药物经济学评价与临床合理用药课件

药物经济学评价与临床合理用药药物经济学评价与临床合理用药卫生政策与管理系2007.6.52你以为你换了一件马甲我就不认识你了新药“换马甲”面世2006年我国受理新药注册11086件，同期美国只有81件背景背景1我国5千万残疾人中，1/3为 听 力 残 疾，病 因 的6080%是氨基糖苷类抗生素 使 用 不 当。5千 万X1/3=1.5千万，1.5千万X0.7=1千3百万人是氨基糖苷类抗生素耳聋，巧合的是21位千手观音演员有17位是抗生素所致聋哑（央视报道）这种ADE所致药源性耳聋占80.9%李欣、李燕、吴晓滨等，抗生素合理应用倡议 中国处方药2002.11,（9）：9 医院不合理用药年“杀”50万人 唐静波教授背景背景24背景背景3治疗方案零售价格（元）疗程成本（元）不良反应发生率(%)总有效率(%)格列齐特88.1226.2 6.2590.6二甲双胍5.0179.0 7.1481.5伏格列波糖78.0580.8 5.4896.4罗格列酮85.6486.4 7.0882.8l 做为一名医生，你给糖尿病人选择哪种降糖药治疗？-中国药房5主要内容主要内容药物经济学评价基本理论药物经济学评价定义药物经济学评价的产生和发展药物经济学评价研究设计药物经济学评价研究方法药物经济学评价研究步骤药物经济学评价国际应用我国药物经济学评价质量与应用6药物经济学几种定义药物经济学几种定义药物经济学药物经济学(pharmaceutical economics)主要研究药品供方与需主要研究药品供方与需方的经济行为、供需双方相互作用下的药品市场定价，以及药品方的经济行为、供需双方相互作用下的药品市场定价，以及药品领域的各种干预政策措施等领域的各种干预政策措施等 Schweitzer Stuart.Pharmaceutical economics and policy.New York:Oxford University Press,1997 药物经济学是卫生经济研究的内容之一。应用经济学原理和方法药物经济学是卫生经济研究的内容之一。应用经济学原理和方法来提高药物资源的配置效率，促进临床合理用药，控制药品费用来提高药物资源的配置效率，促进临床合理用药，控制药品费用的增长，为药品的市场营销提供科学依据，为政府制定药品政策的增长，为药品的市场营销提供科学依据，为政府制定药品政策提供决策依据。胡善联药物经济学与药品政策研究云南提供决策依据。胡善联药物经济学与药品政策研究云南科技出版社科技出版社2000年年2月月药物经济学是一门应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、药物经济学是一门应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，全面分析药物治疗备选决策学、生物统计学等多学科研究成果，全面分析药物治疗备选方案的成本、效益或效果，评价其经济学价值的一门边缘学科。方案的成本、效益或效果，评价其经济学价值的一门边缘学科。陈洁药物经济学成都科技大学出版社陈洁药物经济学成都科技大学出版社2000年年3月月7药物经济学评价定义药物经济学评价定义测量、对比分析和评价不同药物治疗方案，药物治疗方案与其他治疗方案(如手术治疗、理疗等)，以及不同卫生服务项目所产生的相对社会经济效果，为临床合理用药和疾病防治决策提供科学依据。实质：综合考察各种(药物)治疗方案的投入(成本)和产出(健康结果)C/O药物经济学评价药物经济学陈文，胡善联.药物经济学研究.见：王龙兴主编.卫生经济学的理论与实践 8增量成本效果增量成本效果(效用效用)分析分析决策点决策点方案方案A方案方案B 成本成本=成本成本A-成本成本B 结果结果=结果结果A-结果结果B比较成本成本A成本成本B结果结果A结果结果B9药物经济学评价适用条件药物经济学评价适用条件效果效果成成本本lowhighhighlowPEPEYesNo10报销申请药物是一种特殊的商品药物是一种特殊的商品委托代理保费支付、总额预算共负政府政府价格管制价格管制预算控制预算控制药品政策药品政策市场市场垄断竞争垄断竞争信息不对称信息不对称不确定性不确定性被动性被动性外延性外延性支付多源性支付多源性诱导需求逆选择道德损害利益驱动大处方风险选择“撇奶油”管制障碍调节失灵11药物经济学存在的理论基础药物经济学存在的理论基础n物有所值物有所值(Value