压力性损伤分类和临床处置定

压力性损伤管理方法压力性损伤分期内容压力性损伤定义123 2016年4月美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）更新为 发生在皮肤和潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤 该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛1期 2期3期4期深部组织损伤不可分期医疗器械相关性压力性损伤粘膜压力性损伤先前压力性损伤分期系统中所用的阿拉伯数字代替罗马数字。先前分期系统中“可疑深部组织损伤中的“可疑”一词被去除。指压不变白红斑，皮肤完整 表现：局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤区域可能表现不同，局部呈现的红斑或感觉、温度硬度变化的存在可能先于视觉的变化。颜色改变不含紫色 部分皮层缺失，真皮层暴露 表现：部分皮层缺失伴随真皮层暴露，基底粉红色或红色、潮湿，可能呈现完整或破裂的血清样水泡，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂 全皮层皮肤缺失 表现:全皮层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织，可能存在腐肉，但不会遮挡组织缺损的深度。潜行和窦道也可能存在。全层皮肤和组织的缺失 表现：全层皮肤和组织的缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。伤口床可见腐肉和/或焦痂。上皮内卷、潜行、窦道经常可见 全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 表现：全层组织缺损，而溃疡的基底被腐肉和焦痂所覆盖，直至腐肉或焦痂能够充分去除，伤口基底外露，才能准确分期 皮肤呈持续的非苍白性深红色、栗色或紫色 表现：完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水泡 是指用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤的部位形状与医疗器械形状一致。这类损伤可以进行分期左足跟1期右外踝深部组织损伤右外踝下方1期左足踇趾1期右足跟深部组织损伤8月21日8月15日 医疗器械使用在粘膜局部所造成的损伤检查医疗器械下面和周围皮肤至少每天2 次（SOE=C）局限性或全身性水肿的患者，对皮肤-器械交界处进行更为频繁的皮肤评估（SOE=C）使用国际NPUAP/EPUAP压疮分类对医疗器械相关压疮进行分类（SOE=C）居家、社区卫生中心使用医疗器械的患者及其医疗服务提供者进行教育，常规皮肤检查（SOE=C）减压 营养 局部治疗减压减压 不要使压疮直接受压 不要使皮肤完整但深层组织损伤的部位直接受压 无论正在使用的支撑面如何，不断翻身，进行体位变化（没有一种支撑面能完全避免压力）每次翻身或体位改变时检查皮肤有无其他损伤 正确的坐位及时间减压 支撑面 体位摆放时，勿使现有压力性损伤成为着力点 考虑有效的支撑面使压力有效再分布，减少剪切力，控制微循坏 通过体位变化无法缓解局部压力时，选择强化式压力再分布，降低剪切力，控制微循坏的支撑面 座位支撑面由康复或座位专家评估并提供方案营养与压力性损伤治疗营养与压力性损伤治疗 对压力性损伤患者制定个体化营养治疗计划 摄能途径:口服-肠内-肠外 摄能种类：能量、蛋白质、维生素与矿物质局部处置局部处置压力性损伤的初始评估1.对患者及患者的家属来说，治疗的价值与目的2.全面的身体检查（伤口的评估 影响愈合的因素 对肢体溃疡进行血管评估 按需进行实验室检查与X线检查）3.营养、疼痛4.发生其他压力性损伤的风险5.社会和财政支持系统6.可供患者使用的资源7.制定预防和管理计划，并能遵守1期:指压不变白的红肿 去除原因，局部减压 配合敷料使用2期：真皮层部分缺损 去除原因，局部减压 吸收渗液一般根据渗出量选择水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）或泡沫敷料 水泡处理 适时更换3期/4期：全层缺损 去除原因，局部减压 清创，去除坏死组织：自溶性、机械性-预防及控制感染 吸收渗液，维持湿性平衡 根据创面情况组合交叉使用方案疑有感染的伤口，禁用密闭性敷料封闭伤口 移除伤口过多的渗液 增进血管新生，促进肉芽组织生长 提供一个保护性屏障，减少伤口细菌的数量以及降低伤口感染的机会2017-06-03简易负压治疗2017-7-17深部组织损伤-深度未知 谨慎处理，不能被表象所迷惑。这种伤口恶化很快，即使进行积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露 严禁强烈快速的清创 早期可用水胶体敷料，使表皮软化 有血泡、黑软者，无菌剪刀剪开疱皮，选择泡沫敷料吸收渗液不可分期-深度未知 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口底部，才能准确评估压疮的真正深度，确定分期。然后按相应压疮的分期进行处理 清创是基本的处理原则，还有减压，控制感染 足跟部稳定的焦痂可以作为 人体自然的覆盖予以保留压力性损伤的评估与愈合的监测1.每周至少再评估一次2.用统一的方法测量伤口的面积、深度3.每次更换敷料时，观察是否出现需要改变治疗方案的迹象4.使用可靠且有效的压疮评估量表评估愈合过程5.利用临床判断来评估愈合迹象6.留取照片来监测压疮随时间推移的愈合过程更换治疗方案 创面加深或变大 创面渗出量变多 伤口在2-4周内没有明显改善迹象 伤口出现感染的迹象 治疗方案执行有困难压力性损伤感染表现 蜂窝组织炎 周围组织皮温增加 疼痛性质改变 伤口没有愈合迹象 捻发音 没有受压情况下创面扩大 渗出量增加 炎性发红 脓肿 肉芽组织脆弱出血 炎症扩散 臭味 活性组织变成腐肉 水肿用于压力性损伤的伤口敷料 根据伤口变化选择敷料 保护压力性损伤周围皮肤 每次评估确认当前敷料策略合理 遵循厂商建议 敷料污染，及时更换 确保每次换药时，敷料无残留用于压力性损伤治疗的其他方法1.生物敷料-皮肤替代物，一种移植，同种异体移植/胶原敷料2.生长因子3.生物物理方法-电刺激、电磁疗法、脉冲射频能量、激光、超声波伤口负压治疗、水刀4.手术治疗-常规无法有效清创、常规保守治疗仍无进展的3期/4期压疮、骨外露姑息治疗患者处理压力再分布-根据患者意愿、舒适度和耐受度，定期调整患者体位并翻身营养与补液-尽可能以符合患者病情及意愿方式维持患者营养补液局部护理：设定治疗目标，评估治疗进展，异味的控制、尊重患者意愿的前提下，定期处理压疮疼痛评估与处理：充分止痛，选择一种科技降低换药频率，减轻换药导致伤口疼痛的敷料