗信息质量控制中心病案首页信息经省医疗信息质量控制中心确认无误后，方可向省卫生计生委提出评审申请。省卫生确认无误后，方可向省卫生计生委提出评审申请。省卫生计生委在接到申请后计生委在接到申请后15个工作日内发出评审通知。个工作日内发出评审通知。三、评审申请与受理三、评审申请与受理7、被撤销医院等次或复评结论为不合格未满1年的；三、评审申请评审方式评审方式四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定周期性评审周期性评审不定期重点不定期重点评价评价评审方式四、评审的实施与评定周期性评审不定期重点医院周期性评审医院周期性评审100分分书面评价书面评价社会评价社会评价医疗信息医疗信息统计统计评价评价现场评价现场评价 20 20 40 20四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定医院周期性评审100分书面评价社会评价医疗信息统计评价现场评1、书面评价、书面评价 书面评价的内容和项目除医院评审暂行办法第二十书面评价的内容和项目除医院评审暂行办法第二十五条规定的情况外，还应包括医院完成分级诊疗和临床路五条规定的情况外，还应包括医院完成分级诊疗和临床路径等医药卫生体制改革中公立医院改革各项任务的情况。径等医药卫生体制改革中公立医院改革各项任务的情况。2、医疗信息统计评价、医疗信息统计评价 省卫生计生委成立省级医院评审信息分析小组，承担三省卫生计生委成立省级医院评审信息分析小组，承担三级医院医疗信息统计评价任务，并为各地开展二级医院医级医院医疗信息统计评价任务，并为各地开展二级医院医疗信息统计评价工作提供技术支持。各市卫生计生委应成疗信息统计评价工作提供技术支持。各市卫生计生委应成立相应组织，承担辖区内医疗信息统计评价任务。立相应组织，承担辖区内医疗信息统计评价任务。四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定1、书面评价四、评审的实施与评定3、现场评价、现场评价 现场评价专家组由本地和外请专家按比例组成。三级医院现场评价专家组由本地和外请专家按比例组成。三级医院评审中，有国家级医院评审经历的专家不少于评审中，有国家级医院评审经历的专家不少于20%。二级医院。二级医院评审中，省级专家和本地专家按照评审中，省级专家和本地专家按照3:7比例组成。比例组成。4、社会评价、社会评价 社会评价的内容和项目除医院评审暂行办法第二十八社会评价的内容和项目除医院评审暂行办法第二十八条规定的情况外，还应包括评审周期内市级以上主流媒体相关条规定的情况外，还应包括评审周期内市级以上主流媒体相关报导、调查情况等。报导、调查情况等。四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定3、现场评价四、评审的实施与评定 不定期重点评价不定期重点评价 不定期重点评价包括各级卫生计生部门开展的医不定期重点评价包括各级卫生计生部门开展的医疗质量督查专项活动、各专业省级质量控制中心日疗质量督查专项活动、各专业省级质量控制中心日常质量检查和行业不正之风检查等。其检查结果纳常质量检查和行业不正之风检查等。其检查结果纳入周期性评审书面评价部分。入周期性评审书面评价部分。四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定 不定期重点评分标准评分标准一、书面评价（一、书面评价（2020分）分）（一）评审申请材料（一）评审申请材料（5 5分）分）申请书申请书、自评报告自评报告内容与医院实际情况相符。内容与医院实际情况相符。1 1、信息一致性、信息一致性2 2分。医院自评与现场评价结果进行一致性检验分。医院自评与现场评价结果进行一致性检验（KappaKappa检验，取值检验，取值0 01 1之间），之间），0.750.75，两者一致性较好，两者一致性较好，0.750.750.40.4，两者一致性一般，两者一致性一般，0.40.4，两者一致性较差。该项，两者一致性较差。该项得分得分KappaKappa检验值检验值22。2 2、信息真实性、信息真实性3 3分。以评审为目的虚报数据或者编造数据的每分。以评审为目的虚报数据或者编造数据的每处扣处扣0.50.5分，扣完为止。分，扣完为止。