for money)n福利经济学福利经济学n社会福利最大化社会福利最大化n(潜在潜在)帕累托改进帕累托改进(Kaldor-Hicks标准或补偿标准或补偿原则原则)n超福利主义观点超福利主义观点(决策者方法决策者方法)n有限预算约束条件下的健康产出最大化有限预算约束条件下的健康产出最大化12药物经济学存在的客观条件药物经济学存在的客观条件药品费用上涨人口老龄化慢性疾病增多高新技术的发展人们对医疗服务的要求和期望越来越高社会资源非常有限,各国无力承担高额费用需要探索成本低、效果好的新药以及合理用药，减少浪费。13部分国家人均药费支出部分国家人均药费支出(2002)(2002)14药物经济学评价的产生和发展药物经济学评价的产生和发展二十世纪二十世纪7070年代英国年代英国YorkYork大学的大学的Alan WilliamsAlan Williams教授教授-1919条药物经济学评价指南条药物经济学评价指南 19871987年年Michael DrummondMichael Drummond教授教授-10-10条经济学评价标准条经济学评价标准 19921992年年LipseyLipsey发表了一篇关于在药品报销决策中药品发表了一篇关于在药品报销决策中药品目录与药物经济学分析关系的综述目录与药物经济学分析关系的综述 19931993年年1 1月澳大利亚的药物经济学评价指南实施标月澳大利亚的药物经济学评价指南实施标志药物经济学评价开始作为药物评审的一项正式指标，志药物经济学评价开始作为药物评审的一项正式指标，与药物的功效和安全性评价得到同等考虑。与药物的功效和安全性评价得到同等考虑。15Michael Drummond 10条经济学评价标准条经济学评价标准对照的综合描述（对照的综合描述（who，what，whom，where，how）是否有效果的证据？是否有效果的证据？重要的成本和效果是否包括？重要的成本和效果是否包括？成本和效果是否以合适的自然单位进行测量？成本和效果是否以合适的自然单位进行测量？成本和效果计算是否阐明研究的问题？成本和效果计算是否阐明研究的问题？是否可信？是否可信？成本和效果是否进行贴现？成本和效果是否进行贴现？是否有增量成本效果分析？是否有增量成本效果分析？是否有敏感度分析？是否有敏感度分析？是否结果的讨论涵盖使用者所关注的问题？是否结果的讨论涵盖使用者所关注的问题？16药物经济学评价研究设计药物经济学评价研究设计前瞻性药物经济学试验（PCT）平行试验(piggyback)RCT（临床期）+成本资料收集回顾性研究临床试验数据+补充收集治疗费用数据模型研究临床试验+文献资料+专家咨询混合试验设计二次文献研究利用已有的临床试验报告/meta分析进行研究利用已有的PE文献进行系统评价？PCT与与RCT的区别的区别 RCT PCT拟解决问题安全性和功效政策和临床管理问题研究目标评价治疗功效上的差异评价药物经济学结果作用上市申请报销决策/治疗指南研究设计RCT-严格控制RCT或最少控制试验条件理想状态通常条件目标人群有选择或“合格”人群（同质）任何人群（异质）干预固定框架弹性框架对照空白对照/主观选择对照常规治疗/最低成本/最有效的治疗减小误差方法随机、盲法随机依从性高低退出率高低结果指标特殊指标（如生理、临床终点）与作用机制很强联系 短期水平综合指标（如：QOL、效用）与作用机制联系弱 短期/长期水平效度内部高、外部低内部低、外部高 样本量小大18各方案的优缺点各方案的优缺点优点缺点利用临床试验报告/meta分析资料丰富缺乏成本数据；没有个体数据只有合计回顾性研究快速方便省时省力回顾收集成本偏倚大不能计算间接成本和效用模型研究决策树/Markov模型简便易行可信度和准确度相对较差平行研究良好的信度和内部效度，省时省力外部效度低前瞻性PE试验最可靠外部效度高费时费力内部效度低可靠性方便性19糖尿病人血管病变的手术治疗决策树糖尿病人血管病变的手术治疗决策树(决策树决策树)治愈失败成功膝关节以上切除术扩散失败成功切除术存活伴膝关节以下切除死亡存活伴膝关节以上切除死亡康复膝关节以下切除术20慢性乙肝的慢性乙肝的Markov模型模型 