急性冠脉综合征与消化道出血PPT课件

ACS抗栓治疗临床获益与消化道出血风险平衡抗栓治疗临床获益与消化道出血风险平衡 武汉亚洲心脏病医院CCU 吴明祥病例一病例一 患者，男，63岁，入院时间：主诉：反复胸闷、头晕半月，加重1天 既往史：于家中服用阿司匹林肠溶片半个月；有高血压病、脑梗塞、糖尿病史；否认消化道溃疡、出血史 入院诊断：1.冠心病 急性下壁心肌梗死 2.高血压病3级 极高危组 3.陈旧性脑梗塞 4.2型糖尿病缺血及出血危险分层缺血及出血危险分层评分评分分值分值风险等级风险等级GRACEGRACE评分评分184184高危高危TIMITIMI评分评分4 4中危中危CRUSADECRUSADE评分评分2727低危低危诊疗经过诊疗经过入院后给予抗血小板聚集（拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd+低分子肝素钠40mg Q12h*6天+欣维宁9ml/h*72h）于2011.08.07行IABP植入（拜阿司匹林+波立维+肝素）；2011.08.08再次加用欣维宁9ml/h*36h行CAG+PCI术（三支病变，右冠脉近段完全闭塞，植入Resolute支架1枚，左冠脉择期）（肝素（KPTT 60-80s）+拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd）拔除IABP（给予低分子肝素40mg Q12h（19日停用）+拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd）诊疗经过诊疗经过晨7:30开始解大便4次（第一次为黄色，后解暗红色血便3次），患者血压、心律平稳输血（2u红细胞）停拜阿司匹林，单用波立维（75mg Qd）洛赛克40mg IV Q12h+奥曲肽（0.04mg/h*2天）禁食水-半流质（24日）-普食（30日）HB诊疗经过诊疗经过 消化科会诊（）:诊断-上消化道出血（NSAIDS相关性溃疡）建议-停用拜阿司匹林;洛赛克40mg iv Bid*5天改为口服 开始解黑色成形大便出院，大便OB（-）出院治疗建议：仅服用波立维，建议待患者心梗三月后，消化道症状控制好及可耐受双联抗栓治疗，再考虑再次PCI病例二病例二 患者，男，72岁，入院时间：主诉：胸痛9天，加重4天 于外院考虑“AMI”行抗血小板、抗凝、调脂、降压、扩冠等治疗；转我院 既往史：有高血压病、脑梗塞、支气管扩张病史 入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 2、高血压病3级 极高危组 3、慢性肾功能不全缺血及出血危险分层评分评分分值分值风险等级风险等级GRACEGRACE评分评分217217高危高危TIMITIMI评分评分7 7高危高危CRUSADECRUSADE评分评分4444高危高危（11.9%）诊疗经过诊疗经过 入院实验室检查：肾功能示：Cr 213umol/L，UA 515umol/L，BUN 14.3mmol/L，GFR 23ml/min；大便OB（-）入院后用药：拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd+低分子肝素钠40mg Q12h*2天 反复胸闷、胸痛、喘气、感染性、痛风发作，给予抗感染、利尿、护肾等对症处理（间断使用地塞米松、前列地尔）诊疗经过诊疗经过开始腹泻数次，为褐色稀便黑色稀便暗红色血便OB（+）禁食水+留置胃管；停用拜阿司匹林、波立维奥曲肽（0.03mg/h）+奥美拉唑（5mg/h）静脉泵入胃管引流出暗红色液体，凝血酶（250u Q6h）与去甲肾上腺素（8mg+盐水100ml冰冻后间断使用）鼻饲输血（红细胞7.5u）诊疗经过诊疗经过 消化科会诊（）诊断-消化道出血 建议-对症支持治疗，输血、补液；洛赛克静推 仍间断血便，HB进一步下降 消化科会诊（）出血原因为慢性肾功能衰竭所致，为胃肠道弥漫性出血可能性 建议：大剂量抑酸剂+生长抑素+护肾 仍间断解暗红色稀便，出院至综合医院诊疗经过诊疗经过输血输血2u输血输血4u输血输血1.5uACS的发生机制血栓形成血栓形成普拉格雷替格瑞洛抗栓治疗是抗栓治疗是基石基石随着随着ACSACS抗拴力度增强，缺血事件抗拴力度增强，缺血事件Thromb Haemost.2010;103:1128-1135.Thromb Haemost.2010;103:1128-1135.出血并发症出血并发症GRACE研究显示：ACS病人胃肠道出血最常见出血部位 发生率胃肠道出血：31.5%血管穿刺部位：23.8%腹膜后出血：6.0%泌尿道出血：4.8%对对ACSACS患者远期结局的持续影响：大出血患者远期结局的持续影响：大出血/输血输血缺血缺血ACUITYACUITY研究中：研究中：再发再发MIMI：随时间而减弱，：随时间而减弱，3030天已无显著性天已无显著性大出血和输血：存在持续影响，大出血和输血：存在持续影响，1 1年时仍具显著年时仍具显著性性Eur Heart J.2009;30:1457-1466Eur Heart J.2009;30:1457-1466.小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血影响患者远期临床结局和治疗用药 小出血可导致小出血可导致1 1年时年时MACEMACE发生危险显著增高发生危险显著增高 小出血可导致抗血小板停药率增加小出血可导致抗血小板停药率增加Circulation 2009;119:987-99Circulation 2009;119:987-995 5出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素ACSACS合并消化道出血预后差合并消化道出血预后差GUSTO IIbGUSTO IIb、PURSUITPURSUIT和和PARAGON APARAGON A和和B B研究共研究共2645226452例患者荟萃分析例患者荟萃分析30 30 天天 事事 件件 率率P0.0001P=0.0003P=0.0002P=0.0003P0.0001缺血事件与出血事件平衡缺血事件与出血事件平衡“难难”NuisanceNuisance！