四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定评分标准四、评审的实施与评定（二）不定期重点评价结果及整改情况报告（二）不定期重点评价结果及整改情况报告（8 8分）分）1 1、周期内接受各专业省级质量控制中心日常质量检查情况、周期内接受各专业省级质量控制中心日常质量检查情况2 2分。发现的问题已全部整改到位得分。发现的问题已全部整改到位得2 2分，一项未整改到位扣分，一项未整改到位扣0.50.5分，扣完为止；分，扣完为止；2 2、周期内各级卫生计生部门专项活动开展情况、周期内各级卫生计生部门专项活动开展情况4 4分。包括医分。包括医疗质量荆楚行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动、疗质量荆楚行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动、优质护理服务创建、抗菌药物等，活动中发现的问题一项未优质护理服务创建、抗菌药物等，活动中发现的问题一项未整改到位扣整改到位扣0.50.5分，扣完为止；分，扣完为止；四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定（二）不定期重点评价结果及整改情况报告（8分）四、评审的实施3 3、周期内其他有关部门开展的安全检查情况、周期内其他有关部门开展的安全检查情况2 2分（如分（如火灾隐患、特种设备安检、放射环境安全等）。发现火灾隐患、特种设备安检、放射环境安全等）。发现的问题一项未整改到位扣的问题一项未整改到位扣1 1分，扣完为止。分，扣完为止。以上各项由当地卫生计生部门负责审核医院提交的相以上各项由当地卫生计生部门负责审核医院提交的相关部门报告，并出具证明。关部门报告，并出具证明。四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定3、周期内其他有关部门开展的安全检查情况2分（如火灾隐患、特（三）完成医改相关工作（三）完成医改相关工作（7 7分）分）1 1、开展分级诊疗工作、开展分级诊疗工作4 4分。医院签订有分级诊疗协议且分。医院签订有分级诊疗协议且执行到位的，得执行到位的，得4 4分，签订分级诊疗协议但未执行到位的分，签订分级诊疗协议但未执行到位的扣扣3 3分，未签订分级诊疗协议的扣分，未签订分级诊疗协议的扣4 4分；分；2 2、开展临床路径工作、开展临床路径工作3 3分。医院开展临床路径不少于分。医院开展临床路径不少于1515个专业个专业6060个病种，达不到要求的不得分。患者入组率个病种，达不到要求的不得分。患者入组率50%50%，入组完成率，入组完成率70%70%，上述两项指标一项不符合扣，上述两项指标一项不符合扣0.50.5分。分。四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定（三）完成医改相关工作（7分）四、评审的实施与评定二、医疗信息统计评价（二、医疗信息统计评价（2020分）分）以评审前三年平均统计数据为依据：以评审前三年平均统计数据为依据：四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定二、医疗信息统计评价（20分）四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定三、现场评价（三、现场评价（4040分）分）按照卫生部颁布的各级各类医院评审标准实施细则中基本标准、按照卫生部颁布的各级各类医院评审标准实施细则中基本标准、核心条款的规定评定，其中核心条款的规定评定，其中A A级、级、B B级、级、C C级达到相应比例，此项级达到相应比例，此项满分为满分为4040分。分。申请申请甲等评审甲等评审的，基本标准中的，基本标准中C C级级90%90%，B B级级60%60%，A A级级20%20%，其中，其中4848项核心条款项核心条款C C级达到级达到100%100%，B B级级70%70%，A A级级20%20%的，得的，得4040分。分。申请申请乙等评审乙等评审的，基本标准中的，基本标准中C C级级80%80%，B B级级50%50%，A A级级10%10%，其中，其中4848项核心条款项核心条款C C级达到级达到100%100%，B B级级60%60%，A A级级10%10%的，得的，得4040分。