21第二代抗精神病药物经济学循证评价第二代抗精神病药物经济学循证评价 分类疗效RR（E）(95%CI)不良反应评分（A）效果综合评分（E*0.8-A*0.2）疗程费用（元）成本效果比（C/E）第一代00.52-0.1078.18-781.80氯氮平0.49(0.32,0.67)0.830.23（0.09-0.37）32.59144.63（88.2-364.8）利培酮0.25(0.18,0.33)0.500.10（0.04-0.16）972.659726.50（5930.8-22105.7）奥氮平0.21(0.14,0.28)0.580.05（0.005-0.11）3180.0061948.05（29627.3-）喹硫平-0.01(-0.17,0.16)0.67-0.14（-0.27-0.01）3684.80-26071.70（-69090018424）根据Davis(2003)对142项非典型抗精神病药治疗精神分裂症临床试验的荟萃分析 Kane对抗精神病药不良反应的分级 22药物经济学评价方法药物经济学评价方法23药物经济学评价研究步骤药物经济学评价研究步骤明确研究问题研究目的报告对象目标人群决定研究角度确定备择方案选择适当的药物经济学分析方法(CMA,CBA,CUA,CEA)测算成本：分类、估值测量结果：效益、效用、效果贴现与贴现率平均/增量成本效果分析敏感度分析研究结果报告24药物经济学评价内容药物经济学评价内容投入测量成本分类成本估值成本贴现产出测量效果效用效益判别标准平均C/E增量C/E敏感度分析25成本分类与估值成本分类与估值成本分类直接成本直接医疗成本直接非医疗成本间接成本间接非医疗成本病人工作时间的损失人力资本法、意愿支付法和摩擦成本法 家属看护时间看护劳动力价格、工作时间损失间接医疗成本（未来成本）？治疗干预而节约或增加的其他医疗成本无形成本成本估值：机会成本、价格、成本收费比率26产出测定产出测定效果指标临床效果指标临床生化指标疾病预后指标生命质量量表疾病特殊生命质量量表通用生命质量量表：SF-36 EQ-5D效用指标QALYsDALYs效益指标直接效益间接效益无形效益27效果指标效果指标临床功效(efficacy)与临床效果(effectiveness)临床疗效、安全性、实验室或生物生理学指标、健康指标效果测定取决于疾病种类、症状、体征、实验室检查、观察随访的截止点及病例对象急性疾病：治愈率、症状消除率、不良反应发生率、病死率、减少并发症发生率等慢性疾病：总死亡率、心血管事件发生率、并发症发生的危险率、生存率等生命质量指标284种降糖药成本效果分析种降糖药成本效果分析治疗方案药物成本检测成本疗程成本(C)总有效率%C/EC/E格列齐特82.23144226.2390.6249.7519.0二甲双胍35.0014417981.5219.6-伏格列波糖436.80144580.896.4602.52696.6罗格列酮342.40144486.482.8587.42260.32920成本效果分析Effectiveness(proportionofsymptom-freedays)2500.4Costperday(RMB)1510500.5SFC-costpersymptom-freeday=33RMB($4.04)0.30.20.1BUD-costpersymptom-freeday=51RMB($6.12)Incrementalcostpersymptom-freedaywithSeretide=9.40RMB($1.14)(-14.70,13.81)Seretide/2930测量生命质量的重要意义只有一小部分的医学治疗能挽救生命，大部分的治疗则是改进患只有一小部分的医学治疗能挽救生命，大部分的治疗则是改进患者的生命质量者的生命质量评估医疗技术对改进生命质量的作用评估医疗技术对改进生命质量的作用 根据改善生命质量的方面（根据改善生命质量的方面（dimensiondimension）及数量大小，）及数量大小，疾病特异的量表疾病特异的量表 灵敏度高灵敏度高抑郁症量表抑郁症量表癌症生活质量表癌症生活质量表多归因的量表多归因的量表 （multi-attribute instrumentmulti-attribute