外科病人的临床营养支持

外科病人的临床营养支持概述概述 临床营养支持(clinical nutrition support)是近年在国际上常用的名词。临床营养包括肠外营养（parenteral nutrltion，PN）与肠内营养支持（enteral nulrition，EN）。这两种营养支持的内容，均系由大分子营养素组成，与普通的食物有根本的区别，包括平衡的多种氨基酸成分、长链及中链脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元索等成分。由于历史上临床营养支持是以外科医师作为先驱，故有人称之为外科营养。外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持一、营养基质（一、营养基质（nutritional substrate）的代谢：）的代谢：营养基质可分为三类：供应能量的物质，主要为碳水化合物和脂肪；蛋白质，这是构成身体的主要成分，是生命的物质基础；身体各部分的各种元素，如各种电解质、微最元素以及各种维生素。外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持1.碳水化合物的代谢碳水化合物的代谢：碳水化合物是我国人膳食的主要成分，为热量的主要来源。碳水化合物经口入胃肠道后，经淀粉酶和双糖酶水解后，以单糖形式被小肠吸收，一半以上为葡萄糖，其余主要是果糖和乳糖。葡萄糖吸收后大部分以血糖形式随血循环分布全身，为身体细胞摄取和利用；小部分经胰岛素的调节转化为糖原。乳糖、果糖也转化为糖原贮存在肝脏和肌肉内。糠原贮存是相当有限的，总重约500g，其中2OOg是肝糖原，可以转化成葡萄糖为身体所利用；其余300g是肌糖原，不能直接变成葡萄糖被身体利用，因此24小时的饥饿状态就可把肝糖原耗尽。以后如仍无外源性碳水化合物补充，则曹骼肌的蛋白质分解为氨基酸，经糖原异生途径转化成葡萄糖供给能量。外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持2.脂质代谢脂质代谢：脂肪是人体能量的主要贮存形式。脂肪组织中90%是三酸甘油酯。某些不饱和脂肪酸如亚油酸不能由体内合成，必须摄入。肠外输入的长、中链脂肪乳直接进入静脉血流。三酸甘油酯分解成甘油和脂肪酸。部分甘油经糖生成作用转化为葡萄糖；游离脂肪酸则氧化产生乙酰辅酶A，经三羧酸循环释出能量（35kJg脂肪）。如产生的乙酰辅酶A多于三羧酸循环可能氧化的量时，则可转化为酮体。酮体生成和糖异生作用均在肝细胞内进行。外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持3蛋白质（氨基酸）代谢：蛋白质（氨基酸）代谢：人体体重的15%是蛋白质，无脂肉质总体（leanbody mass）的20%为蛋白质所组成。蛋白质是生命的存在方式。平均成人每天需要蛋白质为1g/kg，用以补充身体蛋白质不可避免的消耗，如脱落细胞，肌肉伸缩时消耗的肌动蛋白和肌凝蛋白，以及用于身体的生长，组织的修复，维持循环中蛋白质含量及制造酶等。摄入的蛋白质经肠道中的蛋白酶水解成肽，最终水解为氨基酸，吸收后经门静脉进入肝脏。过去认为，有8种氨基酸人体不能合成，必须从外界补充，这8种为异亮、亮、缬、色、苯丙、蛋、赖、苏氨酸，称必需氨基酸。现在知道所谓非必需氨基酸也是相对的，如组氨酸、脯氨酸等。谷氨酰胺是条件必需氨基酸，在创伤感染后，谷氨酰胺的补充是必需的。外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持二、肠外营养与肠内营养在发展中的利与弊二、肠外营养与肠内营养在发展中的利与弊外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持（一）肠外营养支持（一）肠外营养支持1.适应证 (l)高代谢状态：在大面积烧伤、多发性骨折等病人采用补充性肠外营养可能有帮助。(2)胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征：两者均有肠道实际吸收面积的不足。高位胃肠道皮肤瘘，食物只经过一段肠道即从瘘口逸出，营养物质不能为小肠吸收。肛管及结肠手术的前后也是一种适应证。(3)急性肠道炎症性疾病：如Crohn病、广泛溃疡性结肠炎等炎性肠道疾病，在急性发作期或术前准备时，均适用肠外营养。