第五章肾膀胱病证

第五章肾膀胱病证第五章肾膀胱病证2022-10-4 第五章第五章 肾膀胱病证肾膀胱病证 概论 淋证 癃闭 遗精 耳鸣 耳聋 肾肾 位于腰部，脊柱两旁，左右各一位于腰部，脊柱两旁，左右各一 属水属水 与膀胱相表里与膀胱相表里“作强之官，伎巧出焉作强之官，伎巧出焉”2022-10-4 1.1.肾的生理病理肾的生理病理（1）藏精）藏精 指贮存、封藏精气指贮存、封藏精气狭义：生殖之精狭义：生殖之精广义：气、血、津液以及水谷精微等，统称精广义：气、血、津液以及水谷精微等，统称精气精：既是构成人体的基本物质，又是人体生长发精：既是构成人体的基本物质，又是人体生长发育生殖及脏腑组织器官功能活动的物质基础育生殖及脏腑组织器官功能活动的物质基础2022-10-4 精之来源精之来源 先天之精禀于父母，故肾为先天之本；先天之精禀于父母，故肾为先天之本；后天之精来源于食物中的营养成份、自然清后天之精来源于食物中的营养成份、自然清气和脏腑代谢所化生的精微气和脏腑代谢所化生的精微精的生理功能精的生理功能促进机体的生长、发育和生殖（生、长、壮、老、已）促进机体的生长、发育和生殖（生、长、壮、老、已）2022-10-4 2022-10-4 病理举例：肾精不足病理举例：肾精不足小儿生长发育迟缓小儿生长发育迟缓青年生殖器官发育不良，性成熟迟缓青年生殖器官发育不良，性成熟迟缓中年性机能减退或早衰中年性机能减退或早衰老年衰老加快老年衰老加快2022-10-4 机体物质代谢和生理功能的原动力机体物质代谢和生理功能的原动力（肾中精气调节机体的代谢和生理功能活动）（肾中精气调节机体的代谢和生理功能活动）生理生理肾阳旺肾阳旺 全身阳气皆旺全身阳气皆旺肾阴充足肾阴充足 全身之阴皆充盈全身之阴皆充盈病理：病理：肾阴虚肾阴虚 肾精不足：肾精不足：眩晕耳鸣、腰膝酸软眩晕耳鸣、腰膝酸软 阴虚内热阴虚内热：五心烦热、潮热盗汗、男子遗精、早泄、舌干红少苔、：五心烦热、潮热盗汗、男子遗精、早泄、舌干红少苔、脉细数脉细数 肾阳虚肾阳虚 肾气不足：肾气不足：疲惫乏力、小便不利或遗尿、尿失禁、男子阳萎、女疲惫乏力、小便不利或遗尿、尿失禁、男子阳萎、女子不孕、水肿等子不孕、水肿等阳虚外寒：阳虚外寒：腰膝冷痛、形寒肢冷、脉迟缓而无力腰膝冷痛、形寒肢冷、脉迟缓而无力（2）肾主水）肾主水 指肾具有主持和调节人体水液代谢的生理功能指肾具有主持和调节人体水液代谢的生理功能 生理：气化使人体水液代谢正常生理：气化使人体水液代谢正常 气化：广义指人体内气机的运行变化，如脏腑功气化：广义指人体内气机的运行变化，如脏腑功能、气血输布流注、能、气血输布流注、脏腑之气的升降、开合等；脏腑之气的升降、开合等；狭义指对水液的输布功能狭义指对水液的输布功能 病理：气化失常病理：气化失常开少合多开少合多尿少、水肿尿少、水肿开多合少开多合少小便清长、尿小便清长、尿 多、尿频多、尿频2022-10-4 人体水液代谢示意图人体水液代谢示意图（3）肾主纳气）肾主纳气 指肾具有摄纳肺吸入之气，调节呼吸的功能指肾具有摄纳肺吸入之气，调节呼吸的功能生理：生理：肾气充沛肾气充沛 摄纳正常，肺气调畅，呼吸调匀摄纳正常，肺气调畅，呼吸调匀病理：病理：肾气亏虚，肾不纳气肾气亏虚，肾不纳气呼吸表浅或呼多吸少、吸气困难、动则气喘呼吸表浅或呼多吸少、吸气困难、动则气喘 2.