instrument）SF-36SF-36（WareWare，19961996）疾病影响调查表（疾病影响调查表（SIPSIP，DamianoDamiano，19961996）诺丁汉健康调查表（诺丁汉健康调查表（NHPNHP，McEwen and McKennaMcEwen and McKenna，19961996）31效用分析效用分析质量调整生命年(QALYs)考虑了寿命的长度（数量）和质量，用一个数值来加以表示患者治疗后延长的寿命年乘以生命质量的分值（0代表死亡，1或100代表健康）测量方法：直接测量：直接分级法(rating scale)标准博弈法(standard gambling)时间权衡法(time-trade off)个人权衡法Person Trade-Off method间接测量：健康质量调查表（QWB）、健康效用指数（HUI）和欧洲健康质量量表（EuroQol，现在叫EQ-5D）32综合数量与生命质量的信息ABA 6年年 QoL为为0.7=4.2QALYsB 9年年 QoL为为0.6=5.4QALYsB-A=1.2 QALYs00.60.71.0生命质量生命质量69年年生命数量生命数量AB33肾透析与肾移植的生命质量比较肾移植肾移植肾透析肾透析开始开始死亡死亡期望寿命（年）期望寿命（年）完全健康完全健康10生生命命质质量量标标准准化化ABA面积：面积：QALY损失损失B面积：面积：QALY获得获得34效用分析效用分析质量调整生命年(QALYs)其他指标：健康当量年（HYEs）在一个生命轨道上测量偏好理论上优于QALY，但在实际中很难操作。两步标准博弈技术 挽救青年生命当量（saved-young-life-equivalents，SAVEs）反映健康状况的改变伤残调整生命年（disability-adjusted life-years,DALYs）是反映由于伤残或过早死亡造成健康寿命年的损失，对标准寿命年的调整35方法 将患者分为3组，分别接受下列3种药物应用方案。单独应用普通非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDNS）；普通非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDNS）加上质子泵抑制剂（PPI）；单独应用2型环氧化酶选择性抑制剂（昔布类）。由付费第三方进行费用估算。主要测量指标是避免每种溃疡并发症所增加的费用和多获得1个质量调整生命年（QALY）所增加的费用。传统传统NSAIDsNSAIDs与昔布类药物经济学比较与昔布类药物经济学比较36 传统NSAIDs对于低胃肠道风险情况下的患者其成本-疗效比较是最好的。在普通非选择性NSAID基础上增加应用PPI对于服用阿司匹林或具有更高消化道或心血管副反应风险的患者来说可能是更好的选择。ArthritisRheum2005;53;185-197传统传统NSAIDsNSAIDs与昔布类药物经济学比较与昔布类药物经济学比较37成本效益分析成本效益分析投入产出都用货币来表示优点局限性:测量困难分析方法静态分析法投资回收期、简单收益率、追加收益率、折算费用局限性动态分析法净现值法 内部收益率法年当量净效益法效益成本比率法38苏联使用小儿麻痹症疫苗的成本效益分析（19581965年，单位：千卢布）1、预防及治疗成本、预防及治疗成本1、直接成本（减少的支出）、直接成本（减少的支出）（1）疫苗费用）疫苗费用 5，928(1)医师出诊费用医师出诊费用 579(2)从事疫苗接种的从事疫苗接种的 医务人员的费用医务人员的费用 20,003(2)消毒处理费用消毒处理费用 1,387(3)医师出诊费用医师出诊费用 209(3)传送费用传送费用 327(4)消毒费用消毒费用 504(4)住院费用住院费用 24,332(5)转送费用转送费用 119(5)康复锻炼费用康复锻炼费用 32,851(6)住院费用住院费用 8,8322、间接成本（减少或避免的损失）、间接成本（减少或避免的损失）2、研究成本、研究成本(1)损失的工资损失的工资 2,028,597(1)病毒研究病毒研究 4,371(2)养老金养老金 400,890(2)其它研究其它研究 5,828(3)死亡造成的损失死亡造成的损失 518,419成本成本效益效益合合 计计 45,794 3,007,38239成本效益分析的结果成本效益分析的结果BC3.007,38245,7942,961,588 （千卢布）（千卢布）B/C3,007,382：45,79466：1说说明明小小儿儿麻麻痹痹症症疫疫苗苗接接种种的的成成本本是是很很低低的的，效效益益是是很很好的。