2014年医疗质量万里行活动督查标准doc

2014年医疗质量万里行“医疗服务质量管理工程”检查标准 重点要求检 查 内 容检 查 结 果1、医院管理医院是否按要求成立医疗服务质量管理组织，是否专人负责，是否建立医疗质量管理和持续改进方案医院每季度是否对全院医疗质量进行检查。是否每季度召开医疗质量评价会，分析反馈存在问题，提出整改措施2、强化服务意识，优化服务流程“三好一满意”活动是否制定方案、召开动员会、开展活动各科标识是否清楚、醒目、规范，各科室内诊室是否有保护病人隐私的设施，划价、收费是否是一站式服务3、医疗质量、医疗安全医务人员对医疗核心制度的掌握情况，医师对转科、转院流程的掌握及执行情况病房抽查2份运行病历，检查查房制度落实情况，抽查病房疑难病例讨论本。会诊制度执行情况是否完善，死亡病历是否进行讨论，死亡病历记录情况是否完善急诊科、临床科室的危重症病人抢救预案和抢救设备是否处于备用状态；急救药品管理（有专人管理、定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况制定手术分级管理制度，手术医师资格准入按手术分级管理制度执行，4、优质护理服务二级医院开展优质护理服务病房的比例不低于40%，临床一线护士占护士总数比例不低于95%，病房床护比不低于10.4查护理部、护理单元有无安全管理制度或安全操作程序；看护理设施、器械、仪器、药品、氧气有否安全警示牌或安全记录抽查住院一览表、床头卡、特殊病人标识，看安全标识是否完整有效查护理部护理单元是否制定应急预案5、药事管理是否成立药事管理委员会，现场查看药库、药房环境是否清洁，温湿度是否适宜，有无过期、变质药品麻精药品采购、验收、贮存、发放符合规定，“毒、麻、精”应设专柜贮存，实行药库、药房、病区三级管理，严格执行“五专”管理规定，实行双人双锁管理，做到帐物批号相符看处方点评工作是否开展，是否对处方实施动态监测及超常预警，随机抽查门诊处方30100张，要求处方合格率95%6、医院感染管理二级医院设有医院感染管理科、医院感染管理小组，一级医院有人负责医院感染工作，一年不少于2次会议 医院应建立健全各项医院感染规章制度，对全体工作人员进行医院感染相关知识培训一年至少2次医院应有职业暴露的防护用品，医务人员能正确、合理、有效地使用查看重点部门的医院感染管理情况 查看医疗废物管理和医疗用品、一次性医疗用品的管理，医疗废物是否分类收集，密闭运送7、临床检验质量控制现场查看基础设施、环境是否符合要求，布局是否合理，仪器设备是否齐全，是否建立健全各项规章制度并严格遵守，工作人员持证上岗并定期参加培训严格遵守生物安全管理制度与安全操作规程，严防院内感染发生，医疗废物是否放指定地点专用容器内，有无随处存放8、临床用血管理抽10份输血申请是否符合指征和制度要求，受血知情同意书执行情况是否建立相关制度、规范、职责，现场观摩输血技术操作是否规范预防输血感染是否制定预案，是否得到落实，查输血不良反应登记本是否规范，查看输血相关知识培训和人员健康档案9、依法执业医院有无违规广告，医院有无出租、承包科室的现象是否按照许可证范围执业，医院、科室命名是否规范，现有的科室及大型设备是否经过合法审批临床科室未聘用非卫技人员，有无非法胎儿性别鉴定和非法终止妊娠现象 被督查单位： 督查人员： 日期： 年 月 日