第十一节---呼吸衰竭课件

第十一节呼吸衰竭呼吸衰竭学习目标学习目标l熟练掌握护理措施熟练掌握护理措施l掌握病因、发病机制、临床表现、辅助检查掌握病因、发病机制、临床表现、辅助检查l了解治疗要点了解治疗要点定义定义l呼吸衰竭呼吸衰竭(呼衰呼衰):l是各种原因引起的肺通气和是各种原因引起的肺通气和(或或)换气功能换气功能严重障碍，以致在静息状态下也不能维持严重障碍，以致在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（不伴）二足够的气体交换，导致缺氧伴（不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。代谢紊乱的临床综合征。呼吸衰竭(呼衰)l静息状态、呼吸大气压空气静息状态、呼吸大气压空气l PaO260mmHg伴或不伴伴或不伴PaCO250mmHg，排排除其他心功能因素除其他心功能因素吸氧气 肺泡肺泡 血液血液 血液血液 组织细胞组织细胞呼二氧化碳 外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸氧气氧气二氧化碳二氧化碳氧气氧气二氧化碳二氧化碳呼衰主要是呼衰主要是外呼吸功能严重障碍外呼吸功能严重障碍动脉血气正常值动脉血气正常值l静息状态、呼吸大气压空气静息状态、呼吸大气压空气l动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）:95100mmHgl动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaCO2）:3550mmHg分类分类l型呼吸衰竭型呼吸衰竭：即仅有缺氧（低氧血症）（即仅有缺氧（低氧血症）（PaO260mmHg），），无无CO2潴留（潴留（PaCO2正常或降低），正常或降低），见于换气功能障碍。见于换气功能障碍。lII型呼吸衰竭型呼吸衰竭：即有缺氧，即有缺氧，又有又有CO2潴留潴留（高碳酸血症（高碳酸血症型）型），（，（PaO260mmHg，PaCO250mmHg），见于肺泡通气不足。），见于肺泡通气不足。分类（病程）分类（病程）l急性呼衰：发病迅速急性呼衰：发病迅速l慢性呼衰：慢性疾病长期发展慢性呼衰：慢性疾病长期发展 代偿性、慢性呼衰急性加重代偿性、慢性呼衰急性加重分类（发病机制）分类（发病机制）l通气性：通气性：限制性和阻塞性通气不足限制性和阻塞性通气不足l换气性：换气性：弥散障碍、肺泡通气与血流比例失调弥散障碍、肺泡通气与血流比例失调及解剖分流增加及解剖分流增加带带CO2的红的红细胞细胞带带O2的的红细胞红细胞组织细胞组织细胞毛细血管毛细血管肺泡肺泡O2O2CO2 通气功能障碍通气功能障碍 -限制性通气性不足限制性通气性不足l吸气时肺泡的吸气时肺泡的扩张受限扩张受限引起肺泡通气不足引起肺泡通气不足l原因：原因：1.呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍：神经器质性病变神经器质性病变过量镇静过量镇静药、安眠药、麻醉药引起呼吸中枢抑制药、安眠药、麻醉药引起呼吸中枢抑制呼吸肌疲劳、呼吸肌疲劳、营养不良致呼吸肌萎缩营养不良致呼吸肌萎缩低钾血症、缺氧、酸中毒致低钾血症、缺氧、酸中毒致呼吸肌无力呼吸肌无力 2.胸廓的顺应性降低胸廓的顺应性降低：严重的胸廓畸形、胸膜纤维严重的胸廓畸形、胸膜纤维化可限制胸部的扩张化可限制胸部的扩张 3.肺的顺应性降低肺的顺应性降低：严重肺纤维化、肺泡表面活性严重肺纤维化、肺泡表面活性物质减少物质减少 4.