《合理肠外营养》ppt课件

合理的肠外营养支持（Parenteral Nutrition，PN）,合理的肠外营养支持,一、营养支持的作用（WHY） 二、PN适合哪些病人？（WHO and WHEN） 三、PN处方的内容（WHAT） 四、PN的实施（HOW） 五、PN的并发症,营养支持的作用,住院患者的情况 -经口摄入不足（疾病、情绪、神志影响） -炎症应激（高分解代谢，需求增多） 供 需 营养不良（能量、蛋白质）,营养支持的作用,住院病人营养不良发生率,营养不良与危重病人并发症,总的并发症发生率 p = 0.0001 ARDS p = 0.001 肾功能衰竭 p = 0.0001 感染 p = 0.027 褥疮 p = 0.009,Dvir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62,营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率,6,营养支持应选择哪些病人？,I有明显中重度营养不良的病人 。 影响病人的外观、精神状况、精力，重要器官功能，免疫力，伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能状况下降。 II. 处于应激状态的病人, 预防营养不良发生，应在应激事件发生后第4-5天之内开始实施营养; 治疗计划中应有营养治疗。 III7天内口服饮食达不到预期足量。 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%。,PN适合哪些病人？,基本适应症： 胃肠道功能障碍或衰竭患者。1. 胃肠道梗阻: 贲门癌, 幽门梗阻, 高位肠梗阻2. 胃肠道吸收面积不足: 胃肠瘘, 短肠综合征3. 肠道广泛炎症性疾病(IBD)4. 放疗和大剂量化疗5. 蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染，某些恶性肿瘤或创伤者 6. 重症急性胰腺炎，无法耐受肠内营养，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，应联合应用肠外营养,PN适合哪些 病人？,禁忌症： 严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。 休克，器官功能衰竭终末期。,1991年 New Eng J Med VA clinical trial group: TPN vs 5% GNS G-I, lung cancer 随机对照研究(RCT) 无营养不良的用TPN 组的感染并发症发生率明显高于对照组 2. 有营养不良的患者减少了非感染并发症 发生率 结论：无营养不良的患者接受TPN无益,PN适合哪些 病人？,人体所需的营养素,蛋白质4 kcal / g 碳水化合物 肠内4 kcal / g 肠外3.4 kcal / g 脂肪9 kcal / g 水 维生素 水溶性 脂溶性 矿物质 电解质 微量元素和超微量元素,蛋白质,脂肪,碳水化合物,氨基酸,蛋白质,葡萄糖,碳水化合物,脂肪,电解质,Na, K, Cl, Ca, Mg, P,维生素，微量元素,水，胰岛素等,肠外营养所需补充的主要物质,PN处方的内容葡萄糖,静脉营养的主要底物，4 kcal/g Minimum 2-3 g/kg、Optimum 4-5 g/kg、 输入速率 5 mg/kg/min 每天最大利用率为750g， 实际用量每天以200300g为宜 应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖 血糖维持范围 150 - 180mg/dl (8.3-10 mmol/L),PN处方的内容单能源系统,必需脂肪酸的缺乏 高血糖症 代谢产生较多的二氧化碳（高呼吸商，增加呼吸负荷） 低磷血症 增加机体水负荷 肝脏脂肪沉积 高渗透压造成的血栓性静脉炎 胰岛素抵抗问题,PN处方的内容脂肪,脂肪-甘油三酯 类脂 胆固醇（酯） 磷脂 糖脂 碳链的不同，决定了甘油三酯的种类,CH2OC(CH2)nCH3 CH OC(CH2) nCH3 CH2OC(CH2) nCH3,脂肪酸的分类汇总,脂肪乳微粒,卵磷脂,甘油三酯,PN处方的内容脂肪乳,乳粒表面电位 乳化剂 Ph 8 -35mV,PN处方的内容脂肪乳分类,长链脂肪乳注射液（C14-C24） 英脱力匹特 20% 中/长链脂肪乳（C6-C24） 力保肪宁20%，力能20% 结构脂肪乳注射液（C6-C24） 力文 w-3鱼油脂肪乳注射液 尤文,LCT的水解速度缓慢，供能不及时,长链脂肪乳-水解和供能过程,LCFA+ 甘油,慢,抑制LPL活性（负反馈机制）,LCT,在中长链脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人体内首先被LPL快速水解，迅速释放出MCFA。 LCT在MCT水解后被LPL水解，同样由于LCFA对LPL的抑制作用，LCT的水解速度要比MCT缓慢许多！,中/长链脂肪乳-水解和供能过程,MCFA+ 甘油,增强LPL活性，正向反馈,时快，时慢,MCT/LCT,同时，STG的整体的水解速度却快于LCT和物理混合LCTMCT,结构脂肪乳-水解和供能过程,Structured TG,LPL,MCFA,LCFA,1:1,同时,抑制,增强,均匀而快速,结构脂肪乳,STG - structured triglycerides in Structolipid,鱼油有效阻断过度炎症反应,促进抗炎因子释放（IL-10,IL-4）， 同时通过竞争性抑制作用，减少花生四烯酸代谢的促炎因子的释放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），使过度炎症反应趋于正常。