系统连属系统连属（1）肾在志为恐）肾在志为恐 生理：对机体的不良刺激生理：对机体的不良刺激 病理病理恐则气下恐则气下下焦胀满，遗尿下焦胀满，遗尿（2）肾在液为唾：唾为肾精所化）肾在液为唾：唾为肾精所化 生理：生理：润泽口腔，助吞咽，助消化润泽口腔，助吞咽，助消化 病理病理 多唾、久唾多唾、久唾耗伤肾精耗伤肾精（3）肾主骨生髓，其华在发）肾主骨生髓，其华在发 肾精促进骨骼生长发育，资生骨髓、脊髓、脑髓；精能化肾精促进骨骼生长发育，资生骨髓、脊髓、脑髓；精能化血，血以养发血，血以养发 肾中精气肾中精气(肾藏精肾藏精)髓髓 骨髓、脊髓、脑髓骨髓、脊髓、脑髓 骨（齿为骨之余）骨（齿为骨之余）脑脑 化生化生 充养充养 病理举例病理举例精气不足精气不足 头昏、骨骼脆软无力头昏、骨骼脆软无力 小儿发育迟缓、囟门迟闭小儿发育迟缓、囟门迟闭 腰膝酸软无力、容易骨折、牙易松动腰膝酸软无力、容易骨折、牙易松动 头发转白、枯槁、脱落头发转白、枯槁、脱落（4）肾开窍于耳和二阴）肾开窍于耳和二阴 耳的听觉依赖肾精气的充养，二阴的排泄耳的听觉依赖肾精气的充养，二阴的排泄和生殖需要肾的气化功能和生殖需要肾的气化功能 生理：肾精气充足生理：肾精气充足 髓海得养：听觉灵敏髓海得养：听觉灵敏 气化功能正常：排泄正常气化功能正常：排泄正常 病理举例：肾精气不足病理举例：肾精气不足 耳鸣、听力减退甚至耳聋耳鸣、听力减退甚至耳聋 遗精、遗尿、早泄、尿清长、尿频、尿少遗精、遗尿、早泄、尿清长、尿频、尿少 大便溏泄或大便溏泄或“五更泻五更泻”、大便秘结、大便秘结小结小结 肾的主要生理功能肾的主要生理功能 藏精藏精 主水主水 主纳气主纳气 系统连属系统连属 在志为恐在志为恐 在液为唾在液为唾 主骨生髓，其华在发主骨生髓，其华在发 开窍于耳与二阴开窍于耳与二阴2022-10-4 遗精遗精 【概述概述】遗精是指因肾失封藏或邪扰精室，导致不因性生活而精液自行遗泄（每月四次以上）的病证。有梦遗与滑精之分“梦遗梦遗”其中因梦而遗精的。其中因梦而遗精的。“滑精滑精”无梦而遗精，甚至清醒时精液流出。无梦而遗精，甚至清醒时精液流出。生理现象生理现象凡成年未婚男子，或婚后夫妻分居，长期凡成年未婚男子，或婚后夫妻分居，长期无性生活者，一月遗精无性生活者，一月遗精1-2次属生理现象。次属生理现象。病理现象病理现象如遗精次数过多，（一说每周如遗精次数过多，（一说每周2次以上）或次以上）或清醒时流精，并清醒时流精，并有头昏，精神萎靡，腰腿酸软，失眠有头昏，精神萎靡，腰腿酸软，失眠等症，则属病态。等症，则属病态。遗精为男性常见病证之一。【沿沿 革革】（一）本病记载首见于内经，该书称遗精病为“精自下”，并明确指出遗精与情志内伤有密切关系。