(4)胃肠道梗阻：慢性幽门梗阻、慢性肠梗阻等。(5)肿瘤病人接受大面积放疗稚大剂量化疗：放疗及大剂量化疗时，由于药物的毒性及胃肠道黏膜的上皮细胞对射线及化疗药的易感性，病人常有厌食、恶心及腹泻等反应。(6)轻度肝、肾功能障碍病人：此类病人的蛋白含成功能低下，可试用肠外营养支持。但不能阻止其营养状况及功能障碍的恶化。外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持2禁忌证休克、重度脓毒症、重度肺功能衰竭、重度肝功能衰竭、重度肾衰竭等病人不宜应用或慎用。外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持（二）肠内营养支持（二）肠内营养支持 1.适应证(1)不能经口摄食，经口摄食不足或禁忌：经口摄食不能：口腔、咽喉或食管的种瘤、炎症等；经口摄食不足：营养素需要量增加而摄食不足，如重度烧伤、重度创伤、重度脓毒症、重度甲亢、癌症及化疗放疗时。经口摄食禁忌：某些手术后，中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。(2)胃肠道疾病：肠内营养时的营养素较全，成分型肠内营养不需消化，非成分型肠内营养亦易消化，通过较短的或黏膜面积较小的肠道即可吸收，并能维持肠道菌丛。成分型肠内营养无渣、无乳糖，对肠道及胰外分泌刺激较轻。(3)其他1)术前或术后营养补充：需要择期手术的营养不良病人，于术前用两周肠内营养，可使代谢状况得到改善。2)心血管疾病：心脏病所致恶病质时，如经口摄入的热量不足4 184kJ(1 000kcal)/d，则应用肠内营养补充，以维持其代谢需要。3)肝功能与肾衰竭：分别采用特殊用途的肠内营养，如hepatic-aid与amin-aid等。4)先天性氨基酸代谢缺陷病。外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持2禁忌证(1)年龄小于3个月的婴儿，不能耐受高张肠内营养液体的喂养。应采用等张的婴儿肠内营养液体。使用时要注意可能产生的电解质紊乱，并补充足够的水分。(2)严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或急性腹泻。(3)严重吸收不良综合征及严重营养不良病人，在肠内营养以前，应给予一段时间的肠外营养，以改善其小肠酶的活动力及黏膜细胞的状态。(4)重度糖尿病和接受高剂量类固醇治疗病人，都不耐受一般肠内营养的糖负荷，可选用疾病导向型专用制剂。(5)先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童，不能用一般的肠内营养。宜选专用制剂。外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持三、肠外营养及肠内营养的应用三、肠外营养及肠内营养的应用外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持（一）肠外营养（一）肠外营养(PN)1.配方类型及输注途径：临床上肠外营养支持方式可分为两种类型，即应用氨基酸-高浓度葡萄糖系统及应用氨基酸-中浓度葡萄糖-脂肪系统。经周围静脉置入的中心静脉导管（peripheral inserted center catheter，PICC）等。2.基质的需要量：除需要一些氨基酸、脂肪乳剂等，还有一些如电解质（钠100126mmol，钾6080mmol，镁7.512.5mmol，钙5lOmmol，磷酸盐1 0mmol）、微量元素（铜0.3mg，碘0.12mg锌2.9mg，锰0.7mg，铬0.02mg，硒0.118mg,铁1Omg）都是不可缺少的。3.肠外营养的日供应量一般成人如下：(1)氮入量 0.15g/kg左右(2)热卡量 105kJ/(25kcal)/kg左右(3)热量 脂肪：糖=1：10.4：0.6(4)氮(N)：钾(K)lg：5-IOmmol(5)钠(Na)50100 mmol 外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持(二二)肠内营养（肠内营养（enteral nutrition，EN）分类）分类 1.均衡型制剂：提供均衡营养，以氮质来源不同分为：(1)酸供氮制剂:不需消化液的作用即可充分吸收,不含乳糖,粪便产量极少。