分。四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定三、现场评价（40分）四、评审的实施与评定u申请甲等评审，未达到甲等标准但达到乙等标准的，申请甲等评审，未达到甲等标准但达到乙等标准的，可得可得4040分，评审等级降为乙等。未达到乙等标准的，分，评审等级降为乙等。未达到乙等标准的，该项不得分。现场评价中，对于基本标准中该项不得分。现场评价中，对于基本标准中C C、B B、A A级级达标比例相差在达标比例相差在8%8%以内，或核心条款以内，或核心条款B B、A A级达标比例级达标比例相差在相差在5%5%以内的医院暂缓评分，可给予以内的医院暂缓评分，可给予3-63-6个月限期整个月限期整改，待申请复核后，以最终复核结果评定分值；核心改，待申请复核后，以最终复核结果评定分值；核心条款条款C C级达不到级达不到100%100%的，的，“一票否决一票否决”。四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定申请甲等评审，未达到甲等标准但达到乙等标准的，可得40分，评四、社会评价（四、社会评价（2020分）分）社会评价包括患者满意度调查和负面影响等。其中，患者社会评价包括患者满意度调查和负面影响等。其中，患者满意度调查总分满意度调查总分2020分。负面影响采取扣分制，从患者满意度调分。负面影响采取扣分制，从患者满意度调查得分中扣除，无负面影响不扣分。查得分中扣除，无负面影响不扣分。（一）患者满意度调查（一）患者满意度调查委托第三方进行出院患者满意度调查。计分方法为患者满意度委托第三方进行出院患者满意度调查。计分方法为患者满意度调查结果乘以该项总分。例如，满意度调查结果为调查结果乘以该项总分。例如，满意度调查结果为90%90%，则此项，则此项评分为评分为1818分。分。四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定四、社会评价（20分）四、评审的实施与评定（二）负面影响（二）负面影响同一事件按照最高级别处理情形扣分，同一事件不重复扣分。同一事件按照最高级别处理情形扣分，同一事件不重复扣分。1 1、出现下列情况之一的扣、出现下列情况之一的扣4 4分。分。（1 1）被国家卫生计生委等有关部门通报批评的；）被国家卫生计生委等有关部门通报批评的；（2 2）被省委省政府、省纪委（省监察厅）等通报批评的。）被省委省政府、省纪委（省监察厅）等通报批评的。四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定（二）负面影响四、评审的实施与评定2 2、出现下列情况之一的扣、出现下列情况之一的扣3 3分。分。（1 1）被省卫生计生委等有关部门通报批评的；）被省卫生计生委等有关部门通报批评的；（2 2）被市委市政府（地级市）、市纪委等通报批评的；）被市委市政府（地级市）、市纪委等通报批评的；（3 3）被中央和国家级媒体报道负面事件并经核实的。）被中央和国家级媒体报道负面事件并经核实的。四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定2、出现下列情况之一的扣3分。四、评审的实施与评定3 3、出现下列情况之一的扣、出现下列情况之一的扣2 2分。分。（1 1）被市卫生计生委等有关部门通报批评的；）被市卫生计生委等有关部门通报批评的；（2 2）被县委县政府、县纪委等通报批评的；）被县委县政府、县纪委等通报批评的；（3 3）被省级媒体报道负面事件并经核实的。）被省级媒体报道负面事件并经核实的。4 4、出现下列情况之一的扣、出现下列情况之一的扣1 1分。分。被县卫生计生局等有关部门通报批评的。被县卫生计生局等有关部门通报批评的。四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定3、出现下列情况之一的扣2分。四、评审的实施与评定乙等标准乙等标准甲等标准甲等标准不合格不合格1 1、总分低于、总分低于8080分；分；2 2、现场评价低、现场评价低于于4040分。分。