并明确指出遗精与情志内伤有密切关系。（二）汉代张仲景在金匮要略中称本病为“失精”，认为本病是由虚劳所致，对其证候亦有诸多描述。在治疗方面，所立桂枝牡蛎汤调和阴阳，潜镇摄纳，为心肾不交，失精遗泄症初立楷模。（三）隋唐时期，巢元方和孙思邈分别称遗精为“尿精”、“梦泄精”及“梦泄”。并进一步认识到本病的病机由肾虚而致,为后世肾虚之遗精的理论奠定了基础。（四）宋代以后，随着对遗精认识的日见深入，渐渐跳出虚劳肾虚之巢臼，在治法日趋完善。其中在普济本事方明确将遗精作为独立的病证，正式提出遗精和梦遗的名称。在病机上将梦遗归为下元虚惫外，还提出经络壅滞，欲动心邪，并分立补肾、清心、利湿诸治法。【范范 围围】根据本病临床表现，西医学中的神经衰弱，神经官能症，前列腺炎，精囊炎，或包皮过长，包茎等疾患，造成以遗精为主要症状者，与本病类似，可参阅本篇内容辨证治疗。【病因病机】【病因病机】本病总由肾气不能固摄而引起。导致肾气不固的原因，多与情志失调、饮食不节、劳神太过、房劳过度、手淫斫（zhu）丧、体质衰弱、湿热下注等因素有关。一、病因一、病因（一）劳心太过 （二）欲念不遂 （三）饮食不节 （四）恣情纵欲 二、病机二、病机 （一）病机重点为肾失封藏、精关不固。肾为封藏之本，精藏于肾。若肾脏自病，或其他因素影响肾之封藏功能，则精关不固，精液外泄，发生遗精。（二）病位在肾与精室，与心、肝、脾等脏密切相关 肾：肾藏精，肾病不能藏精则遗泄，故遗精之病位在肾。心：精的主宰在心，心为神之本，神安则精固。若劳心太过，耗伤心神，心失主宰，则精自遗。肝：肝内寄相火，若君火妄动，相火随之而动，势必影响肾之封藏。故君相火旺或心、肝、肾阴虚火旺皆可扰动精室而遗。脾胃：恣饮酒浆厚味，脾胃湿热内生，下注于肾，亦可迫精妄行，故遗精与脾胃也有一定联系。（三）初起多实，日久多虚，或见虚实夹杂 君相火旺，湿热下注扰动精室而遗者多属实 肾脏亏虚，不能藏精，精液外泄者多属虚 初起多实，火旺为主日久则相火、湿热耗伤肾阴，乃至阴损及阳虚实夹杂证 四、遗泄日久，导致阳痿、虚劳 病因病机示意图病因病机示意图【诊断】【诊断】一、诊断依据（一）男子梦中遗精，每月四次以上；或清醒时，不因性生活而排泄精液者。（二）常伴有头昏、精神萎靡，腰腿酸软，失眠等证。（三）本病常有恣情纵欲，情志内伤，久嗜醇酒厚味等病史。二、相关检查二、相关检查 遗精一证在西医学中常可伴见于多种器质性疾病中，须查明病因：体格检查有无包茎，包皮过长，包皮垢刺激。直肠指诊、前列腺B超、前列腺液常规检查有助于前列腺炎诊断。精液抗原检查可帮助发现精囊炎。三、鉴别诊断（一）遗精与早泄的鉴别 遗精是指没有进行性交的情况下，而精液流出；早泄是性交时精液过早泄出，而影响性生活。沈氏尊生书所描述：“未交即泄，或乍交即泄。”明确指出了早泄的特征，以此可资与遗精鉴别。（二）遗精与走阳的鉴别 走阳是指性交时，精泄不止。如医宗必读遗精所言：“有久旷之人，或纵欲之人，与女交合，泄而不止，谓之走阳。”遗精是没有同房而精液流出，以此可区别两者。