(2)短肽供氮制剂:不需消化液的作用可由小肠黏膜细胞直接吸收，在细胞内分解为氨基酸后入血，不含乳糖，粪便产量很少。如Pepti-2000和Vital等。(3)供氮制剂:以提纯的整蛋白为氮源,多数不含乳糖,口感好,可口服,使用方便。2.病导向型制剂：依疾病特点组方，适于某一特定病人群体。(1)增强制剂：富含精氨酸、核苷酸及w3脂肪酸，适于术后病人及其他免疫功能受抑制者。如茚沛（Impact）。(2)肺病病人制剂：脂肪含量较高，糖类含量较低，二氧化碳产量较少，适于有肺功能不良的病人。如益肺能（Pulmocare）。(3)糖尿病制剂：富含缓释糖，适于糖尿病及手术后病人。如瑞代(Fresubin diabetic)。(4)婴儿制剂：仿母乳设计配方，渗透压不高。如小儿维沃（Vivonex Pediatric）。(5)其他制剂：包括肿瘤病人、肝功能不全、肾功能不全病人的专用制剂。3.组件型肠内营养制剂:是指将单一或某类营养素分别包装的制品。可对均衡制剂进行强化或补充，以弥补其在适应个体差异方面欠灵活的不足。外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持四、肠内、外营养支持的并发症及其预防四、肠内、外营养支持的并发症及其预防外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持（一）肠外营养支持的并发症及其预防（一）肠外营养支持的并发症及其预防1中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症。中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症。(1)穿刺置管的并发症：锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术，可能发生副损伤如气胸、血胸、液体输入胸腔或纵隔、穿刺针误入锁骨下动脉，误伤臂丛神经、胸导管、膈神经、气管等。插管时或以后还可能发生空气栓塞。(2)感染：在治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发烧，应时刻想到与导管和输入物有关。检测输液瓶内残液，作细菌培养和血培养，拔出导管时管尖作细菌培养，感染往往可以得到及时诊断和控制。外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持2与代谢有关的并发症与代谢有关的并发症 (1)与输入高渗葡萄糖有关的并发症：1)高血糖和低血糖；2)非酮性高渗性昏迷；3)肝脂肪变性。(2)与输氨基酸有关的并发症：1)高氯性代谢性酸中毒和高血氨症；2)肝毒性反应；3)肝功能不正常。(3)重要营养基质的缺乏：1)低血磷症；2)锌缺乏症；3)谷氨酰胺(glutamine)缺乏症。(4)其他并发症：长时间肠外营养病人可发生胆汁滞留性肝炎，认为和胆汁中水分减少有关。外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持（二）肠内营养支持的并发症及其预防（二）肠内营养支持的并发症及其预防 肠内营养支持时，由于胃肠本身的吸收和调节怍用，代谢性并发症很少见到。但经空肠造瘘输入过快或浓度过高，可发生倾倒综合征或腹泻等。尤其依赖重力滴注而不用输液泵，因受腹腔压力影响，滴入不均匀而时快时慢，有些病人难以适应。故最好用输液泵保持恒速输入。外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持重症病人的营养支持重症病人的营养支持 营养制剂的选择营养制剂的选择病人能经口进食吗病人能经口进食吗?消化吸收功能？消化吸收功能？肠道功能问题？肠道功能问题？高血糖？高血糖？高血脂？高血脂？需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？标准配方标准配方预消化配方预消化配方膳食纤维配方膳食纤维配方低糖配方低糖配方低脂配方低脂配方高热卡配方高热卡配方胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？经口进食经口进食(能摄入能摄入80以上的营养以上的营养)肠外营养肠外营养外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持外科病人的临床营养支持