胸腔积液和气胸胸腔积液和气胸 通气功能障碍通气功能障碍 -阻塞性通气不足阻塞性通气不足l气道狭窄或阻塞致通气障碍气道狭窄或阻塞致通气障碍l气管痉挛、管壁肿胀或纤维化；粘液、渗气管痉挛、管壁肿胀或纤维化；粘液、渗出物、异物阻塞管腔等出物、异物阻塞管腔等 换气功能障碍换气功能障碍 -弥散障碍弥散障碍l肺泡膜面积减少肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除等肺实变、肺不张、肺叶切除等l肺泡膜异常增厚肺泡膜异常增厚：肺水肿、肺纤维化等肺水肿、肺纤维化等l弥散时间缩短弥散时间缩短 换气功能障碍换气功能障碍 -肺泡通气与血流比例失调肺泡通气与血流比例失调l部分肺泡通气不足部分肺泡通气不足：支气管哮喘、慢支、肺气支气管哮喘、慢支、肺气肿等肿等l部分肺泡血流不足部分肺泡血流不足：肺动脉栓塞、弥散性血管肺动脉栓塞、弥散性血管内凝血、肺动脉炎、肺血管收缩等内凝血、肺动脉炎、肺血管收缩等 换气功能障碍换气功能障碍 -解剖分流增加解剖分流增加l正常：占心输出量正常：占心输出量2%3%的血流量的血流量l异常：支气管扩张致支气管血管扩张和肺异常：支气管扩张致支气管血管扩张和肺内动静脉短路开放，致解剖分流增加内动静脉短路开放，致解剖分流增加生理情况下，生理情况下，肺内存在解剖分肺内存在解剖分流，即一部分静脉流，即一部分静脉血经支气管静脉和血经支气管静脉和极少的肺内动极少的肺内动-静静脉交通支直接流入脉交通支直接流入肺静脉。肺静脉。病因病因气管阻塞性病变气管阻塞性病变肺组织病变：肺炎、肺气肿等肺组织病变：肺炎、肺气肿等肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎等肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎等胸廓病变、大量胸腔积液等胸廓病变、大量胸腔积液等慢性呼吸衰竭急性发作的诱因慢性呼吸衰竭急性发作的诱因呼吸系统急性感染呼吸系统急性感染:最常见最常见镇静安眠药、麻醉剂对呼吸中枢的抑制镇静安眠药、麻醉剂对呼吸中枢的抑制CO2潴留病人给氧浓度过高潴留病人给氧浓度过高耗氧量增加：如寒战、高热、手术、合并耗氧量增加：如寒战、高热、手术、合并甲亢等甲亢等发病机制发病机制1.肺泡通气不足肺泡通气不足2.通气与血流比例失调通气与血流比例失调 正常成人正常成人V/Q保持在保持在0.8 V/Q0.8，则产生肺动，则产生肺动-静脉样分流。静脉样分流。V/Q0.8，生理死腔增大。，生理死腔增大。V/Q失调最终引起缺失调最终引起缺O2，对，对CO2潴留影响甚微。潴留影响甚微。3.弥散障碍弥散障碍 弥散障碍主要影响氧的交换。弥散障碍主要影响氧的交换。4.解剖分流增加解剖分流增加5.氧耗量增加氧耗量增加缺缺O2和和CO2潴留对机体的影响潴留对机体的影响1 1对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响 PaO260mmHg，智力、视力减退；，智力、视力减退；PaO24050mmHg，头痛、烦躁不安、，头痛、烦躁不安、神志恍惚、谵妄；神志恍惚、谵妄；PaO230mmHg，神志丧失，甚至昏迷；神志丧失，甚至昏迷；PaO220mmHg，短时间可出现不可逆神，短时间可出现不可逆神经细胞损伤经细胞损伤PaCO280mmHg，肺性脑病，肺性脑病 缺缺O2和和CO2潴留对机体的影响潴留对机体的影响 2 2对心脏、循环的影响对心脏、循环的影响 心率加快，心搏量增加，血压上升。心率加快，心搏量增加，血压上升。心力衰竭。心力衰竭。心律失常。心律失常。皮肤潮红、温暖、多汗。皮肤潮红、温暖、多汗。CO2潴留面容：面部潮红、温暖、多汗，潴留面容：面部潮红、温暖、多汗，球结膜充血水肿等。球结膜充血水肿等。缺缺O2和和CO2潴留对机体的影响潴留对机体的影响3 3对呼吸的影响对呼吸的影响 PaO230mmHg或或PaCO280mmHg，对呼吸中枢有抑制作用。对呼吸中枢有抑制作用。慢性呼吸衰竭病人要慎用：镇静药、止慢性呼吸衰竭病人要慎用：镇静药、止痛药、麻醉药、安眠药。痛药、麻醉药、安眠药。缺缺O2和和CO2潴留对机体的影响潴留对机体的影响 4对细胞代谢、酸碱平衡和电解质的影响对细胞代谢、酸碱平衡和电解质的影响 代谢性、呼吸性酸中毒，高钾、低氯等。