（三）遗精与精浊的鉴别 遗精与精浊都是尿道有白色分泌物流出，流出物均来自于精室。精浊常在大便时或排尿终了时发生，尿道口有米泔样或糊状分泌物溢出，并伴有茎中作痒作痛，痛甚如刀刻火灼。遗精多发生于梦中或情欲萌动时，不伴有疼痛。【辨证施治】【辨证施治】n辨证要点n治疗原则n分证论治辨证要点辨证要点（一）首辨虚实 思虑劳倦，伤及心脾，肾虚不藏，无梦精滑者为虚；君相火旺，心虚肝郁，为虚中实证；湿热、痰火扰动者为实。总之新病梦遗有虚有实，久病精滑虚多实少，唯湿热郁滞多为实证。（二）审查病位 一般用心过度，或邪念妄想，君相火旺造成遗精者多为心病；精关不固，下元虚惫，无梦滑泄者多为肾病。（三）辨别阴阳 遗精属于肾虚不藏；后期阴损及阳以致阴阳两虚。阴虚者多见头昏目眩，腰酸耳鸣，五心烦热，舌红脉细数；阳虚者多见面白少华，畏寒肢冷，舌淡脉沉迟。治疗原则治疗原则（一）治分虚实 实证以清泄为主，依其君火、相火、湿热、痰火，或肝经郁火之不同，或清或泄；虚证用补涩为要，审慎阴阳脏腑不同，以滋阴壮阳、升举养心，固涩为宜；虚实夹杂者，应虚实兼顾。久病入络夹瘀者，可佐以活血通络。（二）通涩并用 遗精基本病机一是火邪或湿热扰及精室，一是脾肾亏虚，精关不固。故治疗遗精应遵循一清泄，二补涩的原则，切忌只用固肾涩精一法，应注意通涩并用。对虚实夹杂者，当虚实兼顾，补肾固涩与清泄相结合；久病入络夹瘀者，佐活血通络。即叶天士所谓“通涩互施”。分证论治分证论治（一）心肾不交（君相火旺证）（一）心肾不交（君相火旺证）1、症状：主症：少寐多梦，梦则遗精。兼症：阳事易举，心中烦热，头晕目眩，口苦胁痛，小溲短赤。舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦数。2、证机概要：心肾不交，火扰精室（君火妄动，相火随之，迫精妄泄）。3、治法：交通心肾。4、主方：黄连清心饮合三才封髓丹加减。前方清心泄火为主，兼以养心安神，适用于心火偏亢扰动精室者。后方宁心滋肾，承制相火，适用于相火妄动，水不济火之遗精。2022-10-4 三才封髓丹三才封髓丹【来源】卫生宝鉴。【组成】人参9克、天冬6克、熟地15克、黄柏6克、砂仁3克、甘草3克。【服法】方法一将上述药物粉碎后，用米糊制成丸剂，每天服用3次，每次服用10克。方法二将上述药物用400毫升水先浸30分钟，再用武火熬开后文火再煎15分钟过滤至容器中，药渣加水300毫升再用武火熬开后文火再煎15分钟过滤至容器中，两次滤液混合均匀后，冷却至室温后分3次饮用【药理】方中人参补脾益气；天冬滋阴补肺生水；熟地补肾滋阴；黄柏坚阴泄火；砂仁行滞醒脾；甘草既助人参宁尽益气，又缓黄柏苦燥之弊。【功用】泻火坚阴，固精封髓。用于阴虚火旺、相火妄动、扰动精室之梦遗滑精、失眠多梦、腰膝酸软、五心烦热、口舌干燥等症【临床治疗】遗精早泄、糖尿病、口腔溃疡、空调病综合症等疾病。加减：若心肾不交，火灼心阴者，可用天王补心丸加石菖蒲、莲子心以滋阴安神。若久遗伤肾，阴虚火旺者，可用知柏地黄丸加减。或大补阴丸，滋阴泄火。