1、总分不低于、总分不低于80分；分；2、现场评价、现场评价40分。分。1、总分不低于、总分不低于90分；分；2、现场评价、现场评价40分。分。四、评审的实施与评定四、评审的实施与评定 评审结果认定评审结果认定乙等标准甲等标准不合格1、总分低于80分；1、总分不低于80全省医院评审工作情况介绍全省医院评审工作情况介绍 2014年年9月月启动全省新一轮医院评审工作。启动全省新一轮医院评审工作。全省医院评审工作情况介绍 2014年9月启动全省新一轮医院等级评审准备课件医院等级评审准备课件书面面审核核及受理及受理现场评价现场评价现场评价现场评价报国家卫生计生委核准报国家卫生计生委核准报国家卫生计生委核准报国家卫生计生委核准医院评审工作流程医院评审工作流程申 报书面审核及受理发出评审通知现场评价其他维度评价省评审步骤一步骤一 申申 报报 申报医院应根据评审标准进行不少于申报医院应根据评审标准进行不少于6 6个月的自评，自个月的自评，自评结果达到申请等级标准的，经当地卫生计生部门审核同意，评结果达到申请等级标准的，经当地卫生计生部门审核同意，向有评审权限的卫生计生部门提出评审申请，包括：向有评审权限的卫生计生部门提出评审申请，包括：1 1、湖北省医院评审申请书；、湖北省医院评审申请书；2 2、湖北省医院自评报告；、湖北省医院自评报告；3 3、评审周期内接受卫生计生部门及其他有关部门检查、评审周期内接受卫生计生部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；指导结果及整改情况；4 4、评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映、评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息（在医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息（在HQMSHQMS平平台填报）。台填报）。5 5、其他相关材料（、其他相关材料（医疗机构许可证副本、技术或人员准医疗机构许可证副本、技术或人员准入的文件和医院平面图入的文件和医院平面图）。）。步骤一 申 报 申报医院应根据评审标准进行不步骤二步骤二 书面审核及受理书面审核及受理 发现申报医院存在以下情况的者，暂不予受理：发现申报医院存在以下情况的者，暂不予受理：1 1、与当地、与当地医疗机构设置规划医疗机构设置规划不符的；不符的；2 2、存在超范围执业，或医务人员违法执业的；、存在超范围执业，或医务人员违法执业的；3 3、少于少于6 6个月的自评的；个月的自评的；4 4、核心条款自查有不合格项的；、核心条款自查有不合格项的；5 5、评审前三年的出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、评审前三年的出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息上报不全，或不真实的；医院效率及诊疗水平等数据信息上报不全，或不真实的；6 6、近、近3 3年在市级以上医疗质量检查中发现的问题未整改到位的；年在市级以上医疗质量检查中发现的问题未整改到位的；7 7、被撤销医院等次或复、评审结论为不合格未满被撤销医院等次或复、评审结论为不合格未满1 1年的；年的；8 8、卫生计生行政部门认定有其他不适宜开展评审的情况。、卫生计生行政部门认定有其他不适宜开展评审的情况。审核结束后，评审组织对申报医院做出受理或不予受理意见，并于审核结束后，评审组织对申报医院做出受理或不予受理意见，并于2020个工作日内通知申报医院。个工作日内通知申报医院。步骤二 书面审核及受理 发现申报医院存在以下情况的者步骤三步骤三 发出评审通知发出评审通知 提前提前1010天左右发出评审通知天左右发出评审通知 1 1、通知被评医院和所在市（州）卫生计生委；、通知被评医院和所在市（州）卫生计生委；2 2、组建评审组（核实评审员回避制度）；、组建评审组（核实评审员回避制度）；3 3、提前一周向评审员发送被评医院的评审申请书、提前一周向评审员发送被评医院的评审申请书、自评报告、信息统计评价报告；自评报告、信息统计评价报告；步骤三 发出评审通知 提前10天左右发出评审通知步骤四步骤四 现场评价现场评价 1 1、通过的、通过的-进入其他维度评价进入其他维度评价 基本与核心条款达到卫生部公布的评审标准实施细则中规定基本与核心条款达到卫生部公布的评审标准实施细则中规定的各层次比例。