,改变表面电位的因素 pH 降低 添加电解质 乳粒变大,乳粒表面电位 乳化剂 pH 8 -35mV,脂肪乳,Aggregation,Coalescence 1996.,R,COOH,NH3,氨基酸的化学结构,Fischer JE, ed. In: Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient. 1st ed. Lippincott Williams and Wilkins Publishers; 1996.,氨基酸的生理功能,在新陈代谢过程中，氨基酸不仅作为蛋白质合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前体 合成人体组织蛋白 分解释放能量,作为人体能量来源之一 合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等,人体对蛋白质的需要量,人体每日所需热能的10%-15%来自蛋白质 (1g蛋白质氧化后仅能产生4kcal热量) 正常成人每日蛋白质的生理需要量0.81.0g/kg,相当于氮量0.15g/kg (每含1g氮表示为6.25g蛋白质) 疾病和恢复期需要量：1.0g1.5g/kg/d，可能随代谢的变化提高到2g/kg,氨基酸制剂,平衡型 平衡型氨基酸溶液，成人PN. 支链浓度1823 小儿配方 小儿PN.（必需氨基酸含量高，必需牛磺酸、酪氨酸、甲硫氨酸） 肝病配方 肝功能不全或肝性脑病患者PN.（高支链低芳香族及蛋氨酸） 肾病配方 肾功能不全患者PN.（8种必需氨基酸组氨酸） 高支链(HBC)配方 严重应激状态下的病人( 平衡型加强的高支链浓度36或45） 含谷氨酰胺配方 各种PN补充剂,BCAA代谢, BCAA是在肝外代谢的氨基酸 BCAA在骨骼肌中代谢,氨基酸经BCAA-丙氨酸和葡萄糖-丙氨酸循环进行糖异生 1mmol亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸完全氧化分别产生40、41、20mol的ATP BCAA是肌肉合成谷氨酰胺和丙氨酸的前体物质,BCAA的作用,骨骼肌的能量来源 骨骼肌蛋白的前体物质 丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物 提供蛋白质原料，维持正氮平衡 氨基酸从肌肉流动的抑制器，调节氮平衡 促进蛋白合成,临床肠外与肠内营养2002,肝功能不全时蛋白质、氨基酸代谢改变,31,BCAA水平低于正常 AAA水平高于正常,饥饿、手术 创伤、感染,慢性肝功能衰竭急性发作,广泛的肌肉 蛋白质分解,BCAA / AAA ,肝性脑病,肾病患者对氨基酸的代谢特点,慢性肾衰时：氨基酸代谢失调。 血浆中组氨酸、络氨酸及必须氨基酸总量下降。氮代谢产物大量蓄积体内，非必需氨基酸含量增多，使必需氨基酸/非必需氨基酸比值下降，血浆、组织蛋白不足。 尿毒症时，病人利用尿素氮合成非必需氨基酸的能力较正常高许多倍，因而可使体内的内源性尿素氮转变合成为非必需氨基酸而被利用,现代临床药物学 汤光 李大魁,肾病用氨基酸注射液的特点（9AA）,必需氨基酸很多，非必需氨基酸很少。 尿毒症时，输注此种复方氨基酸输液除能减少尿中氮含量外，还可以降低血清钾、镁、和磷酸盐浓度以及清楚血中肌酐。 肾病专用氨基酸注射液有以下三方面作用：1 纠正蛋白质氨基酸的代谢紊乱，2 调整钙磷代谢 3 减轻肾小球负担,现代临床药物学 汤光 李大魁,在组织间转运氮源,体内浓度最高的游离氨基酸,蛋白质合成的前体 嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖 合成的前体,快速增殖细胞的主要代谢燃料 （肠粘膜细胞、免疫细胞）,谷氨酰胺体内重要的游离氨基酸,在细胞外液中, 占游离氨基酸的25% 在细胞内液中，占游离氨基酸的60% 主要存在于骨骼肌中 很少的游离谷氨酰胺存在于血浆中,创伤局部/全身性损伤 大手术感染 肠道疾病烧伤 营养不良胰腺炎,分解代谢时谷氨酰胺严重缺乏,细胞内谷氨酰胺显著下降 这种下降不能被传统的营养支持扭转,应激时的典型表现: 肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的 20 - 50% 下降的程度和时间与应激程度成正比 谷氨酰胺的下降持续 20 - 30 天 骨骼肌的代谢紊乱将持续 3 - 4 周,肌肉蛋白降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损,谷氨酰胺水平下降的后果,持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降,只有补充谷氨酰胺 才能纠正这种不良状况！,微量营养素,1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种-14种 3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种,基本需要量是维持生命所必需。 