HOW TO DO?抗栓治疗缺血与出血平衡的抗栓治疗缺血与出血平衡的严峻挑战严峻挑战缺血危险分层(Grace)出血危险评估的标准化（barc）及分层（CRUSADE）治疗决策缺血及出血的平衡 上游预防出血 下游发生出血的对策2007-2012ESC2007-2012ESC及及AHAAHA指南均推荐指南均推荐ACSACS病人病人GRACEGRACE危险分层危险分层GRACEGRACE评分有效预测患者临床预后评分有效预测患者临床预后n=460例冠脉监护病房ACS患者,评估3种ACS危险评分的预后价值de Araujo Goncalves P,et al.Eur Heart J 2005;26:865-72.GRACEGRACE危险评分可准确预测危险评分可准确预测ACSACS院内临床结局院内临床结局 GRACE高危患者的临床结局差：院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者，C统计值为0.85死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者 高危患者的不良事件发生率高：卒中的发生率为1.3%卒中或大出血的发生率为5.1%Heart,2007,93:177-182Heart,2007,93:177-182ACSACS患者出院后进行患者出院后进行GRACEGRACE危险评分危险评分可准确预测远期临床结局可准确预测远期临床结局 出院后应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险注：C统计值大于统计值大于0.7的模型即有临床应用价值；之的模型即有临床应用价值；之间的模型被认为有非常好的预测间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性判断准确性出院出院（年（年）0.51234C统计统计值值0.810.820.810.810.80Am Heart J 2007;153:29235.Am Heart J 2007;153:29235.主要出血主要出血 颅内出血或颅内出血或 临床可见出血（包括影像学）临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降伴血红蛋白浓度下降 5g/dL小小 出出 血血 临床可见出血（包括影像学）临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降伴血红蛋白浓度下降 3 5 g/dL轻微出血轻微出血 临床可见出血（包括影像学）临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降伴血红蛋白浓度下降 3 g/dL严重或威胁生命的出血严重或威胁生命的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血中中 度度 出出 血血需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血轻轻 微微 出出 血血不符合严重和中度出血标准的出血不符合严重和中度出血标准的出血GUSTO GUSTO 出血分级标准出血分级标准TIMI TIMI 出血分级标准出血分级标准20112011年年7 7月月BARCBARC出血学术研究联合会出血学术研究联合会 发布出血定义标准发布出血定义标准Circulation 2011;123:27362747.ACSACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容患者出血风险评估的数据采集和报告内容时间时间与临床表现相关的出血时间与临床表现相关的出血时间部位部位累及的器官累及的器官之前或相关的治疗之前或相关的治疗出血前或出血时抗栓、侵入性治疗以及治疗相关的因素（如剂量、出血前或出血时抗栓、侵入性治疗以及治疗相关的因素（如剂量、INR、aPTT）临床表现临床表现是否为症状性出血是否为症状性出血严重程度严重程度最低血色素（或红细胞压积）最低血色素（或红细胞压积）输血量输血量需要血管收缩剂需要血管收缩剂需要手术干预需要手术干预需要住院需要住院需要内科干预需要内科干预结局与预后结局与预后致死性出血致死性出血抗栓治疗的调整（永久或暂时停药）抗栓治疗的调整（永久或暂时停药）应用抗纤溶剂或普通止血剂（如重组应用抗纤溶剂或普通止血剂（如重组VIIa因子）因子）心肌梗死心肌梗死卒中卒中Steg PG et al.European Heart Journal.2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204出血事件预测因素出血事件预测因素变量变量校正校正OR95%CIP值值年龄(每递增10岁)1.281.21-1.370.0001女性1.431.23-1.660.0001肾功能不全史1.481.191.840.0004出血史2.831.944.130.0001平均动脉压(每递减20mmHg)1.111.04-1.190.0016老年、女性和肾功能不全等特殊人群老年、女性和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡Eur Heart J.2003;24:1815-1823Eur Heart J.2003;24:1815-1823.Feit F,Voeltz MD,Attubato MJ,Lincoff AM,Chew D,Bittl JA,Topol EJ,Manoukian SV.Am J Cardiol 2007;100:1364-9.Feit F,Voeltz MD,Attubato MJ,Lincoff AM,Chew D,Bittl JA,Topol EJ,Manoukian SV.Am J Cardiol 