的各层次比例。2 2、整改的、整改的-半个月之内给出现场评价报告半个月之内给出现场评价报告 基本标准中基本标准中C C、B B、A A达标比率相差在达标比率相差在8%8%以内，或核心条款以内，或核心条款B B、A A达标比率相差在达标比率相差在5%5%以内，给予以内，给予3 3至至6 6个月限期整改，待申请复核个月限期整改，待申请复核后以最终复核结果作为评定分值。后以最终复核结果作为评定分值。3 3、不通过的、不通过的-半个月之内给出现场评价报告半个月之内给出现场评价报告 （1 1）核心条款）核心条款C C级达不到级达不到100%100%的，一票否决；的，一票否决；（2 2）基本标准）基本标准C C、B B、A A达标比率相差在达标比率相差在8%8%以上，或核心条款以上，或核心条款B B、A A达标比率相差在达标比率相差在5%5%以上者。以上者。分为通过、整改和不通过三种情况分为通过、整改和不通过三种情况步骤四 现场评价 1、通过的-进入其他维度评价分通 过不通过整 改现场评价结果进入下个流程6个月整改后复评结束本次评审通 过步骤五步骤五 其他维度评价其他维度评价1 1、书面评价、书面评价对自评报告与现场评价结果进行一对自评报告与现场评价结果进行一致性检验（致性检验（KappaKappa）其他书面评价的内容核实其他书面评价的内容核实2 2、数据分析评价、数据分析评价3 3、第三方满意度调查等社会评价、第三方满意度调查等社会评价步骤五 其他维度评价1、书面评价步骤六步骤六 报湖北省医院评审委员会审定报湖北省医院评审委员会审定步骤七步骤七 公公 示示步骤八步骤八 报国家卫生计生委核准报国家卫生计生委核准步骤六 报湖北省医院评审委员会审定医院评审现场评价工作情况介绍医院评审现场评价工作情况介绍 现场评价现场评价是医院评审的重要内容，也是评审标准是医院评审的重要内容，也是评审标准是否在医院管理中落实到位的具体体现，是评审整是否在医院管理中落实到位的具体体现，是评审整体设计重点关键部分，往往这一部分实施的好坏，对体设计重点关键部分，往往这一部分实施的好坏，对评审导向、评审结论以及评审工作未来发展均由重要评审导向、评审结论以及评审工作未来发展均由重要作用。作用。评审组组成、现场评价流程、有关要求评审组组成、现场评价流程、有关要求医院评审现场评价工作情况介绍 现场评价是医院评审的重要评审组评审组8 8人人综合管理组综合管理组2人人医疗药事组医疗药事组2 2人人护理院感组护理院感组2 2人人第1-6章共67节342条637款标准，平均分配每组完成近平均分配每组完成近220220个条款。个条款。公共条款如手卫生、消防、医用垃圾等，都涉及到。公共条款如手卫生、消防、医用垃圾等，都涉及到。医院评审现场评价评审组组成医院评审现场评价评审组组成评审组8人综合管理组2人医疗药事组护理院感组第1-6章共67现场评价流程现场评价流程现场评价流程现场评价流程现场评价流程u 反馈（晨会、反馈会）反馈（晨会、反馈会）u 只反馈问题，不谈亮点只反馈问题，不谈亮点u 晨会：发现什么说什么晨会：发现什么说什么u 反馈会：忽略个案、关注普遍现象、寻找系统问题反馈会：忽略个案、关注普遍现象、寻找系统问题现场评价流程 反馈（晨会、反馈会）48现场评价条款判定原则：现场评价条款判定原则：卫生部生部医医管司管司 要达到要达到“-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“-合格合格”档要求，要到档要求，要到“-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“-良好良好”档的要求档的要求 以下情况需要评审组所有成员共同商议形成共识：以下情况需要评审组所有成员共同商议形成共识：1 1、所有、所有A A条款条款 2 2、所有、所有D D条款条款 3 3、所有核心条款、所有核心条款 4 4、所有公共部分条款、所有公共部分条款48现场评价条款判定原则：卫生部医管司 1 1、符合以下判定为、符合以下判定为A A：（1 1）证实：对持续改进条款检查，要有数据或事实证实达到）证实：对持续改进条款检查，要有数据或事实证实达到“C C”和和“B B”的要求，并通过监管取得了的要求，并通过监管取得了“A A”的结果（有明确因的结果（有明确因果关系），持续改进效果稳定果关系），持续改进效果稳定6 6个月以上，可判定为个月以上，可判定为A A；（2 2）证伪：没有依据证明违背）证伪：没有依据证明违背“A A”条款，如条款，如,未发现不依法未发现不依法执业，违纪违规行为等定性条款的要求，执业，违纪违规行为等定性条款的要求，“依法执业依法执业”条款可判定条款可判定为为A A。