成人水分生理需要量2000-2500ml。 电解质日需要:,需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重,不可或缺的关注：电解质,调节物质代谢，促进生长发育和维持生理 功能方面发挥重要作用 水溶性维生素（9种）每日1瓶 脂溶性维生素（4种）每日1支 11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂,不可或缺的关注：维生素,体组织元素存在的量微少，用一般仪器分析方法不能精确测 出因而称之为“微量元素”。（占体重的0.01%以下） 微量元素对健康与代谢起到很重要的角色 微量元素分为必需的、非必需的、无毒的或有毒的是不妥的, 因为所有的必需微量元素当服用过量时则会产生毒性反应。 要特别注意这些元素在机体内应达到的水平。 微量元素(成人用)和微量元素(小儿用)，此剂量均为人体需要量，对人体代谢康复有一定的效果。,不可或缺的关注：微量元素,PN的实施,1. 原则：个体化 2. 评估：营养状态评估、代谢状态评估 3. 要点：支持途径PV、CV 能量供给 容量承受总液体量，输注速度 营养底物 溶液稳定性 监测,如何制订PN配方输液途径,周围静脉 中心静脉（CVC，PICC，Port） CVC锁骨下、颈内、股,CV和PV营养的区别,如何制订PN配方能量供给,美国FDA推荐: 成人 2000kcal / d 需求(kcal/kg/d): 静息状态 - 2025 轻微活动 - 2530 日常活动 - 3040 重体力活动 - 4050 严重烧伤 - 5055 Harris-Benedict 公式: 男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm； A：年龄，岁） 能量需求BEE活动系数应激系数 “拇指法则”：25-30kcal/Kg/d,如何制订PN配方容量需求,一切能源及治疗药物的载体 涵盖全部能量并留有额外液体量 总热卡/ 日 所需液体量 总容量= 电解质/ 日 所占液体量 其它药物 所需液体量 成人: 40 60ml/ kg 小儿: 50 70 ml/kg,水入量：4060ml/kg/d; 能量：CV 2035Kcal/kg/d； PV 1520Kcal/kg/d; 能量分配：Fat 40%50%，CHO 6050%; 氨基酸 ：35g70g/d, N=0.10.2g/kg/d 其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等， 大于一周适量补充谷氨酰胺,脏器功能正常时PN处方的基本设计,根据不同疾病需求制定合理营养配方,原则:根据生化指标及耐受需要制定配方 心衰患者：限量、速度、浓度、途径 呼衰患者：限量、速度、浓度、糖：脂比、途径 肝衰患者：必需与非必需氨基酸比 肾衰患者：入量、必需与非必需氨基酸比、限蛋白、限磷 肿瘤患者：糖：脂比，特殊营养物质,TPN溶液的稳定性,袋子的质量 葡萄糖的性质 温度、pH值的影响 光线（VitA、K、C） 脂肪乳的稳定性,1 阳离子可改变排斥力，影响电位。阳离子浓度越高，越不稳定。 2 “全合一”营养液中单价阳离子（Na+,K+）和二价阳离子（Mg2+,Ca2+）浓度应分别小于130-150mmol/L和5-8mmol/L。 3 阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，导致水油分层。,一、二价阳离子对脂肪乳的影响,1L液体中： NaCl5.85g（10%NaCl近6支） 谷氨酸钠20ml=1.814g NaCl（31mmol） 甘油磷酸钠10ml=1.17g NaCl（20mmol） KCl3.725g（15%KCl近2.5支） 谷氨酸钾20ml=2.309g KCl（1.54支） 门冬氨酸钾镁=0.197g KCl（0.13支）,离子浓度,1L液体中： MgSO40.838g（3.4mmol/L） 25%MgSO4 1/3支（3L加1支） 10%MgSO4 5/6支（1.2L加1支） 门冬氨酸钾镁10ml=0.347gMgSO4（2.4支） 葡萄糖酸钙0.762g（10%葡萄糖酸钙0.76支） Ca2+Mg2+ 4mmol/L Ca2+P盐75mmol/L,离子浓度,渗透压简化计算公式： OTPN=（5mG +10mAA+1.4mFat +35mNacl+27mKcl） VTPN,渗透压,肠外营养支持的监测,代谢 葡萄糖 水、电解质平衡 肝、肾功能 血脂水平,评估 体重 氮平衡 血浆蛋白质,Campbell SM, Bowers DF. Parenteral Nutrition. In: Handbook of Clinical Dietetics. Yale University Press, 1992,肠外营养支持的并发症,1. 导管相关: 异位, 感染, 血栓栓塞2. 液体过多3. 高渗状态: 高血糖, 氨基酸, 电解质4. 电解质紊乱5. 低磷血症6. 代酸: 高氯血症, 碱性氨基酸代谢产物7. 反跳性低血糖: 内源性胰岛素水平增加8. 维生素缺乏: 叶酸- 大细胞贫血; B1 - 脑病 K - 凝血障碍9. 维生素过多: A - 皮炎; D - 高钙血症10. 脂肪肝、胆汁淤积,合理的PN支持小结,PN是指经静脉途径提供部分或全部营养素 TPN 可提供机体所需全部营养素 维持代谢平衡需进行代谢监测及调整营养液配方,