代谢性、呼吸性酸中毒，高钾、低氯等。5对肝、肾功能的影响对肝、肾功能的影响 胃溃疡、出血；肾功能障碍。胃溃疡、出血；肾功能障碍。6对血液系统的影响对血液系统的影响 DIC等并发症。等并发症。临床表现临床表现 1呼吸困难呼吸困难 最早最突出症状最早最突出症状胸闷、发憋、呼吸费力、喘息等是病人最胸闷、发憋、呼吸费力、喘息等是病人最常见的主诉常见的主诉呼吸频率、节律和幅度均可发生变化呼吸频率、节律和幅度均可发生变化COPD、哮喘为呼气性呼吸困难、哮喘为呼气性呼吸困难肺实质炎症、胸廓运动受限时表现为混合肺实质炎症、胸廓运动受限时表现为混合性呼吸困难性呼吸困难 临床表现临床表现 2紫绀紫绀 紫绀是缺氧的典型表现紫绀是缺氧的典型表现部位：口唇、指甲、舌部位：口唇、指甲、舌贫血严重者不明显贫血严重者不明显临床表现临床表现 3 3精神、神经症状精神、神经症状 早期头痛、表情淡漠、注意力不集中、反应迟钝及早期头痛、表情淡漠、注意力不集中、反应迟钝及定向障碍。定向障碍。晚期烦躁不安、意识障碍晚期烦躁不安、意识障碍肺性脑病肺性脑病（二氧化碳麻醉）表现：严重者有谵妄、昏迷、抽搐、扑翼样震颤、视乳头水肿，可因脑水肿、脑疝而死亡临床表现临床表现 4心血管系统症状心血管系统症状 早期早期晚期晚期5其他其他 谷丙转氨酶升高。谷丙转氨酶升高。蛋白尿、红细胞尿、尿素氮升高。蛋白尿、红细胞尿、尿素氮升高。上消化道出血。上消化道出血。实验室及特殊检查实验室及特殊检查 1血气分析血气分析 动脉血气分析可作为诊断的依据：PaO260mmHg伴或不伴PaCO250mmHg实验室及特殊检查实验室及特殊检查2电解质电解质 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，常伴有高钾血症。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，常有低钾和低氯血症。实验室及特殊检查实验室及特殊检查3其他其他 肺功能肝功能肾功能诊断要点诊断要点病史、诱因病史、诱因临床表现临床表现血气分析结果血气分析结果治疗要点治疗要点 1保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物缓解支气管痉挛缓解支气管痉挛建立人工气道建立人工气道治疗要点治疗要点2氧疗氧疗 氧疗是改善低氧血症的主要手段。一般将PaO260mmHg定为氧疗的绝对适应证。3增加通气、减少增加通气、减少CO2潴留潴留呼吸中枢兴奋剂：尼可刹米、洛贝林机械通气：面罩、人工气道 治疗要点治疗要点 4纠正酸碱失衡和电解质紊乱纠正酸碱失衡和电解质紊乱呼吸性酸中毒：积极改善通气代谢性酸中毒 主要是通过改善缺氧来纠正、若pH35次次/min）、发绀，常伴烦躁、焦虑、出汗。）、发绀，常伴烦躁、焦虑、出汗。l体征：体征：早期两肺多无阳性体征；中期可闻湿啰音；早期两肺多无阳性体征；中期可闻湿啰音；晚期除广泛湿啰音外，可出现浊音及实变体征。晚期除广泛湿啰音外，可出现浊音及实变体征。实验室及特殊检查实验室及特殊检查1X线表现线表现 可分为三期可分为三期l 一期或早期一期或早期 ARDS发病发病24小时内。小时内。胸片显示可无异常，重者可见小片状模糊阴影。胸片显示可无异常，重者可见小片状模糊阴影。l 二期或中期二期或中期 发病发病l5天。天。X线胸片显示以肺实变为主要特征。线胸片显示以肺实变为主要特征。l 三期或晚期三期或晚期 发病多在发病多在5天以上。天以上。两肺野或大部分呈均匀的密度增加，肺纹理呈网状或多两肺野或大部分呈均匀的密度增加，肺纹理呈网状或多发性肺脓肿、空洞形成及纵隔气肿、气胸等。发性肺脓肿、空洞形成及纵隔气肿、气胸等。实验室及特殊检查实验室及特殊检查2血气分析血气分析 PaO 、PaO FiO 变化是变化是ARDS诊断的主要诊断的主要客观标准。客观标准。