好的。40贴现贴现(Discounting)时间偏好测量方式私人部门的实际回报率长期政府债券利率近几年给予高贴现率而对较远年代给予低贴现率 贴现率的大小3美国5澳大利亚、加拿大、芬兰、意大利、比利时、瑞士和德国 荷兰采用4；英国成本采用6，敏感度分析0、2.5、3、541敏感度分析敏感度分析不确定性研究方法数据抽样误差假设不确定性分析统计分析可信区间：Bootstrap Fieller准则敏感度分析单纯法一维敏感度分析*多维敏感度分析阈度法（threshold analysis）*极端分析法概率分析法 Monte Carlo模拟42药品价格的敏感度分析Bootstrap计算ICER可信区间43药物经济学评价中存在的问题药物经济学评价中存在的问题研究资金研究角度研究时效性研究地域性病人组别l方法中存在的问题l成本的测量 l未来医疗服务成本l生产力的损失l双重估计 （Double-Counting）lRCT与经济学评价l模型的使用（Modeling）lQALY的使用44药物经济学评价的应用药物经济学评价的应用决定药品是否获得补偿（报销目录）及决定药品是否获得补偿（报销目录）及/或其或其共付水平共付水平药品定价药品定价 制订医院用药目录制订医院用药目录(formulary)(formulary)或诊疗规范或诊疗规范(clinical guidelines)(clinical guidelines)促进合理处方促进合理处方 指导药品研发指导药品研发公共卫生资源配置公共卫生资源配置部分国家药物经济学评价指南的运用领域部分国家药物经济学评价指南的运用领域国家药品注册药品定价 管制药品补偿或 共负水平报销目录+阳性/-阴性制定用药目录诊疗规范公共卫生资源配置指导研发 市场策略澳大利亚1?加拿大3/2?英国荷兰.？葡萄牙?？芬兰1？美国4?挪威丹麦爱尔兰？新西兰？瑞典1？瑞士？法国1？德国/+？1制订报销药品价格2英属哥伦比亚省3加拿大安大略省和英属哥伦比亚省4部分管理保健组织,如BCBS、Regence46药物经济学评价应用范围药物经济学评价应用范围 定价报销目录用药指南参考上市申请定价处方费共付药厂医院病人预算药品监督物价部门卫生行政医疗保险研发指导合理用药药品信息47国际药物经济学评价指南系统评价国际药物经济学评价指南系统评价Portugal-1998(guidance)Switzerland-1998(guidance)Ireland-1999(practice/guidance)Netherlands-1999(reimbursement)Italy-1995/1999(voluntary)Norway-1998(guidance)New Zealand-1999(reimbursement)France-1997(voluntary/guidance)Finland-1999(reimbursement)Denmark-1998(guidance/reimbursement)United Kingdom-1999(guidance)Spain-1995(voluntary)Germany-1995(voluntary)Belgium-1995(voluntary)Canada-1993(reimbursement)Australia-1992(reimbursement)United States-1997(requirement by some