经典外科病案分析

外科病例（第二个学期）病例摘要：男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8?mol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3?mol/L(正常值5mll0ml），可潜血阳性而无黑便。（4）腹部B超：可检查肝、脾、胆囊和腹部有无包块。4.治疗原则（1）一般治疗：包括劳逸结合和注意饮食。（2）抗溃疡病药物治疗：1.根除Hp：三联疗法（一种PPI+两种抗生素）、四联疗法（PPI+胶体次枸橼酸铋+两种抗生素）。2.抗酸分泌：H2-RAs、PPI。3.保护胃黏膜：硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、米索前列醇。4.预防溃疡复发。5.定期复查，预防并发症。病例摘要：女性，55岁，腹痛、腹胀、停止排便、排气2天。患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛样。以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气，恶心，呕吐，呕吐物初为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物约10002000ml，尿量每日约500ml，于当地输液，对症治疗未见明显好转。既往二便正常，3年前曾作阑尾切除术。 查体：T 37，P 100次分，R 20次分，BP 13080mmHg。急性病容，神志清，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，心肺未见异常，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。 肛门指诊：肠内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。辅助检查：Hb 160gL，WBC 11.5109L，K+3.OmmolL，Na+135mmolL，Cl-105mmolL。X线腹部平片检查发现有多个气液平面。 分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：急性肠梗阻（机械性单纯性低位小肠完全梗阻），低钾血症 诊断依据： （1）中年女性，急性病程。（2）腹痛，腹胀，呕吐，停止排便、排气2天。腹痛为阵发性，呕吐物初为胃液及胆汁，后转为粪臭味。（3）既往3年前曾作阑尾切除术。（4）查体急性病容，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，腹膨隆，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，肠鸣音高亢。（5）辅助检查WBC 11.5109L，K+3.OmmolL。X线腹部平片检查发现有多个气液平面。2.鉴别诊断（1）急性胃肠炎：可有腹痛、呕吐，但不停止排气排便，且常有腹泻。结合便常规、便培养多可明确。（2）右输尿管结石：多表现为下腹部输尿管绞痛向会阴部放射，多伴血尿，一般无腹胀，无停止排气排便。（3）消化道穿孔：多有溃疡病史，为突发上腹痛，迅速扩散至全腹，腹膜炎体征明显，X线可见膈下游离气体。3.进一步检查 （1）尿便常规（2）腹部B超（3）复查腹平片（4）腹部CT（5）血型、凝血，术前免疫。4.治疗原则 （1）禁食水、胃肠减压。（2）补液维持血容量和水、电解质、酸碱平衡，适当补钾。 （3）抗感染。（4）保守治疗无效则手术治疗。消化道穿孔 消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔。本节主要讨论胃、十二指肠穿孔。大多为消化性溃疡所致，少数病人系胃癌导致的穿孔。胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的常见合并症之一。急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁，也多偏小弯侧。临床表现多有长期溃疡病史和近期加重病史。典型溃疡急性穿孔表现为骤发性剧烈腹痛，呈持续性或阵发性加剧。疼痛初始位于上腹部或剑突下，很快波及全腹。剧烈腹痛可使病人出现面色苍白，四肢冰凉，冷汗，脉快，呼吸浅等，常伴恶心、呕吐。如未及时治疗，可出现发热，心跳加快，血压下降，白细胞增高等全身感染中毒症状。查体：全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张可呈“木板样”强直。可有肝浊音界不清楚或消失，移动性浊音可阳性。肠鸣音减弱或消失。立位腹平片可见膈下游离气体。鉴别诊断 1.急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。2.急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。3. 急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。进一步检查1.腹部X线平片：一般采用立位，可发现膈下游离气体。2.诊断性腹腔穿刺：必要时采用，可抽出含胃内容物的消化液。治疗原则1.非手术治疗 病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。持续胃肠减压；维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；静脉应用抑酸剂；全身应用广谱抗生素；严密观察病情变化。2.手术治疗 （1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治手术风险大者。（2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8-12小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等。例题病例摘要： 男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。 查体：T 38，P 96次分，R 20次分，BP 12080mmHg。急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。辅助检查：Hb 120gL WBC 13109L K+4.0mmolL Na+135mmolL Cl-105mmolL。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。 分析步骤； 1.初步诊断及诊断依据初步诊断:消化性溃疡穿孔急性弥漫性腹膜炎诊断依据：（1）中年男性，慢性病程，急性加重。（2）反复上腹痛5年，突发上腹刀割样剧痛3小时，迅速波及全腹。（3）既往无殊。（4）查体：T 38，急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。（5）辅助检查：立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。2.鉴别诊断（1）急性胰腺炎：发病较突然，但不如溃疡穿孔急剧，一般不会迅速波及全腹，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。（2）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。（3）急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。3.进一步检查 （1）必要时诊断性腹腔穿刺。（2）腹部B超。4.治疗原则（1）禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。 （2）维持水、电解质、酸碱平衡，静脉应用抑酸药。（3）作好术前准备，如保守治疗6-8小时无好转甚或加重，则选择手术治疗。