顽固性低氧血症（顽固性低氧血症（PaO 60mmHg和和PaO FiO 300mmHg）仍是临床常用的诊断依据。）仍是临床常用的诊断依据。动态监测动态监测PaO 有进行性下降趋势，应高度警惕有进行性下降趋势，应高度警惕ARDS。实验室及特殊检查实验室及特殊检查3呼吸功能测定 动态测定肺容量、肺活量、残气。功能残气随病情加重均减少。肺顺应性降低。4血流动力学测定 肺动脉压增高。肺动脉压与肺毛细血管楔压差增加。诊断要点诊断要点l急性起病，有致病的高危因素急性起病，有致病的高危因素l呼吸窘迫呼吸窘迫 l低氧血症：氧合指数低氧血症：氧合指数lX胸片显示两肺浸润阴影胸片显示两肺浸润阴影l临床排除左心衰或临床排除左心衰或PCWP18mmHg。治疗要点治疗要点1.氧疗氧疗 一般均需高浓度一般均需高浓度(50%)氧疗。氧疗。氧疗无效时，应辅以机械通气。氧疗无效时，应辅以机械通气。2.对症治疗对症治疗 3.控制输液量、使用利尿剂，减轻水肿控制输液量、使用利尿剂，减轻水肿4.监护与营养支持监护与营养支持5.其他其他护理评估护理评估l病因病因l临床表现临床表现l心理状况心理状况l辅助检查辅助检查护理诊断护理诊断/问题问题气体交换受损气体交换受损 低效性呼吸形态低效性呼吸形态清理呼吸道无效清理呼吸道无效 营养失调营养失调焦虑焦虑有受伤的危险有受伤的危险潜在并发症：心衰、消化道出血等潜在并发症：心衰、消化道出血等护理措施护理措施l一般护理一般护理l合理氧疗合理氧疗l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅l病情观察病情观察l用药护理用药护理l心理护理心理护理l健康指导健康指导1.体位：半卧位、坐位体位：半卧位、坐位2.休息与活动：多休息，依病情定休息与活动：多休息，依病情定3.环境：适宜温湿度、必要时加床栏环境：适宜温湿度、必要时加床栏4.饮食：营养支持饮食：营养支持 护理措施护理措施 -合理给氧合理给氧l根据血气分析合理给氧根据血气分析合理给氧 型呼衰予高浓度（型呼衰予高浓度（35%）吸氧）吸氧 型呼衰予持续低流量（型呼衰予持续低流量（12L/min）、低浓度给氧）、低浓度给氧l氧疗方法：氧疗方法：鼻导管、鼻塞、面罩、人工呼吸机给氧鼻导管、鼻塞、面罩、人工呼吸机给氧l氧疗的护理：氧疗的护理：湿化、固定、通畅、更换消毒l观察氧疗效果观察氧疗效果l停氧注意事项：停氧注意事项：间断吸氧 机械辅助呼吸机械辅助呼吸 的护理的护理l了解呼吸机了解呼吸机l保持呼吸机的通畅保持呼吸机的通畅l根据病情调整参数根据病情调整参数l观察患者胸廓起伏和自主呼吸情况观察患者胸廓起伏和自主呼吸情况l防治用机并发症：感染防治用机并发症：感染l翻身翻身 护理措施护理措施 -保持气道通畅保持气道通畅l清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物l尊医嘱使用支气管扩张剂尊医嘱使用支气管扩张剂l控制感染：控制感染：抗生素、无菌操作l建立人工气道建立人工气道 护理措施护理措施 -加强病情观察加强病情观察l观察生命体征、意识状态观察生命体征、意识状态l加强安全加强安全l加强皮肤护理加强皮肤护理 护理措施护理措施 -防治并发症防治并发症l酸碱失衡：酸碱失衡：监测血气分析和电解质l上消化道出血：上消化道出血：观察呕吐物和粪便颜色 护理措施护理措施 -用药护理用药护理l呼吸兴奋剂的使用呼吸兴奋剂的使用l茶碱类、茶碱类、2 2受体激动剂受体激动剂l遵医嘱予抗生素遵医嘱予抗生素l禁用麻醉剂、慎用镇静剂禁用麻醉剂、慎用镇静剂 护理措施护理措施 -促进身心休息促进身心休息l环境、体位环境、体位l防止交叉感染防止交叉感染l心理支持心理支持 护理措施护理措施 -健康教育健康教育l疾病知识宣教疾病知识宣教l用药指导用药指导l指导进行呼吸功能锻炼指导进行呼吸功能锻炼l生活指导生活指导l指导病人增强体质指导病人增强体质l进行家庭氧疗进行家庭氧疗l提醒病人发现病情加重立即就诊提醒病人发现病情加重立即就诊病案分析病案分析l 病人，男，病人，男，65岁。