MCOs)48指南分类一指南分类一按用途分作为药品上市的第4个标准作为药品报销决策和纳入基本治疗计划的条件如：芬兰、荷兰、瑞士用药规范如：英国NICE指南辅助卫生决策如：法国研究者自愿性指南如；英国、日本、美国由厂商、病人、专家组、苏格兰的卫生技术委员和两名卫生官员组成的顾问委员会评议并补充报告评估报告形成由病人代表和临床专家参加第1次评估委员会会议审议报告，形成评估鉴定文件（ACD），5个工作日后公布在NICE学会网站上第2次评估委员会会议修订，形成最终评估决议（FAD）5个工作日后公布在NICE学会网站上指南向英格兰和威尔士的NHS公布15个工作日上诉期指南向英格兰和威尔士的NHS公布评估委员会重新审议证据，考虑上诉决定评估报告草案经顾问委员会通过经顾问委员会通过收集反馈意见无上诉诉讼调查组听取上诉有上诉上诉被驳回学会委员会对技术进行系统综述治治疗疗指指南南英英国国案案例例50指南分类二指南分类二按应用层次正式指南，主要指强制用于药品报销目录的国家指南，如澳大利亚、加拿大安大略省非正式指南，推荐用于药品报销目录，如丹麦、爱尔兰和瑞士指南；研究方法学指南，主要用于指导药物经济学研究，如比利时、法国、英国医学杂志（BMJ）经济学文献作者和同行评议指南 51国际药物经济学评价指南实施效果国际药物经济学评价指南实施效果 OECD国家人均药品费用及药品费用占卫生费用比例（1998年）强制应用非强制应用52我国药品总费用及增长率我国药品总费用及增长率亿53人均药品费用人均药品费用资料来源：赵郁馨.1999年中国卫生总费用测算报告.中国卫生经济 2001；20(9)54中国卫生筹资结构变化中国卫生筹资结构变化资料来源：卫生部卫生经济研究所资料来源：卫生部卫生经济研究所55不同规格药品比较不同规格药品比较二甲双胍普通片剂的价格/DDD 56药品领域的奇怪现象药品领域的奇怪现象人们喜欢吃药越是高价药，越容易销售药开得越多，医院/医生收入越高廉价药不见了药房买药比医院便宜中标药“过把瘾就死”57药品领域相关政策药品领域相关政策截至2007年2月，发改委连续22次药品降价令2006年7月国务院办公厅印发全国整顿和规范药品市场秩序专项行动方案 2006年10月，中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定明确提出要“建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药。”2006年12月25日，北京全市2600多家社区卫生服务机构312种社区常用药全面实行“零差率”销售60我国药物经济学认知调查我国药物经济学认知调查卫生机构对药物经济学评价指南知晓率低，认知有限，药物经济学研究有非常大的潜在需求，知识缺乏限制了对药物经济学评价的应用。国家的药品目录和医疗保险目录的重要性得分最高；与成本/效果相关的卫生经济学指标被认为是超过临床疗效指标、成本/预算指标和药厂指标而成为最重要的决策标准；“相关研究太少”和“卫生经济学知识有限”阻碍了药物经济学研究的发展，“结果难以转化成具体建议”是药物经济学研究应用的最大障碍。61我国药物经济学评价应用的制约因素我国药物经济学评价应用的制约因素提高透明度和责任感，不受药厂和政策干扰；研究结果的普遍性和合理性；做到社会角度很难，许多卫生预算的收益并没有转移给卫生部门；研究设计和经费；可接受的经济学评价方法的使用：测量效果的标准方法、标准报告形式、QALY 带来对失能和老年人的歧视；相关部门对药品经济性的重视程度却迟迟没有应有的提升，承担评价职责部门不明确，无政策保障。62目前需要解决的问题目前需要解决的问题通过培训提高医生、药师、卫生决策人员对成本效果的数据关注程度信息的传播 减少药厂的成本 制定指导研究的药物经济学评价指南 营造药物经济学评价应用的政策空间，尝试将药物经济学评价用于建立基本疾病诊疗规范和用药目录、报销目录的遴选以及药品定价等政策领域。63PE在药品定价与报销中应用在药品定价与报销中应用首先，根据原研药和市场已有仿制药品计算同类药品的参考价格 其次，实施新药与参照药物的药物经济学评价研究，参照药物为原研药或同类已上市的仿制药品 最后，根据药物经济学研究结果，对新药申报价格进行评价。如果新药疗效不高于参照药物，则价格按参照价格制定；如果新药疗效（质量/安全性）高于对照药品，则价格可适当上浮，上浮后的价格必须满足 。64药品合理使用药品合理使用WHO：获得临床需要的药物；满足个人需要的剂量；服用适当的期限；具有最低的成本5个成功的措施：标准诊疗规范；基本药品目录；医院药事委员会；针对问题的基础职业培训；针对性的在职教育。66谢谢！谢谢！请各位领导、专家指正！请各位领导、专家指正！