2007;100:1364-9.2011ESC2011ESC指南提出指南提出CRUSADECRUSADE出血评分出血评分及分层及分层Circulation 2009;119;1873-1882ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具CRUSADECRUSADE评分与评分与ACSACS出血风险密切相关出血风险密切相关ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr2362.62.63.13.14.64.65.55.57.27.213.313.323.123.115.115.16.66.68.78.7p0.001 testing for trendp0.001 testing for trend出血风险出血风险0 05 51010151520202525大出血（大出血（%)%)极低危极低危低危低危中危中危高危高危极高危极高危保守治疗保守治疗介入治疗介入治疗无论是保守治疗还是介入治疗，无论是保守治疗还是介入治疗，CRUSADE评分高危患者大出血比例显著更高评分高危患者大出血比例显著更高CRUSADECRUSADE评分可准确预测评分可准确预测ACSACS患者大出血风险患者大出血风险Subherwal S,et al.Circulation 2009;119;1873-1882Subherwal S,et al.Circulation 2009;119;1873-1882避免出血风险策略避免出血风险策略(BAS)(BAS)（Bleeding Avoidance StrategyBleeding Avoidance Strategy）J Am Coll Cardiol 2011;58:1J Am Coll Cardiol 2011;58:11010 低剂量肝素低剂量肝素 依诺肝素依诺肝素 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 比伐卢定比伐卢定 短期短期GPIGPI 鱼精蛋白逆鱼精蛋白逆转 早期拔除鞘管早期拔除鞘管 较小的鞘管尺寸较小的鞘管尺寸 桡动脉通路桡动脉通路 荧光镜导引通路荧光镜导引通路 超声导引通路超声导引通路 安全区切开动脉安全区切开动脉 血管闭合装置血管闭合装置如何避免急性冠脉综合征和如何避免急性冠脉综合征和PCIPCI患者的出血风险患者的出血风险避免药物过量避免药物过量尽量缩短疗程药物选择药物选择降低消化道出血风险降低消化道出血风险避免操作部位出血避免操作部位出血长期口服抗凝药患者REDUCEBLEEDING所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月(IA)阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷(IA)考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能(IB)三种P2Y12拮抗剂：氯吡格雷300mg负荷量、75mg/天维持治疗(IA)；普拉格雷(IB)或替格瑞洛(IB)推荐600mg氯吡格雷负荷量(IB)，PCI患者无高出血风险者给予150mg x 7天短期高维持量治疗（IIa B）所有P2Y12受体拮抗剂都应维持12个月治疗，除非有禁忌症或发生高出血风险(IA)既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予PPIs (最好除外奥美拉唑)，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA)出血风险处理对策出血风险处理对策Eur Heart J.2011 Aug;32(15):1854-64Eur Heart J.2011 Aug;32(15):1854-64ACSACS合并胃肠道出血处理原则合并胃肠道出血处理原则出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到治疗理念的演变出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到治疗理念的演变减少出血已成减少出血已成为抗血小板治疗为抗血小板治疗的主要任务的主要任务抗栓策略制订抗栓策略制订基于缺血与出血基于缺血与出血危险的权衡危险的权衡意识到缺血和意识到缺血和出血均可导致出血均可导致PCPCI I、ACSACS、和、和STEMSTEMI I的死亡的死亡强调缺血事件强调缺血事件 相对危险的降低相对危险的降低研究设计：安研究设计：安全性指标设定多全性指标设定多种出血定义种出血定义研究终点：关研究终点：关注出血与治疗、注出血与治疗、临床结局的相关临床结局的相关性性研究设计：将研究设计：将出血发生率列出血发生率列入观察入观察研究终点：新研究终点：新复合终点（临复合终点（临床净获益、临床净获益、临床净结局和四床净结局和四联复合终点等）联复合终点等）研究设计：侧研究设计：侧重观察疗效增加重观察疗效增加研究终点：复研究终点：复合缺血事件终点合缺血事件终点出血危害的认知不断深化出血危害的认知不断深化治疗理治疗理念变迁念变迁临床研究临床研究设计更新设计更新NO ISCHEMIA!NO BLEEDING缺血危缺血危险险循证证循证证据据Text Text in herein here出血危出血危险险临临床床获获益益最最大大化化谨慎的医疗决策改善抗栓治疗结果谨慎的医疗决策改善抗栓治疗结果止血药物使用止血药物使用原则原则局部使用？局部使用？病情危重需病情危重需IABPIABP或或PCIPCI时时抗栓、抗凝抗栓、抗凝使用能否耐受使用能否耐受无消化道症状无消化道症状及病史时患者及病史时患者常规使用制酸、常规使用制酸、护胃药物护胃药物有无意义？有无意义？抗血小板抗血小板抗凝抗凝药物使用？药物使用？消化道出血消化道出血恢复后恢复后抗栓药物抗栓药物使用时机使用时机再出血风险再出血风险如如IABPIABP使用使用过程中不能停过程中不能停抗栓药物使用？抗栓药物使用？消化道大消化道大出血时出血时 我我 们们 的的 困困 惑惑？