反复咳嗽、咳痰岁。反复咳嗽、咳痰20余年，并伴逐余年，并伴逐渐呼吸困难渐呼吸困难11余年，反复发作双下肢水肿余年，反复发作双下肢水肿2年。因上年。因上呼吸道感染以上症状加重并出现躁动。查体：呼吸道感染以上症状加重并出现躁动。查体：BP110/65mmHg，口唇发绀，桶状胸，双肺可闻及，口唇发绀，桶状胸，双肺可闻及细湿性啰音，双下肢凹陷性浮肿，血气分析：动脉细湿性啰音，双下肢凹陷性浮肿，血气分析：动脉氧分压氧分压43mmHg，二氧化碳分压，二氧化碳分压70mmHg。请思考。请思考以下问题：以下问题：l 1、请解释病人出现发绀的原因，发绀的影响因素有哪些？、请解释病人出现发绀的原因，发绀的影响因素有哪些？l 2、针对病人的躁动，可否使用镇静药物，为什么？、针对病人的躁动，可否使用镇静药物，为什么？l 3、根据血气分析判断是否存在呼吸衰竭及类型。氧疗原则，、根据血气分析判断是否存在呼吸衰竭及类型。氧疗原则，并说出依据？并说出依据？l1、引起慢性呼吸衰竭的疾病最常见为：、引起慢性呼吸衰竭的疾病最常见为：lA.慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 lB.肺炎肺炎lC.肺结核肺结核 lD.支气管肺炎支气管肺炎 Al2、呼吸衰竭病人最主要的诱发因素是：、呼吸衰竭病人最主要的诱发因素是：lA.过度疲劳过度疲劳 lB.精神紧张精神紧张lC.呼吸道感染呼吸道感染 lD.长期吸烟长期吸烟Cl3、呼吸衰竭病人最早、最突出的表现是：、呼吸衰竭病人最早、最突出的表现是：lA.心率加速心率加速 lB.血压下降血压下降lC.发绀发绀 lD.呼吸困难呼吸困难Dl4、纠正呼吸性酸中毒的主要措施是依靠：、纠正呼吸性酸中毒的主要措施是依靠：lA.控制感染控制感染 lB.使用激素使用激素lC.改善通气改善通气 lD.提高吸氧浓度提高吸氧浓度Cl5、呼吸衰竭时应特别慎用：、呼吸衰竭时应特别慎用：lA呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 lB祛疾平喘剂祛疾平喘剂 lC镇静安眠剂镇静安眠剂 lD脱水利尿剂脱水利尿剂 lE强心剂强心剂 C(5254题共用题干)l 女性，女性，67岁肺心病病史岁肺心病病史20年此次患肺炎两周年此次患肺炎两周来咳嗽、咳痰，今晨呼吸困难加重，烦躁不安，神来咳嗽、咳痰，今晨呼吸困难加重，烦躁不安，神志恍惚。查体：体温志恍惚。查体：体温37.4，脉搏，脉搏110次分，呼次分，呼吸吸36次次/分，心律不齐，口唇发绀，两肺底闻及细湿分，心律不齐，口唇发绀，两肺底闻及细湿啰音啰音(一一)，腹，腹(一一)血压正常。血压正常。l 52病人最可能出现了下述哪个并发症病人最可能出现了下述哪个并发症l A 呼吸衰竭呼吸衰竭l B上消化道出血上消化道出血l C急性脑出血急性脑出血l D肾衰竭肾衰竭l E急性心力衰竭急性心力衰竭A(5254题共用题干)l53何种卧位可减轻何种卧位可减轻病人的呼吸困难病人的呼吸困难lA平卧位平卧位lB右侧卧位右侧卧位lC左侧卧位左侧卧位lD半卧位半卧位lE头低脚高位头低脚高位54此时对病人的治此时对病人的治疗哪项不宜疗哪项不宜 A静脉滴注氯化钾静脉滴注氯化钾 B给予镇静剂给予镇静剂 C低流量吸氧低流量吸氧 D给呼吸兴奋剂给呼吸兴奋剂 E使用人工呼吸器使用人工呼吸器DB(5860题共用题干)l 男性患者，男性患者，65岁，因慢性支气管炎肺部感染、岁，因慢性支气管炎肺部感染、呼吸衰竭人院。护理体检呼吸衰竭人院。护理体检:气促不能平卧黏痰气促不能平卧黏痰呈黄色，不易咳出。测血气分析氧分压呈黄色，不易咳出。测血气分析氧分压40mmHg血二氧化碳分压血二氧化碳分压80mmHg。l 58.给其氧疗时氧流量应为给其氧疗时氧流量应为l A 2L/min B 4L/minl C 6 L/min D 8 L/minl E 10 L/minA