2 2、符合以下否定、符合以下否定A A：证实：数据或事实依据证明没有达到证实：数据或事实依据证明没有达到A A条款的要求，否定条款的要求，否定A A。A A条款判别原则条款判别原则 1、符合以下判定为A：A条款判别原则医院等级评审准备课件现场评价有关要求现场评价有关要求1 1、客观真实的提供评审现场和相关资料；、客观真实的提供评审现场和相关资料；2 2、精简陪同人员；、精简陪同人员；3 3、严格遵守、严格遵守“评审医院十不准评审医院十不准”；4 4、不将反馈的个案情况作为处罚员工的依据。、不将反馈的个案情况作为处罚员工的依据。现场评价有关要求1、客观真实的提供评审现场和相关资料；受评医院十不准受评医院十不准 （一）严格遵守中央（一）严格遵守中央“八项规定八项规定”“”“六项禁令六项禁令”要求，医院领导要求，医院领导不到机场、车站迎送专家不到机场、车站迎送专家。（二）不召开汇报大会（包括开幕式和闭幕式）。（二）不召开汇报大会（包括开幕式和闭幕式）。（三）不造声势（包括院内（三）不造声势（包括院内张贴欢迎标语、彩旗、气球拱门张贴欢迎标语、彩旗、气球拱门等）。等）。（四）不安排（四）不安排各种形式的宴请。各种形式的宴请。（五）检查期间不在网络和媒体上做（五）检查期间不在网络和媒体上做宣传报道。宣传报道。（六）不干扰评审员正常评审工作（六）不干扰评审员正常评审工作（包括拍照、录像、录音等包括拍照、录像、录音等）。）。（七）不送（七）不送礼物、礼品、礼金礼物、礼品、礼金。（八）不准超标（八）不准超标超规格安排食宿超规格安排食宿。（九）不组织评审员（九）不组织评审员旅游或到营业性休闲、娱乐场所活动旅游或到营业性休闲、娱乐场所活动（包括与（包括与评审无关的考察或联谊活动等）。评审无关的考察或联谊活动等）。（十）不针对评审员安排（十）不针对评审员安排一对一的接待一对一的接待员。员。医院在评审过程中有上述情形之一的，联络员在请示评审组领队和医院在评审过程中有上述情形之一的，联络员在请示评审组领队和组长后，及时与受评医院进行沟通并进行劝阻。组长后，及时与受评医院进行沟通并进行劝阻。受评医院十不准 （一）严格遵守中央“八项规定”“六项禁令现场评价现场评价医院管理存在的问题医院管理存在的问题7家医院数据汇总表.xls现场评价医院管理存在的问题7家医院数据汇总表.xls现场评价现场评价医院管理存在的问题医院管理存在的问题 从医院自评结果和上报病案信息看医院管理者存在问从医院自评结果和上报病案信息看医院管理者存在问题：题：（1 1）对评审内涵、标准理解有偏差）对评审内涵、标准理解有偏差 （2 2）缺乏统筹协调）缺乏统筹协调 （3 3）对标准落实情况了解不够）对标准落实情况了解不够 （4 4）对自评有敷衍现象）对自评有敷衍现象现场评价医院管理存在的问题 从医院自评结果和上报受评医院准备建议受评医院准备建议 一、加强信息化建设（一、加强信息化建设（HQMSHQMS）前三年出院患者病案首页信息（获取各项任前三年出院患者病案首页信息（获取各项任务落实情况、日常管理运行、疾病诊治能力和效果）务落实情况、日常管理运行、疾病诊治能力和效果）二、开展自我评价二、开展自我评价 A A、内审员；、内审员；B B、标准学习理解；、标准学习理解；C C、开展自评、开展自评 三、注重持续改进三、注重持续改进 受评医院准备建议 一、加强信息化建设（HQMS）通过医院评审通过医院评审1 1、树立、树立“三个转变三个转变”和和“三个提高三个提高”理念；理念；2 2、树立、树立以患者为中心以患者为中心的理念；的理念；3 3、树立、树立常态化常态化理念；理念；4 4、树立、树立持续改进持续改进理念；理念；5 5、树立、树立信息化管理信息化管理理念；理念；6 6、树立、树立科学管理科学管理理念。理念。通过医院评审谢谢聆听！