若梦遗日久，烦躁失眠，心神不宁或心悸易惊，可予安神定志丸加减以宁心安神。（二）湿热下注证（二）湿热下注证 1、症状：主症：遗精时作，小溲黄赤。兼症：小便热涩不畅，口苦而腻。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数。2、证机概要：湿热蕴滞，下扰精室，开合失职。3、治法：清热利湿。4、主方：程氏萆薢分清饮加减。本方清化湿热，通利湿浊。适用于脾胃湿热下扰精室而成的遗精。2022-10-4 萆薢分清饮【来源】医学心悟卷四。【组成】川萆薢6克 黄柏(炒褐色)石菖蒲各15克 茯苓 白术各3克 莲子心21克 丹参 车前子各4.5克【功用】导湿理脾，清热利湿，分清别浊。【主治】赤白浊属湿热者。诸淋。加减：若湿热下注肝经，症见阴囊湿痒，小溲短赤，口苦胁痛，可用龙胆泻肝汤以清热利湿。若兼见胸腹脘闷，口苦或淡，渴不欲饮，头晕肢困，饮食不馨，可用苍术二陈汤加黄柏、升麻、柴胡以升清化湿。（三）心脾两伤证（三）心脾两伤证 1、症状：主症：劳则遗精。兼症：失眠健忘，心悸不宁，面色萎黄，神疲乏力，纳差便溏。舌脉：舌淡苔薄，脉弱。2、证机概要：心脾两虚，气虚神浮，气不摄精。3、治法：调补心脾，益气摄精。4、主方：妙香散加减。本方益气生精，养心安肾。适用于心脾气虚，气不摄精的遗精。2022-10-4 妙香散【来源】太平惠民和剂局方卷五。【组成】麝香(别研)3克 木香(煨)75克 山药(姜汁炙)茯神(去皮、木)茯苓(去皮，不焙)黄耆 远志(去心，炒)各30克 人参 桔梗 甘草(炙)各15克 辰砂(别研)9克【用法】上为细末。每服6克，温酒调服，不拘时候。【功用】补气宁神，行气开郁。医方集解：此手足少阴药也。心，君火也，君火一动，相火随之，相火寄于肝胆，肾之阴虚，则精不藏，肝之阳强，则气不固，故精脱而成梦矣。山药益阴清热，兼能涩精，故以为君；人参、黄耆所以固其气，远志、二茯所以宁其神，神宁气固，则精自守其位矣，且二茯下行利水，又以泄肾中之邪火也；桔梗清肺散滞；木香疏肝和脾；丹砂镇心安神，麝香通窍解郁，二药又能辟邪，亦所以治其邪感也；加甘草者，用于交和于中也。是方不用固涩之剂，但安神正气，使精与神气相依而自固矣。以安神利气，故亦治惊悸郁结。加减：若中气下陷明显者，可用补中益气汤加减；若心脾血虚显著者，可改用归脾汤治疗；若脾虚日久损及肾阳虚损者，宜脾肾双补。（四）肾气不固证（四）肾气不固证 1、症状：主症：多为无梦而遗，甚则滑泄不禁，精液清稀而冷。兼症：形寒肢冷，面色 白，头昏目眩，腰膝酸软，阳痿早泄，夜尿清长。舌脉：舌淡胖，苔白滑，脉沉细。2、证机概要：肾元虚衰，封藏失职，精关不固。3、治法：补肾固精。4、主方：金匮肾气丸合金锁固精丸加减。本方有固肾摄精之功效，适用于肾虚不固之遗精、滑精者。加减：若以肾阳虚为主者，症见滑泄久遗，阳痿早泄，阴部有冷感，可加用鹿角霜、肉桂、锁阳、蜈蚣等加强温肾之力。若以肾阴虚为主，症见眩晕、耳鸣、五心烦热，形瘦盗汗，舌红少苔，脉细数者，酌加熟地黄、枸杞子、龟板、阿胶等以滋养肾阴。当阴损及阳，或阳损及阴，肾中阴阳两虚者，可合用右归丸以温润固本，阴中求阳。【转归预后】【转归预后】遗精初起，一般以实证为多见，日久不愈，可逐渐转变为虚证。在病理演变过程中，还可出现虚实夹杂之证。阴虚者可兼有火旺，肾虚者可兼有湿热痰火。精属阴液，故开始多以伤及肾阴为主；但精与气互生，阴与阳互根，所以病久往往表现为肾气虚弱，甚至导致肾阳衰惫。因此，遗精日久，可兼见早泄，或发生阳痿、不育。综观遗精一证，经过适当的调摄治疗，预后良好。【预防及护理】【预防及护理】注意精神调养，排除杂念，清心寡欲。避免过度的脑力劳动，丰富文体活动，适当参加体力劳动。注意节制房事，戒除手淫。少食醇洒厚味、辛辣刺激性食物。晚餐不宜过饱。睡前用温水洗脚，并养成侧卧的习惯，被褥不宜过厚，脚部不宜盖得过暖，内裤不宜过紧。【结语】【结语】一、遗精是不因性生活而精液遗泄的病症。二、病多因劳心太过，欲念不遂，饮食不节，恣情纵欲等引起，基本病机为热扰精室或肾气不固而致肾失封藏，精关不固。病变脏腑责之于脾肾心肝。三、临床辨证应分清虚实或虚实夹杂。始病时以君相火旺，心肾不交为多，病机虚实参见，治宜清心安神，疏泄相火为先；湿热扰肾，肾气闭郁，病机多夹实证，应导湿利肾；气虚下陷，不能摄精，为病有虚有实，宜予升清益气；久遗伤肾，下元滑脱，多由以上各型转归，其虚明显，补虚固本，收摄精关。常用治法是“上则清心安神；中则调其脾胃，升举阳气；下则益肾固精。”四、遗精病症虽病及多个脏器，但初起大多轻浅，若调理得当，大多可痊愈。若是忌医讳药，久病不治，或调治不当，日久肾精耗伤，阴阳俱虚，或命门火衰，下元衰惫，则会转变成早泄、阳痿、不育或虚劳等证。临证备要临证备要 一、心肾不交，治当调摄心神君相火动，心肾不交之遗精，临床较为多见，病由心而起，在治疗的同时亦特别注意调摄心神，排除妄念。用药不宜过于苦泄，以免伤及阴液，可在清泄中酌加养阴之剂。二、湿热下注，不宜过早固涩湿热下注之遗精，不宜过早固涩，以免恋邪，若精滑致虚，需视虚实、先后酌情施治，不宜专事涩摄；其次，用药勿太寒凉和滋腻。以防苦寒败胃，不利脾胃亏弱之体；且火湿互因，早施滋腻，恐碍湿的泄化。三、脾胃虚弱者，不可轻用凉药脾胃虚弱者，不可轻用凉药；益气之中，多寓升提，清气上升则脾湿不生，脾精敛运则营卫流通，不致化生湿浊，陷溺于肾，影响肾的封藏。四、固肾当求阴阳平衡，尤应重视脾之健运肾虚不固，用补肾固涩时，但求阴阳平衡，温阳避免刚燥，需从阴中求阳，对兼有脾虚之人，补肾同时，尤应重视脾之健运，一概滋腻，易成呆滞。五、久遗不愈者，当注意化痰去瘀久遗不愈者，常有痰、瘀滞留精道，瘀阻精窍的病理改变。可酌情用化痰去瘀通络之变法治疗，往往可收到奇效，对于这种患者，临证辨证时不一定郁于舌紫脉涩，应抓住有忍精史，手淫过频、少腹、会阴部及睾丸坠胀疼痛，射精不畅，射精痛，精液粘稠或有硬颗粒状物夹杂其中等特点综合分析。2022-10-4 贵有恒，何必三更起五更眠贵有恒，何必三更起五更眠 最无益，莫过一日曝十日寒最无益，莫过一日曝十日寒本讲到此结束，谢谢大家！本讲到此结束，谢谢大家！